Manuel de préparation à l’examen Assurance contre la maladie ou les accidents (PQAP) 2022 PDF

Assurance contre la maladie ou les accidents: Manuel de préparation à l’examen du Programme de qualification en assurance de personnes (PQAP) F-312 – 9e édition, revue et corrigée, 2022 Assurance contre la maladie ou les accidents 9e édition, revue et corrigée, 2022 Révision Marc Boudreau Direction du projet Jérôme Gagnon 1re édition et 2e édition, 2015 Adaptation française Normand Larivière Consultation Hélène Doré, Audrey Lacroix et François Nadeau Direction du projet Sandra Ciccocioppo, Jérôme Gagnon et Geneviève Vigneault Rédaction de la version anglaise Robert N. Ransom Consultation de la version anglaise Adrienne D. Benkson, Fred Bridel, Andrew Gordon, Sean Long, Nicholas Parnell et Roderick Smith © Autorité des marchés financiers, 2022 Tous les droits de traduction et d’adaptation, en totalité ou en partie, sont réservés pour tous les pays. Aucun extrait de ce document protégé par les présents droits d’auteur ne peut être reproduit ni utilisé sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit, mécanique ou électronique, y compris la microreproduction, la photocopie, l’enregistre- ment ou un système de stockage et de recherche des données, sans l’autorisation écrite d’une personne dûment au- torisée de l’Autorité des marchés financiers. Malgré ce qui précède, un prestataire de cours autorisé peut utiliser les droits d’auteur dans la mesure permise par une convention de licence conclue avec l’Autorité des marchés financiers. Dépôt légal – Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2022 ISBN 978-2-551-26901-3 (PDF) Assurance contre la maladie ou les accidents iii AVANT-PROPOS Ce manuel est un outil de préparation à l’examen pour les futurs représentants inscrits au Programme de qualification en assurance de personnes (PQAP). Son contenu aidera les postulants à développer la compétence visée par le module Assurance contre la maladie ou les accidents du Curriculum du PQAP : Recommander des produits individuels et collectifs d’assurance contre la maladie ou les accidents adaptés à la situation et aux besoins des clients. Page de présentation des chapitres La première page de chaque chapitre présente les éléments et sous-éléments de la compétence du module qui seront couverts. L’identification des objectifs d’évaluation abordés dans chacun des chapitres du manuel permet de cibler les contenus essentiels à l’atteinte de ces objectifs. Il est donc recommandé aux postulants de revoir régulièrement ces éléments et sous-éléments de la compétence, afin d’être en mesure de les contextualiser et de les assimiler au cours de leur lecture. Ceci favorisera la compréhension de la nature et de la portée de la compétence évaluée. Les postulants doivent maîtriser les connaissances, les stratégies et les habiletés abordés dans chaque chapitre afin de réussir le module correspondant de l’examen de certification du PQAP. Dans le présent texte, la forme masculine désigne aussi bien les hommes que les femmes. Assurance contre la maladie ou les accidents iv TABLE DES MATIÈRES Liste des diagrammes et tableaux................................................................................................ xviii Liste des abréviations................................................................................................................... xx CHAPITRE 1 PROTECTION FINANCIÈRE OFFERTE PAR L’ASSURANCE CONTRE LA MALADIE OU LES ACCIDENTS 1.1 Pour les individus et leurs familles....................................................................................... 2 1.1.1 Objectifs financiers des individus et de leurs familles............................................... 3 1.1.1.1 Accumulation de richesse............................................................................ 3 1.1.1.2 Revenu de retraite....................................................................................... 3 1.1.1.3 Besoins familiaux......................................................................................... 4 1.1.2 Risques financiers pouvant affecter les individus et leurs familles............................ 4 1.1.2.1 Dépenses imprévues................................................................................... 4 1.1.2.2 Perte de revenu........................................................................................... 5 1.1.2.3 Perte d’épargne........................................................................................... 5 1.1.2.4 Baisse du niveau de vie............................................................................... 5 1.1.2.5 Inflation........................................................................................................ 6 1.1.2.6 Longévité..................................................................................................... 6 1.1.2.7 Dettes.......................................................................................................... 7 1.1.3 Risques personnels pouvant affecter les individus et leurs familles.......................... 8 1.1.3.1 Risque d’invalidité........................................................................................ 8 1.1.3.2 Perte d’indépendance et coûts des soins de longue durée......................... 8 1.1.4 Besoins satisfaits par l’assurance individuelle contre la maladie ou les accidents......................................................................................................... 9 1.1.4.1 Protection du revenu.................................................................................... 9 1.1.4.2 Protection de l’épargne................................................................................ 9 1.1.4.3 Protection des actifs.................................................................................... 10 1.2 Pour les propriétaires d’entreprise....................................................................................... 12 1.2.1 Objectifs..................................................................................................................... 12 1.2.1.1 Rentabilité de l’entreprise............................................................................ 12 1.2.1.2 Succession de l’entreprise........................................................................... 12 1.2.1.3 Vente à la juste valeur marchande.............................................................. 13 1.2.2 Risques commerciaux............................................................................................... 13 Assurance contre la maladie ou les accidents v 1.2.3 Gestion de risques..................................................................................................... 13 1.2.3.1 Autofinancement.......................................................................................... 14 1.2.3.2 Assurance.................................................................................................... 14 1.2.4 Besoins satisfaits par l’assurance d’entreprise contre la maladie ou les accidents......................................................................................................... 14 CHAPITRE 2 ASSURANCE OFFRANT UNE PROTECTION DU REVENU 2.1 Sources de protection du revenu......................................................................................... 17 2.1.1 Assurance invalidité individuelle................................................................................ 17 2.1.2 Assurance invalidité collective................................................................................... 18 2.1.3 Assurance prêt.......................................................................................................... 18 2.1.3.1 Assurance invalidité : comparaison entre l’assurance invalidité hypothécaire et l’assurance invalidité individuelle (traditionnelle)............... 18 2.2 Assurance invalidité individuelle (personnelle)..................................................................... 19 2.2.1 Types de polices individuelles................................................................................... 19 2.2.1.1 Police non résiliable..................................................................................... 20 2.2.1.2 Police à renouvellement garanti.................................................................. 20 2.2.1.3 Police résiliable............................................................................................ 20 2.2.1.4 Police à émission garantie........................................................................... 21 2.2.1.5 Régime d’assurance invalidité non traditionnel........................................... 22 2.2.2 Prestations de polices individuelles........................................................................... 23 2.2.2.1 Montant de la prestation.............................................................................. 24 2.2.2.2 Délai de carence.......................................................................................... 25 2.2.2.3 Période de prestations................................................................................. 26 2.2.2.4 Exclusions et limitations............................................................................... 27 2.2.2.5 Refus de prestation...................................................................................... 27 2.2.2.6 Prestations de réadaptation......................................................................... 29 2.2.2.7 Prestations pour invalidité récidivante......................................................... 30 2.2.2.8 Prestations en cas de présomption d’invalidité............................................ 32 2.2.2.9 Prestation au survivant................................................................................ 33 2.2.3 Facteurs de primes des polices individuelles............................................................ 33 2.2.3.1 Incidence du sexe et de l’âge...................................................................... 34 Assurance contre la maladie ou les accidents vi 2.2.3.2 État de santé................................................................................................ 34 2.2.3.3 Définitions d’invalidité.................................................................................. 35 2.2.3.4 Clause sur la profession.............................................................................. 37 2.2.4 Avenants répondant aux besoins.............................................................................. 