7b3273b8-9d18-4337-963d-2899cf95d4bd.pdf

Syllabus Wft Zorg  Wft Zorg Inhoudsopgave 1 Algemene verzekeringskennis 1 1.1 Verzekeringen algemeen 1 1.2 Sociale verzekeringsstelsel...

Syllabus Wft Zorg  Wft Zorg Inhoudsopgave 1 Algemene verzekeringskennis 1 1.1 Verzekeringen algemeen 1 1.2 Sociale verzekeringsstelsel 4 1.3 Eisen (verzekerings)overeenkomst 6 1.4 Afsluiten van een verzekering 7 1.5 Premie en risicospreiding 11 1.6 Opzeggen verzekering 14 1.7 De verzekeringsmarkt: directe en indirecte distributie 18 1.8 De verzekeringsmarkt: soorten bemiddelaars 19 1.9 De taken en de beloning van een bemiddelaars 21 1.10 Verantwoordelijkheid en verplichtingen aanbieders en bemiddelaars 23 1.11 Algemeen toezicht: AFM en DNB 26 1.12 Algemeen toezicht: ACM en de AP 30 1.13 Sectorspecifiek toezicht 32 1.14 Kwaliteitseisen 35 1.15 Verzekeringsbegrippen: mededelingsplicht 37 1.16 Verzekeringsbegrippen: indemniteitsbeginsel, over- en onderverzekering, samenloop 40 1.17 Klachten: Kifid en SKKGZ 41 1.18 Klachten: Overige instanties 45 2 Het Zorgverzekeringsstelsel 49 2.1 Wat houdt het zorgverzekeringsstelsel in? 49 2.2 Instanties 52 2.3 Brancheorganisaties, gedragscodes en convenanten 54 3 De Zorgverzekering 58 3.1 Kring der verzekerden 58 3.2 Onverzekerden en gerede twijfel verzekeringsplicht 63 3.3 Soorten polissen 66 3.4 Dekking en uitsluitingen zorgverzekering 67 3.5 Eigen risico en eigen bijdrage 70 3.6 Premie 75 3.7 Regeling wanbetalers 77 3.8 Collectieve verzekering 81 3.9 Aanvullende verzekeringen 82 3.10 Schadeafhandeling 84 3.11 Een aansprakelijke derde 86  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis 1 Algemene verzekeringskennis 1.1 Verzekeringen algemeen 1i.9: De kandidaat kan omschrijven wat een verzekeringnemer, de verzekerde, premiebetaler en de begunstigde is. 1c.1: De kandidaat kan voorbeelden noemen van risico’s die verbonden zijn aan de gezondheid en kan opsommen welke verzekeringen daarbij gesloten kunnen of moeten worden. Mensen lopen gezondheidsrisico’s zoals het risico om ziek te worden of een ongeval te krijgen. Hieraan zitten naast persoonlijke gevolgen ook financiële gevolgen zoals hoge ziektekosten of verlies van inkomen. De verzekerde kan deze financiële gevolgen zoveel mogelijk beperken, namelijk door zichzelf te verzekeren tegen de risico’s. Verzekeren is het overdragen van risico’s. De verzekerde krijgt een financiële vergoeding van de verzekeraar bij schade. Hierdoor wordt de financiële schade (deels) gecompenseerd. Verzekeringen die medische kosten dekken Verzekeringen die dekking bieden voor medische kosten zijn: Zorgverzekering (verplicht) De dekking van het basispakket wordt bepaald door de overheid. De zorgverzekering dekt de meest noodzakelijke medische kosten, waarbij soms een eigen bijdrage geldt (bijvoorbeeld voor kunstgebit en hoortoestellen). Ook is op een deel van de zorg een eigen risico van toepassing. Aanvullende verzekering De dekking wordt bepaald door de zorgverzekeraar. De aanvullende verzekering dekt bijvoorbeeld alternatieve geneeswijzen, tandartskosten voor volwassenen en fysiotherapie. De vergoedingen zijn meestal gemaximeerd, er is géén eigen risico van toepassing op vergoedingen uit de aanvullende verzekering. Reisverzekering Indien meeverzekerd biedt de reisverzekering dekking voor medische kosten in het buitenland voor spoedeisende zorg. Ongevallenverzekeringen Indien meeverzekerd biedt de ongevallenverzekering (Rubriek D) dekking voor medische kosten die worden gemaakt als gevolg van een ongeval. We gaan inhoudelijk alleen in op de zorgverzekering en de aanvullende zorgverzekering. Betrokken partijen bij een verzekering Een verzekering is een overeenkomst tussen de verzekeringsmaatschappij en de verzekeringnemer. Er zijn nog een aantal partijen die een rol spelen bij een verzekeringsovereenkomst, ook al zijn zij geen partij in de overeenkomst zelf. De verzekeringnemer De verzekeringnemer sluit de verzekering af. De verzekeringnemer is meestal ook de premiebetaler en heeft het recht om de verzekering te wijzigen, te beëindigen of te verlengen. De verzekerde De verzekerde is diegene die recht heeft op een schadevergoeding en wiens gezondheid verzekerd is. De begunstigde De begunstigde is diegene die de uitkering krijgt. Bij schadeverzekeringen, waar de zorgverzekering ook onder valt, zijn begunstigde, verzekeringnemer en verzekerde vaak dezelfde persoon. 1  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis De verzekeraar De verzekeraar is de verzekeringsmaatschappij die het risico overneemt van de verzekeringnemer en de verplichting aangaat om tegen premiebetaling een vergoeding te geven als een schade zich voordoet. Wat deze partijen mogen en niet mogen is wettelijk vastgelegd. Soorten verzekeringen De drie hoofdgroepen bij verzekeringen zijn: schadeverzekeringen; sommenverzekeringen; persoonsverzekeringen. Een schadeverzekering dekt vermogensschade. Wanneer de verzekerde zaak verloren gaat, gaat daarmee een deel van het vermogen van de verzekerde verloren. De schadeverzekering vergoedt dat vermogensverlies. De verzekeraar keert een schadevergoeding uit als aantoonbare schade is geleden. Voorbeelden van schadeverzekeringen zijn de volgende: woonhuisverzekering; AVP (aansprakelijkheidsverzekering particulieren); WA-verzekering van de auto; zorgverzekering; reisverzekering. Voor schadeverzekeringen geldt het indemniteitsbeginsel. Dat wil zeggen dat een verzekeringnemer nooit meer krijgt uitgekeerd dan de daadwerkelijke schade Een sommenverzekering dekt niet de geleden schade maar keert een vooraf afgesproken bedrag uit. In de verzekeringsovereenkomst wordt bepaald hoe hoog het uitkeringsbedrag is dat de verzekeraar uitkeert op het moment dat het verzekerde evenement zich voordoet. Goede voorbeelden van een sommenverzekering zijn een overlijdensrisicoverzekering en de ongevallenverzekering. Het indemniteitsbeginsel is niet van toepassing op sommenverzekeringen. Een persoonsverzekering is een verzekering gericht op het leven of de gezondheid van de mens. Een persoonsverzekering kan een schadeverzekering (bijvoorbeeld de zorgverzekering) zijn, maar ook een sommenverzekering (zoals een arbeidsongeschiktheids-, ongevallen-, of levensverzekering). Verplichte en vrijwillige verzekeringen De overheid vindt sommige risico’s voor personen zo groot, dat daarvoor een wettelijke verzekeringsplicht is opgelegd. Verplichte verzekeringen zijn: WA-verzekering motorrijtuigen; aansprakelijkheidsverzekering voor jagers; zorgverzekering (basisverzekering); beroepsaansprakelijkheidsverzekering (BAV) voor financieel dienstverleners; aansprakelijkheidsverzekering voor exploitanten van kernenergie. Andere verzekeringen zijn niet verplicht en kunnen naar persoonlijke behoefte worden afgesloten. Sommige risico’s kunnen juist helemaal niet worden verzekerd. Het schema op de volgende pagina geeft een overzicht van de risico’s die men kan, moet of juist niet kan verzekeren. 2  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Uitzonderingen verzekeringsplicht Voor sommige mensen geldt de verzekeringsplicht voor de zorgverzekering niet Dit geldt voor gemoedsbezwaarden (mensen die bezwaren hebben tegen het principe van verzekeren vanwege hun levensovertuiging) en militairen in actieve dienst. Het Ministerie van Defensie is verantwoordelijk voor hun geneeskundige verzorging. Op de verzekeringsplicht komen we in een later hoofdstuk nog uitgebreider terug. 3  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis 1.2 Sociale verzekeringsstelsel 1c.2: De kandidaat kan de werknemersverzekeringen noemen en kan opsommen voor wie deze werknemersverzekeringen gelden. 1c.3: De kandidaat kan de volksverzekeringen opnoemen en voor wie deze volksverzekeringen gelden. 1c.4: De kandidaat kan de risico’s opnoemen die afgedekt zijn door sociale verzekeringen. Nederland heeft een pakket aan sociale verzekeringen en voorzieningen, zodat in elk geval een bestaansminimum is gegarandeerd. Deze worden door de overheid uitgevoerd. De sociale verzekeringen en voorzieningen hebben als doel om de Nederlandse ingezetene te voorzien van een basisinkomen/-voorziening. Sociale voorzieningen Sociale voorzieningen worden gefinancierd uit algemene middelen en dus uit de belastingen. Voorbeelden van sociale voorzieningen zijn: de Participatiewet, de Toeslagenwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Op deze wet gaan we later nog uitgebreider in. Sociale verzekeringen Voor sociale verzekeringen worden premies geheven en betaald. Sociale verzekeringen zijn ingedeeld in werknemersverzekeringen en volksverzekeringen. Werknemersverzekeringen De werknemersverzekeringen zijn alleen toegankelijk voor werknemers. Dat wil zeggen, personen die werkzaam zijn op grond van een arbeidsovereenkomst en gelijkgestelden. Dus ook wanneer personen een werkloosheidsuitkering of een uitkering wegens ziekte of arbeidsongeschiktheid ontvangen, moeten er premies worden betaald voor de werknemersverzekeringen. Let op! Zelfstandig ondernemers hebben géén recht op werknemersverzekeringen, zij zijn immers niet werkzaam op grond van een arbeidsovereenkomst. Werknemersverzekeringen zijn bijvoorbeeld: de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA); de Ziektewet (ZW); de Werkloosheidswet (WW). Werkloosheidswet De WW-duur is in de Wet werk en zekerheid vastgesteld op maximaal 24 maanden. Dit was oorspronkelijk 38 maanden. Via de Stichting Private Aanvulling WW (PAWW) komen werknemers onder bepaalde voorwaarden in aanmerking voor een verlenging van de WW: Als de werknemer oorspronkelijk langer recht op een uitkering had, vult de PAWW de uitkering de resterende periode aan alsof de oorspronkelijke wet nog steeds van toepassing is. Het recht op PAWW moet dan wel via de cao worden gewaarborgd. Deelname aan de PAWW is niet verplicht. Cao-partijen beslissen gezamenlijk via afspraken binnen de reguliere cao of ze wel of niet deelnemen. Een werknemer kan aanspraak maken op de PAWW wanneer de WW-uitkering of loongerelateerde WGA- uitkering stopt en de werknemer op de laatste dag van die uitkering nog niet volledig betaald werk heeft gevonden. 4  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Voorbeeld Klaas is 55 jaar wanneer hij in 2022 zijn baan verliest. Klaas heeft een arbeidsverleden van 35 jaar opgebouwd en oorspronkelijk recht op 38 maanden WW. Nu heeft hij nog maar 24 maanden recht op WW-uitkering. Zijn uitkering wordt gerepareerd door de PAWW. Als Klaas na afloop van 24 maanden WW-uitkering nog steeds werkloos is, ontvangt hij via de PAWW een extra uitkering van maximaal 14 maanden. Volksverzekeringen Volksverzekeringen gelden voor alle ingezetenen van Nederland en mensen die in het buitenland wonen maar vanuit Nederland inkomsten uit arbeid ontvangen of voor mensen die in Nederland zijn verzekerd op grond van de EG-verordening of een verdrag over sociale zekerheid. Zelfstandig ondernemers hebben dus wél recht op de volksverzekeringen. Volksverzekeringen zijn bijvoorbeeld: Wet langdurige zorg (Wlz), die kosten dekt van langdurige zorg voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten. Op deze wet gaan we later nog uitgebreider in; Algemene nabestaandenwet (Anw) die ervoor zorgt dat, in specifieke gevallen, de nabestaande een beroep kan doen op een overheidsuitkering; de Algemene Ouderdomswet (AOW). AOW De AOW is een basispensioen vanuit de overheid. De AOW is een volksverzekering waar je automatisch voor bent verzekerd als je legaal in Nederland woont of werkt, ongeacht nationaliteit. De uitkeringen starten vanaf het bereiken van de AOW-gerechtigde leeftijd en lopen door tot overlijden. De opbouwfase start op het moment dat de AOW-verzekerde vijftig jaar jonger is dan de AOW-gerechtigde leeftijd.. Pas wanneer de AOW-leeftijd vaststaat, is de startdatum van de AOW-opbouw duidelijk. De AOW- leeftijd is de afgelopen jaren stapsgewijs verhoogd. Van 2024 t/m 2027 is de AOW-leeftijd 67 jaar. In 2028 wordt de AOW-leeftijd met drie maanden verhoogd tot 67 jaar en drie maanden. Dit is in 2022 (vijf jaar van tevoren) bekend gemaakt. De AOW-leeftijd is gekoppeld aan de verwachte gemiddelde levensverwachting op 65-jarige leeftijd. Elke keer als de levensverwachting van deze groep met minimaal 4,5 maand stijgt, wordt de AOW-leeftijd met drie maanden verhoogd. De stijging van de levensverwachting telt voor 2/3 mee in de stijging van de AOW-leeftijd. Als uiteindelijk de levensverwachting van 65-jarigen dus met één jaar is toegenomen, is de AOW-leeftijd daardoor met acht maanden verhoogd. Er wordt 2% opgebouwd voor elk jaar dat iemand in Nederland woont of belastingplichtig is. Iemand die vijftig jaar onafgebroken in Nederland heeft gewoond, voor het bereiken van zijn AOW-gerechtigde leeftijd, heeft een AOW-recht opgebouwd van: 50 x 2% = 100% van het AOW-bedrag dat hoort bij zijn gezinssituatie op de AOW- gerechtigde leeftijd. Iemand die tijdelijk buiten Nederland woont of werkt, bouwt mogelijk minder AOW op. Voor elk jaar dat iemand mist aan opbouw, doordat diegene geen Nederlands ingezetene of belastingplichtige was, wordt het AOW-recht met 2% verlaagd. Voorbeeld Marco is vanaf zijn geboorte woonachtig in Nederland. Vijf jaar vóór zijn pensioendatum stopt hij echter met werken en verhuist hij naar Spanje. Tot zijn pensioen had hij geen inkomsten vanuit Nederland. Marco heeft vanaf zijn pensioendatum recht op een AOW-uitkering die wordt gekort met een percentage van 5 x 2% = 10%. 5  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis 1.3 Eisen (verzekerings)overeenkomst 1i.5: De kandidaat kan omschrijven op welke manier een geldige verzekeringsovereenkomst tot stand komt. 1b.1: De kandidaat kan de relevante wettelijke regels over verzekeringsplicht, handelingsbekwaamheid, toestemmingsvereiste en onderbewindstelling uitleggen. Een verzekeringsovereenkomst moet aan algemene en specifieke juridische eisen voldoen om rechtsgeldig te zijn. In de wet is uitdrukkelijk vastgelegd wat de bij de overeenkomst betrokken partijen wel en niet mogen en kunnen overeenkomen. De vereisten voor het tot stand komen van een overeenkomst zijn: wilsovereenstemming; geoorloofde zaak; bepaalbare wederzijdse rechten en plichten; handelingsbekwaamheid. Wilsovereenstemming Wilsovereenstemming bij een verzekeringsovereenkomst blijkt uit het invullen van een (online) aanvraagformulier (verzekeringnemer) en het opmaken en verzenden van de polis (verzekeraar). Geoorloofde zaak De verzekering moet betrekking hebben op een geoorloofde zaak. Als de vervoerde lading van een schip bestaat uit harddrugs en de goederentransportverzekeraar weet dit, dan mag hij deze lading niet verzekeren. Het vervoeren van zo’n lading is in strijd met de wet. Bepaalbare wederzijdse rechten en plichten Bij de verzekeringsovereenkomst zijn de rechten en plichten van de betrokken partijen vastgelegd in het polisblad, de polisvoorwaarden en in eventuele clausules. Handelingsbekwaamheid Alleen handelingsbekwame personen mogen een verzekeringsovereenkomst aangaan. Handelingsbekwaam betekent dat een persoon zelfstandig rechtshandelingen mag uitvoeren. Handelingsonbekwaam betekent dat een persoon niet bevoegd is om zelfstandig rechtshandelingen te verrichten. Een rechtshandeling is bijvoorbeeld het kopen van een (financieel) product of het afsluiten van een zorgverzekering. Handelingsonbekwame personen zijn: Minderjarigen Zij worden vertegenwoordigd door hun ouders of wettelijk vertegenwoordigers. Onder curatele gestelden Zij zijn meerderjarig. Zij zijn niet in staat hun financiële en andere persoonlijke belangen te behartigen. Redenen voor ondercuratelestelling kunnen zijn: een geestelijke stoornis; verkwisting; gewoonte van drank- of drugsmisbruik. De rechtbank stelt een curator aan wanneer iemand onder curatele wordt gesteld en houdt toezicht op de curator. Rechtshandelingen van een handelingsonbekwame kunnen ongedaan worden gemaakt. Ze zijn vernietigbaar. 6  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Vernietigbaar Een vernietigbare rechtshandeling is geldig zolang zij niet is vernietigd. De gevolgen van de rechtshandeling kunnen worden teruggedraaid, voor zover mogelijk. Dit wordt gedaan om een handelingsonbekwame persoon tegen zichzelf te beschermen. Het is mogelijk dat een vernietigbare rechtshandeling gewoon blijft bestaan, als bijvoorbeeld niemand het in de gaten heeft of als alle partijen besluiten het zo te laten. De rechter mengt zich daar niet in. Rechtshandelingen van handelingsbekwame personen zijn dus níet vernietigbaar. Nietig Rechtshandelingen kunnen ook nietig zijn. Dit geldt zowel voor handelingsbekwame als voor handelingsonbekwame personen. Een nietige rechtshandeling wordt geacht nooit te hebben plaatsgevonden en heeft geen rechtsgevolgen. Nietigheid geschiedt van rechtswege, dat wil zeggen: je hoeft er geen beroep op te doen. Een nietige rechtshandeling (bijvoorbeeld een rechtshandeling in strijd met de wet, goede zeden of openbare orde) is automatisch ongeldig. Handelingsonbevoegd Mensen die handelingsonbevoegd zijn, mogen (tijdelijk) hun financiële belangen niet zelf behartigen. Zij worden onder bewind gesteld. Bewindvoering wordt ook door de rechtbank ingesteld. Redenen voor onderbewindstelling zijn bijvoorbeeld schuldsanering en surseance (uitstel) van betaling. Toestemmingsvereiste Voor bepaalde handelingen moet een partner toestemming geven. Het geven van toestemming geldt voor gehuwden en voor geregistreerd partners. Het gaat om: de verkoop of verhuur van de eigen woning; het aangaan van een hypothecair krediet voor de woning; het aangaan van een goederenkrediet zoals een huurkoop en een koop op afbetaling; het verstrekken van een persoonlijke borgstelling; het doen van een ongebruikelijke gift. Voor het sluiten van een zorgverzekering is géén toestemming van de partner nodig. Volgens het Burgerlijk Wetboek zijn de kenmerken van een verzekering de volgende: Een verzekering is een overeenkomst; tussen verzekeraar en verzekeringnemer; tegen het genot van premie; tot het doen van één of meer uitkeringen. Er is onzekerheid over hoelang de premiebetaling duurt. Er is onzekerheid over of, wanneer of tot welk bedrag uitkeringen worden gedaan; Het betreft een schadeverzekering of een sommenverzekering. 1.4 Afsluiten van een verzekering 1i.8: De kandidaat kan de drie functies van het aanvraagformulier noemen. 1i.7: De kandidaat kan op hoofdlijnen de acceptatieprocedure bij een verzekeraar omschrijven. 1h.2: De kandidaat kan het volledige acceptatieproces uitleggen. 1b.2: De kandidaat kan de relevante wettelijke regels met betrekking tot de hoedanigheid van verzekerde en verzekeringnemer uitleggen. 1a.14: De kandidaat kan in hoofdlijnen beschrijven welke soorten persoonsgegevens de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) onderscheidt en op welke grondslagen deze persoonsgegevens verwerkt mogen worden. 7  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Als iemand een verzekering wil afsluiten moet diegene een (online) aanvraagformulier invullen. Dit is de grondslag voor de acceptatiebeslissing van de verzekeraar, die op basis van deze informatie beslist of hij het risico wel, niet of onder beperkende voorwaarden accepteert. Het is van belang dat alle benodigde gegevens naar waarheid worden ingevuld. Het aanvraagformulier heeft drie functies: Wilsuiting De klant zegt met het ingevulde aanvraagformulier dat hij de verzekering aan wil gaan. Gegevensbron De klant geeft de verzekeraar de informatie die nodig is om het risico te beoordelen. Nakoming verplichtingen Het aanvraagformulier is ook een verklaring van de aanvrager dat hij verplichtingen die voortvloeien uit de overeenkomst nakomt. Acceptatie Op de acceptatieafdeling bij de verzekeringsmaatschappij beoordeelt de acceptant het aanvraagformulier. De acceptatie van de te verzekeren risico’s hangt van twee factoren af, namelijk van morele factoren en van materiële factoren Morele factoren hangen samen met het gedrag van de kandidaat-verzekeringnemer. Een pyromaan die al geregeld is opgepakt voor het in brand steken van zijn woning of een automobilist die al diverse keren is veroordeeld voor rijden onder invloed, heeft een slecht moreel risico voor een opstal- of autoverzekering. De verzekeringsmaatschappij zal het risico vermoedelijk te hoog vinden en de aanvraag afwijzen. Materiële factoren hangen samen met het object of de mens dat verzekerd moet worden. Een verzekerde met hoge tandartskosten, gaat veel claimen op de tandartsverzekering. De ruimere aanvullende ziektekostenverzekeringen hebben daarom een wachttijd of ze stellen vragen voordat de verzekeraar de aanvraag accepteert. Soms wil een verzekeraar nog extra informatie over het te verzekeren risico voordat hij accepteert. Denk hierbij aan bijvoorbeeld een inspectie van een pand, navraag bij de tussenpersoon, het invullen van een gezondheidsverklaring of een medische keuring. De verzekeraar heeft de volgende mogelijkheden bij acceptatie van de verzekeringen (m.u.v. zorgverzekeringen): accepteren onder normale voorwaarden; accepteren onder beperkende voorwaarden en uitsluitingen; een (hoger) eigen risico invoeren; een hogere premie vragen; niet accepteren. Het formele moment waarop de verzekeringsovereenkomst tot stand komt, is het moment waarop de acceptant van de verzekeraar aangeeft dat hij het risico accepteert. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het versturen van een polis of een dekkingsbevestiging. Op dat moment is wilsovereenstemming bereikt: beide partijen hebben verklaard met elkaar de overeenkomst te willen aangaan. Er moet sprake zijn van vrijwilligheid bij beide partijen. Als de verzekeringnemer bij het aangaan van de verzekering bepaalde zaken heeft verzwegen of verkeerd heeft opgegeven, kan de verzekeraar zich er later op beroepen dat hij het risico niet juist heeft kunnen beoordelen. Hierop komen we nog terug. Acceptatie zorgverzekering Voor zorgverzekeringen zijn de regels anders. Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht. Ze moeten iedereen accepteren die zich aanmeldt voor een nieuwe zorgverzekering, ongeacht leeftijd, geslacht of gezondheid. Dat geldt zowel voor individueel als collectief afgesloten zorgverzekeringen. Deze acceptatieplicht geldt overigens niet voor de aanvullende ziektekostenverzekering. 