Cours IPA Thérapeutiques: Les Psychotropes PDF

JOURNEE THERAPEUTIQUES : LES PSYCHOTROPES COURS AUX IPA DR JANE BADINER, CCA DE PSYCHIATRIE PLAN I. Généralités II.Physiopathologie III.Les antipsychotiques IV.Les thymorégulateurs V.Les antidépresseurs VI.Les anxiolytiques et hypnotiques VII.Points-clés GENERALITES GENERALITES Psych...

JOURNEE THERAPEUTIQUES : LES PSYCHOTROPES COURS AUX IPA DR JANE BADINER, CCA DE PSYCHIATRIE PLAN I. Généralités II.Physiopathologie III.Les antipsychotiques IV.Les thymorégulateurs V.Les antidépresseurs VI.Les anxiolytiques et hypnotiques VII.Points-clés GENERALITES GENERALITES Psychotrope :  substance qui agit chimiquement sur le psychisme  GENERALITES Histoire :  Découverte fortuite : Henri Laborit : Chlorpromazine  « Choc Post-Opératoire »  Classification de Delay et Deniker (1957) (Zarifian et al. 1994) GENERALITES Classification de Delay et Deniker (1957) :  Psycholeptiques (« sédatifs ») : neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques  Psychoanaleptiques (« stimulants ») : antidépresseurs, psychostimulant/amphétamine  Psychodysleptiques (« perturbent ») hallucinogènes, stupédiant (morphine, héroïne)  Psychoisoleptiques (« régulateur ») : thymorégulateurs GENERALITES 4 grands types de pathologies en psychiatrie :  Dépression  Troubles bipolaires  Troubles psychotiques  Troubles anxieux GENERALITES Dépression :  Trouble fréquent, prévalence de 10% > Trouble Bipolaire :  Prévalence de 1 à 4%  Age de début : 15-25 ans  Sex Ratio : Type I := Type>II : GENERALITES Prescription des psychotropes :  Consommation Régulière :  Consommation Ponctuelle : Anxiolytiqu esHypnotiq Antidépresse ues Antipsychotique urs 1 s 2 3 PHYSIOPATHOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE Système nerveux : Cellules nerveuses (neurones) Réseau neuronal  Véhiculer les informations PHYSIOPATHOLOGIE Système nerveux :  Transmission des informations : ⚡ Électrique : Influx neuronal ⚡ Chimique : Neurotransmetteurs PHYSIOPATHOLOGIE  Deux catégories de neurotransmetteurs : - Excitateurs : déclenchent l’influx nerveux dans le neurone post- synaptique - Inhibiteurs : empêchent cet influx nerveux  Neurotransmetteurs principaux : - Dopamine - Sérotonine - Noradrénaline - Acétylcholine - Glutamate PHYSIOPATHOLOGIE  Système nerveux : cellules nerveuses (neurones) disposées en chaînes pour former un réseau neuronal et véhiculer les informations  Transmission des informations : - Électrique : influx neuronal (dans le neurone) - Chimique : neurotransmetteurs fabriqués par les neurones (dans la synapse, entre deux neurones) PHYSIOPATHOLOGIE  Ce sont donc les neurotransmetteurs qui passent l’information d’un neurone à un autre PHYSIOPATHOLOGIE  Deux catégories de neurotransmetteurs : - Excitateurs : déclenchent l’influx nerveux dans le neurone post-synaptique - Inhibiteurs : empêchent cet influx nerveux  Neurotransmetteurs principaux : - Dopamine - Sérotonine - Noradrénaline - Acétylcholine - Glutamate PLAN I. Généralités II. Physiopathologie III.Les antipsychotiques IV.Les thymorégulateurs V. Les antidépresseurs VI.Les anxiolytiques et hypnotiques VII.Points-clés LES ANTIPSYCHOTIQUES  Hypothèse psychopathologique de la schizophrénie : - Excès de dopamine dans la voie mésolimbique = symptômes positifs - Déficit de dopamine dans la voie mésocorticale = symptômes négatifs LES ANTIPSYCHOTIQUES LES ANTIPSYCHOTIQUES  Mécanismes d’action des antipsychotiques : antagonistes des récepteurs D2 (dopaminergiques) => baisse du niveau de dopamine mésolimbique => diminution des symptômes positifs  Antipsychotiques de 2ème génération : action sur la sérotonine également => amélioration des symptômes négatifs LES ANTIPSYCHOTIQUES  1ère génération : - Chlorpromazine, lévomépromazine, cyamémazine, alimémazine - Halopéridol  2ème génération : - Loxapine - Rispéridone, aripiprazole, olanzapine, amisulpride, clozapine, quétiapine LES ANTIPSYCHOTIQUES  Indications : - Troubles psychotiques - Trouble bipolaire (2ème génération uniquement) - Traitement