Esame dei Tessuti Molli PDF

9 Esame dei tessuti molli A cura del Prof. Domenico Ciavarella e della Dr.ssa Carmela Suriano CAP. 9 Esame dei tessuti molli 9.1 INTRODUZIONE N ella pratica clinica odontoiatrica, soprattutto in Ortognatodonzia e nel- le riabilitazioni protesiche complesse, è fondamenta...

9 Esame dei tessuti molli A cura del Prof. Domenico Ciavarella e della Dr.ssa Carmela Suriano CAP. 9 Esame dei tessuti molli 9.1 INTRODUZIONE N ella pratica clinica odontoiatrica, soprattutto in Ortognatodonzia e nel- le riabilitazioni protesiche complesse, è fondamentale un’attenta va- lutazione delle strutture anatomiche non scheletriche al fine di otte- nere informazioni funzionali (cfr. iperfunzioni muscolari o alterazio- ni della dinamica dei muscoli mimici) e individuare alterazioni estetiche legate alla crescita utili ai fini del trattamento riabilitativo. Le informazioni ottenibili dalla lettura dei tessuti molli sono utili in ortognato- donzia intercettiva così come in quella riabilitativa degli adulti. Il trattamento dell’adulto lo si può di certo paragonare a quello che si esegue nella riabilitazio- ne protesica fissa e/o mobile. Stabilire ciò che è bello rispetto a ciò che non lo è, resta sempre e comunque un giudizio legato alla valutazione soggettiva di chi osserva il paziente e per spie- gare tale fenomeno non si può far altro che delegare questo aspetto ai raffina- ti concetti del filosofo tedesco Immanuel Kant. In effetti più che bellezza si do- vrebbe utilizzare il termine “estetico” mediante il quale Kant, riprendendone il significato etimologico, (aisthesis in greco significa “sensazione”, “percezione”), definisce ciò che agli occhi di tutti in modo disinteressato risulta piacevole (“… il bello è ciò che piace senza interesse). Ciò che però è di grande interesse per l’ortodontista e/o per il protesista non è il concetto di bellezza, ma un concetto ancor più importante: l’armonia. Nell’analisi estetica il clinico andrà quindi a valutare non la bellezza dell’indivi- duo, ma la sua armonia cranio-facciale prestando particolare interesse al sorri- so e a come questo si inserisce nel contesto del volto. Ciò che si dovrebbe fare in tale visione delle cose è ricercare l’estetica armoni- ca e funzionale. 235  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 1: Valutazione tridimensionale dei pazienti. Se si riduce il concetto di estetica al solo piacere della visione senza valutare ar- monia e funzione, la finalità dei nostri trattamenti si ridurrebbe all’allineamen- to dei soli elementi frontali che caratterizzano il nostro sorriso sociale e pertan- to definiti “Social six”. È ovvio che chi lavora nel campo dell’ortodonzia e della protesi può interferi- re marginalmente sull’estetica del paziente, a differenza di chi si occupa di chi- rurgia maxilla facciale. Figura 2: L’estetica del sorriso è stret- tamente legata all’armonia di cre- scita cranio facciale ed al corretto sviluppo delle funzioni orali con le quali sono in grado di generare infi- ne uno sviluppo delle arcate dentali armonico. Va aggiunto che estetica ed armonia facciale variano fortemente a seconda dell’etnia di appartenenza. Basti pensare alle differenze sostanziali facciali che esistono tra le etnie del nord del mondo, in cui è stato per anni accettato un pro- filo maggiormente retruso, a differenza delle etnie africane in cui il profilo è de- cisamente protruso. Ad oggi questo “stress sociale” non è più presente tan- to che una protrusione del terzo inferiore è accettato come canone di bellezza in tutte le etnie sociali. 236 CAP. 9 Esame dei tessuti molli Figura 3: Nei moderni concetti di estetica facciale e di armonia del profilo un certo grado di protrusione delle labbra è accettato, così come una leggera retrusione. L’armonia facciale è da ricercarsi in tutti i piani dello spazio in quanto impor- tante per l’estetica del viso, ancor di più per la progettazione dello smile arc. Il trattamento ortognatodontico ha la finalità quindi di armonizzare le struttu- re dento-scheletriche. Il concetto di nodo focale Prima di iniziare la trattazione sulla valutazione estetica dei tessuti in ortogna- todonzia vi è da aggiungere un’altro termine, a giudizio dell’autore importante, che è il concetto di NODO FOCALE. Il Nodo Focale non è altro che l’imperfe- zione nella perfezione. Figura 4: nella figura si spiega il con- cetto di nodo focale. Si nota che sebbene la paziente presenti un ottimo Smile Arc a fine terapia orto- dontica (adulto), l’errore nell’incli- nazione del 21 costituisce un nodo focale. 