אודיולוגיה קלינית - סיכום של לילך PDF

‫שיעור מספר ‪12.11.24 -1‬‬ ‫שיעור מבוא וחזרה‬ ‫מבט על אודיוגרמה‬ ‫באודיוגרמה הבאה חסרה בדיקת ‪ BC‬באוזן ימין‪.‬אומנם‪,‬‬...

‫שיעור מספר ‪12.11.24 -1‬‬ ‫שיעור מבוא וחזרה‬ ‫מבט על אודיוגרמה‬ ‫באודיוגרמה הבאה חסרה בדיקת ‪ BC‬באוזן ימין‪.‬אומנם‪,‬‬ ‫במקרה זה דבר זה אינו קריטי מבחינה קלינית מאחר ואנו‬ ‫יודעים שכאשר אנחנו מרעידים את הגולגלת בצד אחד‪ ,‬היא‬ ‫רועדת גם בצידה השני‪ ,‬ולכן תוצאות בדיקת ה‪ BC-‬של אוזן‬ ‫ימין יהיו תואמות לאוזן שמאל‪.‬‬ ‫דבר זה מעורר חשיבות לכך שעלינו לצפות מראש מה יהיו התוצאות של הבדיקה בהתאם‬ ‫למידע שכבר יש לנו‪.‬‬ ‫במקרה הזה‪ ,‬במידה ונבצע טימפנומטריה (בדיקת היענות של עור התוף‪ ,‬בה בודקים האם‬ ‫קיים מרכיב הולכתי בהפרעה ההולכתית) נמצא כי היא תקינה‪ ,‬מאחר ומדובר בליקוי‬ ‫תחושתי‪ -‬עצבי‪.‬‬ ‫סוגי בדיקות חדשות והגדרותיהן עליהם נדבר בהמשך הקורס‪:‬‬ ‫‪ -TEOAEs ‬בדיקת סינון שמיעה שמבצעים ליילודים מיד לאחר הלידה‪ ,‬בה בודקים את‬ ‫תאי השערה באוזן הפנימית‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת הברע (‪ )ABR‬היא בדיקה אבחנתית לעצב השמיעה המבוצעות ע"י‬ ‫אלקטרודות‪.‬‬ ‫אודיוגרמה נוספת‪:‬‬ ‫באודיוגרמה הבאה ישנו ליקוי תחושתי עצבי‪ ,‬שמלווה‬ ‫לא‪-‬סימטריה בין ‪ 2‬האוזניים‪.‬‬ ‫במקרה כזה יש להמליץ בדיקת על המשך בירור האם‬ ‫קיים גורם מסכן כלשהוא כמו גידול‪.‬‬ ‫במצב זה יכול להיות גם סיפור של חשיפה לרעש (הערה‬ ‫חשובה‪ :‬אם היה מדובר בפיצוץ מאוד חזק למשל‪ ,‬היינו‬ ‫יכולים לראות גם נקב בעור התוף וביטוי לכך בבדיקת‬ ‫הטימפנומטריה)‪.‬‬ ‫תוצאות בדיקת ה‪( SRT -‬סף תפיסת הדיבור) הוא ‪20‬‬ ‫דציבל‪.‬‬ ‫תוצאות בדיקת הדיסקרימינציה שבוצעה בעוצמת ‪55‬‬ ‫דציבל (‪ 35‬דציבל מעל סף ה‪ )SRT -‬הוא ‪ 100%‬באוזן‬ ‫ימין ו‪ 96% -‬באוזן שמאל‪.‬‬ ‫תוצאה שהיא בעלת היגיון קליני מאחר ולמטופל הנ"ל יש‬ ‫סף תפיסת דיבור תקין‪.‬‬  ‫אודיוגרמה נוספת‪:‬‬ ‫ככל הנראה מדובר באודיוגרמה של אישה מבוגרת‬ ‫ששמיעתה הדרדרה לאורך השנים ב‪ 2-‬האוזניים‬ ‫באופן שווה‪.‬‬ ‫למעשה באוזן ימין ישנו ליקוי תחושתי עצבי ובאוזן‬ ‫שמאל קיים ליקוי מעורב‪.‬‬ ‫ניתן לראות כי קיים רכיב הולכתי באוזן שמאל‪ ,‬ולכן‬ ‫נחליט כי יש צורך לבצע טימפנומטריה על מנת לוודא‬ ‫זאת ולבדוק האם יש צורך בהמשך בירור רופא אא"ג‬ ‫(שיוכל לטפל בגורם ההולכתי‪ ,‬ונוכל לבצע בדיקה‬ ‫נוספת ומדויקת יותר המייצגת את סף השמיעה‬ ‫האמיתי של האוזן)‪.‬‬  ‫שיעור מספר ‪19.11.24 -2‬‬ ‫חזרה על החומר‬ ‫לפני שאנחנו צוללים לחומר חדש‪ ,‬נתעסק מעט במה שלמדנו בסמסטר שעבר‪.‬‬ ‫בקורס "אודיולוגיה כללית" למדנו לבצע בדיקת שמיעה‪ ,‬שתוצאותיה נרשמות במסמך‬ ‫האודיוגרמה‪ ,‬בו מפורטים פרטי המטופל‪ ,‬סף השמיעה ב‪ PT -‬ובדיבור‪ ,‬לצד בדיקות נוספות‪.‬‬ ‫אם כך‪ -‬אז קריטי וחשוב שנדבר על המשמעות מאחורי האודיוגרמה‪ -‬מה סף השמיעה של‬ ‫המטופל מספר לנו על שמיעה וקליטה של הפונמות השונות (הממוקמות בתדרים שונים‪ ,‬על‬ ‫פי ה‪.)Speech Banana -‬‬ ‫בשיחה‪ ,‬אנחנו מדברים אחד עם השני בעוצמה של ‪ 50‬דציבל‪ ,‬ולוחשים בעוצמה של ‪20‬‬ ‫דציבל‪.‬‬ ‫אז כיצד אנחנו שומעים?‬ ‫גל הקול‪ ,‬שעובר דרך תווך האוויר‪ ,‬מגיע אל האפרכסת ואל פנים האוזן דרך תעלת השמע‬ ‫החיצונית‪.‬משם‪ ,‬גל הקול ממשיך אל עור התוף‪ ,‬עצמימי השמע והאוזן הפנימית‪ ,‬שם נקלט‬ ‫ומועבר למוח (דרך המסילה השמיעתית)‪.‬‬ ‫העיבוד השמיעתי קורה בקורטקס האודיטורי‪ ,‬באזור האונה הטמפורלית‪.‬‬ ‫מבנה המסלול וליקויים הקשורים בו‬ ‫האוזן החיצונית ועור התוף‬ ‫‪ ‬צורת האפרכסת והמבנה שלה מסייעת במיקום הצליל המרחב ובאיסוף הצלילים‪.‬‬ ‫ישנם אנשים עם איזשהוא ליקוי מבני באפרכסת (כמו באטרזיה)‪ ,‬שגורם להפרעה‬ ‫הולכתית (הקשור במנגנון ההולכה של הצליל‪ ,‬ולבעיה כלשהיא באוזן החיצונית ו‪/‬או‬ ‫התיכונה)‪.‬‬ ‫‪ ‬תעלת השמע החיצונית (או בקיצור‪ :‬תש"ח) מאפשרת את מעבר הצליל אל חלקה‬ ‫הפנימי של האוזן‪.‬‬ ‫ליקוי שמיעה הולכתי בתעלה יכול להיגרם בעקבות זיהום‪ ,‬פטרייה או הצטברות‬ ‫צרומן‪.