Ernährungstherapie bei Niereninsuffizienz - ohne Nierenersatzverfahren

Ernährung und Diätetik - Niereninsuffizienz ohne Nierenersatzverfahren

• Thema: Ernährungstherapie bei Niereninsuffizienz ohne Nierenersatzverfahren.
• Referenten: Rahel Stäger, BSc BFH, Ernährungsberaterin SVDE.
• Institution: Kantonsspital Olten.

Phosphat

• Referenzwerte: Normbereich (bei ca. 1,5) - Referenzwert des Labors beachten.
• KDIGO 2017, KDOQI 2020: Bei CKD G3a-G5D wird die Senkung erhöhter Phosphatwerte auf den Normalbereich (2C) empfohlen.
• Praxis: Zielwerte bedürfen einer individuellen Absprache mit Nephrologen.
• Aufnahme: KDOQI 2003: 800-1000 mg/Tag (max. 1000 mg/Tag), empfohlen 550mg/Tag; ESPEN 2006/2009: 600-1000 mg/Tag. KDOQI 2020: Ernährungsanpassung zur Aufrechterhaltung im Normalbereich (1B) – Laborwerte sind primär Massstab. Berechnung im Beratungsalltag spielt untergeordnete Rolle.
• Problematik: Langsamer Anstieg und Abbau des Phosphates, längerfristige Problematik; beim Phosphat kann man sich mehr Zeit lassen (im Gegensatz zu Kalium).

Hypophosphatämie

• Mögliche Ursachen:
  • Shift von extra- in den intrazellulären Raum (Refeeding-Syndrom)
  • Insulintherapie
  • Alkalose
  • Verminderte gastrointestinale Aufnahme (z.B. Inappetenz)
  • Chronische Diarrhö
  • Vitamin-D-Mangel
  • Alkoholismus
  • Zu stark dosierte Phosphatbinder
  • Erhöhter renaler Verlust
  • Hyperparathyreoidismus

Hyperphosphatämie

• Mögliche Ursachen:
  • Shift vom intra- in den extrazellulären Raum
  • Tumorlyse-Syndrom
  • Rhabdomyolyse
  • Azidose
  • Insulinmangel
  • Erhöhte gastrointestinale Aufnahme
  • Phosphathaltige Abführmittel oder Einläufe
  • Zu niedrig dosierte Phosphatbinder
  • Vermindertes renaler Verlust
  • Niereninsuffizienz
  • Hypoparathyreoidismus

Möglichkeiten zur Phosphatreduktion

• Ernährung: Einschränkung phosphatreicher Nahrung, Berücksichtigung pflanzlicher/tierischer Quellen und Zusatzstoffe.
• Phosphatbinder: Individuelle Auswahl und Dosierung durch Absprache mit Fachkräften aufgrund des Verlaufs und des Phosphatgehalts in der Nahrung (z.B. Calcium Acetat, Calcium Carbonat, Renvela(Pulver/Tabletten), Renagel, Fosrenol, Velphoro).

Phosphatbinder (PB)

• Nachteile: teuer, Aluminium, Eisen.
• Präparate: Calcium-, Aluminium- und Eisenhaltige auf Polymerbasis (z.B. Sevelamer, Lanthanum), allgemeine Merkmale (orale Aufnahme zu den Mahlzeiten; Wirkung: Bindung des Nahrungsphosphats, Ausscheidung über Stuhl). Unterscheidung der Präparate anhand von Grösse (Kapseln, Tabletten, Kautabletten oder Pulver). Bindungsfähigkeit und Preis variieren zwischen den einzelnen Preparaten.
• Anmerkung: PB nicht als grundsätzlicher Ersatz für Ernährungsanpassungen.

Phosphat in der Ernährung

• Vorkommen:
  • in allen proteinhaltigen Lebensmitteln (Fleisch, Fisch, Meeresfrüchte, Milchprodukte, Hülsenfrüchte, Eier, Nüsse, Samen, Kerne, Flocken, Flockenmischungen, Schokolade, Kakao)
  • in bestimmten Getränken (z.B. Rivella, Cola, Sportgetränke), phosphathaltigen Zusatzstoffen.
• Verhältnis Phosphat zu Protein: Zielquotient <15:1 (Beispiele: 100g Greyerzer, 100g Hüttenkäse)
• Resorption: Phosphatzusätze (90-100%), tierisches Phosphat (40-60%), pflanzliches Phosphat (20-50%) – Einfluss auf die Ernährungstherapie

Phosphatzusätze in Lebensmitteln

• Wirkung: verbesserte Wasserbindungs-Kapazität, Stabilisierung des pH-Wertes und des Vitamin-C-Gehalts, Verbesserung des Schutzes gegen mikrobiologisches Wachstum.
• Hauptvorkommen: verschiedene Lebensmittelgruppen (Wurstwaren, Getränke, Fertigprodukte)
• Umsetzung: Bio-Produkte enthalten keine Phosphatzusätze, Verwendung von Naturaplan/Bioprodukten, Verpackungen kontrollieren

Einnahme Phosphatbinder

• korrekte Einnahme: unzerkaut zu den Mahlzeiten, Renvela®(Pulv.): 1 Beutel in 60ml Wasser/Getränk, Fosrenol®: vollständig zerkauen, während/unmittelbar nach der Mahlzeit, Velphoro®: vollständig zerkauen, zur Mahlzeit.
• Dosierung: aufteilen bei 2-3 Phosphatbindern je Mahlzeit
• Gesamtmenge zusammen mit Nephrologie besprechen

Verteilung Phosphatbinder

• Normalerweise mit den Hauptmahlzeiten, da maximale Phosphatwerte darin vorhanden.
• Bei hohen Werten, Erhöhung der Dosierung (z.B. Renagel 2-2-2).
• Anpassung: Menge des Phosphatbinders an den Phosphatgehalt der Mahlzeit anpassen.
• Verteilung: Zwischen- und Hauptmahlzeiten gleichmäßig verteilen.

