Anatomia da Pálpebra PDF

ANATOMIA DA PÁLPEBRA As pálpebras são dobras de pele que protegem o olho, asseguram a distribuição e drenagem do filme lacrimal e regulam a penetração de luz no olho. Músculos Responsáveis pela Abertura da Pálpebra Superior Músculo levantador da pálpebra superior: Inervado pelo nervo oculomo...

ANATOMIA DA PÁLPEBRA As pálpebras são dobras de pele que protegem o olho, asseguram a distribuição e drenagem do filme lacrimal e regulam a penetração de luz no olho. Músculos Responsáveis pela Abertura da Pálpebra Superior Músculo levantador da pálpebra superior: Inervado pelo nervo oculomotor (NC III). Músculo tarsal superior (ou músculo de Müller): Inervação simpática. Músculo Frontal: Inervado pelo nervo facial (NC VII). Músculos Responsáveis pelo Fechamento da Pálpebra Superior Músculo orbicular: Inervado pelo nervo facial (NC VII). Relaxamento do levantador da pálpebra superior. Fissura Palpebral Corresponde à área entre a pálpebra superior e inferior, onde a superfície ocular fica exposta. Diâmetro horizontal: 27-30 mm (pouco menor nas mulheres do que nos homens). Diâmetro vertical: 8-11 mm (igual entre os sexos). O diâmetro vertical pode aumentar para 15 mm pela ação do levantador da pálpebra superior, podendo aumentar mais 1-2 mm pela ação do músculo de Müller e mais 2 mm pela ação do músculo frontal. Anatomia A pálpebra tem uma anatomia complexa, sendo dividida, da região mais superficial para a mais profunda, em: 1. Pele e tecido subcutâneo. 2. Músculos protatores (em especial o músculo orbicular). 3. Septo orbitário. 4. Gordura orbitária. 5. Músculos retratores (levantador da pálpebra superior, músculo de Müller, fáscia capsulopalpebral e músculo tarsal inferior). 6. Tarso. 7. Conjuntiva. PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO Pele A pele da pálpebra é a mais fina do corpo, contendo pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas. A prega palpebral superior localiza-se próximo à borda superior do tarso, paralelamente e a cerca de 7,5 mm (+/- 1,5 mm) da margem palpebral, apresentando variações importantes entre ocidentais e orientais. Nos ocidentais: o septo orbitário insere-se na aponeurose do levantador da pálpebra superior acima do tarso. A prega palpebral superior corresponde à adesão deste complexo à pele, através de lâminas que atravessam o orbicular. Nos orientais: o septo orbitário insere-se na aponeurose do levantador da pálpebra entre a margem palpebral e a borda superior do tarso e as adesões deste complexo à pele são menores. Desta forma, a prega palpebral superior é mínima (e mais baixa) ou ausente. Notas  O que determina a altura da prega palpebral é o ponto de fusão entre o septo orbitário e a aponeurose do levantador da pálpebra superior com a pele. A quantidade de gordura pré-aponeurótica define o tipo do sulco palpebral superior (nos asiáticos o sulco é intumescido e a prega baixa ou ausente). A prega palpebral inferior é menos evidente, oblíqua, mais próxima à margem palpebral (2–4 mm) e apaga-se temporalmente. Tecido Subcutâneo O tecido subcutâneo da pálpebra é frouxo e não contém gordura. Por esse motivo, fluido acumula-se facilmente abaixo da pele, causando edema palpebral. Margem Palpebral Os pontos lacrimais localizam-se medialmente, dividindo a margem palpebral em porção canalicular ou lacrimal (medial, não contém cílios) e ciliar (lateral, contém cílios). Com os olhos abertos, o ponto lacrimal superior localiza-se mais medialmente que o inferior, mas eles tendem a se encontrar com as pálpebras fechadas. A porção ciliar corresponde a 4/5 da margem palpebral, com os cílios implantados em seu lábio anterior. A pálpebra superior contém 3 a 4 fileiras de cílios (80–160 cílios), que são mais longos que os cílios da pálpebra inferior; esta contém menos fileiras e um total de 70–80 cílios. Cada cílio possui duas glândulas sebáceas (as glândulas de Zeis) e uma glândula sudorípara ramificada. O lábio posterior da porção ciliar contém os orifícios das glândulas de Meibomius, correspondendo ao início da conjuntiva palpebral. Além das glândulas de Meibomius e Zeis, a margem palpebral possui glândulas sudoríparas apócrinas chamadas de glândulas de Moll. Estas glândulas serão estudadas com detalhes no capítulo sobre a lágrima. A