‬‬ ‫‪ ‬עור התוף היא רקמה דקה‪ ,‬שתפקידה היא המרת האנרגיה האקוסטית למכנית‪.‬‬ ‫תנועתו מושפעת מגל הקול‪ -‬כאשר גל הקול יהיה בעל תדר נמוך‪ ,‬תנועת עור התוף‬  ‫תהיה איטית ולהיפך‪.‬‬ ‫מצידו האחורי (באוזן התיכונה)‪ ,‬מצויות עצמות השמע (המליוס‪ ,‬האינקוס והסטפס)‪,‬‬ ‫שנעות באופן מכני ויוצרות תנודות על גבי החלון הסגלגל (הכניסה לאוזן הפנימית)‪.‬‬ ‫האוזן התיכונה ומחלות שקשורות בה‬ ‫ה‪ ABG -‬הצפוי בבעיה הולכתית הוא משמעותי יותר כאשר יש בעיה באוזן התיכונה (לעומת‬ ‫באוזן החיצונית)‪.‬הסיבה לכך היא שיש צורך בחלל ריק‪ ,‬ללא הפרעות או שינויים שיכולים‬ ‫לפגוע בתנועות של עצמות השמע‪ ,‬על מנת לשמוע באופן תקין‪.‬‬ ‫אם יש בעיה באוזן התיכונה‪ -‬מתן צליל חזק מספיק יוכל לעבור לאוזן הפנימית‪/‬מתן צליל ב‪-‬‬ ‫‪.BC‬‬ ‫כלוסטאטומה ואוטוסכלורוזיס הם ‪ 2‬מחלות שקשורות לפגיעה במבנה של האוזן התיכונה‪.‬‬ ‫עליהם נרחיב בהמשך הלמידה בקורס‪.‬‬ ‫מנגנון ההגברה של האוזן התיכונה‬ ‫שטח הפנים של הסטפס קטן באופן משמעותי משטח הפנים של עור התוף‪.‬‬ ‫הלחץ שמפעיל הסטפס על גבי החלון הסגלגל גדול פי ‪ 20‬לערך מהלחץ שהופעל על עור‬ ‫התוף באופן ראשוני‪.‬‬ ‫כך‪ ,‬הסיגנל שמגיע אל עור התוף‪ ,‬מקבל הגברה וזאת בזכות המנגנון של האוזן התיכונה‪.‬‬ ‫מנגנון השמיעה באוזן הפנימית‬ ‫באוזן הפנימית‪ ,‬ישנו את השבלול‪ ,‬האיבר השמיעתי שלנו‪ ,‬שמכיל נוזלים‪.‬‬ ‫השבלול עשוי מ‪ 3-‬מדורים‪ :‬הסקלה טימפני‪ ,‬הסקלה וסטיבולי והסקאלה מדיה‪.‬‬  ‫בתוך הסקאלה מדיה‪ ,‬נמצא איבר החישה של השבלול‪ ,‬שנקרא ‪ ,organ of corti‬שיושב על‬ ‫גבי הממברנה הבאזילרית‪.‬‬ ‫איבר קורטי מכיל ‪ 3‬שורות של תאי שערה חיצוניים ושורה אחת של תאי שערה פנימיים‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬הם מסודרים על גבי הממברנה הבאזילרית לפי התדר אליו הן "רגישים" באופן מיוחד‬ ‫(המפה הטונוטופית)‪.‬‬ ‫היתדפקות הסטפס על גבי החלון הסגלגל מביאה לתנודות של נוזלי הכוכלאה‪ ,‬שמניעים את‬ ‫הממברנה הבאזילרית‪.‬‬ ‫תנועה זו היא בהתאם לגל הקול שהתקבל‪.‬האפקס של הממברנה הבאזילרית קולט את‬ ‫התדרים הנמוכים (ומפעיל את תאי השערה המתאימים)‪ ,‬ואילו הבסיס שלה קולט תדרים‬ ‫גבוהים‪.‬‬ ‫למה חשוב לנו להבין ולהכיר את המבנים הללו?‬ ‫ניקח לדוגמא מקרה של ‪( High Tone Loss‬פגיעה בשמיעת תדרים גבוהים‪ ,‬כאשר התדרים‬ ‫הנמוכים שמורים)‪.‬במקרה כזה‪ ,‬חשוב להבין שהפגיעה של המטופל היא באזור הבסיס של‬ ‫הממברנה הבאזילרית (שפזורה לאורך השבלול)‪.‬המידע הזה חשוב לנו לטיפול‪ ,‬לאבחון‬ ‫ולהבנת הפגיעה‪.‬‬  ‫שיעור מספר ‪26.11.24 -3‬‬ ‫בדיקות שמיעה בסיסיות‬ ‫‪.1‬בדיקות סף שמיעה לצלילים טהורים‬ ‫בדיקה שנותנת לנו אינדיקציה על סוג הליקוי‪ ,‬דרגת‪/‬חומרת הליקוי‪ ,‬צורת הליקוי‬ ‫והסימטריה בין ‪ 2‬האוזניים‪.‬‬ ‫נשיג זאת בכך שנשווה בין עקומות של סף השמיעה לצלילים טהורים בהולכת אויר (‪)AC‬‬ ‫ובהולכת עצם (‪.)BC‬‬ ‫‪.2‬מבחני דיבור‬ ‫‪ ‬סף שמיעה לדיבור‪.Speech Reception Threshold (SRT) -‬‬ ‫מטרת מבחן זה היא להבין מהי העוצמה הנמוכה ביותר בה הנבדק יכול לחזור על‬ ‫‪ 50%‬מסך המילים שניתנים לו בבדיקה‪.‬‬ ‫הגירויים המשמשים למבחן הן מילים דו‪ -‬הברתיות כגון‪ :‬חלב‪ ,‬משפך‪ ,‬רכב‪ ,‬חתול‬ ‫וכו'‪.‬השימוש במילים דו‪ -‬הברתיות נועד על מנת להקל על האדם‪ -‬כאשר המילה‬ ‫ארוכה יותר‪ ,‬יש יותר "רמזים" על מנת להבין אותה (יותר יותרות)‪.‬‬ ‫הליך הבדיקה‪:‬‬ ‫נותנים את הגירוי הראשוני ב‪ 20-‬דציבל מעל העוצמה הממוצעת של תוצאות הסף‬ ‫בתדרים ‪ 1000 ,500‬ו‪.)PTA( 2000-‬‬ ‫לאחר מכן עובדים בשיטה ‪ ,UP 5- DOWN 10‬כאשר בכל פעם משתמשים במילה דו‪-‬‬ ‫הברתית אחרת‪.‬צריך לקבל ‪ 50%‬תגובות בעוצמה מסוימת ואז קובעים את הסף‪.‬‬ ‫דגשים לגבי הבדיקה‪:‬‬ ‫▪ העוצמה של הדיבור צריכה להישמר (וניתן למדוד זאת באמצעות הויומטר‬ ‫שמייצגת את העוצמה של הדיבור החי שלנו)‪.‬‬ ‫▪ לגבי הגירוי הראשוני‪ -‬עניין ה‪ 20-‬דציבל מעל ה‪ PTA -‬לא מאוד משנה‪ ,‬מאחר‬ ‫ולבסוף אנחנו מחפשים את הסף‪.‬‬ ‫▪ במידה ולא עשינו את בדיקת ה‪ PT -‬לפני ה‪ ,SRT -‬נתחיל מעוצמה משוערת‬ ‫שתהיה נוחה למטופל‪.