Samenvatting-ziekte-en-ongevallenverzekering PDF

ZIEKTE EN ONGEVALLENVERZEKERING 2021-2022 HOOFDSTUK 1: SITUERING EN WETGEVING 1 SOORTEN VERZEKERINGEN VOLGENS MAATSCHAPPELIJK DOEL Verzekeringen kunnen opgesplitst worden in verschillende categorieën: o Leven versus BOAR o Wettelijk versus contractueel verplicht versus...

ZIEKTE EN ONGEVALLENVERZEKERING 2021-2022 HOOFDSTUK 1: SITUERING EN WETGEVING 1 SOORTEN VERZEKERINGEN VOLGENS MAATSCHAPPELIJK DOEL Verzekeringen kunnen opgesplitst worden in verschillende categorieën: o Leven versus BOAR o Wettelijk versus contractueel verplicht versus vrij o Private versus sociale verzekeringen o Privaat: individu verzekeren = bescherming privaat en individueel belang ▪ Kanssolidariteit o Sociaal: groep verzekeren = bescherming groepen van burgers ▪ Subsidiërende solidariteit Kanssolidariteit = in functie van het risico maak je het segment, je vertrekt vanuit het idee dat iedereen binnen een segment valt, een vergelijkbare kans op schade zal hebben. o Autoverzekering: segment maken tussen goede en slechte chauffeurs o Hospitalisatie: koppelen aan woonplaats, verschil in medische kosten in verschillende steden Subsidiërende solidariteit: Iedereen wordt verzekerd ongeacht de hogere of lager kans op schade. Iedereen zal op dezelfde manier bekeken worden. Kenmerken levensverzekeringen o Doel: levensvoorwaarden verbeteren o Verplichte bijdragen o Verzekeringsvoorwaarden zijn opgelegd o Iedereen is verzekerd o Geen keuze mbt uitbetaling in kapitaal of lijfrente o Lijfrente = persoonsverzekeringscontract dat op hoofd van iemand wordt opgesteld ▪ Verzekeraar belooft om aan persoon uitkering te geven zolang hij blijft leven ▪ Overlijd de persoon? Niets meer uitkeren ▪ Voor die lijfrente moet er een koopsom betaald worden als tegenprestatie 1.1 Voorbeeld verschil sociale – private verzekeringen Myriam bevalt van een gehandicapt kindje. Wie komt er tussen? Sociale zekerheid, het kind is verzekerd. Gaat een private verzekeraar tussenkomen? Dit antwoord enkel geven volgens algemene voorwaarden. Wanneer de mama verzekerde is, dan wordt het kind ook automatisch aanvaardt. Jozef wordt slachtoffer van een zwaar verkeersongeval met blijvende invaliditeit. Kan hij nog sociaal verzekerd blijven? Ja, want in de sociale verzekeringen wordt er niemand uitgesloten, ook niet degene die een wankelende gezondheid heeft. Kan hij nog een hospitalisatieverzekering en gewaarborgd inkomen onderschrijven? Dat is afhankelijk van de algemene voorwaarden. 1.2 Antiselectie = De kandidaat verzekeringsnemer is op de hoogte van een verhoogd risico of weet dat het risico zich al heeft voorgedaan. VB hospitalisatieverzekering: stel een vrouw wil zwanger geraken en ze heeft gehoord dat bevallen veel geld kost. Daarom sluit ze een hospitalisatieverzekering af. Dit is antiselectie, want ze heeft kennis van het verhoogde risico en daarom is ze meer geneigd om de verzekering af te sluiten. 2 STELSEL VAN DE BELGISCHE SOCIALE ZEKERHEID 2.1 Historische achtergrond Wij willen met onze sociale zekerheid komen tot een zekerheid voor iedereen, maar dat is niet gebaseerd op liefdadigheid, armenzorg en zeker niet gebaseerd op bedelen. 2.2 Kenmerken Sociale bijdragen zijn niet voldoende om het systeem te ondersteunen dus de overheid moet bijsturen met fiscale transfers. Verplicht karakter: bijdrage aan RSZ (inning bijdragen + uitbetalen aanvullend/vervangend inkomen) 2.3 Sectoren van de sociale zekerheid De klassieke sociale zekerheid omvat 6 takken: o Ouderdoms- en overlevingspensioenen = RVP o Werkloosheid = RVA o Arbeidsongeval en beroepsziekte = FEDRIS o Jaarlijkse vakantie = RJV o Ziekte- en invaliditeitsverzekering = RIZIV o Uitkeringen en geneeskundige verzorging o Gezinsbijslag = FAMIFED Ziekenfonds = doorgeefluik: terugbetaling gedekte kosten en daarna terug claimen van RSZ 2.4 De drie klassieke stelsels 2.4.1 Werknemers Werknemers zijn verplicht verzekerd tegen: o Verstrekkingen: geneeskundige zorgen, kinderbijslag o Uitkeringen: ziekte en invaliditeit, pensioen, werkloosheid, vakantie, arbeidsongeval en beroepsziekte Bijdragen aan de RSZ: o Afhouding brutoloon: 13.07% o Patronale bijdrage 25-33% bovenop brutoloon o Overheidstussenkomsten nodig: deze bijdragen onvoldoende voor financieren sociale zekerheid 2.4.2 Zelfstandigen Zelfstandigen zijn verplicht verzekerd tegen: o Verstrekkingen: geneeskundige zorgen, kinderbijslag o Uitkeringen: ziekte en invaliditeit en pensioen (rustpensioen + overlevingspensioen) Bijdragen aan de RSZ via sociaal verzekeringsfonds: o 20.5% sociale bijdragen op inkomen (niet volledig correct) + overheidstussenkomsten Overbruggingsrecht = goed gekend sinds corona, het is een vorm van uitkering die je als zelfstandige kan krijgen onder bepaalde voorwaarden = vervangingsinkomen voor het niet kunnen werken. 2.4.3 Ambtenaren: statuut openbare dienst Geen dekking van alle takken van de sociale zekerheid (geen werkloosheidsvergoedingen) Geneeskundige zorgen: identiek aan de rechten van werknemers en zelfstandigen 3 types van overheidsfinanciering: o Overheid komt tussen via alternatieve financiering o Transparante en responsabiliserende evenwichtsdotatie o Klassieke rijkstoelage Commissie financiën en begroting (CFB) bij RSZ en RSVZ moet ontsporing tegengaan. 2.5 Instellingen betrokken bij organisatie ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) Kenmerken RIZIV: o De partners die daarin meespelen en daarmee regelmatig overleggen o Ziekenfondsen, zorgsector, sociale partners, overheid o Inkomsten is het deel dat betaald wordt als premie aan sociale zekerheid o Het deel van de premie slaat op de ziektekostenverzekering o Netwerk sociale zekerheid: Kruispunt Bank Het RIZIV krijgt inkomsten uit de sociale zekerheid en die inkomsten worden gebruikt om de kosten te financieren. Ziekenfondsen = uitbetalingsinstellingen o Historisch ontstaan in de zuilen die aanwezig waren in ons land: socialistische, christelijk en liberale o Ziekenfondsen: uitkering RIZIV via verzekeringsinstelling o Verzekeringsinstelling kiezen kan op drie manieren ▪ Aansluiten bij ziekenfonds: verenigd in 5 landsbonden, waarvan 2 onafhankelijke ▪ Hulpkas = een ziekenfonds, maar voordelen van ziekenfonds bieden ze niet aan VB: CM biedt terugbetaling van een bril aan ▪ NMBS heeft zijn eigen ziekenfonds Identificatie via elektronische identiteitskaart o Elektronische ID en ISI+ : apotheek en ziekenhuis o ISI+ : voor wie niet beschikt over Belgische eID (kind, grensarbeiders) o Kleefbriefjes en eAttest : artsen, tandartsen, kinesisttherapeuten o Voordelen: milieuvriendelijk, snellere terugbetaling, geen fouten door onleesbaarheid… 3 ONGEVALLEN, ZIEKTE EN INVALIDITEITSVERZEKERINGEN 3.1 Beperkingen wettelijke ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) De uitkeringen van het RIZIV die zijn niet volledig, niet alle medische kosten worden terugbetaald. De uitkeringen kunnen ook begrensd worden of het kan dat niets wordt terugbetaald. VB: klein meisje geboren met een genetische aandoening. Het is niet geneesbaar, maar wel behandelbaar met een medicament dat 1.9 miljoen euro kost. Die behandeling met die injectie is erkend, maar wordt niet terugbetaald en is op dat vlak ook geen generalisering. o Er is geen uniformiteit: verschil tussen zelfstandigen en werknemers o In zo’n gevallen