237  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche 9.2 ESAME DEI TESSUTI MOLLI: LE PROPORZIONI FACCIALI La valutazione dei tessuti molli ha un ruolo fondamentale per la comprensione dell’equilibrio di crescita sia scheletrico che funzionale. Un viso armonico presenta un giusto equilibrio tra larghezza trasversale, forma facciale verticale e profondità sagittale e per tale motivo risulta importante la raccolta dell’intera documentazione iconografica che, ai fini diagnostici, dovrà essere integrata con quella radiografica. Fondamentali a tal proposito sono, oltre all’ortopantomografia, le teleradiografie del cranio in proiezione latero-la- terale e postero-anteriore. La valutazione delle proporzioni del viso del paziente ha duplice finalità: valu- tare la crescita cranica in atto o già avvenuta e comprendere come ridefinire lo smile Arc del paziente. Figura 5: forma facciale armonica nella valutazione frontale del paziente. Le linee funzionali tanto verticali che orizzontali devono essere parallele tra loro e dividere il cranio in porzioni simmetriche. Un viso armonico è caratterizzato da una crescita scheletrica eugnatica senza particolari alterazioni sul piano frontale, verticale e trasversale. La valutazione facciale sul piano frontale in posizione statica si esegue utilizzan- do la griglia di simmetria precedentemente descritta. Stessa valutazione viene fatta sul piano sagittale in cui si utilizza l’analisi estetica di Arnett. Nella sua va- lutazione Arnett compara alla True Vertical Line (TVL) la posizione tessuti molli e quindi indica in che rapporto, nella proiezione sagittale, dovrebbero trovarsi fronte, punta del naso, labbro superiore, labbro inferiore e mento. 238 CAP. 9 Esame dei tessuti molli Figura 6: analisi estetica di Arnett: viene rapportata alla true vertical line la posizione della punta del naso, del labbro superiore, del labbro inferiore e del mento e sono descritti i valori norma indicati dall’autore. Figura 7: Arnett descrive condizioni scheletriche differenti nella proiezione sagittale. Sempre sul piano sagittale si potrà esaminare l’armonia facciale attraverso la di- visione in tre parti del profilo. In un viso armonico ogni componente facciale occuperà un terzo del viso. La porzione del terzo inferiore sarà invece costitui- ta da una suddivisione asimmetrica in cui 1/3 sarà lo spazio tra il naso ed il lab- bro superiore e 2/3 lo spazio sino al mento. 239  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 8: Suddivisione del viso in ter- zi. Un viso armonico presenta una divisione equa dei terzi del viso. Il terzo inferiore è suddiviso in modo asimmetrico di modo che 1/3 sia occupato dal filtro e dal labbro su- periore mentre i restanti 2/3 siano occupati dal labbro inferiore e dal mento. Lo studio delle proporzioni facciali in terzi è importante per la comprensione della crescita verticale del paziente. All’età di 11 anni il terzo inferiore equiva- le al terzo medio. In merito alla crescita verticale va aggiunto che normalmente i soggetti con forte derivazione ectodermica (cfr. ectoblasti) hanno un viso con tendenza di crescita verticale aumentata rispetto al parametro trasversale, a dif- ferenza dei soggetti con derivazione mesodermica (mesoblasti), in cui vi sarà una maggiore tendenza alla crescita sul piano trasversale. Gli ectoblasti quindi avranno una facies tipicamente più allungata. La suddivisione in terzi del cranio permette al clinico di evidenziare da subito alterazioni della crescita cranica. Figura 9: nella figura è rappresentata una paziente con terzo medio aumentato rispetto al terzo inferiore ed al terzo superiore del viso. L’aumento del terzo medio è associato all’incremento della lunghezza del filtro sub nasale ed alla iperestrusione degli elementi dentari superiori. 