‬נוכל לשער זאת לפני אנמנזה או לפי ההתרשמות‬ ‫הראשונית שלנו מהנבדק (אם הוא מבין ושומע אותי כשאני מדברת כרגיל‪,‬‬ ‫במידה וכן‪ -‬נוכל להתחיל בעוצמה של ‪ 40‬דציבל לערך)‪.‬‬ ‫▪ בבדיקת הדיבור ‪ 5‬דציבל היא העוצמה המינימלית שיורדים אליה‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬אם הנבדק ענה ‪ 50%‬מהפעמים בעוצמה זו‪ ,‬לא ממשיכים לרדת ל‪0-‬‬ ‫דציבל‪.‬‬ ‫▪ בכל פעם שמורידים‪/‬מעלים את העוצמה מספיקות ‪ 3‬חזרות‪ ,‬אבל אם אינינו‬ ‫בטוחות ניתן לעשות ‪ 5‬חזרות‪.‬‬ ‫▪ יש לבדוק מתאם בין סף השמיעה לדיבור לבין ה‪( PTA -‬האם תוצאות הסיפים‬ ‫יצאו דומים והולמים זה לזה?)‪.‬‬ ‫‪ ‬מבחן הבנת דיבור‪/‬דיסקרימינציה‪.Speech Discrimination Test (SDT) -‬‬ ‫מטרת מבחן הדיבור היא בדיקת יכולתו של הנבדק להבחין או לחזור על מילים‬ ‫המושמעות בעוצמת קול אופטימלית ()‪.)Most Comfortable level (MCL‬‬ ‫הגירויים המשמשים למבחן הן מילים חד‪ -‬הברתיות‪ ,‬בעלות יותרות נמוכה‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫חג‪ ,‬ים‪ ,‬עץ ועוד‪.‬‬  ‫הליך הבדיקה‪:‬‬ ‫נותנים את כלל הגירויים ב‪ 35-‬דציבל מעל הסף שנמצא בבדיקת ה‪.SRT -‬‬ ‫על פי אורך הרשימה (ניתן לבצע רשימה של ‪ 25‬מילים ורשימה של ‪ 50‬מילים)‪,‬‬ ‫בודקים מהו אחוז ההצלחה של הנבדק בחזרה אחר המילים‪.‬‬ ‫במידה וביצענו רשימה של ‪ 50‬מילים‪ -‬כל טעות שווה ‪ 2%‬מתוך ה‪ ,100 -‬וברשימה‬ ‫של ‪ 25‬מילים‪ ,‬כל טעות שווה ‪ 4%‬מתוך ה‪.100 -‬‬ ‫דגשים חשובים‪:‬‬ ‫▪ אצל אנשים עם ליקוי תחושתי‪ -‬עצבי משמעותי‪ ,‬השימוש בגירוי של ‪ 35‬דציבל‬ ‫מעל סף ה‪ SRT -‬עשוי להיות לא נוח (ולהגיע לסף ה‪)Uncomfortable level -‬‬ ‫ולגרום לאי‪ -‬נעימות‪.‬‬ ‫הפתרון במקרה כזה הוא חיפוש עוצמה אפשרית לבצע בה את הבדיקה‪ ,‬על פי‬ ‫דיווחי המטופל (בעת נתינת עוצמות גבוהות‪ -‬שואלים את הנבדק אם העוצמה‬ ‫חזקה מדי‪ ,‬ובמידה והוא אומר שהיא חזקה‪ -‬נוריד ב‪ 5-‬דציבל)‪.‬‬ ‫▪ אחוז הדיסקרימינציה לא בהכרח מתאים לחומרת הלקות!‬ ‫▪ בלקות מאוד משמעותית‪ ,‬במצב של אבחון‪ -‬אין היגיון בעשיית דיסקרימינציה‪,‬‬ ‫מאחר ולא נצליח להגיע לעוצמות האלו‪.‬‬ ‫אך במידה ואנחנו מעוניינים בהתאמת מכשירי שמיעה‪ -‬זה סיפור אחר‪.‬‬ ‫▪ כשיש אי התאמה בין הדיסקרימינציה לסף השמיעה יש חשד לליקוי רטרו‪-‬‬ ‫כוכלארי‪.‬‬ ‫‪ ‬מבחני ‪Articulation Curve for PB Words‬‬ ‫השיטה הזו אומרת שעל מנת לנבות את מיקום הליקוי‪ ,‬יש לבצע את מבחן‬ ‫הדיסקרימינציה במספר עוצמות שונות‪ ,‬ולראות את התנהגות הגרף בכל עוצמה‪.‬‬ ‫בהמשך לכך‪ ,‬הגרף הבא מציג כיצד סוג הליקוי בשמיעה עשוי להשפיע על העוצמה‬ ‫והביצוע במבחן הדיסקרימינציה‪.‬‬ ‫הסבר של הגרף‪:‬‬ ‫‪ o‬בשמיעה תקינה‪:‬‬ ‫גם לאנשים עם שמיעה תקינה יהיה קושי בזיהוי מילים בעוצמה שקרובה לסף‬ ‫שלהם‪.‬הסיבה לכך היא שמאוד קשה להבחין בניואנסים הקטנים‪ ,‬ומאוד קל‬ ‫להתבלבל למשל בין "חג" ל"דג"‪.‬‬  ‫אבל‪ ,‬ככל שעולים בעוצמה‪ ,‬כבר בעוצמה של ‪ 40-50‬דציבל‪ ,‬נוכל לראות ציון‬ ‫דיסקרימינציה גבוה מאוד‪.‬‬ ‫‪ o‬בליקוי הולכתי‪:‬‬ ‫אצל אנשים עם ליקוי הולכתי‪ ,‬הכוכלאה עצמה והעיבוד תקינים לגמרי‪ -‬כל מה‬ ‫שצריך על מנת לשמוע באופן מדויק הוא הגברה בעוצמה (התגברות על המכשול‬ ‫ההולכתי)‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬מדובר בגרף זהה לשמיעה התקינה‪ ,‬עם הבדל יחיד חשוב‪ -‬הסף הגבוה יותר‬ ‫(העוצמה שיש להשקיע על מנת שהנבדק יצליח לשמוע ולזהות את המילים‬ ‫בדיסקרימינציה)‪.‬‬ ‫‪ o‬בליקוי כוכלארי‪:‬‬ ‫אם הדיסקרימינציה תינתן בעוצמה נמוכה שקרובה לסף (למשל ‪ 30‬דציבל)‬ ‫הדיסקרימינציה תהיה נמוכה‪.‬‬ ‫העלייה בגרף הזה הרבה יותר מתנה ובאיזשהוא שלב היא הופכת ליציבה‬ ‫בעוצמות הגבוהות‪ -‬אותם מטופלים לא יצליחו להגיע ל‪ 100% -‬דיסקרימינציה‪.‬‬ ‫הסיבה לכך‪ -‬לאותו אדם יש פגיעה‪/‬חוסר בתאי שערה מסוימים (שמקשים בתפיסה‬ ‫וחזרה מדויקת על מילים שכוללות פונמות הממוקמות בתדרים הבעייתיים)‪ ,‬ולא‬ ‫משנה כמה עוצמה ניתן‪ ,‬לא נצליח "להפעיל" אותם‪.