39 2.2.4.1 Notion de couverture sur mesure................................................................ 39 2.2.4.2 Différences entre les avenants « équivalents »............................................ 39 2.2.4.3 Garantie d’assurabilité future....................................................................... 40 2.2.4.4 Indexation de la prestation........................................................................... 41 2.2.4.5 Décès et mutilation accidentels................................................................... 42 2.2.4.6 Invalidité partielle et résiduelle..................................................................... 43 2.2.4.7 Remboursement de primes......................................................................... 44 2.2.4.8 Surprimes et avenants d’exclusion.............................................................. 45 2.2.4.9 Garantie en cas d’hospitalisation................................................................. 46 2.2.5 Imposition des prestations d’assurance invalidité..................................................... 46 2.2.5.1 Traitement fiscal des primes et des prestations........................................... 47 2.2.5.2 Incidence fiscale différente des polices individuelles et des polices d’entreprises................................................................................................ 47 2.2.6 Transformation de police........................................................................................... 48 2.3 Assurance invalidité collective.............................................................................................. 48 2.3.1 Fournisseurs d’assurance invalidité collective........................................................... 48 2.3.1.1 Employeur.................................................................................................... 49 2.3.1.2 Association.................................................................................................. 49 2.3.2 Types de police d’assurance invalidité collective...................................................... 50 2.3.2.1 Invalidité de courte durée............................................................................ 50 2.3.2.2 Invalidité de longue durée............................................................................ 51 2.3.2.3 Invalidité pendant un congé autorisé........................................................... 52 2.3.3 Adhésion et participation au régime.......................................................................... 53 2.3.3.1 Période d’admissibilité................................................................................. 53 2.3.3.2 Paiement de la prime................................................................................... 53 2.3.3.3 Fin de la participation................................................................................... 54 2.3.4 Montant des prestations............................................................................................ 54 2.3.4.1 Montant maximum sans preuve médicale................................................... 55 2.3.4.2 Montant maximum global avec preuve médicale......................................... 55 Assurance contre la maladie ou les accidents vii 2.3.4.3 Montant maximum de toutes sources (ou ajustement de la prestation)...... 56 2.3.4.4 Refus de prestations.................................................................................... 57 2.3.5 Imposition des prestations d’assurance invalidité collective...................................... 57 2.3.6 Coordination d’une police collective avec une police individuelle............................. 59 2.4 Assurance prêt (et autres fournisseurs)............................................................................... 60 2.4.1 Montant des prestations............................................................................................ 60 2.4.2 Imposition des prestations d’assurance prêt............................................................. 61 2.5 Comparaison........................................................................................................................ 61 CHAPITRE 3 ASSURANCE OFFRANT UNE PROTECTION DES ACTIFS 3.1 Assurance contre les maladies graves (maladies redoutées).............................................. 64 3.1.1 Couverture offerte...................................................................................................... 65 3.1.1.1 Âges d’émission minimum et maximum...................................................... 66 3.1.1.2 Montant assuré minimum et maximum........................................................ 66 3.1.1.3 Période d’admissibilité................................................................................. 66 3.1.1.4 Délai de survie (carence)............................................................................. 66 3.1.1.5 Durée de la couverture................................................................................ 67 3.1.2 Types de police.......................................................................................................... 67 3.1.3 Maladies et affections couvertes............................................................................... 68 3.1.3.1 Quatre maladies et affections graves de base couvertes – crise cardiaque, cancer, accident vasculaire cérébral, pontage coronarien......... 68 3.1.3.2 Couverture étendue..................................................................................... 69 3.1.4 Avenants offerts......................................................................................................... 70 3.1.4.1 Remboursement des primes........................................................................ 70 3.1.4.2 Exonération des primes............................................................................... 71 3.1.5 Versement des prestations........................................................................................ 71 3.1.5.1 Traitement fiscal des primes et prestations pour maladies graves et du remboursement des primes................................................................ 73 3.2 Soins de longue durée......................................................................................................... 74 3.2.1 Démographie canadienne......................................................................................... 74 3.2.2 Options de soins de longue durée............................................................................. 76 3.2.2.1 Soins à domicile........................................................................................... 76 Assurance contre la maladie ou les accidents viii 3.2.2.2 Soins de répit............................................................................................... 77 3.2.2.3 Aide à la vie autonome................................................................................ 77 3.2.2.4 Soins en maison de santé ou de repos....................................................... 77 3.2.3 Fournisseurs de soins de longue durée.................................................................... 78 3.2.3.1 Établissements financés par le gouvernement............................................ 78 3.2.3.2 Soins à domicile financés par le gouvernement.......................................... 78 3.2.4 Coût des soins de longue durée................................................................................ 79 3.3 Assurance de soins de longue durée individuelle................................................................ 80 3.3.1 Objet/Qui en a besoin................................................................................................ 80 3.3.2 Avantages.................................................................................................................. 81 3.3.3 Couverture offerte...................................................................................................... 81 3.3.3.1 Activités de la vie quotidienne..................................................................... 82 3.3.4 Avenants disponibles pour l’assurance de soins de longue durée............................ 83 3.3.4.1 Indexation de la prestation........................................................................... 83 3.3.4.2 Remboursement de primes......................................................................... 84 3.3.5 Prestations de la police............................................................................................. 84 3.3.5.1 Traitement fiscal des soins de longue durée............................................... 85 3.3.6 Primes....................................................................................................................... 85 3.3.6.1 Traitement fiscal des primes de soins de longue durée............................... 86 3.4 Coordination de l’assurance de soins de longue durée avec d’autres types d’assurance contre la maladie ou les accidents....................................................................................... 86 3.4.1 Assurance de soins de longue durée et assurance invalidité.................................... 87 3.4.2 Assurance de soins de longue durée et assurance contre les maladies graves....... 87 3.5 Limites de l’assurance contre les maladies graves et de l’assurance de soins de longue durée................................................................................................................... 88 CHAPITRE 4 ASSURANCE OFFRANT UNE PROTECTION DE L’ÉPARGNE 4.1 Types d’assurance maladie complémentaire offrant une protection de l’épargne............... 91 4.1.1 Assurance maladie complémentaire individuelle....................................................... 91 4.1.2 Assurance maladie complémentaire collective.......................................................... 92 Assurance contre la maladie ou les accidents ix 4.2 Types d’assurance maladie complémentaire individuelle.................................................... 92 4.2.1 Soins médicaux......................................................................................................... 92 4.2.1.1 Couverture offerte........................................................................................ 93 4.2.1.2 Franchises et coassurance.......................................................................... 93 4.2.2 Soins dentaires.......................................................................................................... 