240 CAP. 9 Esame dei tessuti molli Figura 10: Nella figura è rappresentato un ragazzo con riduzione del terzo inferiore. In questo paziente risulta alterato anche il rapporto tra l’altezza del filtro sub nasale e la distanza stomion pogonion cutaneo. Nel precedente caso il rapporto era alterato a causa di un allungamento del terzo medio con proiezione verticale aumentata del complesso rino-mascellare. Nel presente caso invece l’alterazione è legata alla riduzione del terzo inferiore. Studi antropometrici condotti da Farkas hanno evidenziato che la percentua- le d’equilibrio tra larghezza facciale (misurata dagli estremi zigomatici) e altez- za del viso (misurata da Nasion e gnation) è dell’88,5% nei maschi e dell’86,2% nelle donne. 9.3 LA SIMMETRIA FACCIALE FRONTALE Alterazioni della crescita cranica possono far variare di poco o in modo abnor- me questi rapporti armonici creando un dismorfismo cranio facciale. In questa fase della valutazione ortognatodontica si potranno individuare le al- terazioni estetiche presenti poi verificate radiograficamente, ricordando che la valutazione radiografica è sempre necessaria ai fini diagnostici. L’analisi estetica permette l’individuazione delle problematiche che dovremo af- frontare durante il trattamento ortodontico. La valutazione della simmetria cranica è il primo aspetto che il clinico dovrà affrontare, oltre che con la “griglia di armonia”, anche mediante l’utilizzo del- la “Linea mediana cranica” con cui fare una rapida divisione del cranio nei due antimeri. 241  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 11: La linea cranica media permette di suddividere il cranio nei due antimeri. Nell’immagine inferiore si vede un cranio di un giovane individuo con crescita cranica asimmetrica. Un’asimmetria del cranio deve essere valutata in tutte le sue componenti. Cosi come detto nei capitoli relativi alla crescita cranica, normalmente tutte le strut- ture craniche crescono con effetto “equivalente”. Una deviazione dell’assetto facciale può non essere dovuta alla latero devia- zione mandibolare, bensì al dismorfismo di unità craniche non appartenenti al complesso maxillo-mandibolare. Figura 12: Nella figura è rappresentata una condizione clinica in cui la devia- zione cranica non è legata all’alterazione di crescita e posizionale della man- dibola, ma all’alterazione di crescita verticale delle strutture alte del cranio. L’alterazione di crescita verticale cranica genera in ultimo uno sbilanciamento del piano occlusale. In altri casi invece la deviazione mandibolare è la dominante nell’alterazione frontale del cranio dei nostri pazienti. 242 CAP. 9 Esame dei tessuti molli Figura 13: condizione in cui è la mandibola ad essere latero deviata. Di certo in queste condizioni si potrà rilevare anche una deviazione del terzo medio. 9.4 VALUTAZIONE DEL TERZO INFERIORE Il terzo inferiore è il segmento del viso che maggiormente interessa l’odontoiatra. Dalla sua valutazione sagittale, verticale e trasversale si può decidere la terapia da intraprendere. Come detto questa parte del cranio in condizioni normali è suddivisa vertical- mente in due porzioni rispettivamente di 1/3 e 2/3 e nella visione sagittale il men- to, il punto sub nasale, il labbro superiore ed inferiore dovrebbero rapportarsi in modo corretto alla “True vertical line” (TVL). Sul piano trasversale in condi- zioni fisiologiche non saranno presenti alterazioni di alcun tipo. Nella valutazione del terzo inferiore la prima giusta attenzione dovrà essere ri- volta alle labbra che, in condizioni fisiologiche, dovranno essere chiuse senza alcuno sforzo da parte del paziente: si parlerà quindi di “Competenza labiale”). Figura 14: Proporzioni di normalità vertico sagittale. 243  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 15: Nella figura è rappresentata la condizione ideale di labbra compe- tenti (a sinistra) e di labbra non competenti (a destra) Qualora il paziente, al fine di ottenere il sigillo labiale, sia costretto a contrarre la muscolatura, parleremo di “Incompetenza labiale” a sua volta attribuibile a tre elementi: la lunghezza del filtro nasale; la proclinazione degli elementi dentari intesa come “Limite anteriore della dentatura” (LAD); l’ipotonia delle labbra ti- pica del paziente respiratore orale. La proiezione del filtro nasale è strettamente legata alla crescita vertico-sagittale del