‬‬ ‫‪ o‬בליקוי רטרו‪ -‬כוכלארי‪:‬‬ ‫עוצמה גבוהה מדי יכולה דווקא להפריע לנבדק‪ ,‬ולכן חשוב לבדוק בעוצמה נוחה‬ ‫(‪.)Comfortable level‬‬ ‫‪ ‬היחס המהופך‪Rollover Ratio -‬‬ ‫בפועל‪ ,‬בקליניקה אין לנו זמן לבצע בדיקות דיסקרימינציה מרובות‪ ,‬ולכן במקום זה‪-‬‬ ‫הוצע לעשות ‪ 2‬רמות בלבד‪.‬‬ ‫ולכן אנחנו משתמשים בנוסחת היחס המהופך‪:‬‬ ‫על פי נוסחה זו משתמשים ב‪ 2-‬העוצמות שנתנו ב‪ 2-‬מבחני דיסקרימינציה שונים‪:‬‬ ‫✓ המבחן הראשון (‪ )max PB‬יבוצע בעוצמה נוחה‪ ,‬כפי שאנחנו עושים במבחן‬ ‫רגיל‪.‬‬ ‫✓ המבחן השני (‪ )PB‬יבוצע בעוצמה שלא קשורה לסף הנבדק‪ -‬בעוצמה קבועה‬ ‫מסוימת (‪ 70‬או ‪ 90‬דציבל‪ ,‬תלוי בגרסה עליה מסתמכים)‪.‬‬ ‫✓ מציבים את אחוז ההצלחה ב‪ 2-‬המבחנים בנוסחה ומקבלים ציון מסוים‪.‬‬ ‫אם הציון גדול מ‪ -0.45 -‬יש חשד לנזק רטרו‪-‬כוכלארי‪.‬‬ ‫‪ ‬במבחני דיבור בקליניקה ישנם מבדקים נוספים שניתן לעשות כגון‪:‬‬ ‫‪ -Sentence Tests o‬חזרה אחר משפטים‪.‬‬ ‫‪ -Speech Recognition on Noise o‬בדיקת זיהוי דיבור‪/‬חזרה אחר משפטים‬ ‫בתנאי רעש‪.‬‬ ‫בארץ לא מבצעים את הבדיקות הללו‪.‬משתמשים בהם במחקר לרוב‪.‬‬  ‫‪Weber Test.3‬‬ ‫מבחן וובר הוא מבחן שאנחנו מבצעים בקליניקה באמצעות‬ ‫המרעד (המשמש אותנו בבדיקות ‪ )BC‬כחלק הבדיקה השגרתית‬ ‫(רופא יכול לבצע את הבדיקה באמצעות קולן)‪.‬‬ ‫מטרת הוובר היא לאבחן האם קיים ליקוי הולכתי‪.‬‬ ‫במהלכה‪ ,‬מצמידים את ה‪ bone vibrator -‬או את הקולן למצח של‬ ‫הנבדק (בכך גורמים לרעידה של ‪ 2‬הכוכלאות ב‪ 2-‬האוזניים)‬ ‫ומשמיעים את התדרים הבאים‪ ,4000 ,2000 ,1000 ,500 :‬בעוצמה של ‪ 15‬דציבל‬ ‫מעל סף ה‪ BC -‬הגרוע מבין האוזניים‪.‬‬ ‫מבקשים מהנבדק לומר באיזה אוזן הוא שמע את הצליל‪.‬‬ ‫תוצאות אפשריות‪:‬‬ ‫▪ במידה ויש ליקוי הולכתי באחת מהאוזניים‪ -‬היא זו שתשמע אותו בגלל אפקט‬ ‫האוקלוז'ן (האוזן חסומה בגלל החסימה ההולכתית‪ ,‬מה שמביא ליצירת אוקלוז'ן‬ ‫המביא להגברת הצליל)‪.‬‬ ‫כלומר‪ -‬בליקוי הולכתי‪ ,‬האוזן הלקויה היא זו ששומעת‪.‬‬ ‫אם הליקוי שווה בשתי האוזניים‪ -‬הוובר מרכזי‪.‬‬ ‫▪ במידה ואין ליקוי הולכתי‪ -‬הכוכלאה בעלת הסף הטוב יותר (או הפחות גרוע)‪,‬‬ ‫כלומר האוזן הטובה יותר היא זו שתגיב‪.‬‬ ‫בשמיעה תקינה‪/‬ליקוי תחושתי‪ -‬עצבי‪ -‬האוזן הטובה היא זו ששומעת‪.‬‬ ‫אם הליקוי שווה בשתי האוזניים‪ -‬הוובר מרכזי‪.‬‬ ‫הסימון של בדיקה זו בטופס האודיוגרמה ייראה כך‪:‬‬ ‫כאשר החץ מצביע על האוזן ששומעת‪.‬‬ ‫*כשיש אודיוגרמה קצת פחות קשה לקריאה‪ ,‬למשל כאשר הנבדק לא היה מאוד עקבי‪ -‬נוכל‬ ‫להיעזר בבדיקת הוובר כדי לבדוק את מהימנות התוצאות שקיבלנו בבדיקה‪.‬‬ ‫השאלה במה מתחילים‪ PT -‬או בדיקות דיבור?‬ ‫בבדיקות ילדים תמיד נרצה להתחיל בבדיקות דיבור‪.‬‬ ‫בבדיקות מבוגרים (‪ 60‬פלוס)‪ ,‬ניתן להתחיל מבדיקת הדיבור ולהמשיל ל‪ PT -‬ולהיפך (ניתן‬ ‫לומר כי זה תלוי מקרה)‪.‬‬ ‫מטרות מבחני הדיבור‪:‬‬ ‫❖ אבחנה מבדלת בין הפרעה אודיטורית ממקור פריפרי לעומת הפרעה ממקור מרכזי‪.‬‬ ‫* מבחני הדיבור בוחנים את היכולת של המערכת האודיטורית המרכזית לעבד את הסיגנל‬ ‫האקוסטי המורכב‪.‬‬ ‫סיגנל הדיבור מקבל את המשמעות המילולית והשפתית שלו רק ברמה הקורטיקלית‪.‬‬ ‫אם יש כשל במבחני הדיבור כאשר השמיעה הפריפרית תקינה (‪ PT‬תקין)‪ ,‬הדבר יכול‬ ‫להצביע על הפרעה או נזק ממקור מרכזי‪.‬‬ ‫❖ הערכת התפקוד התקשורתי של הנבדק‪.‬‬ ‫❖ סף השמיעה לדיבור (‪ )SRT‬מציין את רמת הרגישות השמיעתית של האדם לקולות‬ ‫דיבור‪ -‬העוצמה המינימלית בה נבדק מתחיל לשמוע דיבור‪.‬‬  ‫❖ מבחני הדיסקרימינציה הם מדד כמותי‪ -‬עד כמה האדם מצליח להבין דיבור בעוצמת‬ ‫קול נורמלית הגבוהה מעל סף השמיעה שלו ובסביבה שקטה (תא אטום)‪.‬‬ ‫אם אנחנו מקבלים ציון נמוך (=אחוז דיסקרימינציה נמוך)‪ -‬אז כמובן שיהיה לו קושי‬ ‫גדול יותר בסביבה הרועשת היומיומית‪.‬‬  ‫שיעור מספר ‪3.12.24 -4‬‬ ‫נזק קונדוקטיבי‬ ‫תסמינים (‪ )Symptoms‬אופייניים למחלות אוזניים‪:‬‬ ‫‪ ‬תחושת אטימות או מלאות (‪ )fullness‬באוזן‪.‬‬ ‫מדובר בתסמין שכיח מאוד הכולל הרגשה של סתימה או מלאות באוזן‪.