94 4.2.2.1 Couverture offerte........................................................................................ 94 4.2.2.2 Franchises et coassurance.......................................................................... 95 4.2.3 Assurance voyage..................................................................................................... 95 4.2.3.1 Couverture offerte par l’assureur................................................................. 96 4.2.3.2 Couverture offerte par une carte de crédit................................................... 97 4.2.3.3 Conditions préexistantes............................................................................. 97 4.2.3.4 Prestations................................................................................................... 98 4.2.3.5 Facteurs influençant les primes................................................................... 99 4.2.4 Imposition des primes et prestations d’assurance maladie complémentaire individuelle...................................................................................... 100 4.3 Assurance maladie complémentaire collective.................................................................... 100 4.3.1 Types de couvertures................................................................................................ 100 4.3.1.1 Médicaments sur ordonnance..................................................................... 100 4.3.1.2 Soins médicaux et hospitaliers étendus...................................................... 101 4.3.1.3 Soins dentaires............................................................................................ 102 4.3.1.4 Soins de la vue............................................................................................ 103 4.3.1.5 Décès et mutilation accidentels................................................................... 103 4.3.2 Prestations................................................................................................................. 104 4.3.2.1 Franchises et coassurance.......................................................................... 104 4.3.2.2 Remboursement.......................................................................................... 106 4.3.2.3 Facturation directe....................................................................................... 107 4.3.3 Imposition des primes et prestations d’assurance maladie complémentaire collective......................................................................................... 107 4.3.3.1 Primes et crédit d’impôt pour frais médicaux............................................... 107 4.3.4 Coordination d’une police individuelle avec une police collective............................. 107 4.4 Comparaison entre les polices individuelles et collectives................................................... 109 Assurance contre la maladie ou les accidents x CHAPITRE 5 ASSURANCE OFFRANT UNE PROTECTION AUX ENTREPRISES 5.1 Formes d’entreprise............................................................................................................. 112 5.1.1 Entreprise individuelle............................................................................................... 113 5.1.2 Société en nom collectif............................................................................................. 113 5.1.3 Société par actions.................................................................................................... 113 5.1.3.1 Détention privée........................................................................................... 114 5.1.3.2 Détention publique....................................................................................... 115 5.2 Risques pour le propriétaire d’entreprise............................................................................. 115 5.2.1 Incapacité de travailler............................................................................................... 115 5.2.2 Incapacité de vendre l’entreprise............................................................................... 116 5.2.2.1 Cas de l’invalidité......................................................................................... 116 5.2.3 Perte de l’employé clé............................................................................................... 116 5.2.3.1 Cas de l’invalidité prolongée........................................................................ 117 5.3 Assurance en cas d’incapacité de travailler du propriétaire................................................. 117 5.3.1 Protection frais généraux d’entreprise en cas d’invalidité......................................... 117 5.3.1.1 But de la protection...................................................................................... 117 5.3.1.2 Admissibilité à la protection frais généraux d’entreprise.............................. 118 5.3.1.3 Définition de l’invalidité................................................................................ 118 5.3.1.4 Dépenses admissibles à un remboursement............................................... 119 5.3.1.5 Prestations................................................................................................... 119 5.3.1.6 Délai de carence.......................................................................................... 119 5.3.1.7 Maximum de prestations.............................................................................. 120 5.3.1.8 Report des prestations ou des frais............................................................. 120 5.3.1.9 Garanties optionnelles et exclusions........................................................... 121 5.3.1.10 Traitement fiscal des primes et des prestations........................................... 122 5.3.2 Protection pour prêt d’entreprise............................................................................... 122 5.3.2.1 But............................................................................................................... 122 5.3.2.2 Bénéficiaires potentiels................................................................................ 123 5.3.2.3 Prêts admissibles......................................................................................... 123 5.3.2.4 Bénéficiaires de cette couverture................................................................ 123 5.3.2.5 Prestations................................................................................................... 123 Assurance contre la maladie ou les accidents xi 5.3.2.6 Garanties optionnelles................................................................................. 124 5.3.2.7 Exclusions.................................................................................................... 124 5.3.2.8 Traitement fiscal des primes et prestations................................................. 124 5.4 Assurance en cas d’incapacité de vendre l’entreprise......................................................... 125 5.4.1 Convention de rachat d’actions................................................................................. 125 5.4.1.1 But de la convention.................................................................................... 125 5.4.1.2 Parties à la convention................................................................................ 126 5.4.1.3 Éléments d’une convention.......................................................................... 127 5.4.1.4 Types de convention.................................................................................... 129 5.4.1.5 Questions de nature fiscale......................................................................... 130 5.4.2 Protection rachat d’actions en cas d’invalidité........................................................... 130 5.4.2.1 Définition de l’invalidité totale...................................................................... 130 5.4.2.2 Délai de carence.......................................................................................... 131 5.4.2.3 Prestation et période d’indemnisation.......................................................... 131 5.4.2.4 Montant de la couverture............................................................................. 131 5.4.2.5 Caractéristiques de la police........................................................................ 131 5.4.2.6 Cessation de la couverture.......................................................................... 132 5.4.2.7 Traitement fiscal des primes et prestations................................................. 132 5.5 Assurance pour couvrir la perte d’un employé clé............................................................... 134 5.5.1 Protection pour employé clé...................................................................................... 134 5.5.1.1 Types d’employé clé.................................................................................... 134 5.5.1.2 Objet de la couverture................................................................................. 134 5.5.1.3 Conditions du contrat................................................................................... 135 5.5.1.4 Avenants...................................................................................................... 135 5.5.1.5 Prestations................................................................................................... 135 5.5.1.6 Délai de carence et périodes d’indemnisation............................................. 135 5.5.1.7 Traitement fiscal des primes et prestations................................................. 135 5.6 Autres types de régimes d’assurance d’entreprises............................................................. 136 5.6.1 Fiducies de soins de santé au bénéfice d’employés (FSSBE).................................. 136 5.6.2 Régimes de gestion-santé personnels (RGSP)......................................................... 137 5.6.3 Régimes groupés d’assurance invalidité et d’assurance contre les maladies graves........................................................................................ 138 Assurance contre la maladie ou les accidents xii 5.7 Imposition des prestations.................................................................................................... 139 5.8 Coordination de la couverture d’assurance invalidité et d’entreprise................................... 