BFH Studiengang Ernährung und Diätetik: ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENINSUFFIZIENZ PDF

BFH Studiengang Ernährung und Diätetik ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENINSUFFIZIENZ: OHNE NIERENERSATZVERFAHREN Rahel Stäger, BSc BFH Ernährungsberaterin SVDE PHOSPHAT PHOSPHAT - ZIELWERT LABOR KDIGO 2017, KDOQI 2020: Normbereich (Referenzwert des Labors beachten) bei ca. 1.5 KDIGO 2017: “I...

BFH Studiengang Ernährung und Diätetik ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENINSUFFIZIENZ: OHNE NIERENERSATZVERFAHREN Rahel Stäger, BSc BFH Ernährungsberaterin SVDE PHOSPHAT PHOSPHAT - ZIELWERT LABOR KDIGO 2017, KDOQI 2020: Normbereich (Referenzwert des Labors beachten) bei ca. 1.5 KDIGO 2017: “In patients with CKD G3a–G5D, we suggest lowering elevated phosphate levels toward the normal range (2C).” Praxis: Zielwerte mit Nephrologen besprechen. PHOSPHAT – AUFNAHME KDOQI 2003 800 – 1000 mg / Tag UL!! --> sollte nicht mehr als 1000mg eingenommen werden --> 97.5% der Bevölkerung sind gut abgedeckt mit Phosphat, deshalb sind Empfehlungen von DACH bei ca. 550mg/d ESPEN 2006/2009: 600 – 1000 mg/d KDOQI 2020: 6.3.1 In adults with CKD 3-5 and on MHD, we recommend adjusting dietary phosphorus intake to maintain serum phosphate levels in the normal range (1B). primär auf Laborwerte schauen und nicht berechnen, wie viel Phosphat in Nahrung enthalten ist  Berechnung spielt im Beratungsalltag eine untergeordnete Rolle Problematik Langsamer Anstieg und Abbau, längerfristige Problematik beim Phosphat kann man sich etwas mehr Zeit lassen mit ET als z.B. beim Kalium, bei dem es schnell gefährlich werden kann HYPOPHOSPHATÄMIE Mögliche Ursachen einer Hypophosphatämie: Shift vom Extra- in den Intrazellulärraum (Refeeding-Syndrom) Insulintherapie Alkalose Verminderte gastrointestinale Aufnahme Verminderte Aufnahme (z.B. Inappetenz) Chronische Diarrhö Vit. D – Mangel Alkoholismus Zu stark dosierte Phosphatbinder Erhöhter Renaler Verlust Hyperparathyreoidismus Lhotta K, Störungen des Phosphathaushaltes Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011; 4 (4), 20-23 HYPERPHOSPHATÄMIE Mögliche Ursachen einer Hyperphosphatämie: Shift vom Intra- in den Extrazellulärraum Tumorlyse-Syndrom Rhabdomyolyse Azidose Insulinmangel Erhöhte gastrointestinale Aufnahme Phosphathaltige Abführmittel oder Einläufe Zu niedrig dosierte Phosphatbinder Verminderter Renaler Verlust Niereninsuffizienz Hypoparathyreoidismus Lhotta K, Störungen des Phosphathaushaltes Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011; 4 (4), 20-23 MÖGLICHKEITEN ZUR PHOSPHATREDUKTION Ernährung Phosphatbinder KDIGO Update 2017: 4.1.8: In patients KDIGO Update 2017: 4.1.5: In patients with CKD G3a–G5D, we suggest with CKD G3a-G5D, decisions about limiting dietary phosphate intake in the phosphate-lowering treatment should treatment of hyperphosphatemia be based on progressively or alone or in combination with other persistently elevated serum phosphate treatments (2D). It is reasonable to (Not Graded). consider phosphate source (e.g., animal, vegetable, additives) in making dietary recommendations (Not Graded). anschauen, woher das Phosphat stammt (tierisch/pflanzlich) PHOSPHATBINDER (PB) Nachteile: - teuer - grosse Kapseln Präparate - aluminiumhaltig nicht mehr empfohlen wegen Ablagerung im Gehirn Calcium-, aluminium- und eisenhaltige auf Polymer-Basis (Sevelamer, Lanthanum) Gemeinsame Merkmale: orale Aufnahme zu den Mahlzeiten (!) Wirkung: Bindung von Nahrungsphosphat, Ausscheidung