aigu de l’anxiété (2ème intention) - Symptômes psycho-comportementaux de la démence - Agitation psychomotrice LES ANTIPSYCHOTIQUES  Contre-indications : - Aucune absolue - Précaution d’emploi : hypersensibilité à la molécule, allongement du QT et autres troubles cardio, ATCD de syndrome malin, épilepsie, maladie de Parkinson, grossesse et allaitement… LES ANTIPSYCHOTIQUES  Comment les prescrire : - Monothérapie privilégiée - En première intention : 2ème génération - Posologie minimale efficace  Surveillance du traitement : cardiovasculaire ++ + - Avant : ECG, IMC, TA, NFS, glycémie à jeun, EAL LES ANTIPSYCHOTIQUES LES ANTIPSYCHOTIQUES  Effets indésirables : - Sédation - Sécheresse buccale, constipation - Syndrome parkinsonien, dystonies, akathisie - Troubles cardio-métaboliques (QT), effet orexigène - Hyperprolactinémie - Photosensibilité LES ANTIPSYCHOTIQUES  Prise en charge des effets indésirables : - Pour tous : adapter la posologie ou la molécule - Sécheresse buccale : Sulfarlem 25 mg - Dystonies aiguës : correcteur (Lepticur 10 mg) - Syndrome parkinsonien : Lepticur 10 mg - Akathisie : propranolol ou benzodiazépine - Dyskinésies tardives : pas de traitement efficace - Hyperprolactinémie : si > 50 ng/ml ou LES ANTIPSYCHOTIQUES  Syndrome malin des neuroleptiques : - Hyperthermie - Rigidité extrapyramidale - Confusion - Dysautonomie neurovégétative (hypotension, sueurs) - A n’importe quel moment du traitement LES ANTIPSYCHOTIQUES  Agranulocytose médicamenteuse : - Risque d’infections graves - Surtout avec la clozapine => Si clozapine : NFS toutes les semaines pendant 18 semaines puis tous les mois (carnet de suivi) PLAN I. Généralités II. Physiopathologie III.Les antipsychotiques IV.Les thymorégulateurs V. Les antidépresseurs VI.Les anxiolytiques et hypnotiques VII.Points-clés LES THYMORÉGULATEURS  Hypothèses psychopathologiques du trouble bipolaire : - Etiopathogénie pas encore bien connue - Hypothèses génétique, neurodéveloppementale, biochimique (anomalie des neurotransmetteurs)  Mécanismes d’action des thymorégulateurs : - Pas complètement compris non plus - Dépend de la molécule LES THYMORÉGULATEURS  Sels de lithium : - Moduleraient la concentration synaptique de certains neurotransmetteurs (diminution dopamine et glutamate, augmentation sérotonine) - Effet neuroprotecteur (réduirait le stress oxydatif cellulaire) LES THYMORÉGULATEURS  Carbamazépine : effet stabilisateur de membrane (diminue l’excitabilité cellulaire)  Valproate et dérivés : - Effet stabilisateur de membrane - Agirait sur le GABA  Lamotrigine : inhiberait le glutamate  Antipsychotiques de 2ème génération : action sur le système dopaminergique LES THYMORÉGULATEURS  Indications : - Sels de lithium : épisodes maniaques ou dépressifs, diminution des passages à l’acte suicidaire - Valproate : épisodes maniaques - Carbamazépine : épisodes maniaques - Lamotrigine : épisodes dépressifs - Antipsychotiques : épisodes maniaques ou dépressifs LES THYMORÉGULATEURS  Contre-indications : - Sels de lithium : allaitement, insuffisance cardiaque ou rénale, coronaropathie - Valproate : femme en âge de procréer, hépatopathie - Carbamazépine : BAV, glaucome, adénome, insuffisance hépatique sévère - Lamotrigine : ATCD syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson LES THYMORÉGULATEURS  Comment les prescrire : - Première intention : sels de lithium en monothérapie - Débuter par 1 comprimé le soir (LP) et ajuster en fonction de la lithémie - Zone thérapeutique en LP : 0.8-1.2 mEq/L 12h après la prise - Si patient maniaque et sous antidépresseur : on arrête l’antidépresseur LES THYMORÉGULATEURS  Surveillance du traitement par sels de lithium : - Avant : bilan rénal et thyroïdien, NFS, ECG, ionogramme, glycémie à jeun, β-HCG - 5 jours après l’introduction : dosage lithémie => Si lithémie hors zone : modifier en fonction puis dosage 5 jours après => Si lithémie dans la zone : dosage 5 jours après - Pendant : lithémie tous les 2 mois, bilan rénal et thyroïdien tous