8  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Let op! Een zorgverzekeraar mag voor de zorgverzekering géén hogere premie of hoger eigen risico vragen. Ook mogen zij géén beperkende voorwaarden en uitsluitingen stellen. Er zijn drie groepen die een zorgverzekeraar niet hoeft te accepteren voor een zorgverzekering: mensen die al bij een andere verzekeraar verzekerd zijn. Een verzekerde die al verzekerd is bij verzekeraar X, zal door verzekeraar Y geweigerd worden. Pas per 1 januari is overstappen mogelijk; mensen waarvan de verzekeraar in de afgelopen vijf jaar een basisverzekering vanwege fraude heeft beëindigd (zij kunnen terecht bij een andere zorgverzekeraar); mensen waarvan de verzekeraar in de afgelopen vijf jaar een basisverzekering vanwege wanbetaling heeft beëindigd (zij kunnen terecht bij een andere zorgverzekeraar). De laatste groep is overigens zeldzaam wegens de Regeling wanbetalers (hierover later meer). Aanvullende verzekering Voor aanvullende verzekeringen geldt zoals gezegd géén acceptatieplicht. Voor een aanvullende verzekering kan een zorgverzekeraar vragen stellen over zorg die mensen gebruiken of verwachten. De acceptant bij een zorgverzekeraar beoordeelt de aanvraag van een aanvullende verzekering en kan deze weigeren als het te verzekeren risico te groot is. Als iemand niet wordt geaccepteerd wordt meestal een alternatief aangeboden. Soms geldt er ook een wachttijd voor bepaalde zorg. Verzekeraars gaan níet over tot acceptatie tegen een hogere premie. Ook een eigen risico of een wettelijke eigen bijdrage worden niet ingezet omdat die alleen van toepassing zijn op zorg uit de zorgverzekering. Voorbeeld Pascal (48 jaar) wil een tandartsverzekering met 4 of 5 sterren afsluiten bij zorgverzekeraar X. Op de site van de zorgverzekeraar leest hij dat voor Tand *** en Tand **** een medische selectie geldt. Pascal verwacht diverse kronen en bruggen, en ook de nodige vullingen. Waarschijnlijk komt hij niet door de medische selectie en accepteert zorgverzekeraar X hem niet voor deze tandartsverzekering. Polis Nadat de verzekeringsovereenkomst tot stand is gekomen moet de verzekeraar wettelijk verplicht een polis, afgeven. De polis is het bewijs van het bestaan van de verzekeringsovereenkomst en van de inhoud van de verzekeringsovereenkomst. Een polis kan ook digitaal worden verstrekt. Naast de polis worden ook polisvoorwaarden verstrekt. Hierin staan wederzijdse rechten en plichten zoals onder andere de omvang van de dekking. Soms zijn er clausules: nadere bepalingen binnen de overeenkomst die op de polis zijn aangetekend. De tekst van een clausule geeft de afwijking op de polisvoorwaarden weer. In de zorgverzekering komen clausules niet voor. De polis bevat gegevens zoals: naam, adres en woonplaats verzekeringnemer; naam en handtekening van de verzekeraar; verzekeringstijdvak; premiehoogte; verzekerd belang. Daarnaast kunnen er afhankelijk van het soort verzekering nog een aantal variabele gegevens worden toegevoegd. Denk bijvoorbeeld aan het verzekerd bedrag. 9  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Weten met wie je zaken doet Verzekeraars moeten weten met wie zij zaken doen. Bij particuliere relaties wordt bijvoorbeeld om een legitimatiebewijs gevraagd, een zakelijke klant moet daarnaast nog een uittreksel van de Kamer van Koophandel overleggen. Voor het afsluiten van een zorgverzekering vraagt de verzekeraar om het BSN. We lichten een aantal bijzonderheden rondom identificatie hieronder toe. iDIN staat voor inloggen en identificeren. Met iDIN kan de consument zich online identificeren via afgeleide identificatie. Hij heeft zich namelijk al eerder bij een betreffende bank geïdentificeerd voor het openen van een betaalrekening en daar wordt nu gebruik van gemaakt. De consument wordt doorgeleid naar het iDIN-scherm van de bank waar hij zijn bankzaken online regelt. Daar logt hij in met de inlogmethode van de betreffende bank. De benodigde gegevens zijn ingevuld vanuit het systeem van de bank. Hij controleert de gegevens en geeft akkoord om ze door te zetten naar de betreffende organisatie. Identificeren met iDIN kan via het aanmaken van een iDIN-account waarmee de consument steeds op deze manier kan inloggen of via het eenmalig gebruik maken van iDIN, bijvoorbeeld bij een eenmalige aankoop. Privacy De consument ziet welke gegevens door de organisatie worden aangevraagd en doorgezet. Per organisatie kunnen deze gegevens verschillen. De consument geeft uitdrukkelijk akkoord voor het versturen van de gegevens, waarna deze versleuteld worden verzonden. De organisatie krijgt alleen toegang tot bepaalde persoonsgegevens, niet tot de financiële gegevens. De bank mag de gegevens over het gebruik van iDIN niet gebruiken voor eigen commerciële doeleinden. Organisaties moeten in het bezit zijn van een licentie of certificaat om iDIN te gebruiken. Aan het verwerken van een Burgerservicenummer (BSN) zijn op grond van de AVG bijzondere voorwaarden gekoppeld. Een BSN is volgens de AVG géén bijzonder persoonsgegeven, maar omdat aan het onzorgvuldig gebruik van een BSN wel grote privacy-risico’s hangen, gelden voor het verwerken van een BSN aanvullende regels: verwerking mag alleen op basis van de grondslag ‘wettelijke verplichting’; verwerking mag uitsluitend voor het desbetreffende wettelijke doel waarvoor het BSN nodig is; verwerking is níet toegestaan op basis van één van de andere grondslagen, zoals toestemming of op basis van overeenkomst; aanbieders van financiële producten, bijvoorbeeld banken (renseigneringsplicht) of zorgverzekeraars (artikel 4 van de Zorgverzekeringswet) hebben een wettelijke verplichting tot verwerking van het BSN; bemiddelaars hebben géén wettelijke verplichting tot verwerking van het BSN. Ook zorgaanbieders vragen hun patiënten om zich bij bezoek aan een ziekenhuis, polikliniek of een zelfstandig behandelcentrum te legitimeren. De identificatieplicht is ingevoerd om misbruik met zorgpassen te voorkomen. De zorgverleners zijn verplicht het Burgerservicenummer te gebruiken. Het BSN wordt ook gebruikt bij het EPD (elektronisch patiëntendossier). Financiële instellingen moeten daarnaast onderzoeken wie de ‘ultimate beneficial owner’ (de ‘uiteindelijk belanghebbende’ (UBO) is van de organisaties waarmee zij een klantrelatie hebben. Dit staat in de Wet UBO- register. Een UBO is een natuurlijk persoon die de uiteindelijke eigenaar is of de uiteindelijke zeggenschap heeft over een onderneming, stichting of vereniging (een zogeheten juridische entiteit). UBO’s worden geregistreerd in een UBO- register. Dit gebeurt ook bij de Kamer van Koophandel. Let op! Het doel van het register is om financieel-economische criminaliteit, zoals witwassen, fraude, belastingontduiking, corruptie, tegen te gaan. 10  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Een registratieplicht geldt onder andere voor niet-beursgenoteerde bv’s en nv’s, stichtingen, verenigingen en personenvennootschappen. Het UBO-register bevat zowel openbare informatie die toegankelijk is voor iedereen, als informatie die alleen is in te zien door de bevoegde autoriteiten. 1.5 Premie en risicospreiding 1c.6: De kandidaat kan uitleggen uit welke bestanddelen (inclusief kosten en eventuele assurantiebelasting) de door de klant te betalen premie voor een schadeverzekering bestaat. 1k.9: De kandidaat kan opnoemen in welk geval een verzekeringnemer recht heeft op terugbetaling van de premie. 1l.6: De kandidaat kan uitleggen wat de gevolgen kunnen zijn voor de (hoogte van de) uitkering onder een zorg- en/of ziektekostenverzekering als er nog openstaande premies of een openstaand eigen risico zijn. 1e.1: De kandidaat kan de wet van de grote aantallen uitleggen. 1e.2: De kandidaat kan uitleggen waarom verzekeraars rekening houden met het gemiddelde schadebedrag per verzekerde. 1e.3: De kandidaat kan uitleggen waarom en op welke wijze verzekeraars risico’s spreiden. Voor een verzekering betaal je premie. De verzekeringsmaatschappij stelt de premie vast. Afhankelijk van het soort verzekering wordt de premie uitgedrukt in een: vast bedrag in euro’s; promillage van het verzekerde bedrag (‰); percentage van het verzekerde bedrag (%). De premie bestaat uit de volgende elementen: risicodekking; kosten; provisie (soms); winst; reservering onvoorziene uitgaven; assurantiebelasting (niet voor de zorgverzekering). Risicodekking Een deel van de premie bestaat uit geld dat het risico moet dekken. Met dit geld moet de schade worden betaald. De hoogte van deze risicopremie is afhankelijk van de hoogte van het risico. Voor een huis met een rieten dak betaal je meer premie dan voor een huis met een pannendak, omdat het brandrisico groter is. Kosten Om een verzekeringsbedrijf te laten functioneren worden kosten gemaakt, zoals personeelskosten, kosten voor computerapparatuur, inrichting, gebouwen etc. Deze bedrijfskosten vormen ook een onderdeel van de premie. De verzekeraar berekent naast de bedrijfskosten ook poliskosten voor het opmaken van de polis en administratie- en incassokosten voor bijvoorbeeld het innen van de premie. Niet alle verzekeraars rekenen poliskosten. Provisie De tussenpersoon ontvangt voor zijn bemiddeling vaak een beloning (provisie), meestal een bepaald percentage van het premiebedrag. Voor impactvolle en complexe financiële producten geldt een provisieverbod. Het provisieverbod wordt verderop uitgebreid besproken. 11  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Winst De verzekeringsmaatschappij wil ook winst maken en berekent daarom extra premie. Winst kan ook worden gebruikt voor reserveringen om eventuele tegenvallers op te vangen. Reservering onvoorziene uitgaven Verzekeraars moeten een deel van de premieopbrengsten reserveren voor onvoorziene uitgaven. Bij een ramp moet er voldoende geld zijn om in één keer veel uit te keren zonder dat de verzekeraar hierdoor failliet gaat. De Nederlandsche Bank ziet erop toe dat verzekeraars voldoende geld reserveren. Assurantiebelasting De overheid heft assurantiebelasting over de premies van een aantal verzekeringen. Dit onderwerp wordt verderop uitgebreid besproken. Premiebetalingsplicht schadeverzekeringen m.u.v. de zorgverzekering De verzekeringnemer moet premie betalen voor zijn schadeverzekering. De premie moet binnen de respijttermijn worden betaald. Een respijttermijn is de termijn van dertig dagen na de premievervaldag, de dag waarop de klant de premie had moeten betalen. Tijdens de respijttermijn is de dekking van de verzekering nog van kracht, ook al is de premie nog niet voldaan. Wanneer de éérste premiebetaling uitblijft, kan de verzekeraar de verzekeringsovereenkomst ontbinden of opschorten. Wanneer vervolgpremies uitblijven of te laat zijn, kan de verzekering nog niet zonder meer worden beëindigd (geroyeerd) of opgeschort. Aanmaning De verzekeraar mag pas ná de premievervaldag aanmanen. Als de verzekeraar de dekking wil beëindigen of opschorten moet in de aanmaning staan wat de gevolgen zijn van het uitblijven van betaling. Vanaf de dag van de aanmaning heeft de verzekerde veertien dagen de tijd om de premie alsnog te betalen. Vanaf de vijftiende dag kan de verzekeraar tot opschorting of beëindiging (royement) overgaan. Heeft de verzekeringnemer laten weten dat hij zijn verplichting niet kan nakomen, dan is opschorting of beëindiging per premievervaldatum wel mogelijk. Premiebetalingsplicht Zorgverzekering De procedure van aanmanen, eventueel opschorten van de dekking, en beëindigen, geldt níet voor de zorgverzekering sinds de invoering van de Regeling wanbetalers. In het geval dat de premie van een zorgverzekering niet wordt betaald, dan wordt de verzekerde overgedragen aan het CAK die verantwoordelijk wordt voor de premie-inning. De zorgverzekering van de wanbetaler wordt niet opgeschort of beëindigd. Ook de verzekeringnemer kan bij een betalingsachterstand niet opzeggen. De Regeling wanbetalers wordt later nog uitgebreid besproken. Let op! Voor de aanvullende verzekering geldt wél de gebruikelijke procedure. De aanvullende verzekering kan dus wél na het uitblijven van betaling door de verzekeraar worden beëindigd. Restitutiepremie Wanneer een polis tijdens de looptijd wordt beëindigd, betaalt de verzekeraar de te veel betaalde premie terug onder aftrek van eventuele kosten. Deze kosten verschillen per verzekeringsmaatschappij. Ook als de verzekerde tussentijds het verzekerd bedrag verlaagt, wordt een deel van de premie terugbetaald. Terugbetalen van premie heet premierestitutie. Suppletiepremie Als de verzekeraar tijdens de looptijd het verzekerd bedrag moet verhogen, brengt hij tussentijds een extra premie in rekening. Deze extra premie noemen we suppletiepremie. 12  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Verrekening van premie met schade-uitkeringen De verzekeraar mag openstaande premies onder voorwaarden met de schade-uitkering verrekenen: De verzekeringnemer krijgt zélf de schade-uitkering De openstaande premie van de verzekering die uitkeert, én openstaande premies van andere verzekeringen, mogen worden verrekend met de schade-uitkering. Iemand anders dan de verzekeringnemer krijgt de schade-uitkering Alleen de openstaande premie van de verzekering die uitkeert mag worden verrekend. Iemand anders dan de verzekeringnemer krijgt de schade-uitkering én het betreft een verplichte aansprakelijkheidsverzekering (zoals de WA-motorrijtuigen). De openstaande premie mag nooit worden verrekend. Dit is dwingend recht, er mag niet van worden afgeweken. Openstaande premie op een zorgverzekering Openstaande premies op de zorgverzekering mogen niet worden verrekend met schade-uitkeringen. Dat geldt als de verzekerde zelf de uitkering krijgt én ook als de zorgaanbieder de uitkering krijgt. Risicospreiding Voor het berekenen van de premie maakt de verzekeraar gebruik van statistische gegevens van schades in het verleden en de hoogte ervan. De verzekeraar berekent de gemiddelde schade en de gemiddelde schadekans om zo het uitgangspunt voor de premie te bepalen. De premie-inkomsten moeten in ieder geval voldoende zijn om de schadelast te betalen. Dit noemen we de wet van de grote aantallen. Voorbeeld De verzekeraar Klavervier heeft dit jaar € 1.500.000 uit moeten betalen op de inboedelpolissen. Bij Klavervier lopen er 600.000 inboedelpolissen. Om de uitgekeerde vergoedingen te dekken, dient iedere polishouder minimaal € 2,50 premie (€ 1.500.000 / 600.000) te betalen in dit jaar. In de berekeningen zit altijd een onzeker element: soms moet de verzekeraar meer of minder uitkeren dan hij had berekend. Dit is het bedrijfsrisico dat bepaalt of de verzekeraar winst maakt of verlies lijdt. De verzekeraar reserveert in winstgevende jaren een deel van de ontvangen premie om verliezen te compenseren. Risicospreiding Verzekeraars spreiden hun risico’s op verschillende manieren: Beurspolis Bij hele grote risico’s ligt kan een verzekeraar dat risico soms niet volledig zelf dragen. Dan bieden ze dit risico via zogenaamde beursmakelaars aan op de assurantiebeurs. Er wordt een beurspolis opgesteld, waarop meerdere verzekeraars voor een bepaald percentage kunnen intekenen. De beursmakelaar zorgt ervoor dat de polis uiteindelijk voor 100% is volgetekend door verschillende verzekeraars. Beurspolissen worden vooral voor (grote) bedrijfsmatige risico’s afgesloten. Denk bijvoorbeeld aan grote zeeschepen. Herverzekeren Verzekeraars kunnen het risico van hun volledige verzekeringsportefeuille (of een deel ervan) herverzekeren bij een speciale herverzekeringsmaatschappij. Zij verzekeren dan als het ware zichzelf voor het geval ze over een bepaalde periode veel meer moeten uitkeren dan was voorzien. Pools Een pool is een groep van verzekeringsmaatschappijen die gezamenlijk in een verzekering deelnemen. Daar waar het bij een beurspolis gaat om een specifiek omschreven risico van een klant/partij, gaat het bij een pool om een algemeen risico dat zich kan voordoen en dat meerdere klanten/partijen kan treffen. Een voorbeeld van een pool is de Terrorismepool (NHT). Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorisme (NHT) Na de aanslagen in New York werd schade door terrorisme op de meeste verzekeringen uitgesloten. Er bestond echter wel de wens om een zekere dekking te bieden voor de gevolgen van een aanslag. Daarom is de NHT opgericht in 2003. In de NHT zijn de overheid en 95% van de verzekeraars vertegenwoordigd. 13  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Als Nederland door terreur wordt getroffen, stelt de NHT maximaal € 1 miljard per kalenderjaar voor schadevergoeding beschikbaar. Verzekeraars die dekking bieden voor schade door terrorisme nemen hiervoor in hun polisvoorwaarden de terrorismeclausule op. Hierdoor wordt de dekking beperkt tot het bedrag dat de NHT per ingediende schadeclaim aan de verzekeraar vergoedt. Wanneer de totale schade van de aanslag meer is dan € 1 miljard, wordt dit bedrag onder voorwaarden, via de verzekeraars, pro rata verdeeld over alle schadelijdende partijen. Let wel: deze € 1 miljard geldt voor álle schade die in totaal wordt geleden. Dus zowel de materiële- als de letselschade. Ook zorgverzekeraars hadden tot de aanslagen in New York geen beperkingen in de dekking voor zorgkosten als gevolg van terrorisme. In het Besluit zorgverzekering is nu ook de verwijzing naar de NHT gemaakt, waardoor ook zorgverzekeraars de vergoeding voor zorgkosten door terrorisme beperken tot het bedrag dat zij van de NHT vergoed krijgen. 1.6 Opzeggen verzekering 1k.3: De kandidaat kan de opzeggingsgronden van de verzekeringnemer en de zorgverzekeraar voor de ziektekostenverzekeringen benoemen. 1k.4: De kandidaat kan de verzekeringnemer en de verzekerde de verplichtingen en mogelijkheden rondom een opzegging uitleggen. 1k.5: De kandidaat kan het begrip ‘onopzegbare polis’ beschrijven. 1k.6: De kandidaat kan de situaties noemen, waarin een onopzegbare polis toch door de verzekeraar opgezegd kan worden. 1k.7: De kandidaat kan opnoemen in welk geval een verzekering opzegbaar is door de verzekeraar. 1k.8: De kandidaat kan opnoemen in welk geval een verzekering opzegbaar is door de verzekeringnemer. 1a.5: De kandidaat kan benoemen in welke gevallen een zorg- en/of ziektekostenverzekering opzegbaar is en welke opzegtermijn er in een bepaald geval in acht dient te worden genomen. 1i.12: De kandidaat kan de begrippen ‘onderverzekering’, ‘oververzekering’ en ‘dubbele verzekering’ beschrijven. Een verzekeringsovereenkomst wordt aangegaan voor een bepaalde periode. Deze periode wordt de verzekeringsduur of contractstermijn genoemd. Er zijn wettelijke regels voor het opzeggen van een verzekering. Daarnaast hebben verzekeraars een gedragscode opgesteld met opzeggingsregels. De wettelijke regels komen uit het Burgerlijk wetboek, maar worden niet meer gehanteerd sinds 2010 door verzekeraars. Verzekeraars werken vanuit de Gedragscode geïnformeerde verlenging. Wettelijke regels Zowel verzekeringnemer als verzekeraar kan aan het eind van de contractperiode opzeggen met een opzegtermijn van twee maanden. Als de verzekering door beide partijen niet wordt opgezegd, loopt de overeenkomst stilzwijgend door voor dezelfde contractperiode. Bij een verzekeringsovereenkomst met een contracttermijn langer dan vijf jaar mogen zowel verzekeraar als verzekeringnemer na vijf jaar, dus binnen de contracttermijn, de verzekering beëindigen met een opzegtermijn van twee maanden. Zo worden onredelijk lange contracttermijnen voorkomen. 14  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Verzekeraars mogen alleen in het voordeel van de verzekeringnemer afwijken van deze regels, bijvoorbeeld met een opzegtermijn voor verzekeringnemers van één maand. De gedragscode geeft afwijkende regels die in het voordeel van de verzekeringsnemer zijn, dus dat mag. Gedragscode geïnformeerde verlenging en contractstermijnen particuliere schade- en inkomensverzekeringen De Gedragscode geïnformeerde verlenging en contractstermijnen particuliere schade- en inkomensverzekeringen geldt voor alle particuliere schade- en inkomensverzekeringen, behalve: zorgverzekeringen; uitvaartverzekeringen. De gedragscode is opgenomen op de website van het Verbond van verzekeraars: www.verzekeraars.nl. De volgende regels gelden. Verzekeringen mogen niet stilzwijgend worden verlengd. Na de eerste verlenging mag de verzekeringnemer de overeenkomst op elk gewenst moment opzeggen met een opzegtermijn van een maand (veel verzekeraars hanteren geen opzegtermijn). Als de verzekeringnemer geen eigenaar meer is van het verzekerde object geldt de opzegtermijn níet. De overeenkomst mag dan per eerstvolgende reguliere werkdag worden opgezegd. Meerjarig contracten zijn mogelijk met een dubbele handtekening of, via internet, door een aangevinkt tijdvak waaruit uitdrukkelijk blijkt dat verzekeringnemer een bewuste aankoopbeslissing neemt. Bij automatische verlenging informeert de verzekeraar de verzekeringnemer vóór het verstrijken van de contractstermijn over de verlenging én over de mogelijkheid van beëindiging. Vanaf dat moment kan de verzekering kosteloos worden ontbonden met een maximale opzegtermijn van één maand. Zorgverzekeringen hebben een contractperiode vanaf 1 januari tot 1 januari in het nieuwe jaar. Opzeggen is mogelijk tot en met 31 december om 23:59 uur. Zorgverzekeraars hebben geen opzegtermijnen. Onopzegbare polissen Als de gezondheid van een verzekerde achteruit gaat, stijgt de kans op uitkering. Dan kan het voor een verzekeraar interessant zijn om bijvoorbeeld een lopende levensverzekering of arbeidsongeschiktheidsverzekering tussentijds op te zeggen. Dat is echter niet toegestaan. Een levensverzekering kan dus niet door de verzekeraar worden opgezegd. De verzekeraar mag wettelijk geen persoonsverzekering opzeggen wanneer het risico groter (ongunstiger) is geworden. Er zijn voor de verzekeraar echter wel mogelijkheden en uitzonderingen: als de verzekerde niet heeft voldaan aan de mededelingsplicht; als een premievrije polis geen afkoopwaarde meer heeft. Opzeggen bij wijziging van premie en/of voorwaarden In de wet staat dat de verzekeringnemer de verzekering mag beëindigen bij tussentijdse wijziging van de voorwaarden en/of premie: dit mag op de dag dat de wijziging ingaat, en in ieder geval nog gedurende een maand daarna; dit geldt ook voor de zorgverzekering en de aanvullende verzekering; dit mag als het gaat om een wijziging in het nadeel van de verzekeringnemer. Let op! Een wijziging in het door de overheid vastgestelde basispakket voor de zorgverzekering geldt niet als een reden om tussentijds op te zeggen. 15  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis De verzekeraar moet de verzekeringsovereenkomst schriftelijk opzeggen op het laatst bekende adres van de verzekeringnemer. De verzekeringnemer kan zich er niet op beroepen dat de opzegging hem niet heeft bereikt omdat hij is verhuisd. Voorbeeld Zorgverzekeraar Budgetzorg verlaagt in mei de vergoeding voor orthodontie van een aanvullende verzekering. Fleur heeft die aanvullende verzekering. Ze krijgt een brief van Budgetzorg met de wijziging en de mogelijkheid om tussentijds op te zeggen; de wijziging is in haar nadeel. Fleur zegt haar aanvullende verzekering op. De aanvullende verzekering van Fleur wordt beëindigd per de datum dat de vergoeding wordt verlaagd. Opzeggen zorgverzekering Zorgverzekeringen kunnen per 1 januari van elk jaar worden opgezegd. In sommige gevallen is tussentijds opzeggen ook mogelijk. Alleen de verzekeringnemer kan een zorgverzekering opzeggen. Opzeggen per 1 januari De zorgverzekering loopt een kalenderjaar en kan elk jaar vóór 1 januari worden opgezegd. De nieuwe zorgverzekering moet vóór 1 februari worden aangevraagd en gaat dan met terugwerkende kracht per 1 januari in. De opzegperiode is door de overheid dwingend vastgesteld voor alle zorgverzekeraars. De opzegperiode geldt níet voor aanvullende verzekeringen. Verzekeraars bepalen zelf of zij klanten tussentijds een aanvullende verzekering laten afsluiten of opzeggen. Meestal loopt die periode echter synchroon. Voorbeeld opzeggen per 1 januari Lisa zegt op 31 december haar verzekering op. Haar verzekering wordt beëindigd per 1 januari van het jaar daarop, dus de volgende dag. Jesse zegt op 1 januari zijn verzekering op. Zijn verzekering wordt beëindigd per 1 januari van het jaar daarop, dus een jaar later. Tussentijds opzeggen Er zijn een aantal gevallen waarbij een basiszorgverzekering tussentijds kan worden opgezegd: 1. verzekerde wordt achttien jaar; 2. echtscheiding; 3. overstap van de ene naar de andere werkgeverscollectiviteit; 4. einde verzekeringsplicht; 5. fraude of wanbetaling. 1. Verzekerde wordt achttien jaar De verzekerde is vanaf zijn achttiende jaar handelingsbekwaam. Op dat moment mag de achttienjarige zelf verzekeringnemer worden, dit is echter niet verplicht. De achttienjarige kan zelf kiezen bij welke zorgverzekering hij zijn verzekering afsluit. De zorgverzekering moet binnen een maand na de achttiende verjaardag worden afgesloten. De ouders zeggen de bestaande zorgverzekering, eventueel via de overstapservice, op. De eigen zorgverzekering gaat in per de eerste van de nieuwe maand na de achttiende verjaardag. De polis mag ook worden voortgezet met de ouders of verzorgers als verzekeringnemer. Er is hoe dan ook vanaf de eerste dag van de maand volgend op de achttiende verjaardag premie verschuldigd voor de zorgverzekering ongeacht wie de verzekeringnemer is. Voorbeeld Jolien wordt achttien jaar. In overleg met haar ouders wil ze graag zo veel mogelijk zelfstandig regelen. Jolien besluit om een zorgverzekering af te sluiten voor zichzelf. Dat doet ze nog voor haar verjaardag. Aangezien er voor Jolien geen premie verschuldigd was, kan zij ook geen premieachterstand hebben. Haar oude polis wordt op verzoek van Jolien door haar nieuwe zorgverzekeraar opgezegd. Dat heet overstapservice. 16  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis 2. Echtscheiding De verzekeringnemer kan tussentijds de verzekering van de ex-partner en eventueel ook van de kinderen opzeggen bij: echtscheiding; het ontbinden van een geregistreerd partnerschap; de beëindiging van samenwonen. De reden hiervoor is dat de relatie tussen de verzekerde en de verzekeringnemer is gewijzigd. Van partners die uit elkaar gaan, kan niet worden verwacht dat zij premie betalen voor de ander. De zorgverzekeraar stelt de verzekerden op de hoogte dat zij zelf een verzekering moeten afsluiten. Strikt genomen kan alleen de verzekeringnemer een verzekering opzeggen, de verzekerde niet. De verzekerde kan wel zelf een verzekering sluiten waardoor er een dubbele verzekering ontstaat. Bij een dubbele verzekering gaat het belang van de verzekerde om zelf verzekeringnemer te mogen zijn voor op eventuele andere belangen. Voorbeeld Bram en Julia gaan scheiden. Julia is de verzekeringnemer van de zorgverzekering van Bram, maar Julia wil onder de omstandigheden niet langer voor Bram betalen. Julia belt haar verzekeraar om de polis van Bram te beëindigen. Bram kan nu zelf een verzekering afsluiten. Let op! Dubbele verzekering Wanneer een verzekerde een nieuwe verzekering afsluit, bijvoorbeeld bij een achttiende verjaardag of bij een echtscheiding, dan kan de huidige verzekeringnemer opzeggen. Als de opzegging is ontvangen vóórdat de nieuwe verzekering ingaat, wordt de oude verzekering beëindigd op de dag dat de nieuwe ingaat. Als de opzegging is ontvangen nádat de nieuwe verzekering is ingegaan, geldt een opzegtermijn. De wettelijke datum van beëindiging is in dat geval de eerste dag van de tweede kalendermaand volgend op de opzegging. Voorbeeld Sem is op 7 mei achttien jaar geworden. Hij heeft voor zichzelf per 1 juni een verzekering gesloten, maar heeft geen gebruik gemaakt van de overstapservice. Op 18 juli zegt Sems vader de oude verzekering van Sem op. De oude verzekering wordt beëindigd per 1 september. De dubbele verzekering is voor verzekeraars niet aantrekkelijk. Zorgkosten mogen niet dubbel worden vergoed. De verzekeraars delen de kosten en de bijdrage die de overheid voor de verzekerde betaalt. Om dubbele verzekering te voorkomen, beëindigen sommige verzekeraars de dubbele verzekering per de eerste van de maand die volgt op de opzegging in plaats van per de eerste van de tweede maand die volgt op de opzegging. 3. Deelname werkgeverscollectiviteit Werkgevers mogen voor hun werknemers een collectieve zorgverzekering afsluiten waarbij een korting op de premie wordt gegeven. Sinds 1 januari 2023 mogen verzekeraars geen korting meer geven op de zorgverzekering. Alleen op de premie voor de aanvullende ziektekostenverzekering mag een verzekeraar nog een collectiviteitskorting geven. Werknemers mogen tussentijds overstappen van een werkgeverscollectiviteit naar een andere werkgeverscollectiviteit wanneer ze van baan wisselen. Dit mag ook naar een andere zorgverzekeraar. Anders zou werknemers de mogelijkheid worden onthouden om gebruik te maken van gunstigere afspraken, terwijl de bestaande korting vervalt (omdat ze niet meer bij hun oude werkgever in dienst zijn). Zorgverzekeraars hebben dit afgesproken, het is dus géén wettelijk recht. 17  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Let op! De tussentijdse overstap geldt alleen bij de overstap van werkgeverscollectiviteit naar werkgeverscollectiviteit. Andere partijen, bijvoorbeeld verenigingen, kunnen ook collectieve contracten afsluiten voor leden. Dan geldt de tussentijdse overstapmogelijk niet. 4. Einde verzekeringsplicht De verzekeringsplicht eindigt bij overlijden, emigratie, het worden van gemoedsbezwaarde of bij het gaan werken als militair in actieve dienst. Op die momenten moet de verzekering worden opgezegd. Bij overlijden eindigt de verzekering van rechtswege en is opzeggen niet nodig. De zorgverzekeraar ontvangt de datum van overlijden uit de BRP (Basisregistratie Personen). De verzekering wordt beëindigd op de dag na de gebeurtenis die ervoor zorgt dat de verzekeringsplicht vervalt. Op de dag zelf kunnen er nog zorgkosten zijn. 5. Fraude of wanbetaling Bij fraude kan de verzekeraar de zorgverzekering per direct beëindigen. Ook bij wanbetaling is het mogelijk een verzekering te beëindigen. Bij aanvullende verzekeringen gebeurt dit ook, bij de zorgverzekering niet. Dit omdat de meeste verzekeraars gebruik maken van de Regeling wanbetalers. 1.7 De verzekeringsmarkt: directe en indirecte distributie 1i.6: De kandidaat kan omschrijven hoe via de diverse distributiekanalen een verzekeringsovereenkomst tot stand komt. 1f.1: De kandidaat kan het begrip ‘rechtstreekse verkoop’ omschrijven en daarbij aangeven welke advies- en distributiekosten worden gemaakt. 1f.3 De kandidaat kan voorbeelden noemen van onafhankelijke distributiekanalen (bemiddeling). 1f.4: De kandidaat kan uitleggen in welk geval gekozen wordt voor rechtstreekse verkoop of verkoop via bemiddeling. 1f.12: De kandidaat kan de verschillende distributievormen in de verzekeringsbranche noemen met daarbij de voor de klant belangrijkste voor- en nadelen van elke distributievorm. In deze paragraaf besteden we aandacht aan de manieren waarop verzekeringen kunnen worden afgesloten. Directe distributie Verzekeringen kunnen recht rechtstreeks bij een verzekeringsmaatschappij worden afgesloten. Dit noemen we directe distributie. Ook bij directe distributie kan een klant advies krijgen van een medewerker van de verzekeraar. Directe distributie kan verlopen via diverse kanalen zoals internet, telefoon, mail etc. Aanbieders die hun producten rechtstreeks aanbieden, maken uiteraard ook advies- en distributiekosten. Aanbieders rekenen deze kosten door aan de klant. Het moet duidelijk zijn voor de klant hoe hoog de advies- en distributiekosten uiteindelijk zijn. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de factuur en het dienstverleningsdocument (DVD). Het dienstverleningsdocument is in 2023 vervangen door de vergelijkingskaart. De advies- en distributiekosten kunnen bestaan uit: personeelskosten; managementkosten; reclamekosten; automatiseringskosten; kantoorkosten. 18  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Directe distributie kan voor- en nadelen hebben voor de klant. Voordelen zijn bijvoorbeeld dat een product kan snel worden afgesloten, dat door de beperkte distributiekosten de prijs relatief laag is en dat er rechtstreeks contact is met de verzekeraar. Nadelen zijn dat er geen onafhankelijk advies gegeven wordt, dat er een beperktere keuze in financiële producten is en dat er geen belangenbehartiger in de vorm van een tussenpersoon is. Voorbeelden Sommige verzekeraars bieden hun producten uitsluitend via directe distributie aan en werken dus zonder tussenpersoon. Zo’n verzekeraar noemen we een direct writer. De klant vindt de informatie op de website van de verzekeraar en sluit zijn verzekering online of eventueel telefonisch af, al dan niet met advies van de medewerker. Andere verzekeraars werken, naast hun directe distributie, ook met indirecte distributie. Hun producten worden bijvoorbeeld óók afgesloten door tussenpersonen of aangeboden via vergelijkingssites. Indirecte distributie Als verzekeringen worden verkocht via bemiddeling van een adviseur of bemiddelaar noemen we dit indirecte distributie. Adviseurs of bemiddelaars helpen de consument bij het maken van een keuze voor de meest geschikte verzekering. De keuze komt tot stand na het inventariseren van de verzekeringsbehoefte, een risicoanalyse en een vergelijking van verschillende verzekeringen (hierbij zijn met name de dekking en de premie van belang). De consument beslist uiteindelijk zelf. Indirecte distributie kan voor- en nadelen hebben voor de klant. Voordelen zijn bijvoorbeeld onafhankelijk advies, een deskundige adviseur, uitleg over het product en bij schade hulp van de tussenpersoon. Nadelen zijn bijvoorbeeld de hogere kosten en het risico op selectieve analyse. Het advies leidt dan niet altijd tot het best aansluitende financiële product. De kans hierop is groter als de adviseur niet onafhankelijk is. Voorbeelden Bemiddelaars en adviseurs werken vaak bij een assurantiekantoor. Ze zijn tussenpersoon en bemiddelen tussen de aanbieder van verzekeringen (verzekeringsmaatschappij) en de klant. Afhankelijk van het soort bemiddelaar werken ze voor één, enkele of meerdere verzekeringsmaatschappijen. Let op! Ook een vergelijkingssite is een bemiddelaar: op basis van ingevulde wensen geven zij aan welke aanbieder het meest passende product aanbiedt. 1.8 De verzekeringsmarkt: soorten bemiddelaars 1f.17: De kandidaat kan de verschillende soorten bemiddelaars (verbonden bemiddelaar, gebonden bemiddelaar, ongebonden bemiddelaar) beschrijven. 1f.18: De kandidaat kan beschrijven hoe een ongebonden bemiddelaar werkt op basis van een objectieve en op basis van een selectieve analyse. Bemiddelaars en adviseurs kunnen op verschillende manieren werken. We onderscheiden verschillende soorten bemiddelaars, ieder met hun eigen kenmerken: Onafhankelijk Gebonden Verbonden bemiddelaar bemiddelaar bemiddelaar Bemiddeling voor Meerdere Enkele aanbieders Eén aanbieder aanbieders of één aanbieder Productieverplichting bij aanbieder Nee Ja Nee Plicht Wft-vergunning Ja Ja Nee Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Ja Ja Nee verplicht 19  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Onafhankelijk of ongebonden bemiddelaar Deze bemiddelaar is in het bezit van de verplicht gestelde vakdiploma’s op het gebied waarbinnen hij adviseert. Daardoor kan hij producten aanbieden van verschillende aanbieders. Op grond van de wet is hij verplicht een beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor zijn bedrijf te sluiten. Ongebonden bemiddeling houdt in dat er geen verplichtingen naar aanbieders zijn en dat de objectiviteit is gewaarborgd. Binnen de groep van ongebonden bemiddelaars wordt nog onderscheid gemaakt naar de manier van adviseren: objectieve en selectieve analyse. Objectieve analyse Bij een objectieve analyse vergelijkt de bemiddelaar een wettelijk vastgesteld minimumaantal producten van een minimumaantal aanbieders. De minimale aantallen en het soort producten zijn afhankelijk van het onderwerp van het advies. Als het advies gaat over het opbouwen van vermogen, gelden andere aantallen dan voor een advies over een hypotheek of over een overlijdensrisicoverzekering. De bemiddelaar geeft ook aan waarom hij er uiteindelijk voor heeft gekozen om het desbetreffende product te adviseren. Dit heet ook wel de good advice-verplichting van de onafhankelijke bemiddelaar. Selectieve analyse Bij een selectieve analyse vergelijkt de bemiddelaar financiële producten van een beperkt aantal aanbieders. Hij heeft dus een selectie gemaakt van aanbieders voor wie hij bemiddelt. Hij geeft bij de klant aan welke andere producten van welke aanbieders een rol hebben gespeeld bij deze vergelijking. Gebonden bemiddelaar De gebonden bemiddelaar heeft voor een of meerdere product(soorten) een productieverplichting bij een financiële instelling. Onder productieverplichtingen worden ‘afdwingbare verplichtingen’ verstaan. Het gaat daarbij om verplichtingen om een bepaalde hoeveelheid productie bij een verzekeraar onder te brengen, ook al staat deze verplichting niet als zodanig op schrift. De gebonden bemiddelaar is wel vergunningsplichtig. Verbonden bemiddelaar De verbonden bemiddelaar is een bemiddelaar die uitsluitend voor één aanbieder werkt. Ook ben je een verbonden bemiddelaar wanneer je wel voor meerdere aanbieders werkt, maar niet in concurrerende producten. Alle autoverzekeringen worden dus bijvoorbeeld ondergebracht bij aanbieder X en alle zorgverzekeringen bij aanbieder Y. De verbonden bemiddelaar is niet vergunningsplichtig. In plaats daarvan vaart hij mee op de vergunning van de aanbieder waaraan hij is verbonden. De aanbieder neemt met het aanmelden van een bemiddelaar als verbonden bemiddelaar de verantwoordelijkheid op zich voor het naleven van de Wft door die bemiddelaar. Deze verantwoordelijkheid houdt in dat de aanbieder waarborgt dat de verbonden bemiddelaar zich houdt aan de regels die bij of op grond van de Wft zijn bepaald. De verbonden bemiddelaar hoeft daarom geen beroepsaansprakelijkheidsverzekering af te sluiten. Execution only Execution only betekent dat je verzekerings- of bancair product afsluit zonder advies van een financieel adviseur. De aansprakelijkheid voor het afsluiten van het verzekerings- of bancaire product ligt bij de consument zelf. Execution only is iets anders dan direct writing, waarbij er wel contact is (alleen niet fysiek) en waarbij er wel advies wordt gegeven. Koop op afstand Wanneer consument en verkoper elkaar niet zien (telefoon, internet), is er volgens de wet sprake van ‘koop op afstand’. Bij koop op afstand (herroepingsrecht): heeft de klant na het afsluiten van de zorgverzekering of aanvullende verzekering recht op veertien dagen bedenktijd; mag de zorgverzekering binnen veertien dagen alsnog kosteloos en zonder reden worden opgezegd; mag de verzekeraar geen boete in rekening brengen als de klant afziet van het sluiten van een verzekering. 20  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis 1.9 De taken en de beloning van een bemiddelaars 1f.13: De kandidaat kan de werkzaamheden beschrijven die de bemiddelaar verricht voor de klant bij het tot stand brengen van de overeenkomst van een financieel product. Hij kan daarbij aangeven welke kosten daarvoor gemaakt worden en welke beloning daarvoor ontvangen wordt. 1f.14: De kandidaat kan de werkzaamheden beschrijven die de bemiddelaar verricht voor de klant bij het beheer en de uitvoering tijdens de looptijd van een financieel product. Hij kan daarbij aangeven welke kosten daarvoor gemaakt worden en welke beloning daarvoor ontvangen wordt. 1f.15: De kandidaat kan de werkzaamheden beschrijven die de bemiddelaar verricht voor de klant bij het beëindigen van een financieel product. 1f.2: De kandidaat kan de werkwijze van verkoop via bemiddeling uitleggen, daarbij aangeven welke kosten daarvoor gemaakt worden, en welke beloning daarvoor ontvangen wordt. Bemiddelaars verrichten werkzaamheden voor hun klanten bij: het tot stand brengen van de overeenkomst van een financieel product; het beheer en de uitvoering tijdens de looptijd van een financieel product; de beëindiging van een financieel product. Taken bij tot stand brengen van de overeenkomst van een financieel product Het inwinnen van alle informatie die nodig is om te komen tot een goede inventarisatie van de wensen en behoeften van de klant is een van de taken van de bemiddelaar zoals: het invullen van een klantrisicoprofiel; het verzorgen van de offerte(s); het geven van de juiste voorlichting; het verstrekken of beschikbaar stellen van het IPID. Aansluitend assisteert de bemiddelaar bij het invullen van de diverse aanvraagformulieren en controleert hij de voortgang en de totstandkoming van de definitieve overeenkomst. Taken bij beheer en uitvoering tijdens de looptijd van een financieel product Tijdens de looptijd van schadeverzekeringen begeleidt de bemiddelaar onder andere schadeafhandelingen en uitkeringen. Ook het doorvoeren van wijzigingen in de dekking bij gewijzigde omstandigheden en het oversluiten van verzekeringen naar andere aanbieders als daar aanleiding voor is, valt onder de taken. Taken bij beëindiging van een financieel product Bij de beëindiging van een financieel product onderscheiden we taken zoals het tijdig opzeggen volgens de polisvoorwaarden, het verstrekken van alle bescheiden waar de klant recht op heeft en het eventueel attenderen op het eindigen van polisdekkingen. Kosten Voor zijn inspanningen ontvangt de adviseur of bemiddelaar een vergoeding. Bij veel verzekeringsvormen is dat provisie in de vorm van een bepaald percentage van het premiebedrag. Let op! De verzekeraar waarbij de verzekering is afgesloten betaalt deze provisie. Provisieverbod en betaald advies De provisie die een bemiddelaar ontvangt is verwerkt in de prijs van het product, bijvoorbeeld in de premie die de verzekerde betaalt. Die provisie verschilt per bank en verzekeraar in hoogte. 21  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Sinds 1 januari 2013 is het verboden om voor impactvolle en complexe financiële producten provisie te betalen aan een adviseur. De klant betaalt de adviseur rechtstreeks voor advies. Er is dan geen provisie meer opgenomen in (de premie van) het product van de bank of verzekeraar. De adviseur heeft geen andere belangen dan het belang van de verzekerde en adviseert in zijn belang. Het provisieverbod geldt voor de volgende producten: uitvaartverzekeringen; complexe producten zoals beleggingsverzekeringen, pensioenverzekeringen en bankspaarproducten; hypothecaire kredieten; betalingsbeschermers; overlijdensrisicoverzekeringen; individuele arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Het provisieverbod geldt niet voor de volgende producten: schadeverzekeringen; consumptief krediet. Voor deze producten betaalt de verzekerde de bemiddelaar of adviseur niet voor zijn advies. De adviseur ontvangt daarom (nog steeds) provisie als betaling voor zijn diensten. De adviseur mag kiezen om geen provisie van de verzekeraar te ontvangen (de premie is dan lager), maar de klant een vergoeding voor zijn werkzaamheden te laten betalen. Die vergoeding moet dan vooraf afgesproken worden. Denk bijvoorbeeld aan: een vaste vergoeding voor het verrichten van bepaalde werkzaamheden; een vast uurtarief voor bepaalde werkzaamheden; afsluiten van een abonnement. Over deze vergoeding moet dan wel in bepaalde situaties assurantiebelasting of btw worden afgedragen. Btw Als een advies wordt uitgebracht waarbij het niet de bedoeling is dat de adviserende tussenpersoon ook gaat bemiddelen bij het tot stand komen van een of meerdere verzekeringen, moet de afgesproken beloning die bij de klant in rekening wordt gebracht, verhoogd worden met btw. Als wel een polis wordt afgesloten of de intentie is hiervoor aanwezig, is geen btw verschuldigd. Assurantiebelasting Assurantiebelasting wordt berekend over de premie van verzekeringen én -in sommige gevallen- over de vergoeding voor de met de verzekering samenhangende diensten (dubbele assurantiebelasting). De assurantiebelasting is 21% over de premie inclusief alle bijkomende kosten, zoals de polis-, incasso- en administratiekosten. Voorbeeld premieberekening Premie per maand Dekking inboedelverzekering € 4,44 Dekking woonhuisverzekering € 15,80 Netto maandpremie € 20,24 Eenmalige poliskosten € 5,00 Totale maandpremie excl. assurantiebelasting € 25,24 Totale maandpremie incl. assurantiebelasting € 30,54 Assurantiebelasting wordt geheven over reguliere schadeverzekeringen, zoals de woonhuis-, inboedel- en autoverzekering. 22  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Assurantiebelasting wordt níet berekend over: levensverzekeringen; ongevallen-, invaliditeits- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen; ziekte- en ziektekostenverzekeringen, waaronder zorgverzekeringen; werkloosheidsverzekeringen; verzekeringen van luchtvaartuigen en zeeschepen, met uitzondering van pleziervaartuigen; transportverzekeringen; herverzekeringen; exportkredietverzekeringen; ziekteverzuimverzekeringen, ziektewet-eigenrisicodragers- en WGA-eigenrisicodragersverzekeringen; brede weersverzekeringen afgesloten door een boer. Voor assurantiebelasting over de vergoeding voor de met de verzekering samenhangende diensten gelden specifieke regels. Dit omdat een vergoeding soms ook wordt betaald door de klant als er géén verzekering wordt afgesloten, bijvoorbeeld bij een second opinion of bij een schade-afhandeling. Ook is de vergoeding niet altijd eenduidig aan een individuele verzekering gekoppeld, denk aan een service-abonnement voor meerdere verzekeringen. Er kunnen drie situaties ontstaan: Géén assurantiebelasting Dubbele assurantiebelasting: Splitsing assurantiebelasting: verschuldigd: De tussenpersoon krijgt een De tussenpersoon krijgt zowel De vergoeding kan niet eenduidig aan één vergoeding van een klant voor van de verzekeraar als van de verzekering worden toegerekend maar heeft een verzekering die niet tot klant vergoeding voor een betrekking op meerdere verzekeringen, zijn portefeuille behoort. voor zijn bemiddeling. Dan is zoals bij een service-abonnement. In dat assurantiebelasting geval wordt de vergoeding gesplitst: Hiervan is bijvoorbeeld sprake verschuldigd over: bij van assurantiebelasting vrijgestelde bij: verzekeringen is géén de van de klant ontvangen assurantiebelasting verschuldigd over een puur second opinion- vergoeding; en de vergoeding; advies; de van de verzekeraar bij verzekeringen die niet zijn vrijgesteld ondersteuning bij een ontvangen vergoeding. van assurantiebelasting is wél schade-afhandeling door assurantiebelasting verschuldigd over een tussenpersoon voor de vergoeding. een niet-klant. 1.10 Verantwoordelijkheid en verplichtingen aanbieders en bemiddelaars 1f.9: De kandidaat kan de drie plichten van de aanbieder ten opzichte van een bemiddelaar opnoemen: het controleren van de Wft-vergunning van de bemiddelaar, de bemiddelaar van adequate informatie voorzien, en de meldplicht aan de Autoriteit Financiële Markten (AFM) over belangrijke of stelselmatige misstanden bij een bemiddelaar. 1f.10: De kandidaat kan noemen welke plicht de bemiddelaar heeft ten opzichte van de aanbieder van de financiële dienst (het controleren van de Wft-vergunning van de aanbieder). 1f.8: De kandidaat kan omschrijven wat de eigen verantwoordelijkheid van de klant volgens de Wft inhoudt. 1a.10: De kandidaat kan de volgende informatiebronnen noemen die gericht zijn op de belangen van de klant: overheid (AFM), markt (Nibud, Consumentenbond) en de diverse (branche-)organisaties. We staan in dit hoofdstuk stil bij de verantwoordelijkheden van de aanbieders en bemiddelaars in verzekeringen en bij de verantwoordelijkheden van de klant. 23  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Een aanbieder (verzekeraar) heeft volgens de Wft drie verplichtingen naar de bemiddelaar: 1. Controleren vergunningsplicht De aanbieder is verplicht te controleren of een bemiddelaar is ingeschreven in het vergunningsregister van de AFM. De aanbieder voert deze controle uit: bij de start van de samenwerking; elke twaalf maanden na de start van de samenwerking. Let op! De aanbieder mag niet aan een samenwerking beginnen of moet de samenwerking opzeggen als de vergunning van de bemiddelaar ontbreekt. Het controleren of de bemiddelaar een vergunning heeft, heet de vergewisplicht. 2. Bemiddelaar van informatie voorzien Bemiddelaars zijn voor bepaalde informatie afhankelijk van de aanbieder. De aanbieder moet de bemiddelaar van deze informatie voorzien. Het gaat hier hoofdzakelijk over productinformatie. 3. Melding misstanden aan AFM Een aanbieder die constateert dat een bemiddelaar de wet overtreedt, moet dat melden bij de AFM. De aanbieder heeft geen onderzoeksplicht, alleen een meldplicht. De aanbieder draagt in zekere zin verantwoordelijkheid voor de bemiddelaar die zijn product in de markt zet. Daarom is er een meldplicht voor de aanbieder en niet voor de bemiddelaar. Verplichting bemiddelaar naar aanbieder Een bemiddelaar die bij zijn normale bedrijfsvoering signalen krijgt dat de aanbieder geen vergunning heeft, moet dit onderzoeken. Als uit onderzoek blijkt dat de aanbieder geen vergunning heeft, moet de bemiddelaar de samenwerking beëindigen. Eigen verantwoordelijkheid van de klant De klant moet zichzelf ook verdiepen in het financiële product. De klant heeft dus ook een eigen verantwoordelijkheid. In de wet staat dat het de verantwoordelijkheid van de klant is om een financieel product wel of niet aan te schaffen. Het is de keuze van de klant zich wel of niet te laten adviseren. Bij advies mag de klant ervan uitgaan dat hij er verstandig aan doet het advies op te volgen. De klant verstrekt de gegevens die nodig zijn voor een juist en passend advies. Een adviseur heeft geen onderzoeksplicht naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens. Hij is wel verplicht een zogenaamd klantprofiel op te stellen. In dat profiel staan het doel van de klant en zijn financiële positie en ervaring. De klant bepaalt zelf of hij het product van de desbetreffende aanbieder koopt of dat hij een ander product aanschaft. De klant maakt bewust de keuze om een financieel product te kopen door zichzelf te verdiepen in de informatie die hij ontvangt. De mate van informatieverschaffing is afhankelijk van de vorm van dienstverlening. Bij execution only is de eigen verantwoordelijkheid van de klant om informatie te verzamelen groter dan bij een adviesrelatie. Informatiebronnen voor de klant De financieel dienstverleners zijn verplicht de klant zorgvuldig te informeren voordat zij een financieel product verkopen. Naast de financieel dienstverleners zijn er ook andere partijen die klanten informeren over financiële producten: Autoriteit Financiële Markten (AFM) De AFM houdt niet alleen toezicht. Er is ook een informatiesite van de AFM voor consumenten. Op deze site kunnen consumenten informatie krijgen over hun rechten als consument, over financiële producten en over de rol van de AFM. Hiermee draagt de AFM ook bij aan de informatievoorziening over financiële dienstverlening aan de consument. 24  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Nationaal Instituut voor Budgetvoorlichting (Nibud) Het Nationaal Instituut voor Budgetvoorlichting (Nibud) is een onafhankelijke stichting die informeert en adviseert over financiën van huishoudens. De missie van het Nibud is: het verhogen van de zelfredzaamheid van consumenten op het gebied van de huishoudfinanciën. Het Nibud helpt consumenten grip te krijgen en houden op hun geld. Ze geven onafhankelijk advies en hebben rekentools en boeken hiervoor ontwikkeld. Consumentenbond De Consumentenbond is een vereniging in Nederland die opkomt voor de belangen van consumenten. De Consumentenbond geeft ook informatie over financiële producten. Ikregelmijnzorggoed.nl Het doel is om Nederlanders objectief helpen met het informeren over de zorgverzekering. Bij verzekeraars is informatie te vinden over de zorgverzekering, maar de informatie is specifiek gericht op hoe het bij de verzekeraar geregeld is. Ikregelmijnzorggoed.nl biedt bijvoorbeeld ook informatie over de dekking in de basisverzekering en wat de rechten en plichten zijn. Op de website zit een voorleesfunctie om de informatie laagdrempelig te maken. IPID Europese verzekeraars voor schadeverzekeringen moeten sinds 2018 een Insurance Product Information Document (IPID) aanbieden. Het IPID is de vervanger van de Nederlandse verzekeringskaart. In het Nederlands wordt het IPID nog steeds verzekeringskaart genoemd, maar deze is sinds 2018 opgesteld volgens Europese regelgeving. Het IPID komt voort uit de Insurance Distribution Directive (IDD) die in 2018 is geïmplementeerd in EU-landen. Deze richtlijn geeft nieuwe regels voor de distributie van verzekeringen en vervangt de Richtlijn Verzekeringsbemiddeling (IMD). Het IPID is een gestandaardiseerd informatiedocument over het verzekeringsproduct. Het document wordt opgesteld door de aanbieder of ontwikkelaar van het verzekeringsproduct, wat vaak neerkomt op de verzekeraar. De Europese Commissie heeft een gestandaardiseerd model voorgeschreven voor het IPID. Dit model schrijft bepaalde pictogrammen voor die terug moeten komen in het IPID en geeft bijvoorbeeld ook aan dat het document niet langer dan twee (alleen bij uitzondering drie) A4’tjes mag zijn en hoe groot het lettertype minimaal moet zijn. Het doel van het IPID is dat cliënten kosteloos, op toegankelijke wijze de belangrijkste productkenmerken kunnen lezen en verzekeringen kunnen vergelijken. De normen op het gebied van het IPID zijn opgenomen in artikel 65b Besluit Gedragstoezicht financiële ondernemingen Wft (Bgfo) en uitgewerkt in de uitvoeringsverordening over het IPID. Het IPID geeft een samenvatting van de verzekering op het gebied van de: verzekeringsdekking; wijze en duur van betaling van premies; belangrijkste uitsluitingen en verplichtingen die voortkomen uit de overeenkomst; looptijd en wijze van beëindiging van de overeenkomst. Verder geldt dat het IPID kosteloos is en voorafgaand aan het sluiten van een overeenkomst moet worden verstrekt. Het IPID is voornamelijk bedoeld om de consument te helpen in de oriëntatiefase en moet voldoende informatie bieden om te zien wat wel en niet is gedekt op de verzekering. Het IPID biedt informatie over één product, zonder dat het aangeeft in hoeverre een product past bij een consument. Producten die meerdere risico’s verzekeren, krijgen één IPID in plaats van een apart document voor elk risico dat onder de dekking valt. Het IPID bevat géén informatie bevat over de hoogte van de premie en wordt niet voor commerciële doeleinden gebruikt. Ook de zorgverzekering en de aanvullende verzekering zijn verplicht om het IPID te hebben en te verstrekken. De inhoud van het IPID voor de zorgverzekering komt uiteraard overeen met de wettelijke inhoud. 25  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Op het IPID voor de zorgverzekering staat de volgende informatie: Informatie over de zorgverzekering in het algemeen. Hier staat ook duidelijk of het een natura-, restitutie- of combinatiepolis betreft en wordt omschreven wat dit betekent. Informatie over het eigen risico. Hier staat ook informatie over een eventuele wettelijke eigen bijdrage. Informatie over zorgadvies en -bemiddeling. Informatie over contractering, vergoeding en keuzevrijheid, specifiek voor de zorgvormen huisarts, medicijnen, fysiotherapie, ziekenhuizen, hulpmiddelen en wijkverpleging. Informatie over de zorgaanbieders die zijn gecontracteerd bij een naturapolis. Met een link wordt naar de informatie op de webpagina van de zorgverzekeraar verwezen. Daarnaast wordt de vergoeding bij niet gecontracteerde zorg op de kaart toegelicht. Aanvullende zorgverzekeringspolissen hebben uiteenlopende dekkingspakketten en hebben per aanvullend pakket een IPID. Vergelijkingskaart Sinds 1 april 2023 moeten financiële dienstverleners een vergelijkingskaart aan hun klanten verstrekken bij advies en bemiddeling over complexe financiële producten. Dit zijn de producten die onder het provisieverbod vallen. De vergelijkingskaart vervangt het dienstverleningsdocument en geeft de informatie over een financiële dienstverlener begrijpelijker en aantrekkelijker weer. De bedoeling van de vergelijkingskaart is dat klanten worden geholpen bij het onderling vergelijken van verschillende financiële dienstverleners om zo een meer afgewogen keuze maken voor een bepaalde adviseur of aanbieder van het gewenste financiële product. De vergelijkingskaart moet voorafgaand aan het advies worden verstrekt én gepubliceerd worden op een makkelijk te vinden plek op de eigen website of via andere beschikbare digitale kanalen. In de vergelijkingskaart staat onder anderen wat een klant gemiddeld moet betalen voor de dienstverlening van de financiële dienstverlener. Dit bedrag verschilt per individuele klant. Op de vergelijkingskaart moet een financieel dienstverlener ook aangeven of hij adviseert op onafhankelijke basis (objectieve analyse). 