‬‬ ‫מדובר באחד התסמינים השכיחים בירידת שמיעה פתאומית ( ‪Sudden Hearing‬‬ ‫‪.)Loss‬‬ ‫‪ ‬כאבי אוזניים (‪.)Otalgia‬‬ ‫יופיעו בעיקר בדלקות חריפות (אקוטיות) של האוזניים‪.‬‬ ‫כאב האוזניים הוא כאב עז‪ ,‬חד ועמוק ומי שחווה אותו יודע שזה כאב בלתי נסבל‬ ‫בדומה לכאבי שיניים בהם יש גירוי של קצות העצבים בשן‪.‬גם עור התוף הוא אזור‬ ‫מאד רגיש‪.‬‬ ‫*במחלות אוזניים של ילדים (‪ )SOM‬הילד אינו סובל בכאבים‪ -‬נדבר על כך בהמשך‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרשת מהאוזן‪.‬‬ ‫כוללות הפרשות דונג‪ /‬שעוות אוזן (‪ ,)Cerumen/Earwax‬הפרשות ‪Otorrhea‬‬ ‫כתוצאה מדלקות אוזניים אקוטיות או כרוניות‪.‬‬ ‫ההפרשה מהאוזן יכולה להיות דלילה או רירית‪ ,‬ממקור ויראלי‪ ,‬בקטריאלי‪ ,‬הפרשה‬ ‫מוגלתית‪ ,‬או במקרה של כלוסטאטומה‪ -‬הפרשה של רקמת נמק וגרנולציות‬ ‫המדיפות ריח רע (סימן אופייני מאוד לתהליך כלוסטאטומי‪ -‬הרס רקמת העצם)‪.‬‬ ‫לפעמים ההפרשה יכולה להיות עדות של דלקת אוזן תיכונה שהחלימה‪ -‬כך‬ ‫שנוצר חור קטן בעור התוף ממנו התנקז הנוזל‪.‬‬ ‫‪ ‬ליקוי בשמיעה (‪ -)Hearing Loss‬סוג הליקוי בשמיעה יהיה תלוי במיקום הנזק‬ ‫במערכת האודיטורית‪.‬‬ ‫‪ ‬טנטון (‪ )Tinnitus‬ורעשים באוזן‪.‬‬ ‫מדובר ברעש או צפצופים באוזניים (ישנם הרבה דימויים לסוג הרעש שעליו חולי‬ ‫הטנטון מתלוננים‪ -‬זמזום של זבוב או צרצר באוזן‪ ,‬רעש של גלי‪ -‬ים‪/‬מפל מים וכו')‪.‬‬ ‫הטנטון יכול להופיע במקרים של פקק צרומן באוזן‪ ,‬בדלקות של האוזן התיכונה‪,‬‬ ‫במחלות אוזן פנימית ובפתולוגיות עצביות (גידולים על עצב השמיעה וכו')‪.‬‬ ‫לפעמים‪ ,‬מקור הרעש הוא לא מהאוזן עצמה אלא מרקמות בקרבת האוזן כגון‪:‬‬ ‫גידולים (‪ )Glomus‬או אנוריזמות (מפרצת) בכלי הדם (עיוותים או התרחבות)‪.‬‬ ‫לפעמים אף שומעים את הדופק באוזן או את ההתכווצות של שרירי הצוואר והחך‬ ‫בקרבת האוזן או אפילו את התכווצויות שרירי האוזן עצמה‪.‬‬ ‫בדרך כלל רעשים ממקורות אלו מוגדרים כטנטון אובייקטיבי‪ ,‬מכיוון שגם‬ ‫הבודק‪/‬רופא יכולים לשמוע אותם (אם מדירים צינורית קטנה המחוברת לסטטוסקופ‬ ‫לתוך התש"ח (=תעלת השמע החיצונית)‪.‬שכיח יותר הוא הטנטון הסובייקטיבי‪,‬‬ ‫שנובע ממקור אדיופטי (לא ידוע)‪ ,‬הנשמע רק על ידי המתלונן עצמו‪.‬‬  ‫‪ ‬סחרחורת סיבובית (‪ )Vertigo‬או חוסר יציבות‪/‬אי שיווי משקל (‪.)Dizziness‬‬ ‫סחרחורת סיבובית היא הרגשה שכל העולם מסתובב סביבנו‪ ,‬שלעיתים עשויה‬ ‫להתלוות לבחילות והקאות‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬הסחרחורת מופיעה בסיבוכים של דלקות אוזן תיכונה‪ ,‬במחלת מסוימות‬ ‫של האוזן הפנימית (כמו מנייאר) או היווצרות פיסטולה (חיבור לא תקין) בלבירינט‬ ‫(איבר שיווי המשקל) וגם בגידולים על עצב השמיעה‪.‬‬ ‫לעיתים תתלווה לכך תחושה של חוסר יציבות וחוסר שיווי משקל (כמו שיט בים)‪.‬‬ ‫מאחר וישנו קשר בין מחלות אוזן שונות לבין התפתחות תחושת הסחרחורת‪,‬‬ ‫והימצאותו של האיבר הוסטיבולרי בקרבת האוזן הפנימית‪ ,‬הרבה פעמים חושדים‬ ‫ושולחים את המטופל לבדיקות שמיעה‪ ,‬על מנת לברר האם הבעיה היא פריפרית או‬ ‫לא‪.‬‬ ‫הרבה פעמים מטופלים יגיעו אלינו לאחר שהיו אצל רופא אא"ג ואז נוכל להסתכל על‬ ‫*‬ ‫ההיסטוריה הרפואית שלהם ועל האנמנזה שהרופא ביצע‪.‬‬ ‫המידע הזה חשוב ביותר‪ ,‬ויכול לרמז לנו רבות על תוצאות בדיקת השמיעה שנצפה‬ ‫לראות‪.‬‬ ‫גם ילדים עם איחור בהתפתחות השפה מגיעים לבדיקות שמיעה על מנת לבדוק את‬ ‫*‬ ‫תקינות שמיעתם‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬לעיתים מטופלים יגיעו אלינו גם ללא הפניה ולכן במידה ונצפה במשהו חריג‬ ‫*‬ ‫לאורך הבדיקה (למשל‪ ,‬מציאת ‪ ABG‬משמעותי שעשוי לנבוע ממכשול הולכתי באוזן‬ ‫החיצונית‪/‬התיכונה) נרצה להפנות לרופא אא"ג להמשך טיפול ובירור‪.‬‬ ‫אבחון נזק הולכתי‬ ‫אבחון ראשוני של נזק קונדוקטיבי מבוסס על‪:‬‬ ‫א‪.‬בדיקה אוטוסקופית שנעשית על ידי רופא אא"ג‪.‬‬ ‫בדיקת אוטוסקופיה של האוזן כוללת‪:‬‬ ‫‪ o‬מבט ובדיקה של מצב תעלות השמע החיצוניות (האם הן נקיות‪ ,‬רחבות‬ ‫וסימטריות)‪.‬‬ ‫‪ o‬מצב עוף התוף (=התופית)‪ -‬מהו צבעה ורמת שקיפותה (גווני אפור ורוד לבנבן)‪,‬‬ ‫שלמותה (האם ישנם נקבים‪/‬קרעים?)