142 5.8.1 Besoins en assurance individuelle du propriétaire.................................................... 142 CHAPITRE 6 PROFIL DU CLIENT 6.1 Situation personnelle du client............................................................................................. 145 6.1.1 Détails personnels..................................................................................................... 146 6.1.1.1 Âge.............................................................................................................. 146 6.1.1.2 Sexe............................................................................................................. 146 6.1.1.3 Sports, passe-temps, activités ou autres intérêts........................................ 147 6.1.2 État matrimonial......................................................................................................... 147 6.1.3 Personnes à charge.................................................................................................. 148 6.1.4 Profession.................................................................................................................. 149 6.1.4.1 Tâches professionnelles.............................................................................. 149 6.1.4.2 Expérience de travail................................................................................... 150 6.1.4.3 Plans de travail futurs.................................................................................. 150 6.1.5 Santé......................................................................................................................... 150 6.1.5.1 Antécédents de santé personnels............................................................... 151 6.1.5.2 Antécédents de santé familiaux................................................................... 151 6.1.6 Objectifs de retraite................................................................................................... 152 6.1.6.1 Voyager et vivre à l’étranger ou vivre à domicile......................................... 152 6.2 Revenu du client................................................................................................................... 153 6.2.1 Sources de revenu gagné......................................................................................... 153 6.2.1.1 Salaire, bonis et revenu de commissions.................................................... 153 6.2.1.2 Revenu d’entreprise..................................................................................... 153 6.2.2 Sources de revenu passif.......................................................................................... 154 6.2.2.1 Revenu gagné par le conjoint ou la conjointe.............................................. 154 6.2.2.2 Revenu de placement.................................................................................. 155 6.2.2.3 Pension alimentaire..................................................................................... 155 6.2.2.4 Revenu de retraite....................................................................................... 155 Assurance contre la maladie ou les accidents xiii 6.2.2.5 Redevances et autres sources de revenus................................................. 156 6.2.2.6 Revenu d’invalidité....................................................................................... 156 6.2.3 Revenu en nature...................................................................................................... 157 6.2.3.1 Contribution aux soins aux personnes âgées par l’aidant naturel à domicile..................................................................................................... 157 6.2.3.2 Programmes communautaires..................................................................... 157 6.2.4 Autres sources de revenu.......................................................................................... 158 6.2.4.1 Fonds d’urgence et autres actifs.................................................................. 158 6.3 Dépenses du client............................................................................................................... 158 6.3.1 Frais de subsistance.................................................................................................. 159 6.3.1.1 Relevé de prêt hypothécaire ou de contrat de location............................... 159 6.3.1.2 Relevés bancaires....................................................................................... 159 6.3.1.3 Budget......................................................................................................... 160 6.3.2 Épargne et placement............................................................................................... 161 6.3.2.1 Relevés de comptes de placement enregistrés........................................... 161 6.3.2.2 Relevés de comptes de placement non enregistrés.................................... 162 6.3.2.3 Relevés de régimes de retraite.................................................................... 163 6.3.2.4 Relevés de l’assurance vie.......................................................................... 163 6.3.3 Dettes........................................................................................................................ 164 6.3.3.1 Relevés de marge de crédit personnelle et marge de crédit hypothécaire................................................................................. 164 6.3.3.2 Relevés de cartes de crédit......................................................................... 164 6.3.3.3 Impôts à payer............................................................................................. 165 6.3.3.4 Autres dettes................................................................................................ 165 6.4 Situation financière du client................................................................................................ 166 6.4.1 Situation financière nette........................................................................................... 166 6.4.1.1 Avoirs........................................................................................................... 166 6.4.1.2 Dettes.......................................................................................................... 167 6.4.1.3 Relevé des rentrées et sorties de fonds...................................................... 168 6.5 Situation d’assurance du client............................................................................................. 169 6.5.1 Assurances personnelles ou collectives en vigueur.................................................. 170 6.5.1.1 Types de polices.......................................................................................... 170 6.5.1.2 Caractéristiques de la couverture................................................................ 171 Assurance contre la maladie ou les accidents xiv 6.5.1.3 Coût de la couverture.................................................................................. 171 6.5.2 Couvertures gouvernementales................................................................................ 171 6.5.2.1 Assurance-emploi (AE)................................................................................ 172 6.5.2.2 Régime de pensions du Canada (RPC) et Régime de rentes du Québec (RRQ)........................................................................................ 173 6.5.2.3 Indemnisation des accidentés du travail...................................................... 174 6.5.2.4 Traitement fiscal des cotisations versées et des prestations reçues de la part des régimes gouvernementaux................................................... 174 6.6 Quand le profil du client est terminé..................................................................................... 175 CHAPITRE 7 RECOMMANDATION D’ASSURANCE, CONTRAT ET BESOINS DE SERVICES 7.1 Recommandation d’assurance............................................................................................. 178 7.1.1 Fondements de la recommandation.......................................................................... 178 7.1.2 Recommandations pour contrôler la prime................................................................ 179 7.1.2.1 Délai de carence prolongé, période de prestations réduite, prestations réduites et nature du contrat..................................................... 179 7.1.3 Modifications imposées par l’assureur pour les risques non standards.................... 181 7.1.3.1 Suggestion d’exclusions, de limitations et de surprimes............................. 181 7.1.3.2 Suggestion de franchise.............................................................................. 182 7.1.4 Présentation des estimations de coût........................................................................ 182 7.1.5 Documentation de la recommandation...................................................................... 183 7.1.5.1 Justification de la recommandation............................................................. 183 7.1.5.2 Attentes du client......................................................................................... 184 7.1.6 Présentation de polices complémentaires................................................................. 184 7.1.7 Révision de la recommandation................................................................................ 185 7.2 Proposition d’assurance....................................................................................................... 185 7.2.1 Souci du détail requis................................................................................................ 186 7.2.1.1 Désignation de bénéficiaire......................................................................... 187 7.2.2 Contribution du représentant à la proposition............................................................ 188 7.2.2.1 Commentaires du représentant................................................................... 188 7.2.2.2 Questions médicales................................................................................... 189 7.2.2.3 Rapport d’inspection.................................................................................... 190 7.2.2.4 Rapport sur les activités et sports dangereux.............................................. 