porção canalicular é mais fina, pela ausência de estrutura tarsal e dos folículos pilosos. Ao longo de toda a margem palpebral, encontra-se a linha cinzenta, que corresponde à porção mais superficial do músculo orbicular, ou músculo de Riolan. Esta linha é um importante marco anatômico em cirurgia palpebral, dividindo a pálpebra em lamela anterior (pele, incluindo a base dos cílios, e músculo orbicular) e lamela posterior (tarso, incluindo o orifício das glândulas de Meibomius, e conjuntiva). MÚSCULO ORBICULAR Funções Principal responsável pelo fechamento da pálpebra superior. Propulsão da lágrima pela via lacrimal excretora (bomba lacrimal). Inervação Nervo facial (NC VII). Porções O músculo orbicular divide-se em porção orbitária e porção palpebral. A porção orbitária é responsável pelo fechamento palpebral voluntário e pode ser afetada por condição patológica conhecida como blefaroespasmo. A porção palpebral é responsável pelo “piscar” ou fechamento palpebral reflexo. Subdivide-se, ainda, em pré-septal e pré-tarsal. Pré-tarsal Origem profunda: crista lacrimal posterior.  Origem superficial: ramo anterior do tendão cantal medial. As porções pré-tarsais superior e inferior fundem-se lateralmente para formar o tendão cantal lateral. Esta porção encontra-se firmemente aderida ao tarso. A cabeça profunda do músculo pré-tarsal, chamado de músculo tensor do tarso ou músculo de Horner-Duverney, envolve o canalículo lacrimal, inserindo-se na crista lacrimal anterior e posterior, facilitando a drenagem da lágrima. Pré-septal Origem profunda: fáscia lacrimal e crista lacrimal posterior. Origem superficial: parte anterior do tendão cantal medial. Sua porção lateral forma a rafe palpebral lateral sobre o rebordo orbitário lateral. Orbitária Origem: face anterior do tendão cantal medial e periósteo adjacente. Insere-se em outras porções da margem orbitária e no músculo corrugador do supercílio. Músculo Corrugador do Supercílio Traciona a cabeça do supercílio em direção ao nariz. Causa rugas verticais sobre a ponte nasal. Músculo Prócero Abaixa a cabeça do supercílio. Causa rugas horizontais sobre a ponte do nariz. TENDÕES Ligam o tarso à parede orbitária. Tendão Cantal Medial Origem: cristas lacrimais posterior e anterior. Reveste o saco lacrimal e divide-se em ramo superior e inferior, por fim ligando-se ao tarso superior e inferior em sua porção medial. Tendão Cantal Lateral Origem: tubérculo orbital lateral. Divide-se em ramo superior e inferior, ligando-se à porção lateral do tarso. SEPTO ORBITÁRIO O septo orbitário é formado por tecido conjuntivo fibroso, com origem no periósteo orbitário, formando uma barreira entre a órbita e a pálpebra, dificultando a passagem de micro-organismos, sangue e fluido para o conteúdo orbitário. Na pálpebra superior, funde-se à aponeurose do levantador da pálpebra superior, que atravessa o orbicular tarsal e insere-se na pele. Esta inserção forma a prega palpebral superior. Na pálpebra inferior, funde-se à fáscia capsulopalpebral, abaixo da borda inferior do tarso. Com o passar da idade, o septo torna-se flácido, permitindo a herniação de gordura, tornando os bolsões aparentes. NOTAS É interessante mencionar que, no canto medial, o septo orbitário passa posteriormente ao saco lacrimal, mantendo-o externo à cavidade orbitária. É por conta disso que a maioria das dacriocistites não evoluem com celulite orbitária. GORDURA ORBITÁRIA A gordura orbitária está contida pelo septo orbitário, contendo inervação sensitiva pelos ramos oftálmico e maxilar do trigêmeo. Em lacerações palpebrais, a presença de gordura indica que houve lesão do septo orbitário. Na pálpebra superior, existem 2 bolsões - medial e central. Este último é conhecido como gordura pré-aponeurótica. Na pálpebra inferior, existem 3 bolsões - lateral (delimitado por expansões da fáscia capsulopalpebral), central e medial (separados pelo músculo oblíquo inferior). SOOF (Gordura Suborbicular) Localiza-se abaixo do orbicular da pálpebra inferior, estendendo-se ao sistema músculo aponeurótico da face. Está envolvido na "queda" do tecido facial com o envelhecimento. ROOF (Gordura Retroorbicular) Localiza-se abaixo do orbicular da pálpebra superior e é contínua com o tecido subcutâneo do supercílio. RETRATORES DA PÁLPEBRA SUPERIOR Aponeurose do Levantador Possui cerca de 5–20 mm de comprimento e liga-se em vários pontos à pálpebra e à órbita. Anteriormente, atravessa o orbicular pré-tarsal e insere-se no tecido subcutâneo, formando a prega palpebral superior. Posteriormente, insere-se na face anterior da margem inferior do tarso, a 3 mm da margem palpebral.  