über Stuhl. Können aber immer nur einen Teil des Phosphates abbinden (18 – 192 mg  1 dl Milch: 92 mg Phosphat). Unterschiede: Grösse des Präparats Kapseln, Tabletten, Kautabletten oder Pulver Preis Bindungsfähigkeit  erforderliche Dosis  PB sind kein grundsätzlicher Ersatz für Ernährungsanpassungen  PHOSPHATBINDER Calcium Acetat Calcium Carbonat Renvela® Renvela® (Pulv.) BF: 18-23 mg / ca. 39 mg / 64 mg / 1.56 Fr. 1 0-15 Rp./Stk 10-17 Rp. 192 mg / 4.67 Fr. Renagel® Fosrenol® Velphoro® 64 mg / 1.62 Fr. ca. 135 mg / 2.83 Fr. 100 mg / 3.95 Fr. BF: Bindungsfähigkeit Phosphat Quelle: Compendium.ch  EINNAHME PHOSPHATBINDER Korrekte Phosphatbinder-Einnahme Renagel®, Calcium Acetat, Calcium Carbonat, Renvela®, AcetaPhos®: unzerkaut zur Mahlzeit Renvela® (Pulv.): 1 Beutel in 60ml Wasser/Getränk/Nahrung anrühren (innert 30 Min. trinken) Fosrenol®: vollständig zerkauen, während/unmittelbar nach der Mahlzeit Velphoro®: vollständig zerkauen, zur Mahlzeit wenn 2-3 Phosphatbinder pro Mahlzeit → aufteilen (je nach Essdauer)  Gesamtmenge der Phosphatbinder mit Nephrologie besprechen → ERB passt diese dann an gewohnte Mahlzeitenverteilung an  VERTEILUNG PHOSPHATBINDER Normalerweise Start mit Einnahme zu den Hauptmahlzeiten, da dort die grösste Menge Phosphat anfällt (z.B. Renagel: 1-1-1) Bei weiterhin hohen Werten: Erhöhung Bindermenge (z.B. Renagel 2-2- 2) oder Zugabe eines Phosphatbinders mit höherer Bindungskraft ( z.B. Renagel 1-1-1 plus Velphoro 0-1-1) Menge Phosphatbinder an Phosphatgehalt der Mahlzeit anpassen Je nach Ernährungsanamnese zusätzliche Phosphatbinder zu den Mahlzeiten/Zwischenmahlzeiten einbauen Wenn verschiedene Phosphatbinder → gleichmässig verteilen «Binder doses are usually established by trial and error» (KDOQI 2003)  COMPLIANCE PHOSPHATBINDER Verbesserung der Compliance bezüglich Einnahme Welches meiner Medikamente sind die Phosphatbinder? Wie wirken die Phosphatbinder? (+ Einnahmezeitpunkt überprüfen) Was passiert wenn ich die Phosphatbinder nicht nehme? Phosphatbinder immer dabei haben (auswärts essen, Kantine, Zwischenmahlzeiten, Ausgang) Vergleich verordnete/empfohlene Menge ↔ effektiv eingenommene Menge Repetition in jeder Beratung PHOSPHAT IN DER ERNÄHRUNG PHOSPHAT - VORKOMMEN In allen proteinhaltigen Lebensmitteln  Fleisch  Fisch  Meeresfrüchte  Milchprodukte  Eier  Hülsenfrüchte Nüsse, Samen, Kerne Flocken, Flockenmischungen Schokolade, Kakao Bestimmte Getränke (zB. Rivella, Cola, Sportgetränke) Phosphathaltige Zusatzstoffe KONFLIKT PHOSPHAT  PROTEIN Phosphatreiche Nahrungsmittel ersetzen durch LM mit besserem Phosphat-Protein Verhältnis aus der gleichen Gruppe (Milchprodukte, Käse, Fleischwaren) Zielquotient: Phosphat (mg) : Protein (g) → < 15:1 Beispiel 1: 100 g Greyerzer = 600 mg Phosphat, 27 g Protein  Verhältnis Phosphat:Protein = 22:1 Beispiel 2: 100 g Hüttenkäse = 150 mg Phosphat, 13 g Eiweiss  Verhältnis Phosphat:Protein = 12:1 RESORPTION VON PHOSPHAT Die gastrointestinale Resorption unterscheidet sich je nach Phosphatquelle: Phosphatzusätze  90-100% (Anorganisch --> wird praktisch vollständig aufgenommen) tierisches Phosphat  40-60% pflanzliches Phosphat  20-50% (Phytinsäure)  Resorptionsrate hat Einfluss auf die Ernährungstherapie: 1. Phosphatzusätze, tierisches Phosphat 2. pflanzliches Phosphat KDIGO Update CKD-MBD, 2017: “It is reasonable to consider phosphate source (e.g., animal, vegetable, additives) in making dietary recommendations (Not Graded).”  