kun je dus beter een verzekering afsluiten 3.2 Overzicht ongevallen, ziekte en invaliditeitsverzekeringen Wettelijke verplichte verzekeringen: arbeidsongevallenverzekering is verplicht Private aanvullende verzekeringen: ziektekostenverzekering en arbeidsongeschiktheidsverzekering Onderscheid tussen ongeval van werknemer, ongeval zelfstandige en ziekte 3.3 Verzekering geneeskundige zorgen (= ziektekostenverzekering) Ziektekostenverzekering bestaat uit vier verschillende formules: o Hospitalisatieverzekering: erelonen en honoraria, verblijfkosten, … o Ambulante zorgen o Tandzorgen o Ziekenhuisdaggeld 3.4 Verzekering gewaarborgd inkomen (= arbeidsongeschiktheidsverzekering) = Een periodiek uitkering van een jaarrente waarbij de duur van de uitkering groter is dan de zelfgekozen risicotermijn, wanneer de verzekerde getroffen wordt door een invaliditeit van minimum 25% (hetzij fysiologisch of economisch) en dit ten gevolge van een ziekte of een ongeval. AVRI – AVRO = aanvullende verzekeringen gekoppeld aan een levensverzekering o In het contract is een gewaarborgd inkomen voorzien o Geel vlak voor ziekte: want is arbeidsongevallenverzekering en komt niet tussen voor ziekte 3.5 Ongevallenverzekeringen = Andere dan arbeidsongevallen, waarborgen: o Overlijden o Blijvende invaliditeit o Tijdelijke werkonbekwaamheid o Medische kosten of dag forfait 3.6 Situering en belang Kerncijfers en belangrijkste resultaten van de Belgische verzekeringsmarkt = www.assuralia.be 4 BEGRIPPEN ZIEKTE, ONGEVAL EN INVALIDITEIT 4.1 Ongeval = Een fenomeen dat plots en onverwacht is en dat een externe oorzaak heeft. Het is een uitwendige oorzaak aan het menselijk lichaam (vreemd aan innerlijke gesteltenis van slachtoffer). VB: ik werk in een horecazaak, het is druk en ik wil snel werken. Daardoor val ik op de vloer en breek ik mijn been. Dat is een arbeidsongeval. 4.2 Ziekte Negatieve omschrijving: een ziekte is elke niet door een ongeval veroorzaakte aantasting. o Uitzondering: tetanus = bacterie die spieren laat verkrampen en tot de dood kan lijden o Ziekte kun je enkel door ongeval oplopen o Wordt gelijkgesteld met een ongeval en is gedekt in een ongevallenverzekering Ofwel is het een ziekte of is het een ongeval: het kan niet beide zijn 4.3 Invaliditeit Onderscheid tussen fysiologische en economische invaliditeit: o Fysiologische invaliditeit: iets hebben waardoor men niet meer kan werken o Vermindering lichamelijke integriteit o VB: het verlies van een oog = 33% invalide o Economische invaliditeit: geen arbeidsgeschiktheid meer hebben om vroegere job te doen o VB: pianospeler verliest een hand Er is een verschil tussen de volgende termen: o Invaliditeit: definitieve arbeidsongeschiktheid (geconsolideerd) o Arbeidsongeschiktheid: ik kan niet meer werken o Werkonbekwaamheid: het werk dat ik deed, kan ik niet meer doen 5 WETGEVING 5.1 Antidiscriminatiewet 21 december 2007 = Richtlijn die Europa heeft ingevoerd o Deze wet heeft gevolgen gehad voor verzekeringen waar onderscheid was tussen man en vrouw o Autoverzekering + hospitalisatieverzekering zijn sinds 2007 een verplichte unisekse verzekering o Sinds 2012: verplichting unisekse verzekering overlijdensverzekering 5.2 Wet op de ziekteverzekeringsovereenkomsten (= wet Verwilghen) 5.2.1 Algemeen o Wet Verwilghen (20/07/2007) : bescherming verzekerden in tak ziekte o Wet Reynders (17/06/2009) : aanpassing van wet van 2007 o Artikelen 201 tot 211: verzekeringswet Pas sinds 2010 een gelijk speelveld van hospitalisatieverzekeringen tussen ziekenfondsen en private verzekeraars. 5.2.2 Toepassingsgebied (ART. 201) Artikel 201 zegt dat de artikelen (201-211) die het hebben over de ziekteovereenkomst, van toepassing zijn op de volgende verzekeringen: o Ziektekostenverzekering: hospitalisatieverzekering + tandzorg + verzekering ambulante kosten o Arbeidsongeschiktheidsverzekering: verzekering die het derven van inkomen uit arbeid verzekerd o Invaliditeitsverzekering: uitkering voor invaliditeit die niet noodzakelijk een inkomen vervangt o Aanvullende niet verplichte zorg en afhankelijkheidsverzekering: niet meer aangeboden De wet heeft daaraan toegevoegd dat het niet van toepassing is voor bepaalde verzekeringen: o Ongevallenverzekering en tijdelijke reis- en hulpverleningsverzekeringen o Niet gekoppeld aan een medische keuring: geen rekening houden met medisch verleden Onderscheid tussen beroeps- en niet beroepsgebonden verzekeringen: o Beroepsgebonden: collectieve verzekeringen o Verzekeringnemer = werkgever of vennootschap o Kan opgezegd worden door verzekeringsnemer en verzekeraar o Hierbij is er een hoofdverzekerde en bijverzekerde ▪ Hoofdverzekerde: personeelslid, zelfstandige ▪ Bijverzekerde: gezinslid van hoofdverzekerde o Niet beroepsgebonden: private verzekeringen 5.2.3 Andere dan beroepsgebonden ziekteverzekeringsovereenkomsten Wat zegt de wet over de andere dan de beroepsgebonden ziekteovereenkomsten? 5.2.3.1 Duur verzekeringsovereenkomst (ART. 203) o Verzekering is levenslang: verzekeraar kan niet opzeggen (enkel bij beroepsgebonden) o Levenslang voor ziektekosten-, invaliditeits- en afhankelijkheidsverzekering o Uitzondering: arbeidsongeschiktheidsverzekering in functie van loopbaan o Korter: op uitdrukkelijk verzoek van vnemer en in diens voordeel o Overeenkomst kan opgezegd worden door vnemer en in één geval door verzekeraar o Bij wanbetaling van de premies of door bedrog van de vnemer 5.2.3.2 Wijzigingen van tarief en voorwaarden (ART. 204) Principe: wijzigingen van tarief of voorwaarden niet mogelijk o Afwijkingen van dat principe o Aanpassing aan index der consumptieprijzen o Aanpassing aan medische index o Polis aanpassen bij wijziging van beroep, statuut of inkomen o NBB kan ingrijpen en verzekeraar dwingen om voorwaarden of tarief te wijzigen 5.2.3.3 Onbetwistbaarheid (ART. 205) Bij het afsluiten van een verzekering = verplicht melden aan vraar wat u overkomen is in verleden VB: iemand onderschrijft verzekering en de polis loopt al 2J. De persoon krijgt hartproblemen, na een medisch onderzoek blijkt het vernauwing van de aderen te zijn. o Voor de wet van 2007: verzekeraar zou zeggen dat hij al ziek was voor opstarten van polis o Dus geen vergoeding geven o ART. 205 los dit op: indien opzettelijk kan de vraar weigeren tussen te komen o Bij onopzettelijke gevallen niet 5.2.3.4 Chronisch zieken en gehandicapten (ART. 206) Wanneer iemand een chronische ziekte of handicap heeft, dan moet die persoon aanvaardt worden aan dezelfde premie en voorwaarden als een normaal persoon. o Verzekeraar mag wel bepaalde aandoeningen uitsluiten o Verzekeraar mag vanaf bepaalde leeftijd weigeren 5.2.3.5 Individuele voortzetting bijverzekerde Wanneer iemand een collectieve hospitalisatieverzekering heeft, wanneer dat iemand als bijverzekerde opgenomen wordt en het gezin verlaat, kan die individueel het contract verderzetten. VB: een gezin met 2 kinderen, de oudste studeert af en gaat zelfstandig wonen, dan is die geen lid meer van het gezin, maar die kan individueel het contract verderzetten, zonder bijpremie te betalen en zonder andere voorwaarden. 