A extensão lateral da aponeurose do levantador divide a glândula lacrimal em porção orbitária e porção palpebral, inserindo-se no tubérculo orbitário. A porção medial é mais fina e frouxa, inserindo-se no tendão cantal medial e crista lacrimal posterior, relacionando-se com o tendão do oblíquo superior. Músculo Levantador da Pálpebra Superior Inervação: nervo oculomotor (III NC). Ação: eleva a pálpebra superior cerca de 15 mm. Origem: ápice da órbita, acima do anel de Zinn, na asa menor do esfenóide. Sua porção muscular tem cerca de 40 mm, seguindo trajeto anteroposterior sobre o músculo reto superior. Ligamento de Whitnall (Ligamento Transverso Superior) Formado por uma condensação de fibras colágenas e elásticas da bainha anterior do levantador. Tem função de sustentação da pálpebra superior e partes moles da órbita. Medialmente funde-se ao tecido conjuntivo que envolve a tróclea e o tendão do oblíquo superior. Lateralmente funciona como septo para a glândula lacrimal. Insere-se na parede lateral e teto da órbita. Ao nível do ligamento de Whitnall ocorre a transição da porção muscular para a porção aponeurótica do músculo levantador, alterando o vetor de anteroposterior para súpero-inferior. Ligamento Transverso Intermuscular (LTI) Estrutura importante na sustentação tecidual da pálpebra superior, estabilizando o fórnice conjuntival, tem as mesmas origens ósseas do ligamento de Whitnall e fica entre o levantador da pálpebra superior e o reto superior. Fundamental para estabilidade nas cirurgias de ptose palpebral grave, não há necessidade de ressecções grandes do levantador da pálpebra. Músculo de Müller O músculo de Müller é um músculo liso, com inervação simpática. Sua ação é a elevação da pálpebra superior em cerca de 2,0 mm. Tem origem na superfície profunda do levantador da pálpebra, ao nível do ligamento de Whitnall, 10 mm acima da borda superior do tarso. Caminha junto à superfície posterior do aponeurótico e insere-se no tarso. Insere-se na borda superior do tarso e na conjuntiva do fórnice superior. Entre o músculo de Müller e a aponeurose, acima da inserção no tarso, encontra-se a arcada vascular periférica. RETRATORES DA PÁLPEBRA INFERIOR Fáscia Capsulopalpebral A fáscia capsulopalpebral é o principal retrator da pálpebra inferior, análogo ao levantador da pálpebra superior. Origina-se a partir de fibras terminais do reto inferior, envolve o músculo oblíquo inferior e sua bainha e une-se ao ligamento de Lockwood. A partir deste ponto, emite expansões para o fórnice anterior, une-se ao septo orbitário e insere-se na borda inferior do tarso. Músculo Tarsal Inferior Análogo ao músculo de Müller, também é um músculo liso, mas tem menor força. Origina-se da fáscia capsulopalpebral e insere-se na margem inferior do tarso inferior. Ligamento de Lockwood Ligamento suspensor da pálpebra inferior, análogo ao ligamento de Whitnall. Formado pelas bainhas do reto inferior, músculo tarsal inferior e retos lateral e medial. TARSO E CONJUNTIVA Tarso O tarso é formado por tecido conjuntivo denso (não é cartilagem!!!) e sua principal função é a sustentação da pálpebra. Altura: 10-12 mm no tarso superior e 4 mm no tarso inferior. Espessura de 1 mm no centro, afilando em direção às porções nasal e temporal. O comprimento é semelhante entre os tarsos superior e inferior, com cerca de 29 mm. As glândulas de Meibomius são glândulas sebáceas holócrinas, orientadas verticalmente ao longo do tarso e paralelas entre si. Na pálpebra superior existem 25-40 glândulas e na pálpebra inferior, 20-30. Com o envelhecimento, ocorre alteração no perfil lipídico da lágrima e perda parcial das glândulas de Meibomius. Conjuntiva A conjuntiva tarsal reveste a pálpebra internamente, sendo constituída por epitélio estratificado escamoso não queratinizado, contendo grande quantidade de células caliciformes. As glândulas lacrimais acessórias de Krause e Wolfring (discutidas em detalhes na porção