‪ ,‬התנוחה‪/‬הפוזיציה שלה‪:‬‬ ‫‪ -‬האם היא בעלת צורת קונוס (מצבה התקין והפיזיולוגי)‪.‬‬  ‫משוכה יותר פנימה (בכלל תת לחץ בחלל האוזן התיכונה)‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בולטת החוצה (בגלל ריבוי נוזלים בחלל האוזן התיכונה או הימצאות דלקת)‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫דרך עור התוף ניתן להבחין בשינויים פתולוגיים בחלל האוזן התיכונה‪ ,‬כמו למשל‬ ‫הימצאות של נוזלים (לעיתים גם ניתן להבחין בבועות אוויר אם החלל כולו מלא‬ ‫בנוזל)‪.‬אבל‪ ,‬לא ניתן לראות תמיד בבירור ולדעת בדיוק מה קורה בחלל האוזן‬ ‫התיכונה‪.‬‬ ‫חשוב לזכור‪:‬‬ ‫‪ -‬ממצא אוטוסקופי ב‪.‬מ‪.‬פ משמעותו אוזן בלי ממצא פתולוגי‪ ,‬משמע תקין‪.‬‬ ‫‪ -‬האודיולוג מורשה לבצע בדיקה אוטוסקופית ללא קביעת אבחנה‪ ,‬זאת על‬ ‫מנת לוודא שתעלת השמע אינה פקוקה והדרך לעור התוף פנויה‪ ,‬לפני ביצוע‬ ‫בדיקת השמיעה‪.‬‬ ‫ב‪.‬בדיקת סף שמיעה לצלילים טהורים‪.‬‬ ‫ערכי ה‪( ABG -‬ההפרש בין סף ה‪ AC -‬וסף ה‪ BC -‬באותה אוזן) מבטאים את גודלו של‬ ‫המרכיב הקונדוקטיבי בליקוי השמיעה‪.‬‬ ‫ג‪.‬מבחני דיבור‪.Speech Audiometry -‬‬ ‫בנזק קונדוקטיבי לשמיעה‪ ,‬נרצה לראות מתאם בין סף ה‪ ,SRT -‬ה‪ PT Average -‬ומבחן‬ ‫הדיסקרימינציה למילים‪.‬‬ ‫ליקוי הולכתי יכול לנבוע מכמה סיבות‪:‬‬ ‫‪.1‬מחלות אוזן חיצונית (‪ )External Ear‬ותעלת השמע החיצונית ( ‪External Ear‬‬ ‫‪.)Canal‬‬ ‫א‪.‬הפרשת יתר של דונג או שעווה‪.Cerumen, Earwax -‬‬ ‫כשיש הצטברות צרומן בתעלה‪/‬בקירוב לעור התוף‪ ,‬השפעתו על‬ ‫השמיעה יכולה להתבטא בחלק מהתדרים או בכולם‪.‬‬ ‫חשוב לציין כי הדוגמא במצגת היא אינה מייצגת‪ -‬צרומן לא אמור‬ ‫לתת לנו ‪ ABG‬כה גדול‪ -‬אלא ‪ ABG‬של עד ‪ 20-25‬דציבל‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬יכול להיות שהצרומן לא ישפיע כלל על השמיעה‪.‬‬ ‫מלפורמציות (שינויים מבניים) של האוזן החיצונית‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫בבדיקות סינון‪ -‬מסתכלים על הצורה והשלמות של האפרכסת (בפרט‪ -‬אם קיימות‬ ‫בליטות‪ -‬שעלולות לעורר חשד שהילד יפתח בעתיד בעיה כלשהיא בשמיעה)‪.‬‬  ‫דוגמאות‪:‬‬ ‫‪ -‬אפרכסת חסרה (=‪ -)Anotia‬מום נדיר שבו במקום אפרכסת מופיע קיפול עור‬ ‫בלתי סדיר‪ ,‬בדרך כלל עם מעט סחוס‪.‬מום זה מופיע יחד עם היצרות של תעלת‬ ‫השמיעה החיצונית (= ‪ Stenosis‬או ‪.)Atresia‬‬ ‫יש מקרים של חוסר התפתחות של התעלה בכלל (=‪ )Aplasia‬ואז אין אפשרות‬ ‫לגלי הקול להיכנס לאוזן הפנימית בדרך של הולכת אוויר‪.‬‬ ‫אפרכסת קטנה (=‪ -)Microtia‬מום שכיח יותר בו האפרכסת מפותחת פחות‬ ‫‪-‬‬ ‫מהמצב הנורמלי ואינה בעלת צורה תקינה‪.‬גם כאן יכול להיות בתעלת השמיעה‬ ‫סגורה או צרה (=‪.)Atresia‬‬ ‫צניחת הדופן של תעלת השמע החיצונית‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫תופעה זו אופיינת אצל קשישים‪.‬‬ ‫תעלת השמע למעשה מורכבת בחלקה החיצוני (לכיוון פתח התעלה) מסחוס‬ ‫ובחלקה הפנימי מעצם‪.‬ישנם מקרים שבחלק הסחוסי ישנה התרופפות ואז נוצרת‬ ‫היצרות מלאכותית בעת הפעלת לחץ על האפרכסת כמו בעת שימוש באוזניות‬ ‫‪ Supra-aural‬בבדיקת השמיעה (במצב יומיומי אין לכך השפעה על השמיעה)‪.‬אצל‬ ‫קשישים תופעה זו קורית יותר‪ ,‬מאחר והסחוס נעשה רופס יותר ויותר עם‬ ‫השנים‪.‬‬ ‫אז איך זה קורה בעצם? ‪ >---‬הלחץ של האוזניות על גבי האפרכסת גורם לטראגוס‬ ‫(הסחוס בפתח תעלת השמע) להילחץ פנימה ולגרום להיצרות עד סגירה הרמטית‬ ‫של תעלת השמע באזור הסחוס הרפוי‪.‬כך‪ ,‬ישנה חסימה של הצלילים המושמעים‬  ‫ב‪=( AC -‬הולכת אוויר) ולכן מתקבל ליקוי שמיעה הולכתי המתאפיין ב‪ABG -‬‬ ‫מוטעה (בעיקר בתדרים הגבוהים)‪.‬תוצאות הבדיקה הזו יקראו ‪False positive‬‬ ‫(בדיקה שנמצא חיוביות לירידה בשמיעה‪ ,‬אך היא אינה נכונה‪ -‬ממצא קריטי להמשך‬ ‫האבחון והטיפול‪ ,‬שידוע כי הוא בעקבות אבחנה מוטעית)‪.‬‬ ‫מה הפתרון לכך? ‪ >---‬שימוש באוזניות אינסרטס (שנכנסות באופן ישיר אל תוך‬ ‫תעלת האוזן ומונעות את היצרותה) או ‪ ,Free Field=( FF‬כלומר‪ -‬שימוש‬ ‫ברמקולים)‪.‬‬ ‫דלקות של תעלות השמע החיצונית (‪.)External Otitis‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫בדרך כלל מדובר על דלקת של רקמת העור (שכבת האפידרמיס לכל אורך התעלה)‬ ‫ולעיתים היא עלולה לערב גם את עור התוף‪.‬‬ ‫בשלב החריף של הדלקת מופיע כאב חד עם הרגשה של לחץ ומלאות (אטימות)‬ ‫באוזן‪ ,‬ותיתכן גם הפרעה בשמיעה (הנובעת מנפיחות של דפנות התעלה‬ ‫ומוקדים של גרנולציות=רקמות נמק‪ ,‬אשר מפרישות שאריות אפידרמיס או מוגלה‬ ‫הדבוקות לדפנות התעלה ועור התוף)‪.‬‬ ‫שיעור מספר ‪10.12.24 -5‬‬ ‫‪.2‬שינויים בעור התוף‪.‬‬ ‫א‪.‬נקבים בעור התוף (‪.)Perforations‬‬ ‫תפקיד עור התוף‪-‬‬ ‫עור התוף הוא ממברנה דקה מאוד‪ ,‬ותפקידו הוא להיכנס למצב‬ ‫של רטט הממיר את האנרגיה האקוסטית הנקלטת על ידי‬ ‫האוזן לאנרגיה מכנית‪.‬זאת על מנת שהולכת הצליל תועבר‬ ‫לאוזן התיכונה וממנה לאוזן הפנימית‪.‬‬ ‫מבנה הטופית (=עור התוף)‪-‬‬ ‫החלק המתוח והאמצעי נקרא פארס טנסה (המהווה כ‪2/3-‬‬ ‫משטחה)‪ ,‬והחלק העליון והרפוי נקרא פארס פלאסידה‬ ‫(=‪ -Shrapnell's Membrane‬חלק שפחות "נכנס" לוויברציה)‪.‬‬ ‫בבדיקה אוטוסקופית‪ -‬הרופא רואה מבנה של קונוס (שבקודקודו מצוי האומבו‪ ,‬שהוא חלק‬ ‫מידית הפטיש) שנראה כך בעקבות המשיכה של התופית פנימה ע"י ידית הפטיש‪ ,‬לכיוון‬ ‫חלל האוזן התיכונה‪.‬‬ ‫עור התוף בנוי מ‪ 3 -‬שכבות‪:‬‬ ‫‪ -‬החיצונית‪ -‬אפידרמיס‪.‬‬ ‫‪ -‬הפנימית‪ -‬רירית (שהיא חלק מהדופן של חלל הטימפנום)‪.‬‬ ‫‪ -‬וביניהן‪ :‬שכבת חיבור פיברוטית‪ ,‬אליה מחוברת ידית‬ ‫הפטיש‪.‬‬ ‫מהו נקב בעור התוף?‬ ‫על גבי עור התוף עשויים להיווצר נקבים‪ ,‬מעין שינוי מבנה הגורם להימצאות חור בעור‬ ‫התוף‪.‬‬ ‫מיקום הנקב משפיע על חומרת הביטוי של הלקות הקונדקטיבית‪.‬‬  ‫ישנם מספר סוגים של נקבים‪:‬‬ ‫נקבים מרכזיים (‪.)Central p.‬באיור הבא‪ 1,2 -‬ו‪ 3-‬מייצגים נקבים שכאלו‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫פרפורציה מרכזית בעור התוף משפיעה באופן משמעותי על השמיעה‬ ‫מאחר ועיקר התמסורת של הצלילים היא במרכז התופית (שם נמצאת ידית‬ ‫הפטיש)‪.‬‬ ‫נקביים בשוליים (‪.)Marginal p.‬באיור הבא‪ 4 -‬ו‪ 5-‬מייצגים נקבים שכאלו‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נקבים בחלקו העליון והרפוי (‪ )Epitympanum p.‬של עור התוף‪.‬באיור‬ ‫‪-‬‬ ‫הבא‪ 6 -‬ו‪ 7-‬מייצגים נקבים שכאלו‪.‬נקבים מסוג זה הכי פחות משפיעים על‬ ‫השמיעה‪.‬‬ ‫***איור ‪ 8‬מייצג מצב שבו יש נקב ביותר ממקום אחד על גבי הטופית‪.‬‬ ‫***פרופורציה מרכזית אחורית תחתונה הכי משפיע על השמיעה (הליקוי‬ ‫בשמיעה שנגרם כתוצאה מנקב זה הוא בעל ה‪ ABG -‬הגדול ביותר בהשוואה‬ ‫לשאר סוגי הנקבים)‪.‬הסיבה לכך היא שנקב זה מצוי בחלקו המתוח של עור‬ ‫התוף (‪ -)Pars Tensa‬זה המאפשר את רטיטתו‪ ,‬וסיבה נוספת היא המיקום‬ ‫הספציפי מול החלון העגול‪.‬‬ ‫למה המיקום מול החלון העגול הוא בעייתי? ‪>---‬‬ ‫במצב תקין‪ ,‬גלי הקול מגיעים לעור התוף ומומרים על ידיו ועל ידי עצמות השמע‬ ‫לתנועה מכנית שיוצרת ויברציות בנוזלי האוזן הפנימית (הבאות לידי ביטוי בתנועת‬ ‫"הגל הנוסע")‪.‬החלון העגול הוא אזור פליטת האנרגיה של גל הקול הנוסע על‬ ‫גבי הממברנה הבאזילרית‪.‬‬ ‫במקרה וישנו נקב שנמצא ממש מול החלון העגול‪ :‬חלק מגלי הקול עוברים‬ ‫במסלול הרגיל (כמו במצב התקין) ואילו חלקם חודרים דרך הנקב לכיוון החלון‬ ‫העגול ויוצרים לחץ נגדי (‪.)out- phase‬אותו לחץ נגדי מתנהג כהתאבכות‬ ‫הורסת לגלים המגיעים לכוכלאה מהחלון הסגלגל‪ -‬בכך‪ ,‬תנועת הממברנה‬ ‫הבאזילרית הופכת מוגבלת ותהיה פחות תחושת שמיעה‪.‬‬  ‫גורמים להיווצרות נקב בעור התוף‪:‬‬ ‫‪ o‬דלקות אוזניים חוזרות‪ -‬הזכרנו כי דלקות באוזן התיכונה עשויות ליצור חור‬ ‫קטן לצורך ניקוז המוגלה‪/‬הנוזל שמצטבר בתוך חלל האוזן‪.‬‬ ‫דלקות חוזרות עשויות לגרום לחור גדול וקבוע יותר‪.‬‬ ‫כמו כן‪ -‬יהיו פעמים שהרופא הוא זה שיעשה חתך קטן‬ ‫ומבוקר בעור התוף בכדי לנקז את ההפרשות (וכך‬ ‫הנבדק ירגיש הקלה רבה ובנוסף יינתן לו טיפול‬ ‫אנטיביוטי)‪.