PHOSPHAT-ZUSÄTZE IN LEBENSMITTELN Wirkung der Phosphat-Zusätze ↑ Wasserbindungs-Kapazität (weniger schnelles austrocknen) ↑ PH des Fleisches → Stabilisierung Vitamin C → Erhalt der Farbe Verbessert Schutz gegen mikrobiologisches Wachstum Phosphat-Zusätze E-Nummern u.a. 322, 338-341, 343, 442, 450-452, 541, 1410, 1412-1414, 1442 → Schmelzsalze, Säureregulator, Säuerungsmittel, Backtriebmittel und modifizierte Stärke Hauptvorkommen Wurstwaren Getränke Fertigprodukte  PHOSPHAT-ZUSÄTZE IN LEBENSMITTELN Umsetzung im Alltag Bio-Produkte dürfen keine Phosphatzusätze enthalten: Nitritsalze statt Phosphatzusatz Coop: Naturaplan Bio-Produkte, Citterio-Produkte Migros: Fidelio-Produkte, aha-Schinken, Bio-Produkte Fertigprodukte reduzieren bzw. Zusätze beachten Die Verpackungen anschauen oder beim Metzger fragen Häufig konsumierte Lebensmittel überprüfen und allenfalls ersetzen Meistens unproblematisch: Rohschinken, Trockenfleisch, Salami Am häufigsten im Beratungsalltag: E450-452 in Fleisch- und Wurstwaren in diesen E-Nummern kommt am meisten Phosphat vor BEISPIEL 1: SCHINKEN BEISPIEL 2: SCHINKEN BEISPIEL 3: BIO-PRODUKT Lebensmittel mit phosphathaltigen Zusatzstoffen Alternativen ohne phosphathaltige Zusatzstoffe Schmelz- und Streichkäse (z.B. Gerber, Kiri, La Vache qui rit), Toast-Scheiblettenkäse einzeln verpackt, Fertigfonduemischung New Roots Bio la fondue vegan Wurstwaren mit Phosphatzusätzen (meist E450-452) Planted vegane Bratwurst Colagetränke, gegebenenfalls Sportgetränke Naturaplan Bio Schnitzwasser Fertigprodukte (Nährwertanalyse beachten!) Tierische Phosphatquellen mit schlechtem Protein-Phosphat- Alternative tierische Phosphatquellen mit gutem Protein- Verhältnis Phosphat-Verhältnis Hartkäse, Halbhartkäse Feta, Mozzarella Hüttenkäse (150mg anstelle 350mg) Joghurt, Joghurtdrink, Milch, Buttermilch Naturaplan Bio Joghurt nature Innereien Naturaplan Bio Pouletbrust Muscheln Naturaplan Bio Lachsfilet Rivella Naturaplan Bio Schnitzwasser Pflanzliche Phosphatquellen Alternativen (teilweise auch phosphathaltig) Kichererbsen (schlechtes Verhältnis) Linsen Flocken, Flockenmischungen Nüsse, Samen, Kerne Bio Nüsse/Samen Schokolade, Kakao Schokolade dunkel PEP Flexible Dosierung mittels PEP (=Phosphat-Einheiten-Programm) Befähigung den Phosphatgehalt von Mahlzeiten einzuschätzen und Phosphatbinder entsprechend zu dosieren.  PE statt BW! Initialdosierung: 1 -2 PE = 1 Phosphatbinder Phosphatgehalt( mg) Phosphateinheiten (PE) 0-50 0 50-100 1 100-200 2 200-300 3 300-400 4 400-500 5 500-600 6 PEP Online PDF: https://www.dialyse- online.de/phocadownload/Broschueren/Ernaehrung/Genzyme -PEP- Programm.pdf PEP Brot: 1PE Salat: 0PE Fleisch: 3PE Sauce: 1PE = 5PE PEP Spiegelei: 2PE Rösti: 2PE Speck: 1PE = 5PE PHOSPHATREDUKTION ÜBER DIE ERNÄHRUNG Essgewohnheiten abklären (Ernährungsanamnese bei Niereninsuffizienz anpassen, spezifisch Phosphatquellen abfragen) Exzessive Mengen reduzieren, verhandeln Phosphatarme Nahrungsmittel aus der gleichen Lebensmittelgruppe auswählen (Süsses, Getränke) PHOSPHATREDUKTION ÜBER DIE ERNÄHRUNG Keine präventiven Einschränkungen! Anpassungen nur bei erhöhtem Laborwert vornehmen Ziel ist nicht möglichst tiefer Wert sondern Wert im Zielbereich  nicht alles ändern sondern, nur soviel wie notwendig  und nächsten Laborwert abwarten  ERNÄHRUNGSDIAGNOSEN CKD (PHOSPHAT) Mögliche Diagnosen: Veränderte ernährungsbezogene Laborwerte (Phosphat) (NC -2.2) Zu hohe Mineralstoffaufnahme (Phosphat) (NI-5.10.2) Unausgewogene Essgewohnheiten (NB-1.7) Ungenügende Lebensmittel- und ernährungsbezogene Kenntnisse (NB-1.1) S t e i b e r A e t a l. Ch ro n i c K i d n e y Di s e a s e : Co n s i d e rat i ons f or Nut ri t i on I nt ervent i ons. J P E N 2014 May; 38(4): 418 -2 6 KALIUM  KALIUM - ZIELWERT LABOR KDOQI 2020 Normbereich (Referenzwert des Labors beachten) KDOQI 2020: “In adults with CKD 3-5D and post- transplant, it is reasonable to adjust dietary potassium intake to maintain serum potassium within the normal range (OPINION).