les ans LES THYMORÉGULATEURS  Effets indésirables des sels de lithium : - Syndrome polyuro-polydipsique - Diarrhées - Nausées - Prise de poids - Tremblements - Insuffisance rénale et hypothyroïdie - Troubles du rythme cardiaque (malformations cardiaques chez le foetus) LES THYMORÉGULATEURS  Surveillance du traitement par anti-épileptiques : - Avant : NFS, bilan hépatique, rénal et thyroïdien, β-HCG - Pendant : pareil, tous les 6 mois  Effets indésirables des anti-épileptiques : - Prise de poids, somnolence - Effet inducteur enzymatique (carbamazépine) - Hépatopathie - Tératogénie (carbamazépine, valproate +++) - Troubles cutanés (carbamazépine, lamotrigine +++) LES THYMORÉGULATEURS  Intoxication au lithium : - Vomissements, diarrhées, soif - Tremblements - Vertiges, confusion - Hypotension artérielle, arythmie cardiaque => Attention à la déshydratation (ex : canicule) qui majore le risque d’intoxication LES THYMORÉGULATEURS  Syndromes de Lyell ou Stevens-Johnson : - Nécrose épidermique toxique - Surtout la lamotrigine - Risque vital => La lamotrigine n’est pas un traitement de 1ère intention dans le trouble bipolaire PLAN I. Généralités II. Physiopathologie III.Les antipsychotiques IV.Les thymorégulateurs V. Les antidépresseurs VI.Les anxiolytiques et hypnotiques VII.Points-clés LES ANTIDÉPRESSEURS  Hypothèse psychopathologique de la dépression : - Déficit monoaminergique - Déséquilibre en monoamines (sérotonine, dopamine, noradrénaline)  Plusieurs classes d’antidépresseurs : - ISRS (sertraline, fluoxétine…) et ISRSNa (venlafaxine) - Tricycliques (clomipramine) - Tétracycliques (miansérine, mirtazapine) - IMAO (moclobémide) LES ANTIDÉPRESSEURS Institut du Cerveau, Paris LES ANTIDÉPRESSEURS Collège National de Pharmacologie Médicale LES ANTIDÉPRESSEURS  Mécanisme d’action des ISRS : inhibent la recapture de la sérotonine par le neurone pré- synaptique => augmentent la concentration de sérotonine dans la synapse  Mécanisme d’action des ISRSNa : pareil mais avec la noradrénaline en plus LES ANTIDÉPRESSEURS  Mécanisme d’action des tricycliques : - Pareil mais avec la dopamine en plus - Moins sélectifs, donc bloquent aussi les récepteurs adrénergiques, anticholinergiques et histaminiques => plus d’effets indésirables ++ LES ANTIDÉPRESSEURS  Mécanisme d’action des tétracycliques : bloquent les récepteurs présynaptiques de la noradrénaline => augmentent la libération de sérotonine (normalement inhibée par la noradrénaline)  Mécanisme d’action des IMAO : inhibent les enzymes chargées de dégrader la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine => augmentent leur concentration LES ANTIDÉPRESSEURS  Indications : - Episode dépressif caractérisé - Troubles anxieux chroniques  Contre-indications : - ISRS/ISRSNa/Tétracycliques : association aux IMAO - Tricycliques : association aux IMAO, glaucome à angle fermé, adénome de prostate, troubles cardio - IMAO : HTA, phéochromocytome, AVC, polynévrite LES ANTIDÉPRESSEURS  Comment les prescrire : - Première intention : ISRS en monothérapie - Délai d’action : 4 semaines - Durée : 6-12 mois après rémission des symptômes  Surveillance du traitement : - Avant : pour tricycliques et IMAO uniquement, ECG, bilan rénal et hépatique, +- EEG et bilan ophtalmo - Pendant : surveiller le risque suicidaire et le risque de virage maniaque LES ANTIDÉPRESSEURS  Effets indésirables : - Sécheresse buccale et rétention urinaire - Troubles ioniques (hyponatrémie) - Confusion, somnolence - HTA - Nausées - Troubles sexuels - Pour les IMAO : risque de crise hypertensive grave avec les aliments contenant de la tyramine LES ANTIDÉPRESSEURS  Syndrome sérotoninergique : - Nausées, diarrhées - Confusion, tremblements, rigidité musculaire, akathisie - Mydriase - Dysautonomie neurovégétative - Souvent par synergie de 2 médicaments - En général dans les 24 heures => Transfert en réa et arrêt du traitement PLAN I. Généralités II. Physiopathologie III.Les antipsychotiques IV.Les thymorégulateurs V. Les antidépresseurs VI.Les