mascellare superiore e in parte alla posizione degli elementi dentari superiori. Figura 16: nella figura sono rappresentate condizioni pu- ramente scheletriche in alto e miste in basso; a) filtro allun- gato a causa di una retrusione del mascellare superiore; b) filtro protruso a causa della crescita sagittale aumentata del mascellare, c) filtro allun- gato a causa di un marcato ritardo di crescita del com- plesso nasale, d) riduzione della verticalità del filtro con aumento della sua sporgenza legato in parte alla crescita sa- gittale del mascellare superio- re, ma ancor più alla eccessiva proclinazione degli elementi dentari superiori, e) filtro allungato da seconda classe scheletrica ipodivergen- te con conseguente retrusione ed affollamento degli elementi dentari supe- riori, f) proiezione del filtro nella norma grazie alla protrusione degli elementi dentari superiori a compensare la condizione di retrusione del mascellare. 244 CAP. 9 Esame dei tessuti molli Il rapporto esistente tra naso-filtro-labbro può variare in base alle condizioni cli- niche rappresentate nella figura. La valutazione dell’angolo naso labiale è molto importante per la valutazione del trattamento ortodontico. Questo tipo di angolo può essere misurato in dif- ferenti modi cosi come descritto nella figura. L’angolo naso labiale cosi co- me descritto da Farkas ha un valore medio di 102° circa. Figura 17: 1. Angolo tra la columella e la linea che interseca il subnasion e la par- te superiore del labbro; 2. Angolo tra la columella e la linea tangente alla parte cutanea delle labbra; 3. angolo tra piano perpendicolare al piano di camper e la linea nasale; d. angolo tra la linea nasion-pogonion e la linea nasale. L’alterazione di quest’angolo può essere dovuto a forma e posizione rispet- tivamente del naso e del labbro superiore. ALTERAZIONE DELL’ANGOLO NASO LABIALE ALTERAZIONE DEL ALTERAZIONE DEL PROFILO NASALE MASCELLARE Protrusione/ Esoinclinazione/ Alterazione Alterazione retrusione endoinclinazione della forma della funzione scheletrica dentale Valutazione Valutazione Ispezione della della piega del’inclinazione degli funzione nasale naso zigomatica emelenti dentari e del frenulo labiale Figura 18: Diagramma di valutazione dell’angolo naso labiale. 245  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Nei casi in cui vi è un aumento o una riduzione dell’angolo naso labiale ci si de- ve sempre interrogare sulla proporzione del naso in primis e poi sulla eventua- le alterazione del mascellare superiore. Figura 19: Valutazione dell’angolo naso-labiale. Alterazione dell’angolo naso- labiale dovuto alla proiezione del naso A. condizione nella norma; B. alterazio- ne dell’angolo dovuto alla mancata proiezione sagittale del naso; C. riduzione dell’angolo dovuto alla eccessiva proiezione sagittale del naso. La variabilità di questo angolo è quindi essenzialmente legata ai due fattori so- pracitati (naso e mascellare superiore). Per quanto riguarda il naso, variazioni della sua forma possono essere legate a deformazioni strutturali che ne ridurreb- bero la proiezione sagittale, verticale e/o trasversale oppure ad alterazioni fun- zionali che ne ridurrebbero lo stimolo di crescita. Figura 20: Angolo naso-labiale nella norma in paziente con crescita verti- cale e trasversale del naso nella norma (foto a sinistra); angolo naso labiale aumentato in paziente con iposviluppo verticale-sagittale e trasversale del naso (figura a destra). 246 CAP. 9 Esame dei tessuti molli La valutazione del naso può informare l’ortodontista sullo sviluppo di una fun- zione respiratoria corretta e se quest’ultima è responsabile di un’alterazione di crescita del mascellare superiore. VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA Proiezione vertico trasversale: la verticalità PROIEZIONE NASALE del naso deve essere almeno 2 volte la sua trasversalità MOVIMENTO DELLE ALI Durante la funzione respiratoria DEL NASO le ali del naso si muovono FORMA DEL MEATO La forma del meato nasale è allungata RESPIRATORIO NASALE nel paziente con respirazione fisiologica Figura 21: Valutazione della funzione respiratoria. In condizioni fisiologiche il meato nasale è a forma di oliva allungata e le ali del naso, durante gli atti respiratori, si muovono come a chiudere il meato stesso. Questi due parametri indicano una condizione respiratoria fisiologica. Figura 22: a) forma del meato na- sale ad oliva allungata. b) durante la fase di respirazione fisiologica le ali nasali tendono a stringersi trasversalmente. 