“ NKF Pocketguide 2021: Normbereich (3.5 – 5.0 mmol/l) Zielwerte mit Nephrologen absprechen Zielwerte je nach Nebendiagnose individuell (z.B. Kardiopathie / Diabetes) 1. National Kidney Foundation - Clinical Update on HYPERKALEMIA Diagnosis, Evaluation, and Treatment Options for Hyperkalemia in Patients with CKD (2016)  KALIUM - ZIELWERT LABOR National Kidney Foundation - Clinical Update on HYPERKALEMIA Diagnosis, Evaluation, and Treatment Options for Hyperkalemia in Patients with CKD (2016)  ÜBERSICHT HYPERKALIÄMIE BEI CKD Costa D, Patella G, Provenzano M, et al. Hyperkalemia in CKD: an overview of available therapeutic strategies. Front Med (Lausanne). 2023;10:1178140. Published 2023 Jul 31. doi:10.3389/fmed.2023.1178140 HYPERKALIÄMIE Mögliche Ursachen einer Hyperkaliämie: 1 Pseudohyperkaliämien (z.B. Hämolyse der Blutprobe) Shift vom Intra- in den Extrazellulärraum Azidose (ab einer GFR unter 30) Zielwert Bicarbonat → >22 mmol/l 2 Insulinmangel Medikamente (Betablocker, Digitalis, hypertone Lösungen) Zellzerstörung (z.B. Katabolismus, Verbrennung, Trauma) Erhöhte gastrointestinale Aufnahme Verminderter renaler Verlust Niereninsuffizienz Medikamente: ACE-Hemmer (-pril als Endung bei Wirkstoff, z.B. Lisinopril bei Zestril ®), NSAR (z.B: Wirkstoff Ibuprofen), Heparin, kaliumsparende Diuretika 1. Kuhlmann et al. Nephrologie - Pathophysiologie –Klinik-Nierenersatzverfahren 2008 5. überarbeitete Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart ISBN 978-3-13-700205-5 2. DGEM Leitlinien 2015 HYPOKALIÄMIE Mögliche Ursachen einer Hypokaliämie: Shift vom Extra- in den Intrazellulärraum Insulintherapie Alkalose Verminderte gastrointestinale Aufnahme Verminderte Aufnahme (z.B. Inappetenz) Emesis, Diarrhoe, Resorptionsstörung Erhöhter Verlust Über die Haut (Schweiss, Verbrennung) Renale Verluste Kuhlmann et al. Nephrologie - Pathophysiologie –Klinik-Nierenersatzverfahren 2008 5. überarbeitete Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart ISBN 978-3-13-700205-5  EXKURS Säuren- Basenhaushalt und Kalium  EXKURS: REPETITION PH pH = negativer Logarithmus der H+-Konzentration sauer pH < 7.35 basisch pH > 7.45 normaler Blut pH = 7.35 – 7.45 H+ H + H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H + H+ H + H+ H+ H + H+ H+ H+ H+ H+ Furger, Philippe (2014): Labor-SURF 2014. Labor-Differentialdiagnostik von A-Z. 2. überarb. Auflage. Neuhausen am Rheinfall: D & F Editions.  EXKURS: PH & PUFFERSYSTEM pH = negativer Logarithmus der H+-Konzentration normaler Blut pH = 7.35 – 7.45 sauer pH < 7.35 basisch pH > 7.45 CO2 HCO3- Kohlendioxid Puffersystem Bicarbonat Adaptiert nach: Kuhlmann, Ulrich (2008): Nephrologie. 5., überarbeitete und erweiterte Auflage. [s.l.] Kapitel 5. Thieme Verlag. // Furger, Philippe (2014): Labor-SURF 2014. Labor- Differentialdiagnostik von A-Z. 2. überarb. Auflage. Neuhausen am Rheinfall: D & F Editions.  EXKURSION: AZIDOSE / ALKALOSE jeweils respiratorisch (Problem auf Lungenseite) oder metabolisch (Problem auf Stoffwechselseite) sauer pH < 7.35 basisch pH > 7,6 sauer pH < 7,2 basisch pH > 7.45 Azidose Alkalose HCO3- CO2 Bicarbonat Kohlendioxid CO2 HCO3- Kohlendioxid Bicarbonat Adaptiert nach: Kuhlmann, Ulrich (2008): Nephrologie. 