anxiolytiques et hypnotiques VII.Points-clés LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Anxiolytiques les + fréquents : benzodiazépines  Hypnotiques les + fréquents : “médicaments Z” apparentés benzodiazépines (zolpidem, zopiclone)  Mécanisme d’action des benzodiazépines : - Modulateurs positifs des récepteurs GABA-A - GABA : neurotransmetteur inhibiteur du SNC => diminuent l’excitabilité neuronale LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Les 5 effets des benzodiazépines : - Anxiolytique - Myorelaxant - Amnésiant - Anticonvulsivant - Sédatif LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Benzodiazépines à demi-vie longue : tranxène, diazépam, prazépam  Benzodiazépines à demi-vie moyenne : lorazépam, bromazépam, clonazépam  Benzodiazépines à demi-vie courte : alprazolam, oxazépam LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Mécanisme d’action des médicaments Z : - Se lient à sous-unité ɑ1 du récepteur GABA- A - Principalement sédatifs, ne présentent pas les 5 effets des benzodiazépines LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Indications : - Anxiété transitoire < 3 mois (benzodiazépines) - Prévention syndrome de sevrage alcool (benzos) - Insomnie transitoire (hypnotiques)  Contre-indications : - Insuffisance respiratoire sévère - Insuffisance hépatique (sauf oxazépam) - SAOS - Myasthénie LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Comment les prescrire : - Dose minimale efficace - Aucun intérêt à associer 2 benzodiazépines - Durée max : 12 semaines (benzodiazépines) ou 4 semaines (hypnotiques) - Arrêt très progressif  Rappel : le traitement de l’anxiété chronique, ce sont les ISRS LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Surveillance du traitement : - Avant : pas de bilan paraclinique particulier - Pendant : pas de bilan paraclinique particulier  Effets indésirables : - Sédation, troubles cognitifs - Risque de chute chez le sujet âgé - Réactions paradoxales (benzodiazépines) - Risque d’accoutumance et dépendance ++ + LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Surdosage en benzodiazépines : - Dépression du SNC allant de la somnolence jusqu’au coma - Hypotonie musculaire - Dysarthrie - Bradycardie, hypotension artérielle - Mydriase => Antidote : flumazénil LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Autres molécules anxiolytiques : - Hydroxyzine : anti-histaminique, pas de risque de dépendance, effets indésirables cardio - Propranolol : 𝛃-bloquant, traite les symptômes (allongement QT) et anticholinergiques physiques de l’anxiété, risque de bradycardie et hypotension - Buspirone : bonne tolérance, pas de dépendance, peu d’effets indésirables, délai d’action + long LES ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES  Autres molécules hypnotiques : - Sont en fait des benzodiazépines - Lormétazépam et loprazolam PLAN I. Généralités II. Physiopathologie III.Les antipsychotiques IV.Les thymorégulateurs V. Les antidépresseurs VI.Les anxiolytiques et hypnotiques VII.Points-clés POINTS-CLÉS  Les psychotropes agissent sur les différents neurotransmetteurs du système nerveux central et/ou avec effet stabilisateur de membrane (antiépileptiques)  On préfère toujours une monothérapie en 1ère intention  Antipsychotiques : - Troubles psychotiques et trouble bipolaire - Neurotransmetteur : dopamine - 2ème génération à privilégier - Surveillance cardiovasculaire et métabolique ++ - Attention au syndrome malin des neuroleptiques POINTS-CLÉS  Thymorégulateurs : - Trouble bipolaire - Plusieurs classes, principalement sels de lithium et valproate et dérivés - Neurotransmetteurs : dopamine, sérotonine, glutamate - Attention au surdosage en lithium POINTS-CLÉS  Antidépresseurs : - Episode dépressif et troubles anxieux chroniques - Plusieurs classes, principalement ISRS et ISRSNa - Neurotransmetteurs : sérotonine, noradrénaline - Attention au risque suicidaire et au virage maniaque  Anxiolytiques et hypnotiques : - Trouble anxieux ou insomnie transitoires (