5.2.4 Individuele voortzetting van beroepsgebonden ziekteverzekeringsovereenkomsten Toekenningsvoorwaarden: o Individuele voortzetting zonder nieuwe medische formaliteiten: behoudt acceptatie o Voorwaarde: min. 2J aangesloten zijn o Dit gaat om hoofdverzekerde: niet de bijverzekerde Voorfinanciering (ART. 209): de wachtpolis: o Vermijden premieverhoging bij het individueel verderzetten o Een collectieve verzekering is doorgaans goedkoper dan individueel contract o Uit dit systeem stappen: premie gebaseerd op leeftijd van toen wachtpolis is opgestart ▪ Ook wel age at entry genoemd o Informatieplicht bij de verzekeraar en de werkgever o Vraar moet WG melden dat wachtpolis mogelijk is o WG moet aan personeel melden dat wachtpolis bestaat ▪ Hier niet aan voldaan? WG aansprakelijk voor premieverschil ▪ Informatievergadering aanbieden, bijvoegsel toevoegen aan arbeidscontract De wachtpolis weerspiegelt vaak de voorwaarden van de collectieve hospitalisatieverzekering. o Neem je een wachtpolis bij dezelfde vraar = aan dezelfde voorwaarden o Wachtpolis bij andere verzekeraar = andere maar gelijkaardige voorwaarden Waarborgen (ART. 210): o Waarborgen moeten gelijkwaardig zijn aan de beroepsgebonden overeenkomst o Hoeft niet hetzelfde te zijn, wel gelijkwaardig Premie van de voortgezette verzekering (ART. 211): o Premie volgens leeftijd op ogenblik van individuele voortzetting o Wanneer beoordeling risico o Ziektekostenverzekering: bij toetreding beroepsgebonden contract o Overige ziekteverzekeringen: bij individuele verderzetting o Wijziging beroep, statuut en inkomen kan een rol spelen VB: 12J geleden ben ik ontslagen in de bank waar ik werkte, toen ben ik veranderd van statuut, ik was aangesloten bij een collectieve verzekering, mijn statuut wijzigde want ik werd zelfstandige en de verzekeraar kon daarvoor het tarief wijzigen. 5.3 Wetgeving mbt medische informatie Medische informatie (bij hospitalisatieverzekering): als verzekeraar gebruiken als basis voor premie: o Als het contract wordt gesloten = recht bij verzekeraar om medische info te vragen o Is op basis van de huidige toestand op basis van een vragenlijst o Vragen naar genetische informatie = verboden o Het kan toekomstige situatie weerspiegelen o VB: Als blijkt uit DNA-profiel dat je meer kans hebt op borstkanker, daarvoor geen bijpremie vragen o Verzekeraar heeft recht om doodsoorzaak te kennen: er moet een clausule staan in de polis ART. 46 1/2/3: informatie die zo’n met het internet verbonden toestel kan opleveren, mag niet gedeeld worden met de verzekeraar, noch in het voordeel, noch in het nadeel van de verzekerde. 5.4 Wetgeving mbt dekking terrorisme Wanneer dat iemand het slachtoffer wordt van een terroristische aanslag, dan gaat een ongevallenverzekering (ziektekotenverzekeringsovereenkomst in het algemeen) wel tussenkomen. o Als herverzekeraar gaat vzw TRIP tussenkomen o VZW TRIP: maximum 1 miljard euro per jaar uitbetalen HOOFDSTUK 2: ZIEKTEKOSTENVERZEKERING 1 DE VERPLICHTE ZIEKTE VERZEKERING 1.1 De verzekerden Rechthebbende = verzekerde in de wettelijke verzekering geneeskundige verzorging o Gerechtigde: degene die inkomen genereert voor het gezin o Persoon ten laste: band met gerechtigde o Kinderen jonger dan 25J (onderhoud en zelfde dak) o Echtgenoot, samenwonende, ascendent met laag of geen beroeps of vervangingsinkomen 1.2 Voorwaarden Voorwaarden om verzekerde te zijn: o Aangesloten zijn bij ziekenfonds of hulpkas o Ziekenfonds: betalen uit waar wij recht op hebben wat betreft uitkering van het RIZIV ▪ Ze betalen uit en zijn een doorgeefluik ▪ Biedt meer aan dan de hulpkas (VB: deel betalen voor een bril) o Hulpkas: doen hetzelfde, betalen ook uit, maar bieden geen extra services aan o Bijdragen sociale zekerheid betalen = verplicht o Sommige gerechtigden betalen een wettelijk vastgelegde bijdrage aan ziekenfonds 1.3 Verhoogde tegemoetkoming Verhoogde tegemoetkoming voor gerechtigde en personen ten laste o Zonder inkomensvoorwaarde: personen die genieten van bepaalde uitkeringen o 3 maanden leefloon o Personen met een handicap o Gerechtigde wees o Met inkomensvoorwaarde o Bruto belastbaar gezinsinkomen (jaar voordien) lager dan (cijfers niet kennen) o Personen die behoren tot bepaalde groepen: bruto belastbaar maandinkomen van gezin ▪ Gepensioneerden ▪ Weduwen / weduwnaars Vooral focussen op inkomensmaximumfactuur o Wanneer iemand medische kosten heeft die een bepaalde drempel overschrijden o In dat geval medische zorgen volledig terugbetaald (ook remgeld) o Inkomensfactuur: het plafond dat men eerst moet bereiken voor men tussenkomt o Maximumfactuur is gekoppeld aan inkomen 1.4 Recht op terugbetaling 1.4.1 Algemeen o Lid van ziekenfonds of hulpkas: deel van uitgaven gezondheidszorg terugbetaald o Bedrag terugbetaling verschillend o Aard verstrekking o Statuut o Kwalificatie van zorgverlener: geconventioneerd? Geaccrediteerd? ▪ Conventionering = zorgverstrekkers die de tarieven respecteren Akkoord en overeenkomst tussen zorgverstrekker - verzekeringsinstelling ▪ Accreditering: kwaliteit garanderen Element dat aangeeft in hoeverre artsen bijscholingen hebben gevolgd o Erkende prestaties = prestaties opgenomen in nomenclatuur: worden terugbetaald o Heel wat medische zorgen zijn erkend, maar worden niet terugbetaald o Supplementen: niet terugbetaald = ten laste van de patiënt o Wettelijk remgeld = honorarium – terugbetaling ziekenfonds = ten laste van de patiënt o Derdebetalersregeling o Automatisch in apotheek en ziekenhuis o Huisartsen: verplicht als verhoogde tegemoetkoming o Grote en kleine risico’s o Klein: ambulante en geneeskundige zorgen o Groot: ziekenhuisopname Verschil tussen ambulante zorgen en ziekenhuisopname kosten: o Ambulante zorgen: medische zorgen als patiënt nog mobiel is o Dit zijn relatief kleine zorgen die men heeft o Naar dokter want ik voel me niet goed = ambulante kost o Ziekenhuisopname kosten: opgenomen in het ziekenhuis + je neemt een ziekenhuisbed in o VB: opgenomen voor een operatie o Dagopname: hier is er geen ziekenhuisopname, MAAR wel als ziekenhuisopname gezien ▪ Dagopname voor operatie = ziekenhuisopname kost ▪ Stel pols gebroken en in de plaaster = ambulante zorg 1.4.2 Maximumfactuur (MAF) Basisprincipes: beperking medische kosten gezin tot een bepaald bedrag = plafond o Kosten die in aanmerking komen: remgeld, terugbetaling erkende medische medicatie, kosten die men heeft in het ziekenhuis (alle kosten behalve supplementen) o Indien plafond overschreden: automatische terug storting door ziekenhuis o Plafondbedragen o Sociale MAF: wie recht heeft op verhoogde tegemoetkoming o Inkomens MAF: afhankelijk van inkomen per gezin o Kinderen < 19J: plafond ongeacht gezinsinkomen o MAF chronische zieken: plafond verlaagd 1.4.3 Globaal medisch dossier (GMD) = Alle medische gegevens worden genoteerd door een zorgverstrekker en die worden in een dossier gestoken o Voordeel: vermindering remgeld met 33% + dokter heeft een totaalbeeld o Kostprijs: gratis (dokter krijgt rechtstreeks vergoeding) o Verandering van arts: GMD overdragen o Verlenging: automatisch 1.5 Tussenkomst gewone geneeskundige hulp o Raadpleging bij de huisarts o Huisbezoeken huisarts o Raadpleging specialist: kostprijs ligt een stuk hoger o Logisch want specialist heeft langer moeten studeren (zonder inkomen) 1.6 Tussenkomst geneesmiddelen Verschillende farmaceutische specialiteiten o Worden geproduceerd door de farmaceutische sector o A, B, C, Cs, Cx en D: B is meest verkochte medicatie o Medicijn voor groot deel