de secreção lacrimal) são mais numerosas na pálpebra superior. VASCULARIZAÇÃO DA PÁLPEBRA VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL A vascularização da pálpebra é realizada através de anastomoses entre a vascularização facial (sistema da carótida externa) e a vascularização orbitária (sistema da carótida interna, através da artéria oftálmica). Sistema da carótida interna: vasculariza as pálpebras através dos ramos terminais da artéria oftálmica - artéria supraorbital (localizada medialmente) e lacrimal (localizada lateralmente). Sistema da carótida externa: contribui através da artéria facial, que origina a artéria angular (localizada medialmente) e da artéria temporal superficial (localizada lateralmente). Anastomoses: As principais anastomoses entre os sistemas da carótida interna e externa são as arcadas marginais e periféricas. Arcada marginal: localizada a cerca de 2-3 mm da margem livre das pálpebras (além dos folículos pilosos), entre o tarso e o músculo orbicular ou no interior do tarso. Arcada periférica: localizada ao longo a margem superior e inferior do tarso. A arcada periférica superior localiza-se entre o levantador da pálpebra superior e o músculo de Müller. As arcadas periféricas geralmente são menores que as marginais. NOTA: Há uma confusão na literatura da prova acerca das arcadas arteriais das pálpebras: a coleção CBO 2023 menciona a arcada marginal e a arcada periférica, como se ambas existissem tanto na pálbebra superior quanto inferior. Só que a existência de uma arcada periférica inferior não é citada pelo BCSC da AAO, ou por outras fontes pesquisadas, que também não chamam a atenção para o fato de ela não existir. Não acreditamos na relevância dessa divergência para sua prova, mas fica o alerta. DRENAGEM VENOSA A drenagem venosa das pálpebras divide-se em um componente superficial e outro profundo. Sistema superficial ou pré-tarsal: Drena mediamente para a veia angular e lateralmente para a veia temporal superficial. O destino final da drenagem são as veias jugulares interna e externa. Sistema profundo ou pós-tarsal: Drena para veias orbitárias, ramos profundos da veia facial e plexo pterigoide. O destino final da drenagem é o seio cavernoso. IMPORTANTE: A drenagem venosa palpebral conecta a face com o seio cavernoso, sendo uma potencial rota de disseminação de infecções cutâneas DRENAGEM LINFÁTICA Existem vasos linfáticos na pálpebra e conjuntiva, mas não existem linfáticos ou linfonodos na órbita. Linfáticos da porção medial da pálpebra: drenam para os linfonodos submandibulares. Linfáticos da porção temporal da pálpebra: drenam para os linfonodos pré-auriculares. INERVAÇÃO DA PÁLPEBRA INERVAÇÃO MOTORA  Ramo superior do oculomotor: inerva o músculo levantador da pálpebra superior. Fibras simpáticas: inerva o músculo tarsal superior (Müller). As fibras simpáticas pósganglionares originam-se no gânglio cervical superior e entram na órbita através da fissura orbitária superior. Sua lesão causa a ptose da síndrome de Horner. Nervo facial: inerva o músculo orbicular. INERVAÇÃO SENSITIVA Os responsáveis pela inervação sensitiva são o nervo oftálmico e o nervo maxilar, ramos do trigêmeo. Nervo oftálmico: divide-se em três ramos: Nervo lacrimal: sensibilidade do 1/3 lateral da pálpebra superior. Nervo frontal: seus ramos terminais (nervo supraorbitário e supratroclear) inervam o restante da pálpebra superior. Nervo nasociliar: seus ramos terminais (nervo etmoidal anterior e nevo infratroclear) inervam o canto medial, saco lacrimal, canalículos e a carúncula. Nervo maxilar: tem como ramo terminal o nervo infraorbitário: Nervo infraorbitário: responsável pela inervação sensitiva da maior parte da pálpebra inferior. Nervo zigomático: ramo do infraorbitário - inerva o 1/3 lateral da pálpebra inferior. NOTA: Fenômeno de Bell (ou reflexo palpebral oculogírico): quando há contração forçada e sustentada do músculo orbicular, há contração também dos músculos retos superiores, o que leva os olhos a realizarem supraversão. Está presente em cerca de 90% da população e tratase de um mecanismo de proteção, uma vez que o movimento leva a córnea a “se esconder”, e é particularmente importante em casos de oclusão palpebral incompleta (paralisia facial ou deformidades anatômicas).