247  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 23: Paziente con respira- zione orale. All’atto respiratorio si evidenzia la completa assenza di movimento delle ali del naso. Inoltre è evidente come la for- ma del meato nasale sia di forma tondeggiante e non lunga ed af- fusolata. La funzione respiratoria fornisce quindi al naso la possibilità di implementare la sua proiezione nei tre piani dello spazio e di fatto modificare l’angolo naso labiale. Il secondo fattore responsabile dell’apertura o della chiusura di questo angolo è dato dalla proiezione maxillo-dentale. La proiezione sagittale della struttura scheletrica e dentale può essere legata ad un ovvio fattore intrinseco della strut- tura o a condizioni secondarie quali un’alterazione della crescita maxillare op- pure ad alterazioni funzionali che possono indurre una modifica di quest’angolo. ALTERAZIONE DELL’ANGOLO NASO LABIALE VALUTAZIONE SCHELETRICA E DENTALE Protrusione/retrusione Protrusione/retrusione scheletrica elementi dentari superiori Valutazione Valutazione Analisi di posizione della posizione della piega naso Frenulo labiale all’analisi cefalometrica maxillo-mandibolare zigomatica ed estetica Angolo True labbro-mento- vertical Line collo Figura 24: La modifica dell’angolo naso-labiale può essere legato alla posizio- ne scheletrica e dentale. 248 CAP. 9 Esame dei tessuti molli Di solito si ritiene che una crescita di seconda classe scheletrica possa generare una riduzione dell’angolo naso labiale. In realtà, per ottenere una riduzio- ne sostanziale di questo angolo, alla crescita di seconda classe si dovrebbe as- sociare un aumento della proiezione sagittale degli elementi dentari dell’arcata superiore. Non è infrequente osservare pazienti con crescita di seconda classe in cui non vi sono variazioni di quest’angolo. Figura 25: Nella figura è rappresentato l’angolo naso-labiale in diverse situa- zioni. Per ottenere una riduzione dell’angolo naso-labiale si deve associare la protrusione del mascellare con la proclinazione degli elementi dentari su- periori (a). Nella condizione b) l’angolo naso-labiale è nei limiti della norma. Nella condizione c) vi è una condizione scheletrica di seconda classe. Per quanto riguarda la protrusione degli elementi dentari superiori si deve sem- pre valutare la presenza di alterazioni delle normali funzioni orali. Alle modifi- che che avvengono a causa della spinta linguale va aggiunta la tensione genera- ta dal frenulo labiale superiore il quale può mettere in tensione la premaxilla in- ducendo una proinclinazione degli elementi dentari o di tutta la struttura den- to-alveolo-maxillare. 249  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 26: Nella figura sono rappresentati due casi di chiusura dell’angolo naso-labiale da proinclinazione del supporto dento alveolare da tensione del frenulo labiale superiore. La valutazione di questo angolo a sua volta non può prescindere, per quanto ri- guarda la componente mascellare superiore, da quella della piega naso-zigoma- tica in proiezione laterale. Come anticipatamente detto una chiusura dell’ango- lo naso labiale può essere correlata alla presenza di una condizione di seconda classe scheletrica. Di contro a volte assistiamo alla presenza di una pro-alveolia in assenza di chiusura dell’angolo naso labiale. Figura 27: Nella figura è rappresentata (frecce bianche) la piega naso zigoma- tica. Se la base del naso viene “nascosta” dalla guancia ci potrà essere una retrusione del mascellare anche in presenza di una riduzione dell’angolo naso labiale cosi come mostrato in figura. 