Urgences psychiatriques PDF

FS Situations psychiatriques aux urgences Sémiologie psychiatrique Symptômes et signes : Affectifs Cognitifs Syndrome psychiatrique Comportementaux Physiologiques Troubles psychiatriques Syndromes + évolution tem...

FS Situations psychiatriques aux urgences Sémiologie psychiatrique Symptômes et signes : Affectifs Cognitifs Syndrome psychiatrique Comportementaux Physiologiques Troubles psychiatriques Syndromes + évolution temporelle + détresse psychologique ou handicap psychique + absence de diagnostic différentiel Trbles psychotiques : tble psychotique bref, schizophrénique, schizophreniforme, tbles délirants chroniques Tbles de l’humeur : dépressifs caractérisés, bipolaires de type 1, bipolaires de type 2, schizo- affectif Tbles anxieux : TSPT, TP +/- agoraphobie, TOC, TAG, phobiques spécifiques, phobiques sociales, anxiété de séparation. Tbles somatoformes : somatisation, tbles de conversion, douloureux, hypochondrie Tbles dissociatifs : amnésie dissociative +/- fugue, tble dépersonnalisation, tble déréalisation Tbles addictifs : addictif à une substance, addictif sans substance (addictif comportemental) Soins somatiques en santé mentale Morbidité somatique très élevée : tbles cardiovasculaires, respiratoires, infectieux et cancers. Entrainent une surmortalité Facteurs de morbidité : tabac, OH +, habitudes de vie, habitudes de vie, isolement et inactivité, trts médicamenteux Nécessité d’une PEC plus globale en évitant de scinder les aspects somatiques et psychiques de la santé Comorbidités des troubles schizophréniques : surcharge pondérale (>40 à 45%), diabète, HTA ? Dyslipidémies, tabagisme ++ Examen paraclinique : HCG urinaire, BU, biologie : NFS, CRP, HCG, ECBU, échographie, +/- TDM, +/- IRM pelvienne Troubles psychotiques Se caractérise par l’altération du contact avec la réalité Majoritairement, on retrouve un syndrome délirant Il faut distinguer tbles psychotiques (psychoses)/ syndromes psychotiques (ou délirants) Délire : « croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit pas d’une croyance habituellement partagée par les autres membres du groupe culturel du sujet. » Psychoses aigües : BDA, troubles psychotiques brefs, tr. Schizophréniformes, épisiodes aigus d’un tr. Chronique. Psychoses chroniques : désorganisation → schizophrénie Pas de désorganisation → paranoïa, PHC, paraphrénie Sémiologie d’un trouble délirant Mécanisme : 4 formes ou mécanismes possibles → interprétation/ intuition/ hallucinations/ imagination Ancienneté : aigu ou chronique Systématisation : structure Thématique : multiples et hétérogènes → persécution, mystique, de référence, mégalomaniaque, de filiation, d’influence, corporel Adhésion : variable Retentissement affectif et comportemental : niveau d’anxiété, risques auto-agressif/ suicidaires et hétéro agressif Schizophrénie Critères diagnostics Symptômes caractéristiques : 2 ou + → idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs : émoussement affectif, alogie, perte de volonté. Dysfonctionnement social/ des activités Durée : perturbations au moins 6 mois dont au moins 1 mois de symptômes caractéristiques Exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un tble de l'humeur Exclusion d'une affection médicale générale due à une substance Prise en charge Hospitalisation non systématique mais indiquée si épisode aigu avec tbles du comportement, risque suicidaire, autoagressif, vulnérabilité, hétéroagressif Trt pharmacologique : neuroleptiques de 2eme génération → solian abilify, risperdal, zyprexa/ formes retard possibles : consta, xeplion etc. Le principe est la maîtrise de l’épisode aigu. Il faut adapter le traitement de fond en regard de l’efficacité et la tolérance. Dose minimale efficace/ privilégier l’alliance thérapeutique/ recommandations quant à la durée de traitement. Autre trts possibles adjuvants → anxiolytiques, antidépresseur, thymorégulateur Psychothérapie : TCC, ETP, remédiation cognitive, réadaptation psychosociale  Bouffée délirante aigüe Chez le sujet jeune Sémiologie Triade caractéristique : symptomatologie psychotique (syndrome délirant riche, instable, polymorphe, oniroïde), symptômes thymiques (labilité de l’humeur, tristesse, euphorie, excitation psychomotrice), note confusionnelle (fausses reconnaissances, DTS, variation dans la même journée) Délire aigu : Mécanismes multiples : hallucinations, intuitions, interprétations, imagination Aigu : début brutal, rapide Structure : non systématisé Thèmes polymorphes Adhésion totale, avec fluctuation thymique rapide Retentissement : anxiété, agitation, fugue, suicide, anorexie Fluctuation thymique rapide Note confusionnelle Prise en charge Urgence psychiatrique → hospitalisation ++ Surveillance clinique, observance tolérance trt, bilan clinique et biologique Volet médicamenteux : antipsychotiques + sédatifs ETP Psychothérapie Antipsychotiques Antipsychotiques de 1ere génération (neuroleptiques) (largactil®, haldol ®, clopixol ®) Antipsychotiques de 2nde génération (atypiques) (leponex®, solian®, risperdal®, zyprexa ®, xéroquel ®, abilify ®) Formes à action prolongée (Haldol déconoas ®, xeplion ®) Tolérance et principaux effets indésirables : Psychiques : sédation, somnolence, indifférence psychomotrice, confusion mentale Neurologiques : syndrome extrapyramidal (dystonies aigües, syndrome parkinsonien, akathisie, tasikinesie, dyskinésies tardives, « rabbit » syndrome), épilepsie Endocriniens et métaboliques : hyperprolactinémie, syndrome métabolique Cardiologiques : allongement de l’intervalle QT, tbles du rythme  Hématologiques : leucopénie, agranulocytose Syndrome malin des neuroleptiques : URGENCE+++ → fièvre, début brutal, syndrome extra pyramidal, déshydratation, tachycardie, polypnée, risque de collapsus cardiovasculaire, pronostic vital engagé. Biologie en urgence : NFS (hyperleucocytose), iono (hyperk+), CPK (rhabdomyolise), hémoc, BR (insuf. Rénale aigüe). Arrêt de tous trts NL, réhydratation hydroélectrolytique, indication bromocriptine, évaluation/ transfert en réa. Contre-indication à vie : NL incriminé, NAP et APAP Troubles de l’humeur Trouble dépressif Episode Dépressif Caractérisé : critères sémiologiques → douleur morale, anhédonie, ralentissement, d’une durée de plus de 15 jours et rupture avec état antérieur, ralentissement fonctionnel, pas de diagnostic différentiel Perturbations affectives : affectivité = émotions et humeur (thymie). Emotions (réponses affectives immédiates) : anhédonie, anesthésie affective, anxiété et angoisse/ Humeur : humeur triste, dépressive, douleur morale, pleurs, athymie, quasi constante mais matinale +++/ Idées dépressives/ Idées suicidaires. Pensée et cognition : ralentissement psychique : bradypsychie, bradyphémie, altérations cognitives (mémoire, concentration) Comportement : ralentissement moteur : bradykinésie, hypomimie, aprosodie, aboulie, clinophilie, incurie Perturbations physiologiques : insomnie/ somnolence, asthénie, perte d’appétit, perte de poids, hyposexualité Trouble bipolaire Tble sévère, fréquent, alternance de moments maniaques et dépressifs Syndrome maniaque : Pendant au moins 7 j (de type I) ou 4j (type II), tbles du sommeil, retentissement fonctionnel, élimination des diagnostics différentiels. Urgence diagnostique et thérapeutique ++ Emotions : labilité émotionnelle, hyperactivité, hyperesthésie émotionnelle, hypersyntonie Humeur : expansive, exaltation, euphorie ou irritabilité, hostile Idées hyperthymiques : augmentation de l’estime de soi, idées de grandeur, mégalomanie, absence de conscience de tbles Rechercher des idées suicidaires  Pensée et cognition : accélération psychique Comportement : accélération motrice Perturbations physiologiques : insomnie, absence de fatigue, augmentation de l’énergie, anorexie/hyperphagie, perte de poids, hypersexualité, comportements à risque Régulateurs de l’humeur Stabilisateurs de l’humeur. Sels de lithium : teralithe / anti-épileptiques (depakote®, tegretol ®, lamictal®)/ antipsychotiques (xeroquel®, abilify®, zyprexa ®, risperdal®) Antidépresseurs Education au traitement : manière de prendre les antidépresseurs, délai avant l’apparition des effets positifs du trt, nécessité de poursuivre le trt après amélioration clinique, effets indésirables les plus fréquents, risque de virage de l’humeur. En première intention, privilégier ISRS ou IRSNA. Bilan préthérapeutique : ISRS et IRSNA : pas de bilan systématique mais en cas de doute : iono, ECG, BH/ dulotine Tricycliques : ECG, bilan opthtalmo, bilan rénal, BH, EEG Agomélatine ; BH Les conduites suicidaires Evaluation du risque suicidaire : Risque/ Urgence/ Dangerosité/ Entourage Facteurs de risque Statut socioéconomique et niveau d’éducation bas/ Perte d’emploi/ Stress social/ Problèmes de famille, de relations sociales et de systèmes d’appui/ traumatismes etc Facteurs de vulnérabilité : carences affectives, secret de famille, maltraitance Facteurs précipitants : maladie grave, séparation Urgence Niveau de souffrance/ Degré d’intentionnalité : scenario élaboré ? Dangerosité Estimation des moyens mis à disposition/ Facilité d’accès Entourage Qualité de l’entourage