5., überarbeitete und erweiterte Auflage. [s.l.] Kapitel 5. Thieme Verlag. // Furger, Philippe (2014): Labor-SURF 2014. Labor- Differentialdiagnostik von A-Z. 2. überarb. Auflage. Neuhausen am Rheinfall: D & F Editions.  EXKURS: PH UND KALIUM Azidose: es gibt einen H + -Shift vom Extrazellulärraum (EZR) in den Intrazellulärraum (IZR) zur Pufferung  sekundär verlagert sich das K + vom IZR in den EZR Alkalose: genau umgekehrt Bsp. Azidose: K+ H K+ H+ H+ + H K+ EZR (Serum) + IZR H+ K+ K+ H+ H+ K+ Serumkaliumänderung ca. 0.5 mmol/l pro 0.1 pH (jedoch noch von anderen Faktoren abhängig) Kuhlmann, Ulrich (2008): Nephrologie. 5., überarbeitete und erweiterte Auflage. [s.l.] Kapitel 5. Thieme Verlag.  EXKURSION: NIERE UND PH Rückresorption von filtriertem Bicarbonat hauptsächlich (ca. 90%) im proximalen Tubulus Regeneration von gebrauchtem Bicarbonat Ausscheidung überschüssiges Bicarbonat H + -Ausscheidung direkt H + -Ausscheidung über Ammonium (Ammoniakt (NH3) + H +  Ammonium (NH 4+ )) Weitere renale Puffersysteme für H + -Ausscheidung Kuhlmann, Ulrich (2008): Nephrologie. 5., überarbeitete und erweiterte Auflage. [s.l.] Kapitel 5. Thieme Verlag. // https://www.youtube.com/watch?v=hZPeP_oIdXk  LABOR: BLUTGASANALYSE (BGA) Parameter Referenzbereich pH 7.35-7.45 PCO2 (Kohlendioxidpartialdruck) 4.7 – 6 kPa PO2 (Sauerstoffpartialdruck) 10.0 -13.3 kPa HCO3- (Bicarbonat) 22 – 26 mmol/l O2-Sättigung 92-96% Furger, Philippe (2014): Labor-SURF 2014. Labor-Differentialdiagnostik von A-Z. 2. überarb. Auflage. Neuhausen am Rheinfall: D & F Editions. ENDE EXKURS  THERAPIE DER HYPERKALIÄMIE Akut: Stabilisation der Zellmembran Z.B. intravenöse Gabe von Calcium Interne Kaliumbilanz (Kalium-Shift von extrazellulär zu intrazellulär) Z.B. intravenöse Gabe von Insulin/Glukose Externe Kaliumbilanz (Ausscheidung/Aufnahme) Erhöhte Ausscheidung via Urin oder GI-Trakt  Medikamente, Dialyse Reduzierte Aufnahme Esposito P, Conti NE, Falqui V, Cipriani L, Picciotto D, Costigliolo F, Garibotto G, Saio M, Viazzi F. New Treatment Options for Hyperkalemia in Patients with Chronic Kidney Disease. J Clin Med. 2020 Jul 22;9(8):2337. doi: 10.3390/jcm9082337. PMID: 32707890; PMCID: PMC7465118.  KALIUM - AUFNAHME KDIGO, KDOQI, ESPEN: Keine aktuellen Mengen-Empfehlungen vorhanden Alte Empfehlung ESPEN 2006/2009: 1500 – 2000 mg / Tag  nur für Diätküche relevant KDOQI 2020: 6.4.2 In adults with CKD 3-5D and post-transplant who exhibit hyperkalemia, it is reasonable to consider lowering dietary potassium intake as a therapeutic strategy (OPINION). KDIGO 2024: “Provide advice to limit the intake of foods rich in bioavailable potassium (e.g., processed foods) for people with CKD G3–G5 who have a history of hyperkalemia or as a prevention strategy during disease periods in which hyperkalemia risk may be a concern.”  Keine Relevanz der Berechnung im Beratungsalltag KALIUM - VORKOMMEN Kartoffeln Gemüse Früchte, Dörrfrüchte, Fruchtsäfte Pilze Nüsse, Samen, Kerne, Weizenkeime, Kastanie Melasse Hülsenfrüchte Schokolade, Kakao Milch, Joghurt Nur bei grossen Mengen relevant: Hefeextrakte, Fleischextrakte, Sojasauce, Worcestersauce, Tomatenpüree  KALIUMREDUKTION IM ALLTAG MEDIKAMENTE Kationenaustauscher oder auch bekannt als «Kaliumbinder»: Wirkung: Kationen werden im GI-Trakt gegen Kaliumionen ausgetauscht  erhöhte Kaliumausscheidung über den Stuhlgang Hauptwirkungsort: Dickdarm  MZ unabhängig Nachteile: Obstipation, andere unerwünschte GI -Nebenwirkungen (z.B. Kolonnekrosen), schlechte Einnahme-Compliance, schlechte Datenlage Resonium®A (sodium polystyrene sulfonate) Sorbisterit® (calcium polystyrene sulfonate) – in CH ausser Handel Veltassa® (Patiromer calciumsorbitol) Nur bei CKD 3-4 zugelassen. Einnahme 3h vor/nach gewissen anderen Medikamenten. Lokelma® (Natriumzirconiumcyclosilicat) in CH zugelassen, jedoch nicht auf der Spezialitätenliste (= nicht kassenpflichtig) Natale et al. (2020). Potassium binders for chronic hyperkalaemia in people with chronic kidney disease. he Cochrane database of systematic reviews KALIUMREDUKTION IM ALLTAG AUSWAHL LEBENSMITTEL Auswahl Lebensmittel Primär Exzesse vermeiden (siehe Kalium Vorkommen) Saisonale Exzesse mitberücksichtigen Achtung bei Fruchtsäften, Dörrobst, Fruchtsauce Ggf. Reduktion kaliumreiche Früchte ( >300 mg Kalium pro 100 g), Ggf. Reduktion kaliumreiches Gemüse ( >400 mg Kalium pro 100 g )  KALIUMREDUKTION IM ALLTAG AUSWAHL LEBENSMITTEL Unklare Punkte Kaliumhaltige Zusatzstoffe? Bioverfügbarkeit von Kalium? U.a. Einfluss der Nahrungsfasern? Fazit: keine präventiven Einschränkungen!  immer Labor beachten Essgewohnheiten abklären, individuell anpassen Achtung saisonale Exzesse: Saisonfrüchte, Weihnachten Babich JS, Kalantar-Zadeh K, Joshi S. Taking the Kale out of Hyperkalemia: Plant Foods and Serum Potassium in Patients With Kidney Disease. J Ren Nutr. 2022;32(6):641-649. doi:10.1053/j.jrn.2022.01.013 KALIUMREDUKTION IM ALLTAG ZUBEREITUNG Zubereitung Lebensmittel Auskochen (Kalium ist wasserlöslich):  Kartoffeln klein schneiden, in kaltem Wasser aufsetzen, kochen Kochflüssigkeit weggiessen Tropfwasser von Konserven und TK weggiessen UNTERSCHIED KALIUMREDUKTION SPITAL UND ALLTAG Spital / diätetisches Kochen zu Hause Klare Regeln für die Küche Anhand der Ernährungsanamnese werden (schwarz – weiss) die Hauptquellen ermittelt und Mengen - Zubereitung: Kartoffeln auskochen, reduziert/Produkte ersetzt Gemüse nicht - Keine kaliumreichen Gemüse oder Früchte erlaubt Für alle gleich Hauptziel: Exzesse vermeiden, immer individuelle Anpassung Strenge Ableitungen z.B. ohne Bouillon, Gesunder Menschenverstand: ohne Tomatenpurée Tomatenpurée in normalen Mengen kein Problem Verbote vorhanden Keine Verbote  ERNÄHRUNGSDIAGNOSEN CKD (KALIUM) Mögliche Diagnosen: Veränderter ernährungsbezogener Laborwerte (Kalium) (NC -2.2) Zu hohe Mineralstoffaufnahme (Kalium) (NI-5.10.2) Ungenügende Lebensmittel- und ernährungsbezogene Kenntnisse (NB-1.1) Steiber A et al. Chronic Kidney Disease: Considerations for Nutrition Interventions. JPEN 2014 May; 38(4):418 -26  ÜBUNGEN Protein & Phosphat Siehe Dokument Moodle NATRIUM WAS IST HÄNGEN GEBLIEBEN…? Kahoot Quiz Internet: https://kahoot.com oder als App «Enter game PIN!» anklicken UMRECHNUNG NATRIUM ↔ NATRIUMCHLORID (=KOCHSALZ) NaCl = 40 % Natrium + 60 % Chlorid Natrium-Gehalt x 2.5 = NaCl-Gehalt NaCl-Gehalt : 2.5 = Natrium-Gehalt z.B. 6g Salz = 2.4g Natrium Achtung: in amerikanischen Studien und Unterlagen wird oft nur der Sodium-Wert angegeben → muss noch zu NaCl umgerechnet werden! SALZ SENSITIVITÄT BEI CKD Alle Personen mit CKD sind salzsensitiv (da weniger Nephronen arbeiten) Bei Personen mit CKD ist die verminderte Natriumausscheidung eine Hauptursache der Hypertonie (welche zur Progression der CKD beiträgt). Einsatz von Diuretika ist eine Haupttherapie der Hypertonie. Ihre Wirkung kann durch eine Natriumrestriktion erhöht werden. Ebenso zeigte ein erhöhter Salzkonsum bei CKD einen Einfluss