190 Assurance contre la maladie ou les accidents xv 7.2.3 Documents et procédures nécessaires..................................................................... 191 7.2.3.1 Examen médical.......................................................................................... 191 7.2.3.2 Confirmation du revenu............................................................................... 191 7.2.3.3 Remplacement de la couverture.................................................................. 192 7.3 Souscription par l’assureur................................................................................................... 193 7.3.1 Facteurs ayant une incidence sur la prime................................................................ 193 7.3.1.1 Taux de morbidité........................................................................................ 194 7.3.1.2 Tarification et exclusions.............................................................................. 194 7.3.2 Évaluation des risques financiers.............................................................................. 194 7.3.3 Évaluation des risques médicaux.............................................................................. 195 7.3.3.1 Déclaration du médecin traitant (DMT)........................................................ 195 7.3.3.2 Bureau de renseignements médicaux (BRM).............................................. 196 7.4 Contrat d’assurance............................................................................................................. 196 7.4.1 Importance de remettre rapidement le contrat au client............................................ 197 7.4.2 Importance de connaître les changements survenus depuis la signature de la proposition jusqu’à la livraison du contrat......................................................... 197 7.4.2.1 Traitement des cas ayant fait l’objet d’une tarification particulière............... 198 7.4.3 Divulgation de renseignements importants au sujet du contrat................................. 199 7.4.3.1 Facteurs limitant la couverture (dispositions légales).................................. 200 7.4.3.2 Traitement fiscal des primes et des prestations........................................... 200 7.4.4 Caractéristiques de la police..................................................................................... 201 7.5 Réclamations selon le contrat.............................................................................................. 202 7.5.1 Exigences pour une réclamation............................................................................... 203 7.5.1.1 Reçus........................................................................................................... 203 7.5.1.2 Preuve de diagnostic ou de traitement médical........................................... 204 7.5.1.3 Examen des facteurs réduisant les prestations........................................... 204 7.6 Service à la clientèle............................................................................................................ 205 7.6.1 Rôle du représentant dans le service à la clientèle................................................... 205 7.6.1.1 Transmission du formulaire de réclamation et autres documents pertinents..................................................................................................... 205 7.6.1.2 Importance de l’exactitude et de la ponctualité............................................ 206 7.6.1.3 Stratégie de suivi de la situation et des besoins du client........................... 206 7.6.1.4 Documentation du service fourni................................................................. 207 7.7 Comment réagissent les assureurs en temps de pandémie................................................ 207 Assurance contre la maladie ou les accidents xvi CHAPITRE 8 CARACTÉRISTIQUES PARTICULIÈRES DES RÉGIMES COLLECTIFS 8.1 Compréhension du groupe................................................................................................... 212 8.1.1 Composition du groupe............................................................................................. 213 8.1.1.1 Nombre de participants................................................................................ 213 8.1.1.2 Âge et sexe.................................................................................................. 213 8.1.1.3 Taux de roulement du personnel................................................................. 213 8.1.2 Nature de l’entreprise................................................................................................ 214 8.1.3 Entreprises similaires................................................................................................ 214 8.1.4 Données concernant les employés........................................................................... 215 8.2 Produits et services.............................................................................................................. 216 8.2.1 Composantes d’un programme d’aide aux employés (PAE)..................................... 216 8.2.2 Services offerts par le fournisseur d’assurance collective......................................... 218 8.2.2.1 Adhésion des participants au régime........................................................... 218 8.2.2.2 Facturation des cotisations salariales et patronales.................................... 219 8.2.2.3 Règlement des réclamations....................................................................... 219 8.2.3 Services de courtage pour l’assurance collective...................................................... 220 8.3 Couverture............................................................................................................................ 221 8.3.1 Couverture actuelle................................................................................................... 221 8.3.1.1 Structure du régime actuel........................................................................... 221 8.3.1.2 Expérience en matière de réclamations...................................................... 221 8.3.1.3 Satisfaction envers le fournisseur actuel..................................................... 222 8.3.2 Nouvelle couverture proposée................................................................................... 222 8.3.2.1 Structure du nouveau régime...................................................................... 222 8.3.3 Financement.............................................................................................................. 224 8.3.3.1 Régime assuré............................................................................................. 224 8.3.3.2 Régime à rétention...................................................................................... 225 8.3.3.3 Services administratifs seulement............................................................... 225 8.3.4 Responsabilité du versement des primes.................................................................. 225 8.3.4.1 Régime non contributif................................................................................. 225 8.3.4.2 Régime contributif........................................................................................ 226 Assurance contre la maladie ou les accidents xvii 8.4 Coûts.................................................................................................................................... 226 8.4.1 Taux de primes.......................................................................................................... 226 8.4.1.1 Tarification par manuel................................................................................. 227 8.4.1.2 Tarification selon l’expérience...................................................................... 227 8.4.1.3 Tarification pondérée................................................................................... 227 8.4.1.4 Crédibilité..................................................................................................... 228 8.4.2 Imposition et enregistrement du régime collectif....................................................... 228 8.4.2.1 Paiement de la prime d’invalidité de longue durée...................................... 229 8.4.2.2 Enregistrement du régime d’invalidité de courte durée auprès d’Emploi et Développement social Canada (EDSC).................................... 230 8.4.2.3 Taxe sur la prime d’assurance collective..................................................... 230 8.4.3 Expérience en matière de réclamations et autres facteurs de tarification................. 231 8.5 Gestion des réclamations..................................................................................................... 231 8.6 Coordination des prestations................................................................................................ 232 8.7 Rôle du représentant dans le service à la clientèle.............................................................. 234 8.7.1 Suivi des besoins et de la situation du client............................................................. 234 8.7.2 Documentation des services fournis.......................................................................... 234 CONCLUSION............................................................................................................................. 236 ANNEXE A Adultes ayant une incapacité qui ont besoin d’aide pour la réalisation d’activités quotidiennes, selon le sexe et le groupe d’âge, canada, 2001 et 2006....................... 238 BIBLIOGRAPHIE........................................................................................................................ 239 Assurance contre la maladie ou les accidents xviii LISTE DES DIAGRAMMES ET TABLEAUX CHAPITRE 2 Tableau 2.1 Comparaison entre l’assurance invalidité hypothécaire et l’assurance invalidité individuelle................................................................................... 19 Diagramme 2.1 Invalidité récidivante avec deux délais de carence..................................... 30 Diagramme 2.2 Invalidité récidivante avec délai de carence unique.................................... 31 Diagramme 2.3 Invalidité récidivante avec période de prestations prolongée...................... 31 Diagramme 2.4 Montants de prestations d’assurance invalidité collective........................... 54 Tableau 2.2 Imposition des primes et des prestations d’assurance invalidité selon le payeur........................................................................................... 