250 CAP. 9 Esame dei tessuti molli La piega naso-zigomatica ci fornisce informazioni in merito alla posizione sagit- tale del mascellare superiore, più specificatamente il solco che si crea tra base del naso e guancia può essere indice di retrusione o protrusione del mascellare stesso. In alcune condizioni l’angolo può essere ridotto grazie alla proinclinazio- ne degli elementi dentari dell’arcata superiore, in altre si potrebbe osservare un angolo naso labiale aperto associato a severa retrusione di tutto il terzo medio. Figura 28: Se la base del naso è nascosta dalla guancia ed a questo si associa un aumento dell angolo naso-labiale, vi potrà essere una retrusione del terzo medio con associata retrusione degli elementi dentari. Quando invece la base del naso è ben visibile, potremo avere una protrusione del terzo medio ed elementi dentari in pro inclinazione con associata chiusura dell’angolo naso-labiale. La valutazione dell’angolo naso-labiale e della piega naso-zigomatica va sem- pre associata a quella dell’angolo Labbro-mento-collo. Si definisce così l’ango- lo che si forma tra il labbro inferiore, il mento ed il punto R (ovvero, il punto di massima concavità lungo il contorno fra mento e collo) e in condizioni fisiolo- giche la sua ampiezza è di circa 90°. Tale angolo può risultare aumentato per diversi motivi: retrusione della mandibola e aumentata crescita verticale della stessa; protrusione del mascellare superiore eccessivo abbassamento dell’osso ioide. accumulo di tessuto adiposo 251  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 29: L’apertura dell’angolo Labbro-mento-collo può essere attribuita a diverse condizioni: a. retrusione della mandibola; b. accumulo di tessuto adiposo sottomentale; c. posizione bassa dell’osso Ioide. La valutazione della posizione assoluta della mandibola è fatta principalmente utilizzando tre parametri: 1. l’analisi di Arnett 2. la valutazione dei terzi facciali 3. il biotipo. Utilizzando i suddetti parametri sarà possibile valutare se la mandibola è retru- sa o protrusa, con eccesso o riduzione verticale. Figura 30: Nella figura è schematizzata la valutazione di una mandibola ridotta nella sua proiezione sagittale (a) e nella sua proiezione verticale (b). 252 CAP. 9 Esame dei tessuti molli Figura 31: Nella figura è schematizzata una mandibola retrusa (a) in cui vi è un aumento della crescita verticale (b). La valutazione sagittale estetica va sempre completata con la valutazione cefa- lometrica. In molti casi i tessuti molli con il loro spessore possono “maschera- re” deficit scheletrici ben più importanti. 9.5 IL SORRISO Il terzo inferiore si caratterizza per un altro aspetto fondamentale che è il sor- riso dal quale potremo desumere ulteriori informazioni in merito alla crescita delle ossa mascellari ed alla funzione orale, rapportando il tutto all’età del pa- ziente stesso. La valutazione ortognatodontica del sorriso va sempre considerata nei tre piani dello spazio: verticale, sagittale e trasversale. La scomposizione nei tre piani dello spazio è puramente didattica e difficilmen- te si possono riscontrare alterazioni solo su uno di questi. 9.5.1 La valutazione frontale Facendo sorridere un paziente il clinico può osservare se ci sono alterazioni da trattare con il trattamento ortodontico. 253  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche TEETH/SOFT TISSUE RELATION Nose Lips Cheeks Canine position LateralLateral Hole Hole - Lip competence - Smile Concordance - Lower incisors exposition Facial form Figura 32: Nella figura vengono riassunti i parametri di valutazione del sorriso rispetto alla forma facciale. Sul piano frontale il sorriso dovrà essere valutato rispetto alla forma facciale del paziente. Soggetti con forma facciale maggiormente stretta e lunga avranno un sorriso piu sfuggente ed affusolato rispetto ai soggetti con forma facciale larga e corta. Questi ultimi infatti presenteranno un sorriso più ampio. La posizione del canino mascellare superiore sarà sempre correlata alla perpendicolare pas- sante per l’ala del naso. LIPS - Competence of lip - Concordance of smile - Control of upper and lower incisors Figura 33: Nella fi- gura si può vedere come un sorriso più ampio è pre- sente nei sogget- ti con una forma facciale maggior- mente larga. 