auf die Proteinurie und den Blutfluss in den Nieren. Eine moderale Salzreduktion bei CKD 1-4 führt zu einer Verbesserung des Blutdruckes und der Proteinurie/Albuminurie Cobb M. & Pacitti D (2018) The Importance of Sodium Restrictions in Chronic Kidney Disease. Journal of Renal Nutrition ,2018, Volume 28, Issue 5, Pages e37–e40 https://doi.org/10.1053/j.jrn.2018.02.001 Saran R. et al. (2017) Randomized Crossover Trial of Dietary Sodium Restriction in Stage 3-4 CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Mar 7;12(3):399-407. doi: 10.2215/CJN.01120216. Garofalo et al. (2018) Nutrients 2018, 10, 732; doi:10.3390/nu10060732 NATRIUM - LABOR Nicht relevant für Empfehlung der Salzaufnahme (da abhängig vom Hydratationsstatus) NATRIUM - AUFNAHME KDIGO 2024 2g Natrium pro Tag  5 g NaCl pro Tag KDOQI 2020: < 2.3 g Natrium/ Tag Was würde dies im Alltag bedeuten: Bereits 2-3 g Salz durch natürliche Natriumaufnahme der Nahrungsmittel Pro Tag insgesamt noch 3-4 g Salz für Zubereitung, Fertiggerichte und Snacks zur Verfügung → Realistisch? Ziel in der Ernährungsberatung: langsam und schrittweise!  ACHTUNG NATRIUMARME SALZE Ungeeignet: Natriumarme Salze welche Kaliumchlorid (KCl) anstelle Natriumchlorid verwenden. Herbamare Diätsalz Reformsal von Morga Geeignete Spezialprodukte (aber nicht unbedingt notwendig!) Senf (Liestaler Reformsenf, Morga) Plantaforce natriumarm Knorr Bouillon salzfrei SONNENTOR Adios Salz!  ERNÄHRUNGSDIAGNOSE CKD (NATRIUM) Mögliche Diagnose: Zu hohe Mineralstoffaufnahme (Natrium) (NI-5.10.2) Steiber A et al. Chronic Kidney Disease: Considerations for Nutrition Interventions. JPEN 2014 May; 38(4):418 -26 FLÜSSIGKEIT FLÜSSIGKEIT - AUFNAHME ESPEN 2006/2009 Keine Einschränkung (normale Trinkmenge) Ggf. Einschränkung gemäss ärztlicher Verordnung bei reduzierter Urinmenge oder Ödemen. Bei zusätzlicher Herzinsuffizienz Rücksprache mit Nephrologie/Kardiologie. Reduzierte Urinmenge: meistens erst bei Dialyse  Thema kommt noch KALZIUM KALZIUM - ZIELWERT LABOR KDIGO Update CKD-MBD 2017: 4.1.3: In adult patients with CKD G3a–G5D, we suggest avoiding hypercalcemia (2C) In children with CKD G3a–G5D, we suggest maintaining serum calcium in the age-appropriate normal range (2C). Cave: Kalzium ist im Serum zu einem grossen Teil an Albumin gebunden  Alternativ korrigiertes Kalzium oder ionisiertes Kalzium verwenden KALZIUM - AUFNAHME KDOQI 2020: 6.2.1 In adults with CKD 3-4 not taking active vitamin D analogs, we suggest that a total elemental calcium intake of 800 - 1000 mg/d (including dietary calcium, calcium supplementation and calcium- based phosphate binders) be prescribed to maintain a neutral calcium balance. Umsetzung im Alltag: Keine Kalzium-Exzesse Keine Kalzium-Präparate ohne ärztliche Verordnung PFLANZENBASIERTE ERNÄHRUNG  PFLANZENBASIERTE ERNÄHRUNG - PRÄVENTION Beispiele: DASH-Diet, Mediterrane Ernährung, MIND-Diet, Vegetarische Ernährung, … Früher oft sehr restriktiv empfohlen… … u.a. aus Angst vor Hyperkaliämie. Pflanzenbasierten Ernährung und Hyperkaliämie: Nahrungsfasern erhöhen Stuhlmenge und -häufigkeit  verbesserte Kaliumausscheidung V.a. Exzesse sind problematisch (z.B. Fruchtsäfte oder Dörrfrüchte), nicht pflanzenbasierte Ernährung per se Verbesserte Insulinsensitivität Wirkt metabolischer Azidose (Kaliumshift) entgegen Joshi, S., McMacken, M., & Kalantar-Zadeh, K. (2021). Plant-Based Diets for Kidney Disease: A Guide for Clinicians. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 77(2), 287–296. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.10.003  PFLANZENBASIERTE ERNÄHRUNG - PRÄVENTION Einfluss der pflanzenbasierten Ernährung: ↓ Inzidenz CKD, Bedarf Nierenersatzverfahren und Mortalität ↑Lebensqualität Ursachen einer CNI – Rolle der pflanzenbasierten Ernährung Hypertonie Gut belegter Einfluss einer pflanzenbasierten Ernährung auf die Blutdruckreduktion Diabetes mellitus Typ 2 Reduktion der Insulinsensitivität sowie Gewichtsverlust Übergewicht Niedrigere Energiedichte und erhöhter Nahrungsfasergehalt hilf für Gewichtsreduktion Behandlung einer CNI – Rolle der pflanzenbasierten Ernährung Progression Meist tieferer Proteingehalt als bei Ernährung mit vielen tierischen Produkten Joshi, S., McMacken, M., & Kalantar-Zadeh, K. (2021). Plant-Based Diets for Kidney Disease: A Guide for Clinicians. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 77(2), 287–296. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.10.003  PFLANZENBASIERTE ERNÄHRUNG - PRÄVENTION Komplikationen einer CNI – Rolle der pflanzenbasierten Ernährung Metabolische Azidose Niedrigere Säurelast durch pflanzliche Lebensmittel Hyperphosphatämie Erniedrigte Bioverfügbarkeit des Phosphats in pflanzlichen Produkten Hypertonie Verbessertes Natrium – Kalium-Verhältnis  trägt zur Reduktion des Blutdrucks bei Kardiovaskuläre Reduziert Risiko für diverse kardiovaskuläre Risikofaktoren Erkrankungen Urämische Toxine Erhöhter Nahrungsfasergehalt  positiver Einfluss aufs Mikrobiom  weniger Toxine Weiterführende Informationen: https://www.kidney.org/atoz/content/plant-based Joshi, S., McMacken, M., & Kalantar-Zadeh, K. (2021). Plant-Based Diets for Kidney Disease: A Guide for Clinicians. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 77(2), 287–296. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.10.003 PFLANZENBASIERTE ERNÄHRUNG - GUIDELINES KDIGO 2024: Practice Point 3.3.1: Advise people with CKD to adopt healthy and diverse diets with a higher consumption of plant -based foods compared to animal- based foods and a lower consumption of ultraprocessed foods. KDOQI 2020: 3.2.1: In adults with CKD 1-5D (1B) or posttransplantation (OPINION), there is insufficient evidence to recommend a particular protein type (plant vs animal) in terms of the effects on nutritional status, calcium or phosphorus levels, or the blood lipid profile.  NEBENDIAGNOSE DIABETES MELLITUS HÄUFIGKEIT  DIABETES, CNI & ERNÄHRUNG Diabetic kidney disease in type 2 diabetes: a consensus statement from the Swiss Societies of Diabetes and Nephrology (2023) Empfehlung ERB mit Erfahrung bei DM Alle Stufen einer diabetischen Nephropathie Thema Kohlenhydrate und Insulinmanagement Empfehlung ERB mit Erfahrung bei DM und CNI KDIGO G3a-5 Starke Reduktion GFR (>5 ml/min/y) Plasmaalbumin 5% Hyperkaliämie Hyperphosphatämie Hypertonie Zanchi, A., Jehle, A. W., Lamine, F., Vogt, B., Czerlau, C., Bilz, S., Seeger, H., & de Seigneux, S. (2023). Diabetic kidney disease in type 2 diabetes: a consensus statement from the Swiss Societies of Diabetes and Nephrology. Swiss medical weekly, 153, 40004. https://doi.org/10.57187/smw.2023.40004  DIABETES, CNI & ERNÄHRUNG Diabetic kidney disease in type 2 diabetes: a consensus statement from the Swiss Societies of Diabetes and Nephrology (2023) Ernährungsempfehlungen Ausgewogene Mahlzeitengestaltung ½ Früchte/Gemüse ¼ Protein (pflanzlich oder tierisch) ¼ Stärkeprodukte (Vollkorn  trotz höherem Kalium-/Phosphatgehalt, da ↓Bioverfügbarkeit) Angepasste Proteinaufnahme (siehe Empfehlungen Protein) Reduzierte Salzaufnahme: