Cours Antipsychotiques et thymorégulateurs PDF - Faculté de Pharmacie

UE Clinique Les antipsychotiques et les thymorégulateurs Pierre Bredeloux MCU Pharmacologie Faculté de Pharmacie – Université de Tours A- Les antipsychotiques 1- Généralités : Antipsychotiques → Traitement des psychoses Troubles ment...

UE Clinique Les antipsychotiques et les thymorégulateurs Pierre Bredeloux MCU Pharmacologie Faculté de Pharmacie – Université de Tours A- Les antipsychotiques 1- Généralités : Antipsychotiques → Traitement des psychoses Troubles mentaux complexes liés à une altération du sens de la réalité et de soi - Etats psychotiques aigus (ex : bouffées délirantes) - Etats psychotiques chroniques (ex : schizophrénie) Association de : Symptômes positifs ou productifs (délires, hallucinations) Symptômes négatifs ou déficitaires (repli sur soi, amotivation, retrait émotionnel…) Troubles cognitifs : de la pensée, de la mémoire, de l’attention etc… 3 2-Physiopathologie : Psychose : dérégulation des transmissions dopaminergiques Signe positif Signe négatif 4  3- Mécanisme d’action commun des antipsychotiques et conséquences → antagonistes des récepteurs de la dopamine (DA) Troubles extrapyramidaux - Dystonies Antipsychotique - Σ parkinsonien Action sur signe + (antiproductif) - Akathisie - Dyskinésie Précoce Tardive Peu d’amélioration des signes – (antidéficitaire) Hyperprolactinémie : gynécomastie, galactorhée, impuissance, aménorrhée5 4- Autres propriétés pharmacologiques (variables selon les PA) - Antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques : Hypotensions orthostatiques - Antagonistes des récepteurs histaminergiques H1 : Sédation, prise de poids - Antagonistes des récepteurs muscariniques (acétylcholine) : Effets indésirables atropiniques (bouche sèche, constipation..) 6 5- Autres effets indésirables (variables selon PA) - Manifestations cutanées - Accidents hématologiques rares mais graves - Troubles du rythme cardiaque - Insulino-résistance, dyslipidémie  Surveillance poids, glycémie 1 fois/semestre  PA, ECG, bilan lipidique, ionogramme et NFS annuellement  Surveillance fonction hépatique et rénale annuellement 7 6- Le syndrome malin des neuroleptiques Surtout au début de traitement +++ Effet indésirable rare (0,02%) mais grave (mortalité estimée : 10%) - Hyperthermie inexpliquée Complications - Sueurs, pâleur, déshydratation -Cardiaques - Rigidité, tremblements - Respiratoires - Neurologiques - Hypotension et tachycardie Arrêt du traitement et prise en charge en urgence 8 7-Les antipsychotiques en pratique - TT symptomatiques : ne guérissent pas la maladie - signes positifs et des rechutes - Mais pb d’adhérence au long cours : Déni, sentiment de guérison, effets 2daires +++ : arrêt TT → rechutes Le contrôle de la maladie passe par la vérification de l’observance - Peu efficace sur les symptômes négatifs et troubles cognitifs - Résistances : 20 à 30 % des patients peu répondeurs 9 8- Les antipsychotiques 2 groupes d’antipsychotiques : Antipsychotiques neuroleptiques (typiques ou de 1ère génération) : * Effets indésirables +++ Antipsychotiques atypiques (antispychotiques de 2de génération) : * Meilleure tolérance ( - de troubles extrapyramidaux surtout) *Activité anxiolytique et/ou antidépressive → PA de choix lors d’1 premier épisode psychotique 10 9- Les antipsychotiques de 1ère génération Chlorpromazine (Largactil®) Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®) Antipsychotiques modérés, sédatifs +++ Propériciazine (Neuleptil®) Pipotiazine (Piportil®) Halopéridol (Haldol®, Haldol décanoas®) Pipampérone (dipipéron ®) Zuclopenthixol (clopixol®) Antipsychotiques +++, E.I moteurs +++ Flupentixol (Fluanxol®) Pimozide (Orap®) Penfluridol (Semap®) Action sur signes – (faible dose), sur signes + (dose usuelle) Sulpiride (dogmatil®) Penfluridol : 1 seule administration par semaine Amisulpride (solian®) Tiapride (tiapridal®) Loxapine (Loxapac®) Antipsychotique +++ (E.I moteurs en endocriniens), sédatif +++ Métabolisée en amoxapine : action antidépressive 10- Les antipsychotiques de 2de génération Clozapine (leponex®) Olanzapine (zyprexa®, zyprexa velotab®…) Quétiapine (xéroquel®) → Troubles extrapyramidaux, endocriniens, dyskinésie tardive faibles → Sédation et prise de poids importantes, HTA → Insulino-résistance et hyperglycémie, lipides (TG, cho) NB : Quétiapine→ métabolite actif : activité antidépressive 12 10- Les antipsychotiques de 2de génération Cas particulier de la clozapine (leponex®) : * Antipsychotique le plus efficace Troubles extrapyramidaux faibles, pas de dyskinésies tardives pas de troubles endocriniens * Mais effets indésirables graves : Risque d’agranulocytose mortelle (2%) Surveillance NFS chaque semaine pdt 18 semaines puis tous les mois Carnet suivi NFS patient Risque de myocardite fatale (2 premiers mois de TT) 13 10- Les antipsychotiques de 2de génération Indications de la clozapine (leponex®) : TT de 2de intention réservé aux patients résistants aux autres antipsychotiques Psychoses chez patients parkinsoniens (pas de C.I, ni d’I.M) → P.I.H réservée aux psychiatres, neurologues et gériatres → Renouvellement par ces même spécialistes de ville 14 10- Les antipsychotiques de 2de génération La rispéridone (risperdal®, risperdalconsta®) Le palmitate de palipéridone (xeplion LP ®,trevicta LP®) - Troubles endocriniens (hyperprolactinémie) - Troubles extrapyramidaux aux poso élevées - Mais prise de poids et troubles métaboliques < olanzapine L’aripiprazole (abilify®, abilify maintena®) Action antidépressive et anxiolytique Bien toléré : troubles moteurs et métaboliques faibles, 0 troubles endocriniens → AP de choix si ATCD diabète ou patient avec risque CV élevé 15 11- Les voies d’administration - Formes L.I : voie orale ou voie I.M (instauration ++) - Cas des antipsychotiques à action prolongée : voie I.M Libération lente du P.A après administration : action prolongée +ieurs semaines Injection par IDE tous les 2 à 4 semaines, voire 3 mois selon P.A Intérêt : contrôle observance +++ Ex : haldol decanoas®, clopixol AP®, fluanxol LP®, risperdal consta®, xeplion®, trevicta®, abilify maintena®… 16 12- Les précautions d’emploi Troubles du rythme préexistants ( 1ère génération surtout) Parkinson Adaptation posologique si nécessaire Epilepsie Personnes âgées (à éviter en particulier si démence: mortalité ) Grossesse et allaitement déconseillés 17 13- Les interactions médicamenteuses Interactions médicamenteuses : PA sédatifs (BZD, ATD, anti H1, morphine …) et Alcool : sédation PA Torsadogènes, bradycardisants, hypokaliémiants Majoration risque de troubles du rythme (1ère génération) PA antiparkinsoniens dopaminergiques (sauf clozapine) PA abaissant le seuil épileptogène : convulsion PA avec propriétés anticholinergiques PA hypotenseurs PA antidiabétiques, insuline : effets hypoglycémiants PA inhibiteurs ou inducteurs enzymatiques : surdosage ou inefficacité 18 B- Les thymorégulateurs B- Les thymorégulateurs = Régulateurs de l’humeur Indications : Traitement des troubles affectifs bipolaires « Psychoses maniaco-dépressives » Alternance d’épisode maniaque et dépressif Période de rémission + ou - longue 20 I- Le carbonate de lithium (Teralithe®): Cation monovalent : propriétés communes avec Na+, K+ Mécanisme d’action complexe et mal connu :  entrée dans les neurones par canaux Na+ voltage-dépendant : Li+ Li+  Accumulation de Li+ dans la cellule 21 I- Le carbonate de lithium (Teralithe®): Indications :  Tt et prévention des épisodes maniaques et dépressifs des troubles bipolaires troubles schizophréniques en association avec un antipsychotique  tt des comportements chroniques d'agression, d'impulsivité ou anti-sociaux  potentialisation des effets des antidépresseurs dans dépressions sévères → Traitement de longue durée et effets indésirables nombreux → faible marge thérapeutique : observance stricte du traitement 22 I- Le carbonate de lithium (Teralithe®): PA marge thérapeutique étroite Adaptation posologique et contrôle par dosage plasmatique régulier (Lithémie) Lithémie : 0,5 – 1,2 mmol/L ou mEq/L 23 I- Le carbonate de lithium (Teralithe®): Propriétes pharmacocinétiques : Elimination rénale +++ (pas de métabolisme !) Attention ! : - En cas d’ insuffisance rénale - Pas de régime désodé ou hyposodé (C.I) - Attention au risque de déshydratation Surdosage par - IM avec les PA qui diminuent l’élimination rénale du Li+ : augmentation diurétiques de la lithémie AINS IEC et sartans médicaments néphrotoxiques… 24 I- Le carbonate de lithium (Teralithe®): Effets indésirables : Troubles digestifs : administration au cours du repas Troubles neuropsychiques : trblts, mémoire, léthargie… Troubles endocriniens : hypothyroïdie, goitre Troubles rénaux : polyurie, polydipsie, diabète insipide Troubles du rythme cardiaque Prise de poids +++ Grossesse : MalformaVons cardiaques → contracepVon efficace 25 I- Le carbonate de lithium (Teralithe®): Surdosage : Tremblements importants Troubles de l’équilibre, vertiges Vomissements, diarrhées, soif Asthénie intense, faiblesse musculaire Dysarthrie Syndrome confusionnel, léthargie GRAVE : SEQUELLES POSSIBLES 26 I- Le carbonate de lithium (Teralithe®): Surveillance du traitement : Lithémie Annuellement : Fonction rénale Ionogramme sanguin NFS Thyroïde : TSH ECG Poids 27 II- Autres thymorégulateurs: - Antipsychotiques atypiques: Olanzapine (zyprexa®) … - Anticonvulsivants : Divalproate de sodium (Depakote®) Valpromide (Depamide®) Carbamazépine (Tégrétol®) Lamotrigine (lamictal®) Attention femme en âge de procréer : tératogène → contracepVon 28