58 Tableau 2.3 Caractéristiques de la protection de revenu de l’assurance individuelle, l’assurance collective et l’assurance prêt.................................................... 62 CHAPITRE 3 Diagramme 3.1 Pyramide des âges de la population, Canada, 1961, 2011 et 2061............ 75 Tableau 3.1 Coût mensuel de l’hébergement en maison de santé (non subventionné) par province................................................................. 79 Tableau 3.2 Caractéristiques de l’assurance invalidité, de l’assurance contre les maladies graves et de l’assurance de soins de longue durée.......................................................................................... 87 CHAPITRE 4 Tableau 4.1 Exemple de tableau des pertes en cas de décès et mutilation accidentels............................................................................. 104 Tableau 4.2 Caractéristiques des polices d’assurance maladie complémentaire individuelles et collectives........................................................................... 109 CHAPITRE 5 Tableau 5.1 Incidences fiscales relatives aux primes versées et aux prestations reçues de l’assurance d’entreprise contre la maladie ou les accidents et l’invalidité......................................... 139 Assurance contre la maladie ou les accidents xix CHAPITRE 6 Tableau 6.1 Traitement fiscal des cotisations versées aux programmes gouvernementaux........................................................................................ 174 Tableau 6.2 Traitement fiscal des prestations reçues des programmes gouvernementaux........................................................................................ 175 ANNEXE A Adultes ayant une incapacité qui ont besoin d’aide pour la réalisation d’activités quotidiennes, selon le sexe et le groupe d’âge, canada, 2001 et 2006....................... 238 Assurance contre la maladie ou les accidents xx LISTE DES ABRÉVIATIONS AE Assurance-emploi ARC Agence du revenu du Canada BRM Bureau de renseignements médicaux CASC Centres d’accès aux soins communautaires CBR Coût de base rajusté CELI Compte d’épargne libre d’impôt CIPH Crédit d’impôt pour personnes handicapées DC Délai de carence DMT Déclaration du médecin traitant ECI Enquête canadienne sur l’incapacité EDSC Emploi et Développement social Canada FERR Fonds enregistré de revenu de retraite FSBE Fiducie de santé et de bien-être FSSBE Fiducie de soins de santé au bénéfice d’employés IPC Indice des prix à la consommation PAE Programme d’aide aux employés PQAP Programme de qualification en assurance de personnes REEI Régime enregistré d’épargne-invalidité REER Régime enregistré d’épargne-retraite RGSP Régime de gestion-santé personnel RPC Régime de pensions du Canada RQAP Régime québécois d’assurance parentale RRQ Régime de rentes du Québec SV Sécurité de la vieillesse Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 1 CHAPITRE 1: PROTECTION FINANCIÈRE OFFERTE PAR L’ASSURANCE CONTRE LA MALADIE OU LES ACCIDENTS Élément de la compétence ▪ Évaluer la situation et les besoins du client. Sous-élément de la compétence ▪ Formuler les besoins du client en fonction des risques pouvant affecter sa situation. Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 2 1 PROTECTION FINANCIÈRE OFFERTE PAR L’ASSURANCE CONTRE LA MALADIE OU LES ACCIDENTS Les lois sur les compagnies d’assurance des différentes provinces définissent ce qui doit être considéré comme étant une « assurance contre la maladie ou les accidents ». Les dispositions des lois provinciales se ressemblent, et la plupart incluent la liste suivante des prestations offertes par l’assurance contre la maladie ou les accidents : ▪ indemnité en cas d’atteinte corporelle, y compris le décès, résultant d’un accident subi par une personne assurée ; ▪ indemnité en cas de maladie ou d’invalidité d’une personne assurée ; ▪ remboursement des frais engagés à la suite d’une maladie ou d’un accident dont une personne assurée est victime ; ▪ remboursement des frais engagés pour les soins de santé d’une personne assurée. Autrement dit, l’assurance contre la maladie ou les accidents atténue la charge financière des personnes assurées concernant les frais médicaux ou la perte de revenu causée par la maladie, les blessures ou le traitement médical nécessaire quand les régimes d’assurance-maladie provinciaux ne prévoient pas de couverture ou sont insuffisants. Le présent chapitre porte sur les risques qui menacent les individus et leurs familles, les entreprises, ainsi que les besoins en découlant couverts par différents types de produits d’assurance contre la maladie ou les accidents. Les produits et le processus pour les recommander et les mettre en place sont étudiés plus en détail dans des chapitres ultérieurs. 1.1 Pour les individus et leurs familles Différents types d’assurances contre la maladie ou les accidents peuvent jouer un rôle critique dans la protection de la viabilité financière et de la longévité de bon nombre d’entreprises. Cependant, la plupart des polices d’assurance contre la maladie ou les accidents protègent avant tout les individus et leurs familles, sur le plan financier, en période de crise causée par un accident, la maladie ou des problèmes de santé. Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 3 1.1.1 Objectifs financiers des individus et de leurs familles La plupart des familles ont un ensemble d’objectifs assez communs qui nécessitent des liquidités régulières et un excédent à investir à long terme. Bien que les montants et les détails varient d’une famille à l’autre, les trois grands objectifs financiers demeurent à peu près les mêmes, c’est-à-dire : ▪ accumuler de la richesse (patrimoine) ; ▪ créer un revenu de retraite ; ▪ répondre aux besoins familiaux. 1.1.1.1 Accumulation de richesse Une fois les besoins immédiats (nourriture, logement, vêtements, moyens de transport, loisirs, etc.) satisfaits grâce au revenu courant, tout excédent devrait servir à constituer un fonds d’urgence : trois à six mois de dépenses courantes. Le revenu excédentaire peut être mis de côté pour accumuler un patrimoine, à la fois à long terme et à court terme. Le patrimoine (actifs) peut servir à atteindre une vaste gamme d’objectifs familiaux : ▪ investissements dans une maison ou dans une résidence secondaire ; ▪ constitution d’un portefeuille de titres enregistrés et non enregistrés pour fournir un revenu courant supplémentaire, de la croissance ou des fonds pour la retraite ; ▪ constitution d’un patrimoine à léguer à la prochaine génération ou pour la postérité, en général. 1.1.1.2 Revenu de retraite À un certain moment, pratiquement tout le monde prend sa retraite. Mais la « retraite » ne veut pas dire la même chose pour tout le monde : certains veulent voyager, d’autres rester au bord d’un lac dans leur chalet et profiter de la nature, ou encore se consacrer à des projets communautaires. La liste est aussi diversifiée que les gens, mais toutes les retraites partagent un élément commun, à savoir qu’il faut toujours un revenu, quel qu’il soit. Le revenu de retraite provient de différentes sources : ▪ régimes de pensions gouvernementaux (Régime de pensions du Canada (RPC) ou Régime des rentes du Québec (RRQ) et Sécurité de la vieillesse (SV)) ; ▪ régimes de retraite de l’employeur ; ▪ régimes d’épargne-retraite personnels (régimes enregistrés d’épargne-retraite (REER)) ; ▪ placements non enregistrés ; ▪ héritages ; ▪ emploi à temps partiel ou travail autonome ; ▪ liquidation d’actifs. Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 4 Toutes ces sources exigent que le retraité ait travaillé, économisé et investi pendant un nombre important d’années avant sa retraite pour avoir droit à un revenu. Or, un certain nombre de facteurs, notamment les crises économiques et l’invalidité, peuvent interrompre la continuité du travail. C’est en de pareils moments que le représentant en assurance de personnes joue un rôle important ; en recommandant des produits pouvant remplacer le revenu en périodes d’invalidité, par exemple, il aide à protéger le bien-être financier des individus et de leurs familles. 1.1.1.3 Besoins familiaux Avant la retraite et avant d’investir pour accumuler un patrimoine (ou en même temps), les familles doivent générer un revenu et épargner pour répondre à leurs propres besoins. Les frais d’inscription (et de logement et de subsistance) pour les études supérieures des enfants, l’orthodontie et les vacances familiales sont autant de dépenses à couvrir bien avant de penser à la retraite. Et c’est sans compter l’obligation pour bon nombre de familles de soutenir des enfants ayant des besoins spéciaux, les parents âgés et à charge, ainsi que les enfants de retour au bercail en raison de problèmes économiques ou autres. 1.1.2 Risques financiers pouvant affecter les individus et leurs familles Pour pouvoir atteindre les objectifs familiaux mentionnés plus haut, les individus doivent avant tout générer au fil du temps assez de revenu et d’épargne. Malheureusement, un certain nombre de risques modifient ces projets, comme : ▪ des dépenses imprévues ; ▪ la perte de revenu ou d’épargne ; ▪ la baisse du niveau de vie ; ▪ l’inflation ; ▪ la longévité ; ▪ les dettes. 1.1.2.1 Dépenses imprévues En théorie, se doter d’un budget permet de mieux gérer ses revenus et ses dépenses et, ainsi, de faire face à des problèmes financiers. Cependant, toutes les familles ne font pas un budget et en avoir un ne signifie pas qu’il soit réaliste. De plus, bon nombre d’individus sont incapables de le respecter. Même avec le meilleur budget, il est impossible de prévoir toutes les dépenses éventuelles. Certaines dépenses sont prévisibles et planifiables, comme le remplacement d’un véhicule tous les six ans ou plus, en constituant un fonds de prévoyance à cette fin. Cependant, d’autres dépenses arrivent sans prévenir et font parfois dérailler le budget de la famille. Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 5 EXEMPLE: Émilie, mère célibataire de 35 ans ayant deux enfants préadolescents, a subi un accident vasculaire cérébral invalidant l’an dernier. Non seulement elle n’a pas pu travailler et gagner un revenu depuis ce moment-là, mais elle a dû en plus dépenser 75 000 $ pour transformer sa maison de deux étages afin de pouvoir utiliser un fauteuil roulant motorisé. La perte de revenu, combinée aux frais médicaux, a diminué son épargne et une bonne partie de son REER, ce qui l’a considérablement endettée. Pour s’en sortir, elle devra sans doute vendre sa maison et déménager dans un appartement avec sa famille. 