254 CAP. 9 Esame dei tessuti molli Nella proiezione frontale un secondo aspetto importante sarà il rapporto tra la posizione degli elementi dentari ed il loro rapporto rispetto al labbro inferiore. Le labbra del (fisiologico) paziente ortodontico dovrebbero essere per prima co- sa competenti e quindi mostrare la capacità di toccarsi senza particolari sforzi. Rispetto a queste gli incisivi superiori dovrebbero presentare un rapporto ver- ticale di posizionamento. Gli incisivi superiori dovrebbero contattare il labbro inferiore senza approfondirsi in questo. Sul piano sagittale il terzo aspetto del sorriso da valutare sarà la presenza di even- tuali corridoi oscuri che si possono creare tra gli elementi dentari e le guance del paziente. La presenza di una zona “oscura” tra la mucosa delle guance e gli elementi dentari sarà un segnale importante di ipo-sviluppo trasversale del ma- scellare superiore. Figura 34: Nella figura è rappresen- tata una paziente con un deficit di crescita trasversale del mascellare superiore. Il difetto trasversale ge- nera un corridoio oscuro nella sede destra del sorriso della paziente. In proiezione sagittale il sorriso è definito da diversi fattori: dalla proiezione del- la mandibola (come già detto), dalla lunghezza del filtro nasale e dalla proiezio- ne degli elementi dentari superiori. Quest’ultimo aspetto è di notevole importanza tanto per la sporgenza del lab- bro supeiore che per la formazione dell’angolo naso labiale. In condizioni fisiologiche gli incisi- vi superiori sono distanti 12mm dal- la TVL. Figura 35: Distanza degli incisivi su- periori dalla TVL. 255  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche 9.6 I FRENULI Quando in Ortognatodonzia si parla di frenuli, viene immediatamente in men- te il frenulo labiale superiore. In realtà la bocca contiene una serie di frenuli nel versante vestibolare che, così come quello labiale, possono alterare il decorso d’eruzione dei denti permanenti. I frenuli, si ricorda, sono delle inserzioni tendinee e prolungamenti di fasci mu- scolari. Un loro ispessimento è in grado di alterare la crescita maxillare. Normalmente, nella valutazione clinica, si parte dalla valutazione del frenu- lo labiale poiché è l’elemento strutturale in grado di alterare l’estetica del sorri- so e quindi uno dei motivi per cui i pazienti ed i genitori degli stessi si rivolgo- no all’Ortognatodonzista. Il frenulo labiale superiore, qualora presenti anomalie di spessore e inserzione, può clinicamente essere causa del diastema interincisivo. Figura 36: Diastema interincisivo superiore. Trazionando il labbro superiore verso l’alto, si noterà l’inserzione profonda del frenulo che fungerà da ostacolo alla corretta eruzione degli incisivi centrali su- periori e sarà in grado di generare il tipico aspetto ischemico del margine gen- givale presente nella zona interprossimale. Il diastema interincisivo nella mag- gior parte dei casi tende a chiudersi spontaneamente durante lo sviluppo (all’at- to dell’eruzione dei canini permanenti). Nei casi in cui al termine della eruzio- ne dentale è ancora presente il diastema interdentale si deve cercare la causa, della presenza del diastema, nella probabile alterazione del volume mesio-di- stale dentale (microdonzia). Figura 37: Inserzione interprossi- male del frenulo labiale superio- re associato a microdonzia. 256 CAP. 9 Esame dei tessuti molli Un frenulo labiale ad inserzione bassa potrà generare, oltre al diastema inter- dentale, una condizione di più severa entità e una frontalizzazione della intera premaxilla (Figura 38). Figura 38: Frontalizzazione della pre- maxilla. Quando si presenta una inserzione del frenulo di questo tipo si potrà anche non necessariamente avere un diastema interdentale, e quindi potremo non avere l’alterazione estetica tipica dei pazienti con frenulo labiale corto. I due incisi- vi superiori si presenteranno in posizione piu’vestibolare ed alta all’interno del cavo orale. Oltre al frenulo labiale mediano superiore si devono valutare anche i frenuli ac- cessori delle ossa mascellari. I frenuli accessori possono alterare, quando si for- mano fuori dalla comune norma fisiologica, la crescita delle ossa mascellari in senso trasversale. I frenuli accessori laterali del mascellare superiore, ad esempio, possono inter- ferire con il corretto sviluppo trasversale del mascellare superiore. Figura 39: Paziente con frenuli labiali laterali asimmetrici, dal lato della tensio- ne del frenulo si osserva riduzione del perimetro d’arcata. 