terugbetaald met een klein deel remgeld Generische geneesmiddelen = geneesmiddelen die identiek zijn aan een ander geneesmiddel, waar het patent van vervallen is. o Medicijnen worden gepatenteerd, want het maken van een medicijn kost veel geld o Deze zijn goedkoper, want er is geen R&D kost Magistrale bereidingen = gebeurt niet zo veel meer o Als huisarts of specialist specifieke omschrijving heeft van medicijn (vaak zalf) o Apotheek maakt dat specifiek medicijn 1.7 Tussenkomst ziekenhuisopname 1.7.1 Opname Er zijn verschillende supplementen mogelijk: supplement van de kamer, supplement van niet geconventioneerde en geconventioneerde arts In een aantal gevallen zijn supplementen niet toegelaten bij een eenpersoonskamer: o Gezondheidstoestand van de patiënt die vereist o Als er geen ander kamertype beschikbaar is o Als het een opname in intensieve zorg of spoed is o Bij een opname van kind met ouder zonder uitdrukkelijke toestemming eenpersoonskamer 1.7.2 De ziekenhuisfactuur Wat zit er allemaal in een ziekenhuisfactuur van ziekenhuisopname: o Verblijfkosten: persoonlijk aandeel (wettelijk vastgelegd) = eigenlijk remgeld o Forfaitaire bijdragen = voor medische kosten o Dit betaal je ook als je geen enkele medicatie gekregen hebt in het ziekenhuis o Apotheekkosten o Geneesmiddelen o Implantaten, prothesen en niet implanteerbare hulpmiddelen ▪ Implantaten: afleveringsmarge ▪ Prothesen ▪ Niet implanteerbare medische hulpmiddelen: afleveringsmarge (VB: rolstoel) ▪ Niet vergoedbare producten o Honoraria = volledig ten laste van ziekenfonds o Honoraria met remgeld en of ereloonsupplement o Honoraria niet terugbetaalbare prestaties o Ereloonsupplementen o Andere leveringen: gedeeltelijk of volledig ten laste van de patiënt o Ziekenvervoer o Niet dringend ziekenvervoer = vrij o Dringend ziekenvervoer = wettelijk bepaald (dienst 112 – MUG – helikopter) o Diverse kosten: geen tussenkomst ziekenfonds o BTW (21%) op esthetische ingrepen: soms is deze wel terugbetaald o Wanneer ingreep nodig is om medische redenen = terugbetaald ▪ VB: wanneer je moeilijk door neus kan ademen: hierop geen BTW gerekend 1.7.3 Ontslag uit het ziekenhuis o Arts beslist over duur verblijf o Eigen wens voor vertrek is op eigen risico o Aanrekening op basis van aantal nachten 2 AANVULLENDE ZIEKTEKOSTEN VERZEKERING 2.1 Algemene inleiding Aanvullende ziektekostenverzekering: 2 soorten polissen o Forfaitaire polissen: dagvergoeding hospitalisatie o Voordeel: simpel + voor verzekeraar goedkoopste o Kostendekkende polissen o Ziekenhuiskosten o Ambulante zorgen o Tandzorgen Vergoeding van de verzekeraar komt maar in aanvulling op tussenkomsten van het RIZIV 2.1.1 Twee aanbieders Twee aanbieders van aanvullende ziektekostenverzekering: o MOB ( = Maatschappij voor Onderlinge Bijstand) o Geen medische keuring toepassen o Voorbestaande aandoeningen o Beperkte tussenkomst o Nauwelijks tussenkomst in buitenland o Lage premie o Niet mogelijk voor ondernemingen o Privé verzekeraars: AXA, AG, Allianz, KBC, DKV o Medische keuring o Voorbestaande aandoeningen o Ruime tot onbeperkte tussenkomst, ook in buitenland o Hogere tot hoge premie o Ook voor werkgevers Ziekenfondsen mogen eigenlijk geen verzekeringen beheren als verzekeraar, daarom hebben ziekenfondsen MOB opgericht o Ziekenfonds is een verzekeringsagent voor MOB o Terugbetaling voor MOB’s is beperkt in verhouding tot privé verzekeraars: premie is wel lager o Nadeel: MOB’s bieden enkel polissen aan natuurlijke personen (private personen) 2.1.2 Derde vorm MOB’s kunnen enkel natuurlijke personen onderschrijven, is er daar een oplossing voor? JA, dat is de derde vorm. o Premie door verzekeringsnemer betaald o Premie terugbetaald door werkgever 2.1.3 Definities o Ziekte, bevalling, ongeval en palliatieve zorgen o Ziekenhuis, ziekenhuisopname en dag hospitalisatie o Wachttijd en vrijstelling o Verzekeringsjaar en premie o Ereloon, wettelijke tegemoetkoming, remgeld en supplementen 2.1.3.1 Ziekte, bevalling, ongeval en palliatieve zorgen Ziekte = niet door een ongeval o Symptomen objectiveerbaar, diagnose, therapie o Zwangerschap is geen ziekte en normaal ook geen ongeval o Bevalling is geen ongeval en moet uitdrukkelijk in polis opgesomd zijn als gedekt gevaar Bevalling met medische complicaties: wordt wel gezien als een ziekte, want het is niet het normale patroon van een zwangerschap of bevalling. Ongeval = plotselinge gebeurtenis o Met uitwendige oorzaak o Onafhankelijke wil o Medisch objectiveerbaar o Diagnose o Therapie Palliatieve zorgen = terminale levensfase (geen curatieve zorgen) 2.1.3.2 Ziekenhuis, ziekenhuisopname en dag hospitalisatie Ziekenhuis = erkende instelling voor geneeskunde, heelkunde en verloskunde Ziekenhuisopname = één overnachting (dag hospitalisatie = zonder overnachting) 2.1.3.3 Wachttijd en vrijstelling Wachttijd = termijn waarbij ik geen dekking heb bij aanvang van het contract o VB: ik start op 1/04 met een hospitalisatieverzekering en in contract staat vermeld dat er eerste 9M een wachttijd geldt voor bevallingen, dus eerste 9M ben ik niet verzekerd voor bevallingen. o Wachttijd wordt vaak verward met carenz tijd Vrijstelling = bedrag dat je zelf moet betalen 2.1.3.4 Verzekeringsjaar en premie Verzekeringsjaar = 12 maanden vanaf de vervaldag 2.1.3.5 Ereloon, wettelijke tegemoetkoming, remgeld en supplementen Ereloon = bedrag dat zorgverlener aanrekent (via ereloonnota) Wettelijke tegemoetkoming = wat terugbetaald wordt door het ziekenfonds (= ereloon – remgeld) Remgeld = bedrag ten laste van patiënt (doel: overconsumptie van medische verzorging afremmen) Supplement = bedrag boven op het remgeld dat niet terugbetaald wordt 3 HOSPITALISATIEVERZEKERING 3.1 Verzekeringstechnische en juridische aspecten Voorwaarden om een hospitalisatieverzekering te kunnen onderschrijven: o Domicilie in België + verblijven in België o Premiekorting als ook aansluiting familiale o Maximale aansluitingsleeftijd o Beginsel: 65 jaar o Sommige doen maar tot 60 jaar: hoe sneller je erbij bent, hoe goedkoper Pasgeborenen worden meteen aangesloten zonder medische keuring o Als ouders verzekerd zijn = automatisch meeverzekerd (wel meedelen aan verzekeraar) o Let op: te laat gemeld? Antiselectie aanwezig (ouders weten of er iets mis is met kind of niet) Opzeggen en beëindigen van contract o Verzekeringsnemer kan altijd opzeggen o Verzekeraar kan in eerste instantie niet opzeggen bij niet beroepsgebonden verzekeringen o UITZ: bij niet betaling premie of opzettelijk verzwijgen o Verzekeraar kan WEL opzeggen bij beroepsgebonden verzekeringen o Verzekeringsnemer is hier de werkgever en niet het personeel o Welk recht heb ik dan? Individuele verderzetting Wijziging van het tarief en voorwaarde: o In principe niet mogelijk om te wijzigen o Wanneer kan dit uitzonderlijk wel? o Als het statuut van verzekerde wijzigt o Bij dwang door NBB om voorwaarden te veranderen o Als de wet verandert 3.1.1 Premie Hoe ontstaat de premie van hospitalisatieverzekering en welke segmenten spelen een rol: o Leeftijd: hoe ouder, hoe duurder de premie o Woonplaats: opname in Brussels ziekenhuis duurder dan in Gent o Oplossing: vrijstelling, meer premie, minder terugbetalen in niet-partner ziekenhuizen o Gezondheidstoestand: medische vragenlijst bij wet bepaald o Gezinssituatie: eventuele kortingen