1.1.2.2 Perte de revenu Pendant les années de travail d’un individu, en particulier les premières, son succès financier et sa sécurité dépendent avant tout de son revenu. À moins de gagner à la loterie ou de recevoir un héritage dans son jeune âge, la seule manière d’accumuler de l’épargne ou un actif à long terme consiste à générer annuellement plus de revenus qu’il n’en faut pour vivre. Toutefois, celui-ci dépend, à la fois, de la disponibilité et de la capacité de l’individu de continuer à travailler. Personne n’est à l’abri d’une invalidité causée par la maladie ou un accident empêchant de travailler et de gagner un revenu pendant une période prolongée. 1.1.2.3 Perte d’épargne Que ce soit d’importantes dépenses imprévues ou une baisse, ou une perte de revenu, ou les deux, tous ces facteurs peuvent contraindre une famille à se servir de son épargne pour répondre à ses besoins courants. Et, selon le montant d’épargne en cause et les ressources de revenu familial disponibles, cela peut prendre des années pour reconstituer l’épargne ainsi perdue. 1.1.2.4 Baisse du niveau de vie Une baisse du niveau de vie n’est pas vraiment un risque, mais elle peut être la conséquence d’autres pertes telles que de revenu, d’épargne, d’actifs, etc., et qui découlent elles-mêmes de revenu perdu ou des frais médicaux imprévus en raison de blessures ou de maladie. L’« effet domino » peut souvent être évité si la famille est dotée d’un programme efficace d’assurance contre la maladie ou les accidents. Autrement, les changements de situation financière peuvent contraindre la famille à vendre une de ses autos, à déménager dans une plus petite maison ou dans un logement locatif, ou à réduire, voire à éliminer, les vacances familiales. Une baisse de niveau de vie n’est pas seulement un changement physique pour la famille ; cela entraîne aussi des changements psychologiques, un obstacle à l’ambition et à la productivité pour l’avenir. Une baisse de niveau de vie aujourd’hui peut se traduire, dans le futur, par une baisse assez marquée du revenu, des actifs et du style de vie. Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 6 1.1.2.5 Inflation En prenant l’indice des prix à la consommation (IPC) comme référence, le panier de marchandises qui coûtait 100 $ en 2000 coûte 20 ans plus tard, en 2020, 143,41 $1, soit une augmentation de 43 %, et ce, pendant une période où l’inflation a été très faible. Si on regarde le long terme, 100 $ de valeur de marchandises achetées en 1920 coûte 1 173 $ un siècle plus tard. Bien que l’inflation au Canada ait été faible au cours des dernières années (1,95 % en 2019)2, elle atteignait des niveaux beaucoup plus élevés il n’y a pas si longtemps (12,12 % en 1982). En période de forte inflation, les salaires des travailleurs doivent augmenter de façon importante, année après année, juste pour permettre à l’individu de maintenir son niveau de vie. De la même manière, des produits de remplacement de revenu en cas d’invalidité, comme l’assurance contre la maladie ou les accidents en cas d’invalidité, doivent être indexés sur l’inflation afin que les prestations conservent leur pouvoir d’achat, en particulier en période d’invalidité prolongée ou de forte inflation, ou des deux. 1.1.2.6 Longévité Au Canada, l’espérance de vie s’est grandement améliorée depuis le début du 20e siècle. En effet, chez les hommes, l’espérance de vie à la naissance s’est accrue de 20,5 années, passant de 58,8 ans en 1920-1922 à 79,3 ans en 2009-2011. Au cours de la même période, l’espérance de vie des femmes a augmenté de 23,0 années, passant de 60,6 ans à 83,6 ans. En 1920-1922, les hommes canadiens qui avaient vécu jusqu’à l’âge de 65 ans pouvaient s’attendre à vivre 13 années de plus, et les femmes, 13,5 années de plus (jusqu’à l’âge de 78,0 et de 78,5 ans, respectivement) En 2009-2011, les hommes de 65 ans pouvaient s’attendre à vivre jusqu’à l’âge de 83,8 ans et les femmes de 65 ans, jusqu’à l’âge de 86,7 ans. Ainsi, de 1920-1922 à 2009-2011, l’espérance de vie à 65 ans a augmenté de 5,8 années pour les hommes et de 8,2 années pour les femmes3. De façon générale, les gens vivent plus longtemps et passent plus d’années à la retraite. Par conséquent, les familles doivent accumuler davantage d’actifs pour la retraite que par le passé si elles veulent éviter d’épuiser leurs ressources financières de leur vivant. 1. Banque du Canada. Feuille de calcul de l’inflation. [En ligne]. [Document consulté le 15 juillet 2020]. http://www.banqueducanada.ca/taux/renseignements-complementaires/feuille-de-calcul-de-linflation 2. Trading Economics. Canada inflation rate. [En ligne]. [Document consulté le 15 juillet 2020]. http://www.tradingeconomics.com/canada/inflation-cpi [Anglais]. 3. Statistique Canada. L’espérance de vie des Canadiens de 1920-1922 à 2009-2011. [En ligne]. Document révisé le 3 mars 2017. [Document consulté le 15 juillet 2020]. http://www.statcan.gc.ca/pub/11-630-x/11-630-x2016002-fra.htm Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 7 La longévité accrue a des conséquences identiques sur les coûts de soins de santé des personnes âgées. Elles ont plus de risques de subir des complications médicales exigeant des soins à la maison ou en institution, et cela pendant plus longtemps qu’auparavant. Autant de bonnes raisons de mettre en place un bon programme d’assurance de soins de longue durée. Non seulement la durée moyenne de vie des « retraités » a augmenté de 50 % environ au cours du siècle dernier, mais le coût de la vie ainsi prolongée aussi. En 1900, la plupart des personnes vivant jusqu’à 70 ans et plus et ayant des problèmes de santé étaient soignées chez elles par leur famille. Aujourd’hui, les personnes âgées ayant besoin de soins sont placées dans des établissements de soins prolongés : maisons de retraite ou centres de soins infirmiers. Le coût de ces centres peut atteindre jusqu’à 5 000 $ par mois et celui des maisons de retraite privées est souvent bien supérieur à ce montant. Éventuellement, bon nombre de personnes âgées verront donc s’épuiser toutes leurs ressources et dépendront peut-être du gouvernement ou de leurs enfants. Quoi qu’il en soit, le patrimoine à léguer à leurs enfants aura largement diminué, ou sera inexistant. 1.1.2.7 Dettes Les dettes nuisent de façon insidieuse aux meilleurs plans et objectifs financiers. Bien sûr, elles réduisent la valeur nette, soit la valeur des actifs de la personne moins ses dettes. En 2017, la dette moyenne des ménages au Canada a atteint le niveau de 1,70 $ de dette pour chaque 1,00 $ de revenu familial disponible. Dans l’ensemble, cette année-là, les Canadiens détenaient 1,4 billion $ de dettes hypothécaires et 630 milliards $ de dettes de crédit4. Or, ce n’est pas seulement le montant de la dette qui est préoccupant, mais aussi les frais financiers afférents, en particulier ceux pour la dette de crédit. Par exemple, les cartes de crédit à la consommation appliquent souvent des taux d’intérêt annuels très élevés sur les soldes impayés, variant de 18 % à 24 %, voire plus. À ce taux, les 630 milliards $ de dettes de cartes de crédit génèrent des frais de service potentiels variant de 110 à 150 milliards $ par an. En fait, bon nombre de Canadiens arrivent à l’âge de la retraite avec une forte dette, ce qui est un obstacle à la viabilité financière à long terme de leurs projets. Le service de la dette (intérêts et paiements minimums) provient en général du revenu courant. Ce dernier peut être menacé si l’individu souffre de problèmes de santé. Le défaut de rembourser sa dette peut, dans le pire des cas, entraîner pour l’individu des poursuites, saisies et faillites, sauf si une assurance est souscrite pour pallier son incapacité à générer un revenu ou pour couvrir ses frais médicaux courants. 4. Huffington Post. Canadians’ Household Debt Ratio Declines, Sparking Hopes Borrowing Binge Is Fading. [En ligne]. Document révisé le 15 mars 2018. [Document consulté le 15 juillet 2020]. https://www.huffingtonpost.ca/2018/03/15/canada-household-debt-ratio_a_23386699/ [Anglais]. Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 8 1.1.3 Risques personnels pouvant affecter les individus et leurs familles En plus des risques financiers évoqués ci-dessus, des risques de santé personnels peuvent aussi nuire aux plans financiers des individus et de leurs familles, et menacer leur sécurité financière : par exemple, le risque d’invalidité, la perte d’indépendance et le coût des soins de longue durée. 1.1.3.1 Risque d’invalidité En 2017, un Canadien sur cinq (soit 6,2 millions de personnes) âgé de 15 ans et plus présentait au moins une incapacité qui limitait ses activités, selon les résultats de l’Enquête canadienne sur l’incapacité (ECI) de 20175. Ces personnes étaient considérées comme ayant une incapacité si elles avaient de la difficulté à accomplir certaines tâches en raison d’un état ou d’un problème de santé à long terme et présentaient une limitation dans leurs activités quotidiennes. La prévalence des incapacités chez les Canadiens a tendance à augmenter avec l’âge. Toutefois, plus de 540 000 jeunes âgés de 15 à 24 ans (13 %) avaient au moins une incapacité. En comparaison, 20 % (ou 3,7 millions) des adultes en âge de travailler (âgés de 25 à 64 ans) et 38 % (ou 2 millions) des aînés de 65 ans et plus avaient au moins une incapacité. Les femmes (24 %) étaient plus susceptibles d’avoir une incapacité que les hommes (20 %), et c’était le cas dans tous les groupes d’âge. En 2017, 57 % des Canadiens avec incapacité avaient une incapacité « moins sévère » (classés comme ayant une incapacité légère ou modérée) et 43 % avaient une incapacité « plus sévère » (classés comme ayant une incapacité sévère ou très sévère). Dans tous les cas, l’incapacité était suffisamment sévère pour limiter dans une certaine mesure leurs activités. 