Compliance Phosphatbinder

• Überprüfung welcher Medikament Phosphatbinder sind.
• Die Wirkung der Phosphatbinder und Einnahmezeitpunkt überprüfen.
• Fallbeispiele für die nicht Einnahme und Folgen verstehen.
• Phosphatbinder immer mit sich führen (Kantine etc)
• Vergleich von verordneter/empfohlener Menge vs. tatsächlich eingenommene Menge von Phosphatbindern.
• Repetition der Inhalte in jeder Beratung

Kalium

• Kalium - Zielwert Labor: KDOQI 2020: Kaliumspiegel im Normbereich (3,5-5,0 mmol/l) bei CKD 3-5D und nach Transplantation aufrechterhalten; NKF Pocketguide 2021: Normbereich.
• Individuell: Zielwerte je nach Nebendiagnose (z.B. Kardiopathie, Diabetes) individuell abstimmen.
• Aufnahme: Keine aktuellen Mengen-Einheiten. ESPEN 2006/2009: 1500 - 2000 mg/Tag (für Diätküche relevant)
• KDOQI 2020: Reduktion Kaliumzufuhr bei erhöhtem Kaliumspiegel.
• KDOQI 2024: Reduzierung der Aufnahme von kaliumreichen Lebensmitteln.
• Vorkommen: Kartoffeln, Gemüse, Früchte, Trockenfrüchte, Säfte, Pilze, Nüsse, Samen, Kerne, Weizenkeime, Kastanien, Melasse, Hülsenfrüchte, Schokolade, Kakao, Milch und Joghurt. Bei grossen Mengen relevant: Hefeextrakte, Fleisch-Extrakte, Sojasauce, Worcestersauce, Tomatenpüree

Kaliumreduktion im Alltag

• Medikamente: Kationenaustauscher (Kaliumbinder): Wirkungsweise, Nachteile (Obstiparation), Beispiele: Resonium®, Sorbisterit®, VelTassa®, Lokelma®.
• Auswahl Lebensmittel: Vermeiden extremer Aufnahme, Berücksichtigung von Saisonalität.

Flüssigkeitszufuhr

• Keine Einschränkungen der Trinkmenge, außer bei ärztlicher Verordnung bei reduzierter Urinmenge oder Ödemen.
• Bei Herzinsuffizienz, Rücksprache mit Nephrologie/Kardiologie.

Kalzium

• Zielwert Labor: KDOQI Update CKD-MBD 2017 - Hypercalcamie vermeiden (2C) und Serum Kalzium im altersadäquaten Bereich aufrechterhalten ( Kinder mit CKD3a-G5D). Kalzium ist im Serum zu einem grossen Teil an Albumin gebunden. Alternativ: korrigiertes Kalzium oder ionisiertes Kalzium verwenden.
• Aufnahme: KDOQI 2020: 800-1000 mg/Tag (inkl. Ernährung, Supplementierung und Kalzium-basierte Phosphatbinder) zur Kalziumbalance.

Pflanzenbasierte Ernährung

• Vorteile: Reduzierung der Azidose, Hyperphosphatämie, Hypertonie, bessere Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren, Verminderung von Urämischen toxinen.
• Empfehlungen: DASH-Diät, Mediterrane Diät, MIND-Diät, Vegetarische Ernährung.
• Praktischer Ansatz: Auswahl kalzium- und kaliumreicher Früchte und Gemüse.

Nebendiagnose Diabetes Mellitus

• Hintergrund: hohes Risiko für CKD, insbesondere Typ2
• Ernährungsempfehlungen: Anpassung der bestehenden Richtlinien, Überwachung der Blutzucker- und Elektrolytspiegel.

Stationäres Glucosemangelmanagement

• ESPEN 2021: Blutzucker zwischen 140-180mg/dL (7,8-10 mmol/l) bei hospitalisierten Patienten,
• Hintergrund: Insulin-Metabolisierung und renale Glukoneogenese muss berücksichtigt werden.

Screening, Assessment und Beurteilung

• KDOQI 2020, ESPEN 2021: Halbjährliches/jährliches Screening und Assessmentdurch Ärzte/ERB.
• Faktoren für Beurteilung: akuter/chronischer Nierenfunktion, Ursache Niereninsuffizienz, Laborwerte, Lebensqualität.

Monitoring

• Zusammenarbeit: Nephrologe
• Kontrolle: Laborwerte (Phosphat, Kalium, GFR), Gewicht, Appetit.

Zusammenfassung

• Beratung: Individuelle Ernährungsberatung.
• Therapie: Energie- und Proteinaufnahme muss individuell an die Bedürfnisse angepasst werden. Vermeidung präventiver Einschränkungen.
• Lebensqualität: Lebensqualität berücksichtigen!
• Vorbereitung: Gute Vorbereitung auf eine Ernährungsinformation für Dialyse.
• Prioritäten: Prioritäten setzen bei der Therapie anhand der Situation des Patienten.