Verschillende premies: o Genivelleerde premie: premie blijft gelijk o Evolutieve premie = risicopremie: hoe ouder, hoe duurder de premie o Gestaffelde premie: meer premie aanrekenen in jonge jaren om later stijging af te vlakken Kinderen tot 18 jaar hebben hetzelfde tarief, dus een lage premie 3.1.2 Diverse elementen o Vrije keuze arts en ziekenhuis o Als ik opgenomen word in een partnerziekenhuis bij DKV krijg ik een andere vergoeding dan in een niet-partner ziekenhuis o Schadeaangifte o Meeste verzekeraars: kaart voor rechtstreekse schaderegeling o Medische kosten pré en post o 1 en 3 maand o 2 en 6 maand o Vrijstelling o Risicoterrorisme is gedekt 3.2 Terugbetaling bij ziekenhuisopname Twee mogelijke kamers: o Twee persoonskamer = meerpersoonskamer o Éénpersoonskamer: ziekenhuis + arts mag supplement aanrekenen Hoe kan ik onder andere de supplementen verzekeren: o Sommige polissen betalen dit niet terug o Terugbetalen met limiet: 1 – 2 – 3 x R o VB: dokter rekent 200 EUR ereloon supplement en basistarief is 100 EUR ▪ Met formule 3xR wordt er maar 200 EUR terugbetaald (dus onderverzekerd) o 50%, 100%, … o Onbeperkt Als verzekeraar kan je voor medicatie en medisch materiaal ook zeggen dat je tussenkomt, zowel als er wel of geen RIZIV-tussenkomst is. 3.3 Aanvullende waarborgen en diensten Tandzorg = in beginsel is dit niet gedekt o Het is geen ziekenhuisopname + tandzorg is uitgesloten, MAAR soms toch gedekt o Wanneer je het nodig hebt in gevolge van een ongeval dan is het WEL gedekt o Dus niet enkel tandzorg nodig Pré en post hospitalisatiekosten: o Bedoelde kosten: forfait, enkel erelonen o Alle kosten terugbetalen: kosten waar RIZIV niet tussenkomt Thuisbevalling en of kraamzorg: minder kosten thuis dan in een ziekenhuis, dus forfaitair bedrag Zware ziekten zonder ziekenhuisopname: o Ziekten opgesomd in de algemene voorwaarden: het is die ziekte en geen andere o Ziekten waar iedereen schrik voor heeft: kanker bijvoorbeeld o Onbeperkt in de tijd qua dekking Dringend medisch vervoer: verschil tussen aanbieders (VB: niet iedereen vergoed helikopters) 4 ZIEKTEKOSTENVERZEKERING BIJ AMBULANTE ZORGEN Naast hospitalisatie kan je een tweede ziektekostenverzekering onderschrijven: ambulante zorgen: o Ziektekosten buiten een opname in het ziekenhuis o Na tussenkomst van ziekenfonds en beperkt tot een % o Combinatiepolis met de hospitalisatieverzekering 5 AANVULLENDE VERZEKERING TANDZORGEN Ambulante kosten voor tandzorgen na tussenkomst ziekenfonds en beperkt tot een percentage: o Bezoeken en raadplegingen o Conserverende, orthodontische en parodontale behandelingen o Tandprothesen: bruggen, kronen en implantaten Tandzorg = alle zorgen aan het gebit die nodig zijn buiten een opname in het ziekenhuis en dan nog als je opgenomen wordt en je hebt tandzorg nodig en dat is de reden dat je opgenomen bent, dan is dit niet gedekt. Enkel gedekt als het een gevolg is van een bepaalde aandoening/ongeval. 6 BEROEPSGEBONDEN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING 6.1 Beroepsgebonden ziektekostenverzekeringscontracten o Onderschreven door WG ten voordele van zijn WN’s (eventueel met familieleden) o Geen discriminatie, maar je mag wel onderscheid maken in categorie van werknemers o Alle types van ziektekostenverzekeringen (en combinaties) 6.2 Individuele voortzetting van beroepsgebonden contract en voorfinanciering Stel ik neem ontslag, krijg ontslag, ga op pensioen of ik overlijd, dan stopt zo’n collectieve polis: o Er is altijd een moment waarop ik de aansluiting verlies o Wat gebeurt er dan? Je hebt afdwingbaar recht tot individuele verderzetting o Zonder nieuwe wachttijd en nieuwe medische keuring (sinds 2007) Waarom is een premie een collectieve beroepsgebonden hospitalisatieverzekering lager? o Verzekeraar moet geen vergrijzingsreserve aanleggen o Dat verklaart dat premie plots zo hoog wordt als je individueel verder wilt zetten o Oplossing: wachtpolis: verderzetten aan tarief van leeftijd v moment dat wachtpolis is afgesloten 7 FISCALITEIT o Premietaksen en bijdragen o Aftrekbaarheid van de premie: niet aftrekbaar o Taxatie van de uitkeringen: niet belastbaar HOOFDSTUK 3: VERZEKERING GEWAARBORGD INKOMEN 1 DE VERPLICHTE INVALIDITEITSVERZEKERING 1.1 Stelsel van zelfstandigen Stelsel van zelfstandigen o Geen arbeidsongevallenverzekering o Geen gewaarborgd maandloon o Uitkeringen RIZIV: ziekte en ongevallen o Periode van primaire arbeidsongeschiktheid: einde aan taken i.v.m. zelfstandige activiteit o Periode van invaliditeit: niet in staat om eender welk beroep uit te oefenen Aanvullende verzekeringen voor zelfstandigen o Individuele verzekering gewaarborgd inkomen o Persoonlijke ongevallenverzekering o Aansluiten bij de collectieve verzekering van het personeel o Als aanvullende verzekering tegen het risico van invaliditeit (AVRI) bij o Individuele pensioentoezegging (IPT) o Pensioenovereenkomst voor zelfstandigen (POZ) o Vrij aanvullend pensioen voor zelfstandigen (VAPZ) o Pensioensparen of lange termijnsparen 2 VERZEKERING GEWAARBORGD INKOMEN (= ARBEIDSONGESCHIKTHEID) 2.1 Begripsomschrijving Doel = geheel of gedeeltelijk verlies aan beroepsinkomen door een economische of fysiologische arbeidsongeschiktheid van minstens 25% door, vanwege ziekte of ongeval te compenseren. o Jaarrente pro rata temporis uitgekeerd na verstrijken van eigen risicotermijn (ERT) o Er is een premievrijstelling of premieterugbetaling Schaderegeling en vaststelling van de arbeidsongeschiktheid o Digitale aangifte vaker mogelijk o Schriftelijke melding van ziekte of ongeval met arbeidsongeschiktheid + medisch getuigschrift o Schadeaangifte invullen met omstandigheden ziekte of ongeval o Beslissing door verzekeraar van graad en duur van arbeidsongeschiktheid o Bij betwisten invaliditeitsgraad o Medische expertise o Eventueel arbitrage o Wereldwijde dekking: controle moet mogelijk zijn 3 VERZEKERBAARHEID VAN DE JAARRENTE Verzekerbare prestaties: lijfrente (niet op een kapitaaluitkering) Basisprincipes met betrekking tot bedrag jaarrente: o Er moet een beroepsinkomen zijn: bewijzen via aangifte o Begrenzing van jaarrente: minimum 80% en maximum 100% o Bij schadegeval wordt nagegaan of jaarrente de maximale dekking niet overschrijdt o Rekening houden met uitkeringen RIZIV en arbeidsongevallenwetgeving 4 WAARBORGPRESTATIES 4.1 Procentuele aard 4.2 Begin en einde van de prestaties Begin van prestaties o Maandelijks: einde van de maand o Per kalenderdag 1/365ste van de jaarrente o Evenredig met de arbeidsongeschiktheid o Uitkering na afloop eigen risicotermijn (ERT) o Aanvang op datum medisch getuigschrift o Geen nieuwe toepassing bij hervalling Einde van prestaties o Arbeidsongeschiktheid onder 25% o Contractuele eindvervaldag polis o Bereiken pensioenleeftijd o Overlijden o Opzegging contract door de verzekerde 5 VERZEKERINGSMODALITEITEN 5.1 Uitkering van de jaarrente Constante of vaste rente o De verzekerde jaarrente blijft constant gedurende de hele duur van het contract o Indexatie van de rente (en premie) volgens CPI kan facultatief onderschreven worden o Rente (en premie) kan verhoogd worden tijdens de loop van het contract Klimmende rente o Jaarlijkse verhoging van rente tijdens de periode van arbeidsongeschiktheid met een bepaald % o Premie blijft hier constant Ideaal klimmende rente: Jaarlijkse