1.11 Algemeen toezicht: AFM en DNB 1f.5: De kandidaat kan de wettelijke vormen van toezicht op de financiële markten noemen en op hoofdlijnen omschrijven (prudentieel, systeem en gedrag). 1f.6: De kandidaat kan het doel van prudentieel en gedragstoezicht uitleggen. 1f.7: De kandidaat kan noemen wie het toezicht in het kader van de Wft uitoefent. 1f.11: De kandidaat kan het belang van een vergunning voor de financiële dienstverlener beschrijven. 1a.12: De kandidaat kan beschrijven welke beroepsmogelijkheden bestaan bij sancties van De Nederlandsche Bank (DNB) en de Autoriteit Financiële Markten (AFM), uitspraken klachteninstituten en rechterlijke uitspraken. In de Wet op het financieel toezicht (Wft) staan regels en voorschriften voor de financiële markten en het toezicht daarop. Hierin staat onder andere dat zorgverzekeraars vanuit het basispakket niet minder mogen vergoeden dan wettelijk is vastgelegd. Het basispakket wordt vastgesteld door de overheid. Ook de regels over verzekeringsplicht en het aanmelden en opzeggen van zorgverzekeringen zijn door de overheid bepaald. De Zorgverzekeringswet wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars en niet door de overheid. De overheid houdt wel algemeen en sectorspecifiek toezicht op zorgverzekeraars. Algemeen toezicht wordt ook wel functioneel toezicht genoemd, omdat dit betrekking heeft op het functioneren van verzekeraars. 26  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Algemeen toezicht is verdeeld in: gedragstoezicht door de Autoriteit Financiële Markten (AFM); prudentieel en systeemtoezicht door de Nederlandse Bank (DNB); mededingingstoezicht door de Autoriteit Consument en Markt (ACM); toezicht op persoonsgegevens door de Autoriteit Persoonsgegevens (AP). Autoriteit Financiële Markten (AFM) De belangrijkste taak van de AFM is toezicht houden op de financiële dienstverlening. Financieel dienstverleners moeten handelen in het belang van hun klant. Zij moeten juiste, begrijpelijke en niet- misleidende informatie geven aan de klant. Let op! De AFM houdt gedragstoezicht. Het doel hiervan is: eerlijke en transparante financiële marktprocessen; zuivere verhoudingen tussen marktpartijen; zorgvuldige behandeling van klanten. Financieel dienstverleners mogen alleen financiële producten verkopen of erin bemiddelen als zij hiervoor een vergunning hebben. Dat noemen we vergunningsplicht. De AFM verstrekt vergunningen aan adviseurs, bemiddelaars en gevolmachtigden, als ze hebben aangetoond dat ze voldoen aan allerlei kwaliteitseisen. De AFM verleent een vergunning voor een specifieke dienst of voor een specifiek product zoals bijvoorbeeld zorgverzekeringen. Met deze vergunning mag de financieel dienstverlener alleen bemiddelen in zorgverzekeringen. Als de financieel dienstverlener ook andere diensten wil aanbieden of de huidige diensten wil uitbreiden moet hij een uitbreiding van de vergunning aanvragen bij de AFM. Uitzonderingen op de vergunningplicht Bepaalde dienstverleners hebben geen vergunning nodig: De verbonden bemiddelaar heeft geen vergunning nodig. De aanbieder zorgt ervoor dat de verbonden bemiddelaar zich aan de regels van de Wft houdt. Aangesloten instellingen hebben onder voorwaarde geen vergunning nodig. Dit is het geval als een groep instellingen met één vergunning werkt en er één centrale instelling binnen de groep is die kan afdwingen dat de andere groepsleden zich aan de voorschriften van de Wft houden. Instellingen met een Europees paspoort hebben geen vergunning nodig. Dit zijn instellingen uit andere EU- lidstaten die in hun eigen land een vergunning hebben. Op basis van deze vergunning mogen ze zich vestigen in andere lidstaten of daar diensten aanbieden. Let op! Ook nadat de AFM een vergunning heeft verstrekt, houdt de AFM toezicht en kan zij sancties opleggen als de financieel dienstverlener de wet niet naleeft, waardoor het belang van de klant (kan) worden geschaad. Het vervallen van de vergunning Er zijn twee omstandigheden waarin een vergunning vervalt: 1. Het overlijden van de vergunninghouder De vergunning vervalt als de persoon aan wie de vergunning is verleend, komt te overlijden. De vergunning is namelijk niet overdraagbaar. 2. Het verdwijnen van de financieel dienstverlener De vergunning vervalt ook als de financieel dienstverlener ophoudt te bestaan. Een fusie of een splitsing kan bijvoorbeeld het einde van de financieel dienstverlener betekenen. 27  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis p! De vergunning blijft nog twee maanden gelden voor degene(n) aan wie de onderneming is overgedragen. Zo hebben zij de mogelijkheid om op eigen titel een vergunning te verkrijgen. Het intrekken van de vergunning De AFM kan de vergunning intrekken als de gang van zaken bij de financieel dienstverlener in zo’n ernstige mate te wensen overlaat dat een boete of andere sanctie niet zinvol wordt geacht. Voorbeeld Zorgverzekeraar ‘Budgetzorg’ leeft de Wft niet goed na. AFM geeft Budgetzorg een aanwijzing, een officiële reprimande waarin is aangegeven wat Budgetzorg niet goed doet. De waarschuwing wordt niet gepubliceerd, maar er wordt wel een termijn opgegeven waarbinnen verbetering moet zijn aangetoond. Een half jaar later heeft Budgetzorg nog steeds de zaken niet op orde. AFM geeft een boete. Dit onderbouwde boetebesluit wordt gepubliceerd en is daarmee openbaar toegankelijk. Nog een half jaar later doet AFM opnieuw onderzoek bij Budgetzorg. De directie heeft nog steeds de kritiek van AFM niet opgevolgd. AFM vindt de toestand dermate onverantwoord dat ze de vergunning van Budgetzorg intrekt. De kans op het schaden van klantbelangen is te groot. De verzekerden van Budgetzorg worden overgenomen door een andere zorgverzekeraar. De Nederlandse Bank (DNB) DNB houdt prudentieel toezicht. Dit is toezicht op de financiële gezondheid van verzekeraars om zo bijvoorbeeld het risico van faillissement te verkleinen. Consumenten moeten erop kunnen vertrouwen dat de financieel dienstverleners hun financiële verplichtingen nakomen. Een ander begrip voor prudentieel toezicht is bedrijfseconomisch toezicht. Solvency II Er bestaat prudentieel toezicht voor alle banken en verzekeraars. Voor banken worden de toezichtregels onder meer vastgelegd in de ‘Basel akkoorden’. Voor verzekeraars zijn de regels vastgelegd in de Europese richtlijn ‘Solvency II’. Het belangrijkste doel van Solvency II is het beschermen van de belangen van de klant. Dit gebeurt door kapitaaleisen en voorwaarden te stellen aan de kwaliteit van de dienstverlening. Ook controleren op transparantie is een belangrijk doel. Binnen Solvency II wordt gewerkt met verschillende vergunningen. DNB is verantwoordelijk voor de behandeling van een aanvraag voor een vergunning. Er zijn drie opties onder de Solvency II wetgeving: Solvency II Solvency II Basic Vrijstelling Altijd bij de volgende Voor kleine Voor de allerkleinste verzekerde risico’s: verzekeraars. schadeverzekeraars en natura- Voor natura- uitvaartverzekeraars. o aansprakelijkheid; uitvaartverzekeraars. o krediet; Zie voorwaarden in tekst hieronder. o borgtocht. Zie voorwaarden in tekst hieronder. Voor levens- en schadeverzekeraars die ook in andere Europese landen actief zijn. Voor verzekeraars die niet voor Solvency II Basic of vrijstelling in aanmerking komen. 28  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Solvency II Basic Solvency II Basic vergunning is bedoeld voor: kleine verzekeraars met bruto premie-inkomsten die jaarlijks minder dan € 5 miljoen zijn en technische voorzieningen die minder dan € 25 miljoen zijn. Het mag géén verzekeraars betreffen die aansprakelijkheid-, krediet- of borgtochtverzekeringsrisico’s dekken; natura-uitvaartverzekeraars. Verzekeraars met een Solvency II Basic-vergunning mogen geen bijkantoor openen of diensten verrichten in een andere EU-lidstaat, tenzij ze bij de bevoegde toezichthouder van de betreffende lidstaat een vergunning aanvragen. Eventuele buitenlandse activiteiten moeten ook worden gemeld aan DNB, aangezien dit van invloed kan zijn op bijvoorbeeld de bedrijfsvoering. Vrijstelling De allerkleinste schadeverzekeraars en natura-uitvaartverzekeraars vallen buiten het regime van Solvency II Basic als zij voldoen aan onderstaande voorwaarden: Jaarlijkse bruto geboekte premie-inkomsten zijn lager dan € 2,2 miljoen. Technische voorzieningen zijn lager dan € 10,7 miljoen. Als de verzekeraar deel uitmaakt van een economische eenheid onder centrale leiding, mogen de technische voorzieningen van de eenheid niet meer dan € 26,6 miljoen bedragen en van de eenheid mag niemand onder het Solvency II-regime vallen. Herverzekeringsactiviteiten mogen niet meer bedragen dan € 600.000 van de bruto geboekte premie- inkomsten of € 2,7 miljoen van de technische voorzieningen of niet meer dan 10% uitmaken van de bruto geboekte premie-inkomsten of technische voorzieningen. De natura-uitvaartverzekeraar mag geen ander bedrijf uitoefenen dan het natura- uitvaartverzekeringsbedrijf met uitzondering van handelsactiviteiten die voortvloeien uit het natura- uitvaartverzekeringsbedrijf. De natura-uitvaartverzekeraar mag geen verzekeringen sluiten met een dekking van meer dan € 14.000 per overlijdensgeval. Schadeverzekeraars mogen geen verzekeringen sluiten met een dekking van meer dan € 14.000 per begunstigde per schadegeval. Specifiek voor schadeverzekeraars geldt nog dat ze geen oorlogsmolest mogen verzekeren. Wijzigingen die van invloed zijn op de vrijstellingsvoorwaarden, moet gemeld worden aan DNB. De vrijstelling is niet meer van toepassing als de genoemde bedragen en/of percentages drie jaar achter elkaar zijn overschreden. Als de vrijstelling niet meer van toepassing is, moet de verzekeraar drie jaar aan de voorwaarden voldoen, voordat de vrijstelling opnieuw van toepassing is. Let op! Een verzekeraar die is vrijgesteld van een vergunning van DNB krijgt géén doorlopend prudentieel toezicht. De verzekeraar moet zijn polishouders hiervan op de hoogte stellen. Dit moet binnen zes maanden na het van toepassing zijn van de vrijstelling worden gedaan. Let op! Verzekeraars met een vrijstelling vallen nog wél onder het gedragstoezicht van de AFM voor zover ze adviseren of bemiddelen en niet zijn vrijgesteld van vergunningsplicht van de AFM. Systeemtoezicht Prudentieel toezicht hangt nauw samen met systeemtoezicht. De financiële wereld is een netwerk van banken, verzekeraars, pensioenfondsen en beleggingsinstellingen. Door fouten of door kwade opzet kunnen financiële instellingen zelf in de problemen komen en daardoor ook anderen in problemen brengen. Het doel van systeemtoezicht is het voorkomen van systeemrisico’s. 29  Wft Zorg - Algemene verzekeringskennis Systeemrisico’s zijn problemen binnen een financiële instelling of markt die leiden tot een economisch verlies of tot het verlies van vertrouwen in het financiële stelsel. Met andere woorden: het systeemrisico is het risico dat problemen bij een onderdeel van het systeem doorwerken naar andere onderdelen van de financiële sector. In dat geval is er sprake van een domino-effect. Beroepsmogelijkheden tegen sancties van toezichthouders Wanneer een financieel dienstverlener een boete of andere sanctie krijgt opgelegd, kan hij hiertegen in beroep gaan. Wanneer DNB een sanctie oplegt, kan de gesanctioneerde binnen zes weken na de dag waarop het besluit be