1.1.3.2 Perte d’indépendance et coûts des soins de longue durée Comme les personnes vivent plus longtemps et reçoivent de meilleurs soins de santé qu’avant, elles sont plus nombreuses à vivre plus longtemps avec des maladies. Celles-ci, qu’elles soient physiques (un accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson) ou cognitives (la maladie d’Alzheimer), les rendent incapables de subvenir à leurs besoins de façon indépendante. Bon nombre de ces individus ont recours à temps plein à des établissements de soins de longue durée pour les besoins quotidiens de base. 5. Statistique Canada. Enquête canadienne sur l’incapacité, 2017. [En ligne]. Document révisé le 28 novembre 2018. [Document consulté le 15 juillet 2020]. https://www150.statcan.gc.ca/n1/daily-quotidien/181128/dq181128a-fra.htm Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 9 1.1.4 Besoins satisfaits par l’assurance individuelle contre la maladie ou les accidents En cas de maladie ou de blessure, ou s’il y a un besoin de soins médicaux, l’assurance individuelle contre la maladie ou les accidents fournit aux employés, aux travailleurs autonomes ou aux propriétaires d’entreprises, ainsi qu’à leurs familles les sommes nécessaires pour « acheter du temps » – du temps pour guérir et redevenir productif, pour s’adapter à un changement d’état de santé et pour affronter les difficultés d’une charge financière imprévue. Ainsi, les besoins satisfaits par l’assurance individuelle contre la maladie ou les accidents incluent la protection : ▪ du revenu ; ▪ de l’épargne ; ▪ des actifs. 1.1.4.1 Protection du revenu Bien que le nom « assurance contre la maladie ou les accidents » ne le suggère pas, l’une des couvertures les plus courantes est la protection du revenu en cas d’invalidité. Cette assurance remplace un pourcentage du revenu habituel de la personne assurée, soit un employé ou un travailleur autonome, si elle est malade ou blessée, et incapable de travailler. Après un délai de carence approprié suivant le début de l’incapacité et pendant lequel aucune prestation n’est payable, l’assuré reçoit un paiement mensuel de l’assureur. Les prestations sont payables pendant une période de prestations prescrite, ou jusqu’à ce que l’assuré invalide retourne au travail, selon ce qui arrive en premier. EXEMPLE: Entrepreneur indépendant dans le domaine de la plomberie, Raoul gagne 80 000 $ par an. Pour protéger sa famille financièrement, en cas d’invalidité et d’incapacité de travailler pendant un certain temps, il a souscrit une police d’assurance contre la maladie ou les accidents pour remplacer son revenu. La police comporte un délai de carence de 90 jours (3 mois), une prestation mensuelle non imposable de 4 000 $ et une période de prestations de 5 ans. Si Raoul se blesse et devient incapable de travailler, après avoir attendu 3 mois, il recevra 4 000 $ par mois pendant un maximum de 5 ans, pour remplacer la perte de revenu causée par l’incapacité. 1.1.4.2 Protection de l’épargne Comme précisé précédemment, un des nombreux objectifs familiaux d’un individu pendant sa vie active consiste à accumuler du capital : épargne (comptes bancaires, dépôts à terme et autres instruments financiers à court terme) à titre de fonds d’urgence ou pour des objectifs financiers à court terme (fonds d’études, bateau, auto neuve, etc.) et placements (actions, obligations, Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 10 fonds communs de placement, REER) pour des objectifs à plus long terme, comme la retraite. Des circonstances imprévues, tels la maladie, l’incapacité, les frais médicaux, peuvent conduire à la diminution de l’épargne, à la fois, à court terme et à long terme. Heureusement, l’assurance- maladie complémentaire, une forme d’assurance contre la maladie ou les accidents, peut absorber l’incidence financière de bon nombre de ces risques, en offrant les liquidités nécessaires pour remplacer la perte de revenu ou payer les frais médicaux. EXEMPLE: La famille Johnson vient de passer une année particulièrement difficile. En janvier, madame Johnson, qui a un cabinet-conseil, s’est blessée en tombant et n’a pas pu travailler pendant 8 mois. De ce fait, elle n’a pas gagné les 5 000 $ mensuels en honoraires pendant cette période, ce qui a entraîné une réduction de 50 % du revenu familial. Le fils Johnson a reçu une rondelle sur la bouche pendant une partie de hockey amateur, ce qui a coûté plus de 10 000 $ en chirurgie dentaire reconstructive. Et la fille Johnson a eu une grave infection virale nécessitant 10 jours d’hospitalisation en chambre individuelle, au coût de 125 $ par jour (10 × 125 $ = 1 250 $). Heureusement, madame Johnson avait souscrit une assurance invalidité individuelle de 3 000 $ par mois avec un délai de carence de 3 mois. Son invalidité de 8 mois a été couverte par 15 000 $ (5 mois × 3 000 $). De plus, l’assurance-maladie complémentaire de l’employeur de monsieur Johnson a remboursé les frais hospitaliers et dentaires des enfants. Sans ces couvertures, les économies des Johnson auraient fondu de 21 250 $ (1 250 $ + 5 000 $ + 15 000 $). 1.1.4.3 Protection des actifs La plupart des personnes épargnent pour leur retraite, mais les montants varient. D’après une enquête publiée par CBC6, le 13 septembre 2017, 65,2 % des canadiens ont cotisé pour leur retraite en 2015 en investissant dans un régime de retraite enregistré, un REER ou un CELI. Ces actifs ne sont pas nécessairement utilisés pendant les années de retraite : ils sont souvent transmis à la prochaine génération au décès des retraités. Ou, du moins, telle est leur intention. 6. CBC News. 65% of Canadians are saving for retirement, census shows. [En ligne]. Document révisé le 13 septembre 2017. [Document consulté le 15 juillet 2020]. http://www.cbc.ca/news/business/census-canadian-saving-1.4287219 [Anglais]. Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 11 Malheureusement, les problèmes de santé chez les personnes âgées entraînent des dépenses qui réduisent les actifs destinés à la retraite et la valeur successorale. La plupart des prestations de santé collective des retraités prennent fin à la retraite, les laissant sans couverture pour les soins dentaires et de la vue. L’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes rappelle que, selon la province de résidence, une place dans un établissement de soins de longue durée coûte généralement de 900 $ à plus de 5 000 $ par mois. Tout dépend du type de chambre et du financement offert par le régime provincial7. L’assurance contre les maladies graves et les soins de longue durée verse des prestations qui compensent une bonne partie des frais médicaux, permettant ainsi à la personne âgée de maintenir sa valeur patrimoniale pour la transmettre à ses héritiers. EXEMPLE: Elvire, 69 ans, a travaillé toute sa vie comme assistante juridique, mais n’a jamais gagné un salaire élevé. Sans régime de retraite à son travail, elle a réussi toutefois à accumuler environ 250 000 $ dans des REER et placements non enregistrés, et à posséder une maison de campagne de 150 000 $ à l’Île- du-Prince-Édouard. Jusqu’à présent, elle vivait avec ses 1 250 $ par mois (soit 15 000 $ par année) de prestations gouvernementales et certains intérêts et dividendes provenant de ses placements. Récemment, Elvire a appris qu’elle souffre d’une maladie dégénérative la contraignant à aller en maison de soins infirmiers, au coût de 2 750 $ par mois (soit 33 000 $ par an). Malgré ses problèmes de santé, Elvire a une espérance de vie normale de 85 ans, soit encore 16 ans. Le manque à gagner entre ses revenus et le coût de la maison de soins infirmiers exige qu’Elvire liquide 18 000 $ par an de ses actifs (33 000 $ – 15 000 $), ce qui réduira sa valeur patrimoniale de 290 000 $ au cours de sa vie (18 000 $ × 16 ans) ; elle avait prévu de laisser ce montant à ses trois petites nièces pour leur donner un bon départ dans la vie. Heureusement, Elvire avait souscrit à 55 ans une police d’assurance de soins de longue durée. La police couvrira 1 000 $ de ses dépenses mensuelles, soit 12 000 $ par année, ce qui réduit la baisse de sa valeur patrimoniale de 96 000 $ pendant sa vie ((18 000 $ – 12 000 $) × 16 ans = 96 000 $). Cela lui permet de laisser quand même un legs important à sa famille, soit le solde de ses placements REER et placements non enregistrés, ainsi que sa maison de campagne. 7. Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP). Guide sur l’assurance invalidité. [En ligne]. [Document consulté le 21 juillet 2020]. http://clhia.uberflip.com/i/200196-guide-sur-lassurance-invalidité/0? Assurance contre la maladie ou les accidents Chapitre 1 – Protection financière offerte par l’assurance contre la maladie ou les accidents 12 1.2 Pour les propriétaires d’entreprise Les besoins et les objectifs des propriétaires d’entreprise qui requièrent une protection sont semblables, à de nombreux égards, à ceux des individus et de leurs familles, parce que le propriétaire d’entreprise n’est pas censé exister en vase clos. Il est, à la fois, une personne et souvent le membre d’une famille. Les sections suivantes présentent les objectifs, les risques et les besoins des propriétaires concernant la maladie et les accidents. 1.2.1 Objectifs Tous les propriétaires d’entreprises privées ont en général des objectifs semblables susceptibles de changer avec les circonstances et avec le temps. Les objectifs de l’entreprise ou du propriétaire d’entreprise se traduisent directement en objectifs individuels : ▪ rentabilité de l’entreprise (protection du revenu) ; ▪ succession de l’entreprise (protection de l’épargne) ; ▪ vente à la juste valeur marchande (protection des actifs). 1.2.1.1 Rentabilité de l’entreprise Au démarrage d’une nouvelle entreprise, son ou ses propriétaires ont souvent pour objectif immédiat de la faire survivre. Après une ou deux années d’établissement, l’objectif du ou des propriétaires passe de la survie à la rentabilité et à la croissance. Quels que soient par ailleurs leurs motifs, les propriétaires d’une entreprise font des affaires pour gagner leur vie, pour eux-mêmes et leurs familles, ainsi que pour leurs employés. La continuité de l’entreprise est l’un des facteurs qui contribuent à sa rentabilité. 1.2.1.2 Succession de l’entreprise Pour de nombreux propriétaires, leur entreprise est ce qu’ils lègueront pour perpétuer leur réputation et leur identité. Ils sont nombreux à vouloir que leurs enfants reprennent l’entreprise, que ceux-ci soient encore d’âge préscolaire ou à l’université, ou employés dans l’entreprise, actuellement ou plus tard. Toutefois, la majorité des entreprises privées familiales ne sont pas transmises à la prochaine génération, surtout à cause d’un manque de planification. Même quand les enfants souhaitent reprendre l’affaire, l’entreprise fait parfois faillite avant la fin de la transition en raison d’un manque de préparation adéquate adéquate du ou des membres de la famille désirant prendre la relève. Le chapitre 5 du présent manuel décrit le rôle de l’assurance contre la maladie ou les accidents pour fournir des fonds afin de couvrir les dépenses d’

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