verhoging van rente en premie op vervaldag met een bepaald percentage Gestaffelde rente: Contractuele verhoging van rente met een contractueel vastgelegde som 5.2 Premieterugbetaling Premievrijstelling o Vrijstelling: in functie van graad en duur van de arbeidsongeschiktheid o Terugstorting niet verbruikte premiegedeelte Premieverzekering o Maandelijkse uitbetaling rente + premie o 1/365ste per kalenderdag in functie van de graad van arbeidsongeschiktheid 6 DEKKINGSMOGELIJKHEDEN 7 ACCEPTATIE EN TARIFICATIEBELEID VAN VERZEKERING GEWAARBORGD INKOMEN 7.1 Duur, leeftijdsgrenzen, aanvang Duur van polis = in functie van de loopbaan (wet Verwilghen) o Tot ten minste de leeftijd van 65 jaar o Jongere leeftijd als normale leeftijd van stopzetten beroepswerkzaamheid o Kortere duurtijd op uitdrukkelijk verzoek van de verzekerde Gedragscode Assuralia: Ingang: 1/2/2022 o Inspiratie wet recht om vergeten te worden (4/4/2019) o Doel: genezen kanker ‘vergeten’ + mededelingsplicht blijft Leeftijdsgrenzen o Minimumleeftijd bij afsluiten: tussen 18 en 21 jaar o Maximumleeftijd bij afsluiten o 55 jaar: contracten met einddatum op 65 jaar o 45 jaar: voor contracten met vaste duur van 20 jaar o Pensioenhervorming Michel I: geleidelijke verhoging pensioenleeftijd tot 67 jaar in 2030 o Gedragscode Assuralia voor contracten met eindleeftijd 60 jaar 7.2 Medische formaliteiten o Maatschappij gebonden o Medische vragenlijst en of medisch onderzoek 7.3 Acceptatie en uitsluitingen Acceptatie o Normaal tarief o Bijpremie (en eventueel recht op vergeten worden) o Uitsluitingsclausule o Lagere ERT o Uitstellen o Weigeren Uitsluitingen o Vooraf bestaande aandoeningen o Absolute uitsluitingen: artikel 62 bedrog en grove schuld + terrorismewet 2007 o Dronkenschap = grove schuld o Verzekerbare uitsluitingen: piloot, beroepssport, autosport, duiken, buitenlandse missie… o Niet verzekerbare uitsluitingen o Oorlog, alcohol, drugs en niet voorgeschreven psychoactieve substanties o Opzettelijke daad, weddenschap, duel, vechtpartijen en aanranding o Poging tot zelfmoord o Chirurgische esthetische of plastische ingreep o Gewaarborgde risico’s met vermelding in bijzondere voorwaarden o Twee- of driewielige motorrijtuigen o Risico’s eigen aan beroepsactiviteit o Gevaarlijke sporten 7.4 Tarificatie Algemene criteria o Renteformule en dekkingsmogelijkheden o Verzekerde jaarrente o Duur van de ERT en van verzekering o Aanvangsleeftijd en BMI van verzekerde o BMI: instrument om gezondheid van iemand in te schatten o Periodiciteit van premiebetalingen o Beroep van de verzekerde o Rookgedrag Wijziging van het risico: wijziging beroep, statuut en inkomen meedelen 8 BEROEPSGEBONDEN VERZEKERING GI EN DE INDIVIDUELE VOORTZETTING 8.1 Beroepsgebonden verzekering gewaarborgd inkomen Voordelen o Interessant sociaal voordeel + medische formaliteiten vallen weg o Onderneming bepaalt wie er aangesloten wordt o Goedkoper dan een individueel contract o Er wordt geen rekening gehouden met leeftijd (als alle werknemers aansluiten) Individuele voortzetting en voorfinanciering o Individuele voortzetting zonder medische formaliteiten mogelijk als ze 2 jaar aangesloten zijn o Premie op basis van leeftijd op moment voortzetting: contracten voorfinanciering 9 FISCALITEIT 9.1 Premietaksen o Individueel contract: 9.25% o Collectief contract: 4.40% als voor alle personeelsleden o Andere regeling voor AVRI en AVRO 9.2 Aftrekbaarheid van de premie Individueel contract: fiscaal aftrekbaar (als beroepskost) indien het doel van de verzekering de dekking is van een inkomensverlies: economische arbeidsongeschiktheid. Collectief contract: aftrekbaar als een belastbaar vervangingsinkomen wordt uitgekeerd, maar doel moet dekking van inkomensverlies zijn. 9.3 Taxatie van de rente Minister van Financiën: belastbaarheid wordt louter en alleen bepaald door het doel van de verzekeringspolis. Is de polis erop gericht een inkomstenverlies te dekken, dan is de uitgekeerde rente belastbaar. Belasting in de personenbelasting (fiche 281.14): als beroepsinkomen tegen progressief tarief, met belastingvermindering omdat het een vervangingsinkomen is. 10 RIZIV CONTRACTEN 10.1 Algemeen RIZIV-contract = contract dat een levensverzekering kan zijn, maar ook een gewaarborgd inkomen of een combinatie. Een contract met een sociaal voorzorgskenmerk, een contract dat de verzekeringsnemer onderschrijft waarvan de premie betaald wordt door het RIZIV. 10.2 Fiscaal statuut Premie: geen premietaks, geen belastbaar inkomen Uitgekeerde rente: belastbaar beroepsinkomen 11 KEYMAN POLIS Doel: vaste en semivariabele kosten + kredieten Werking: uitkering bij arbeidsongeschiktheid, maar beperkt in de tijd Bakker, advocaat, slager, door arbeidsongeschiktheid kunnen ze hun werk niet meer doen. Die personen gaan na verloop van tijd bijna altijd stellen dat ze beroepsactiviteit moeten stopzetten. Dat betekent dat de kosten stoppen die verderlopen uit arbeidsongeschiktheid, kredieten worden afgelost enzoverder, met als gevolg dat ik na verloop van tijd een uitkering krijg van een som dat ik niet meer nodig heb. Daarom is er een beperking in de tijd, maar daardoor ligt premie ook lager. 12 OMZETVERZEKERING Dekking tot 60% van de omzet (exclusief handelsgoederen, grond en hulpstoffen) verminderd met het al verzekerde belastbaar beroepsinkomen van de bedrijfsleider. Verzekeringsnemer = begunstigde = vennootschap Verzekerde = zelfstandige bedrijfsleider HOOFDSTUK 4: ONGEVALLENVERZEKERING 1 ALGEMEEN 1.1 Begripsbepaling en belang Ongevallenverzekering = overeenkomst waarbij de verzekeraar zich verbindt aan de verzekerde (of begunstigde) vergoedingen uit te betalen indien de verzekerde als gevolg van een ongeval lichamelijke letsels oploopt. 1.2 Algemene kenmerken Basiswaarborgen in functie van het lichamelijk ongeval o Doel: vergoeden van gevolg van een ongeval met lichamelijk letsel o Geen vergoeding van een ziekte of een vooraf bestaande toestand o Moet een externe oorzaak zijn Letsels kunnen organisch en psychisch zijn o Opsplitsing bij organische letsels o Anatomisch: medische kosten o Fysiologisch: medische kosten, tijdelijk werkongeschikt, blijvende invaliditeit, overlijden De ongevallenverzekering = meestal een facultatieve verzekering, maar er zijn uitzonderingen: o Verzekering van autorijscholen o Verzekeringen van sportfederaties o Verzekering voor vakantiespeelpleinwerk 1.2.1 Verzekering tot uitkering van een vast bedrag mijn schadecomponenten Er is vrije keuze van verzekerde bedragen en combinaties o Overlijden (D) o In combinatie met andere waarborgen o Kapitaal overlijden < kapitaal blijvende invaliditeit o Blijvende invaliditeit (BI) o Tijdelijke werkonbekwaamheid (TWO) o Technische verhouding: dagbedrag TWO in verhouding met D en BI o Wachttijd (= ERT) o Dagvergoeding hospitalisatie o Medische kosten (MK) = schadecomponent o Redding, opzoeking en repatriëring (ROR) = schadecomponent o Rechtsbijstand Indien hete gaat om een vast bedrag is er een cumulatiemogelijkheid, maar geen subrogatie: o Voor schadecomponenten: wettelijke subrogatie o Mogelijkheid van contractuele subrogatie 1.3 Gedekte risico’s en uitsluitingen 1.3.1 Deelcomponenten = Essentiële componenten in de definitiebepaling o Plotselinge gebeurtenis o Uitwendige oorzaak o Lichamelijk letsel (of dood) als gevolg 