257  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Nei pazienti con tensione del frenulo laterale potremo osservare una riduzione del perimetro d’arcata omolaterale al frenulo stesso. Questi frenuli vanno sempre presi con la massima considerazione così come consideriamo il frenulo labiale superiore. La loro tensione può alterare la cre- scita trasversale delle ossa mascellari e rendere infruttuosi i procedimenti tera- peutici da noi adottati. Dopo aver valutato lo stato dei frenuli dell’arcata mascellare superiore passere- mo alla valutazione dei frenuli dall’arcata inferiore. I frenuli dell’arcata inferiore in realtà sono spesso responsabili di recessioni pa- rodontali e molto più raramente la vera causa di diastemi interdentali. A volte questi possono alterare l’inclinazione degli elementi dentari inferiori e più spes- so alterare lo stato di salute parodontale degli elementi interessati. Questo tipo di “tensione” è in grado di procurare, nel tempo, delle severe re- cessioni parodontali e quindi anche in questo caso il trattamento preventivo è d’obbligo. In ultimo si deve ricordare che la crescita delle arcate mascellari può essere al- terata per la riduzione della mobilità linguale causata dalla tensione del frenu- lo linguale. La tensione di questo frenulo causa la riduzione della mobilità linguale e l’interposizione della stessa tra gli elementi dentari dell’arcata supe- riore ed inferiore (Figura 40). Figura 40: Tensione del frenulo linguale associata all’alterazione di crescita verticale delle ossa mascellari. 258 CAP. 9 Esame dei tessuti molli 9.7 L’ANALISI PARODONTALE La valutazione dello status parodontale è d’obbligo nei pazienti che devono ini- ziare il trattamento ortodontico in età non evolutiva ed in età adulta. Evitare di iniziare un trattamento ortodontico in presenza di una parodontite si- gnifica evitare che nel paziente si possano sviluppare gravi recessioni parodon- tali e quindi difetti ossei non piu’correggibili. L’analisi parodontale deve essere fatta grazie all’utilizzo della sonda parodonta- le e dello status x radiografico. Prima di avviare il trattamento ortodontico sarà necessario eseguire una atten- ta igiene dentale ed istruire il paziente sulle norme preventive da adottare al fi- ne di ridurre il rischio d’infezione gengivale. Selezionare accuratamente i pazienti che devono condurre il trattamento orto- dontico ridurrà non solo il rischio d’infezione parodontale, ma anche il rischio di decalcificazioni della superficie smaltea degli elementi dentari. Il sondaggio va sempre condotto prima dell’inizio del trattamento ortodontico e si sconsiglia di eseguirlo durante poiché l’applicazione delle forze ortodontiche genera una leggera ipertrofia gengivale con la formazione di pseudotasche pa- rodontali che produrrebbero di fatto una serie di “falsi positivi”. L’altro aspetto importante riguarda l’aumento di acculo di placca durante il trat- tamento ortodontico; ciò favorisce l’aumento della infezione a carico dei tessu- ti parodontali (Figure 41-42). Figura 41: Situazione parodontale Figura 42: Paziente con scarsa igie- sana durante il trattamento ortodon- ne dentale: si osservano segni d’in- tico: festonatura gengivale rispettata fiammazione e la tipica ipertrofia e lievi segni d’infiammazione. gengivale. L’aumento dell’accumulo di placca è il principale responsabile delle lesioni a ca- rico dei tessuti duri (cfr lo smalto) degli elementi dentari. Le lesioni che si posso- no formare sulla superficie vestibolare degli elementi dentari si posizionano nel- le aree perimetrali dove erano collocati gli attacchi ortodontici. 259  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 43: Paziente che a seguito della scarsa igiene presenta sulla superfice vestibolare degli elementi dentari delle decalcificazioni irreversibili. Inoltre è evidente lo stato di infiammazione parodontale alla fine della terapia or- todontica. 260 CAP. 9 Esame dei tessuti molli BIBLIOGRAFIA 1. Park, Y.C. and C.J. Burstone, Soft-tissue profile--fallacies of hard-tissue stan- dards in treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1986. 90(1): p. 52-62. 2. Souccar, N.M., et al., Smile dimensions in adult African American and Cauca- sian females and males. 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