1.3.2 Met ongevallen gelijkgestelde feiten o Vallen o Verdrinking o Verstikking, vergiftiging en verbranding o Tetanus, razernij en miltvuur o Luxaties en spierverscheuringen o Letsels ten gevolge van belangenvrijwaring o Ziekte na ongeval: ziekten kunnen veroorzaakt worden door een ongeval 1.3.3 Verzekerbaarheid van ongevallenrisico o Verzekerde sporten: volledig gewaarborgd, gedeeltelijke vergoeding, verzekering met een bijpremie, niet verzekerbaar o Transportmiddelen: motorfietsen, snelheidswedstrijden, luchtvaartrisico’s enkel als passagier o Beroepsactiviteiten: boekhouder betaalt minder premie dan dakwerker o Zware fouten: limitatieve opsomming in polis o Ziekten in de ongevallenverzekering 1.3.4 Uitsluitingen: bewijs geen causaal verband o Verdovende middelen o Dronkenschap en intoxicatie o Weddenschappen, uitdagingen, roekeloze daden o Natuurrampen o Oorlog, oproer, verzet, revolutie, burgeronlusten, invasie, muiterij, stakingen, staat van beleg o Atoom- en nucleaire risico’s, ioniserende stralingen, radioactiviteit 1.3.5 Terrorisme = Gedekt via vzw TRIP 1.4 Acceptatie en tarificatiebeleid Studie van het verzekeringsvoorstel: o Te verzekeren personen o Gezondheidstoestand en fysieke kenmerken o Verzekeringstoestand o Beschrijving van het risico o Verzekeringstechnische indelingen o Toepassing speciale barema’s o Financieel technische informatie o Aard van de waarborgen Acceptatienormen o Aard beroepsactiviteit o Indeling in risicoklassen o Personen zonder beroep: klasse 1 met verplichte dekking beroeps- en privaatleven o Ruimtelijke risicozones o Cumulatie van risicoactiviteiten: cumulatie bijpremie Selectiebeleid o A priori af te wijzen risico’s o Bepaalde beroepen o Antecedenten en vooraf bestaande toestand o Gevaarlijke sporten o Leeftijdsvereisten o Leeftijdsgrens voor acceptatie: 60 of 65 jaar o Meestal vervallen contracten op 70 jaar o Specifieke polissen voor 50-plussers (dekking tot 95 jaar) Tariferingscriteria o Basistarief privaatleven en risicodekking 24/24 op basis van de risicoklasse o Bijpremie en/of reducties o Aanvangsleeftijd: ouder dan 60 of 65 jaar o Motorfiets onder 50cc, 125cc enzoverder o Gevaarlijke sporten o Franchise en wachttijden o Premiesplitsing: fractioneringskosten o Speciale barema’s: bijpremie 40% of 60% o Afwijking technische verhouding: bijpremie of excedent 1.4.1 Formules blijvende invaliditeit Formule 1 = 100% = lineaire formule Formule 2 = 225% = cumulatieve formule Formule 3 = 350% = supercumulatieve formule 1.4.1.1 Lineaire formule Formule 100% Blijvende invaliditeit = 100.000 Dus maximale uitkering = 100.000 EUR 1.4.1.2 Cumulatieve formule Formule 225% = x1/ x2/ x3 Blijvende invaliditeit = 100.000 EUR Maximale uitkering = 225.000 EUR (controle: 225.000/ 100.000 * 100 = 225%) o 0% - 25% = 25% x VK x 1 = 25% * 100.000 * 1 = 25.000 EUR o 26% - 50% = 25% * VK * 2 = 25% * 100.000 * 2 = 50.000 EUR o 51% - 100% = 50% * VK * 3 = 50% * 100.000 * 3 = 150.000 EUR 1.4.1.3 Supercumulatieve formule Formule 350% = x1/ x3/ x5 Blijvende invaliditeit = 100.000 EUR Maximale uitkering = 350.000 EUR (controle: 350.000/ 100.000 * 100 = 350%) o 0% - 25% = 25% x VK x 1 = 25% * 100.000 * 1 = 25.000 EUR o 26% - 50% = 25% * VK * 3 = 25% * 100.000 * 2 = 75.000 EUR o 51% - 100% = 50% * VK * 5 = 50% * 100.000 * 3 = 250.000 EUR 1.4.1.4 Toepassing Het verzekerde kapitaal voor BI is 150.000. Er is een blijvende invaliditeit van 60%. Welk kapitaal wordt er uitgekeerd bij lineaire formule, cumulatieve formule en de supercumulatieve formule. o Lineair (100%) = 60% van 150.000 = 90.000 EUR o Cumulatief (225%) = 50% x VK x 3 = 225.000 EUR o Supercumulatief (350%) = 50% x VK x 5 = 375.000 EUR 1.5 Verzekeringsvoorwaarden Verschillende verzekeringsvoorwaarden: o Territoriale waarborg o Risicowijzigingen o Risicoverzwaring meedelen: (on)opzettelijk verzwijgen of onjuist meedelen o Risicovermindering: leidt tot premievermindering o Medische expertise o Indexatie premie en vergoedingen: facultatief o Schadeaangifte o Binnen de 8 dagen o Geneeskundig attest toevoegen o Schadeloosstelling o Overlijden: aanduiding begunstigden ▪ Ad nominatum: iure proprio ▪ Geen begunstigde: iure hereditatis o Blijvende invaliditeit: 30D na consolidatiedatum (ten laatste 3J na ongeval consolideren) o Tijdelijke invaliditeit: eerste dag wordt meestal niet vergoed + uitkeringsduur begrensd 2 VERZEKERINGSWAARBORGEN 2.1 Beperkingen en technische verhoudingen o Verplichte combinaties o Technische verhoudingen: verhouding tussen waarborgen D + BI en waarborg TWO o Maximum verzekerbare bedragen: iedere verzekeraar begrenst de waarborgen 2.2 Waarborgprestaties 2.2.1 Overlijden Aanduiden begunstigde: o Individuele polis o Met of zonder verdeelsleutel begunstiging o Begunstigde is vooroverleden o Collectieve polis: begunstiging volgens wettelijk erfrecht Specifieke clausules: o Geen cumulatie tussen D en BI: ongevallen met eerst BI en nadien overlijden o Verdubbeling bij éénzelfde ongeval: overlijden (verzekerde en echtgenoot in zelfde ongeval) 2.2.2 Blijvende invaliditeit Fysiologische invaliditeit o Volledige of gedeeltelijke blijvende invaliditeit o Consolidatie letsels: ten laatste 3J na ongeval (eventueel voorschot na 1 jaar) o OBSI versus contractuele BI schaal (specifieke barema’s voor medische beroepen) o Progressieve schalen: cumulatieve en super cumulatieve formule o Vrijstelling: Engelse franchise o Cumulatieve invaliditeiten: maximum 100% Economische invaliditeit: wordt doorgaans niet gedekt in de ongevallenverzekering 2.2.3 Tijdelijke werkonbekwaamheid = Op basis van een medisch attest: TWO verloopt vaak degressief o Vergoeding per kalenderdag: maandelijkse uitbetaling o Maximumbedrag + rekening houden met de technische verhouding o Uitkeringsduur is beperkt in de tijd o Wachttijd 2.2.4 Dagvergoeding ziekenhuisopname = Forfaitair bedrag per ligdag in het ziekenhuis o Gedurende een periode van 1, 2 of 3 jaar o Geen wachttijd 2.2.5 Medische kosten o Vergoeding na tussenkomst van de mutualiteit met een maximumbedrag o Subrogatie op de aansprakelijke derde is altijd mogelijk + soms is er een contractuele vrijstelling 2.2.6 Kosten van redding, opzoeking en repatriëring o Maximumbedrag o Aanvullend karakter: tussenkomst na uitputting waarborgen van andere verzekeringscontracten 2.2.7 Rechtsbijstand o Beperkt tot het verhaal op de voor het ongeval aansprakelijke derde o Maximumbedrag 3 SPECIFIEKE ONGEVALLENVERZEKERINGEN 3.1.1 Ongevallenverzekering jongeren Formules: kinderen, studenten, leerjongens en leermeisjes o Uitbreiding tot zware ziekten o Blijvende invaliditeit en begrafeniskosten o Cumulatieve en supercumulatieve formule o Zware ziekten: blijvende invaliditeit > 10% o Overlijden één van de ouders: premie niet langer verschuldigd o Behandelingskosten en inhaalcursussen o Redding, opzoeking en repatriëring o Rechtsbijstand 3.1.2 Verzekeringsongevallenpolis Verzekeringsongevallenverzekering: alle verkeersdeelnemers in brede zin Aanverwante polissen: o Bestuurdersverzekering o Fietsomniumverzekeringen Verzekeringswaarborgen: overlijden, BI, MK, TO Subrogatie: o Wettelijke subrogatie: MK en TO o Contractuele subrogatie: overlijden en BI 3.1.3 Ongevallen 24/24u zelfstandigen o Geen arbeidsongevallenverzekering voor zelfstandigen o Vergoedingen equivalent aan deze in de arbeidsongevallenverzekering o Prestaties gebaseerd op een contractueel overeengekomen bezoldiging 3.1.4 Paardenpolis = Combinatiepolis o BA: schade aan derden door paard o Ongevallen: schade aan de verzekerde 3.1.5 Opvarende pleziervaartuigen = Multi combi verzekering: o BA o Verlies, averij en brand o Diefstal van het vaartuig en/of toebehoren o Rechtsbijstand en verhaal o Kosten van redding, opzoeking, bijstand en wrakopruiming o Persoonlijke ongevallenverzekering voor de opvarenden 3.1.6 Polissen evenementen – verenigingsleven – vrijwilligerswerk o Verplichting om polis af te sluiten ten voordele van de vrijwilligers o Niet voor de deelnemers van een activiteit o Waarborgen: BA, rechtsbijstand en lichamelijke ongevallen o Tijdens of op weg naar de activiteiten 3.1.7 Sportverzekeringen Individuele sportverzekeringen: dekking BA en persoonlijk lichamelijk ongeval Collectieve sportverzekeringen: o Verplicht voor de leden indien erkend als Vlaamse sportfederatie o Dekking BA en lichamelijke ongevallen leden o Tijdens en op weg naar de activiteiten o Niet leden: dekking sport promotionele acties via een aparte polis 3.1.8 Schoolverzekeringen o Verzekering BA o Verzekering lichamelijke ongevallen o In het kader van het schoolleven en de schoolweg o Dekking bij overlijden, blijvende invaliditeit en medische kosten 4 COLLECTIEVE ONGEVALLENVERZEKERINGEN = Een aanvulling op de wettelijk verplichte arbeidsongevallenverzekering voor werknemers o Arbeidsplaats en arbeidsweg o Uitbreiding tot het excedent van het wettelijk plafond van 45.711,80 EUR o Uitbreiding tot het privéleven o Uitbreiding tot bedrijfsleiders, vennoten en hun gezinsleden 5 FISCALITEIT Premietaksen: 9.25% Aftrekbaarheid premie: o Individueel contract: niet aftrekbaar o Collectief contract: wel aftrekbaar, behalve de MK Taxatie van de uitkeringen: individueel is niet belastbaar, collectief wel belastbaar behalve MK HOOFDSTUK 5: ZORGVERZEKERING EN AFHANKELIJKHEIDSVERZEKERING 1 VLAAMSE ZORGVERZEKERING Zorgbehoevenden hebben niet-medische zorgen nodig via: o Mantelzorgers o Thuiszorg o Professionele residentiële zorg = Tussenkomst door de Vlaamse zorgverzekering Aansluiting bij de Vlaamse sociale bescherming o Verplicht in Vlaanderen vanaf 26 jaar o Vrijwillige aansluiting in Brussels Hoofdstedelijk Gewest o Via 1 van de 5 zorgkassen bij de ziekenfondsen of bij Vlaamse zorgkas o Verzekering staat hier niet bij: het is een product die DKV-verzekeringen aangeboden had maar heeft de portefeuille verkocht aan CM Jaarlijkse bijdrage: te betalen uiterlijk op 30 april o Jaarlijks bedrag van 54 EUR o Maar 27 EUR betalen als je een verhoogde tegemoetkoming ziekteverzekering krijgt 1.1 Sancties Sancties voor inwoners van Vlaanderen: o Administratieve boete van 250 EUR o Schorsing recht op ten laste neming: geschrapt vanaf 1 januari 2018 o Minstens 3 keer bijdrage niet betalen = stopzetting Sancties voor inwoners Brussel: o Minstens 10 jaar aangesloten zijn vooraleer recht op uitkering o Schorsing recht op ten laste neming: geschrapt vanaf 1 januari 2018 o Minstens 3 keer bijdrage niet betalen = stopzetting 1.2 Uitkeringen Personen die in aanmerking komen: o Zorgbehoevend zijn o Residentiële zorg: verblijfsattest volstaat (VB: woonzorgcenter) o Mantel- en thuiszorg: bewijzen met attest door gemachtigde indicatiesteller = Recht op ten laste neming van 130 EUR per maand HOOFDSTUK 6: REISVERZEKERING 1 ALGEMEEN 1.1 Inleiding Reisverzekering: ofwel aangeboden als losstaande polis ofwel gecombineerd met een andere polis o Kan gecombineerd worden met autoverzekeringen bijvoorbeeld o Niet alle reis en vakantieproblemen zijn gedekt o Reisomnium o Alle opgesomde waarborgen: reisverzekering maakt hier gebruik van o Alle risico polis o In functie van reisdoel stijgt de premie 1.2 Twee luiken Een reisverzekering bestaat uit twee mogelijke luiken: o Verzekeringsluik o Annuleringsverzekering o Reisonderbrekingsverzekering o Bagageverzekering o Reisongevallenverzekering o Medische kosten o Luik bijstand o Hulpverlening aan personen o Hulpverlening aan voertuigen o Home assistance 2 VERZEKERINGSFORMULES Welke formules zijn er? o Ik kan een jaarcontract of een tijdelijk contract onderschrijven o Tijdelijk contract: men gaat op vakantie en sluit daarvoor een reisverzekering af o Jaarcontract: dekt alle reizen, weekend Parijs, goedkoper als je vaak op vakantie gaat o Er zijn zowel particuliere als ondernemingscontracten o Territorialiteit kan verschillend zijn o Wereldwijd o Indeling in zones o Europa: kijk voorwaarden na of UK nog gedekt is of niet 3 VERZEKERINGSWAARBORGEN 3.1 Annulatieverzekering = Kosten door het annuleren van een reis is gedekt als reden van annulatie een gedekt gevaar is o Verzekering sluiten bij reservatie of tot maximum 30 dagen erna o Wanneer ik weet dat ik een reis zal moeten annuleren dan ben ik meer geneigd om een verzekering te sluiten = antiselectie o Tussenkomst enkel bij de in het contract vermelde omstandigheden o Verzekerde familieleden of reisgezel mogen mee annuleren o Uitsluitingen: reisverzekeringen voor beroepsredenen + pandemie 3.2 Reisonderbrekingsverzekering = Tijdens reis moeten terugkeren door een gedekte gebeurtenis o Ik heb betaald voor mijn reis, maar van een deel niet kunnen genieten o Die kosten kunnen verzekerd worden o MAAR enkel in een gecombineerde waarborg: geen losstaande verzekering o Hulpverlening van personen o Hulpverlening van voertuigen o Annuleringsverzekering 3.3 Bagageverzekering = Bijkomende waarborg, vergoeding bij: o Laattijdige aflevering op verlies o Diefstal o Beschadiging: Altijd een proces-verbaal kunnen voorleggen: door politie of transportfirma 3.4 Reisongevallenverzekering = Net zoals bij ongevallenverzekering een dekking krijgen bij blijvende invaliditeit of overlijden o Alle ongevallen zijn verzekerd behalve wat uitgesloten is: ziekte, opzet, dronkenschap… 3.5 Medische kosten = Medische kosten tijdens mijn reis o De belangrijkste reden waarom een reisverzekering belangrijk is als men op vakantie gaat o Kosten in België voorzichtig mee zijn: in beginsel niet gedekt, maar kan wel verzekerd worden o Heeft weinig zin: vaak via ongevallen- of hospitalisatieverzekering gedekt o Er is een overlap tussen de verzekeringen o Vergoeding tot een maximumbedrag: na tussenkomst van het RIZIV o Uitsluitingen: beroepsreis 3.6 Hulpverlening aan personen Soorten hulpverlening: o Materiële hulpverlening: autosleutels kwijt op vakantie dus reservesleutel nodig, bril kapot, medicatie vergeten, juridische en administratieve hulp bij problemen of zelf in gevangenis o Financiële hulp o Medische hulp: gerepatrieerd worden Terugbetaling van de kosten van de dienstverlening: o Bij de bijstandsverzekering: omdat die de diensten heeft verleend o Zijn er andere kosten: moet je bewijzen 3.7 Hulpverlening aan voertuigen VB: Ik sta in panne in Duitsland en moet geholpen worden, dan wordt de lokale bijstand gecontacteerd en die worden gevraagd om te komen om te helpen met het starten van het voertuig. o Let op: herstellingskosten worden niet vergoed o Enkel materiële hulp bij technische problemen (met een verzekerd voertuig) 3.8 Home assistance = Komt tussen wanneer ik thuis bepaalde problemen heb o Deze dekking is minder belangrijk, maar het kan nuttig zijn o Bijstand voor gebeurtenissen thuis tijdens de reis