‬דיקור מכוון זה של התופית נקרא‬ ‫‪ Myringotomy‬או ‪( Paracentesis‬וחשוב לומר‬ ‫שברוב הפעמים‪ ,‬פרפורציה זו תיסגר באופן ספונטני)‪.‬‬ ‫‪ o‬טראומה אקוסטית‪ -‬כמו פיצוץ או תאונת דרכים‪.‬‬ ‫‪ o‬ניתוח כפתורים‪ -‬בניתוח זה‪ ,‬רופא האא"ג מנקב את עור התוף בצורה מכוונת‬ ‫(לצורך ניקוז נוזלים)‪.‬לאחר מכן‪ ,‬ברוב המקרים‪ ,‬עור התוף מתאחה בעצמו‬ ‫וגורם לפליטה של צינורית האוורור‪.‬‬ ‫אבל‪ -‬במקרה של ביצוע הניתוח מספר פעמים‪ ,‬יכול להיווצר מצב שבו עור‬ ‫התוף לא יתאחה וייווצר נקב (לרוב מדובר בנקב קטן)‪.‬‬ ‫בהקשר לניתוח כפתורים ונוכחות של צינורית אוורור‪ -‬נדבר על טימפנומטריה‪.‬‬ ‫טימפנומטריה היא בדיקה שנועדה לבדוק את תנועתיות עור התוף‪ ,‬בה‬ ‫מכניסים אל התעלה לחץ אוויר מסוים‪ ,‬כך שעור התוף ינוע בהתאם לשינוי‬ ‫הלחצים‪.‬‬ ‫בעבר‪ ,‬אנשים העוסקים בתחום טענו שאין לעשות טימפנומטריה לאחר‬ ‫ניתוח כפתורים (כאשר ישנה צינורית אוורור הנטועה בתופית)‪ ,‬אבל היום כן‬ ‫עושים זאת על מנת לבדוק את תפקודה‪:‬‬ ‫* במידה ומתקבלת תוצאה המרמזת על נוכחות של נוזלים באוזן‬ ‫התיכונה (גרף מסוג ‪ -)B‬זה אומר שצינורית האוורור חסומה‪ ,‬או‬ ‫במילים אחרות‪ -‬לא עושה את תפקידה‪.‬‬ ‫* במידה ומתקבלת תוצאה המרמזת על תנועה תקינה של עור התוף‬ ‫(גרף מסוג ‪ -)A‬ישנן ‪ 2‬אפשרויות קיימות‪ -‬הראשונה היא שצינורית‬ ‫האוורור עדיין נטועה בתופית‪ ,‬כאשר היא סתומה ומצב הנוזלים נפתח‬ ‫והשנייה היא שצינורית האוורור כבר נפלטה והמצב נפתר (הנוזלים‬ ‫נוקזו והושג תפקוד תקין)‪.‬‬  ‫איך נבדוק את השפעת הנקב על השמיעה ומתי נסגור אותו?‬ ‫יש מקרים בהם הפרופורציות הן רק חלק מהסיבות לליקוי הקונדוקטיבי‪ -‬חשוב‬ ‫לדעת זאת לצורך בחירת הטיפול הנכון והמתאים ביותר‪.‬‬ ‫כדי להבין מהי מידת ההשפעה של הנקב על השמיעה‪ -‬נוכל לעשות בדיקת שמיעה‬ ‫ולראות מה גודל ה‪ ABG -‬שהתקבל‪.‬אבל זה לא הגורם המכריע!‬ ‫אנחנו תמיד נרצה לסגור את הנקב כדי להגן על האוזן מפני זיהומים ודלקות‬ ‫חוזרות‪.‬‬ ‫הניתוח שבו מבצעים סגירה של נקב בעור התוף נקרא מרינגופלסטי‪.‬‬ ‫במידה ויש התערבות בחלל האוזן התיכונה (=חלל הטימפנום)‪ -‬הניתוח ייקרא‬ ‫טימפנופלסטי‪.‬‬ ‫בעבר היו עושים בדיקה שנקראה "סימן פרותזה"‪.‬‬ ‫במסגרת בדיקה זו סוגרים את הנקב עם טלאי (‪ ,patch‬פיסת סילקון הטבולה‬ ‫בווזלין המודבקת על הנקב) באופן זמני‪ ,‬ושולחים לבדיקת שמיעה נוספת כדי לראות‬ ‫אם יש שינוי בסף השמיעה לאחר ה"תיקון"‪.‬‬ ‫‪ -‬אם מתקבל שינוי בשמיעה זה נקרא "סימן פרותזה חיובי"‪ -‬במקרה זה‬ ‫יודעים שסגירת הנקב תביא לשיפור בשמיעה‪ ,‬והתוצאות לאחר הניתוח‬ ‫מראות בדר"כ סגירה יפה של ה‪.ABG -‬‬ ‫‪ -‬אם אין שינוי זה "סימן פרותזה שלילי"‪.‬‬ ‫במקרים אלו‪ -‬ממשיכים לחקור באמצעות ניתוח אקספלורציה (הרמת עור‬ ‫התוף וחשיפת חלל הטימפנום) ועשויים לגלות שישנה פתולוגיה רצינית יותר‬ ‫שקשורה במוביליות (=תנועתיות) או ברצף של שרשרת עצמות השמע‪.‬‬ ‫בדר"כ ה‪ ABG -‬במקרים האלו יהיה הרבה יותר גדול‪.‬‬ ‫היום כבר לא עושים את זה יותר מכיוון שההנחה היא שעדיף לנתח בכל מקרה‬ ‫ולסגור את הנקב‪ -‬בלי קשר להשפעה שלו על השמיעה‪.‬זאת כדי למנוע זיהומים‬ ‫ולהגן על האוזן‪.‬‬ ‫דלקות או שינויים מבניים בעור התוף‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫❖ דלקת קרום התוף‪.Granular Myringitis -‬‬ ‫❖ שינויים סקלרוטיים בקרום התוף‪.Tympanosclerosis -‬‬  ‫‪.3‬מחלות אוזן תיכונה על כל מרכיביה‪ ,‬והפרעות בתפקוד תעלות אוסטכיוס‪.‬‬ ‫מחלות אוזן תיכונה‪:‬‬ ‫‪ -Serous Otitis Media (SOM) )1‬דלקת של רירית חלל האוזן‬ ‫התיכונה עם הצטברות של נוזל נסיובי (שכיחה יותר בגיל הרך)‪.‬‬ ‫לרוב‪ SOM ,‬נובעת מהפרעות בתפקוד תעלת אוסטכיוס‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬לילדים יש יותר הפרעות תפקודיות בתעלות אלו‪.‬‬ ‫הסיבה לכך‪:‬‬ ‫אצל ילדים יש סיכונים רבים וחשיפה מוגברת למחלות‬ ‫בדרכי הנשימה העליונות‪ ,‬מבנה התעלה שלהם צר ואופקי‬ ‫יותר ממבנה המבוגר‪ -‬מה שמקשה יותר על הניקוז והאוורור התקין של האוזן‪.‬‬ ‫גם אדנואיד מוגדל עשוי לגרום להתפתחות הדלקת (מאחר והוא חוסם את‬ ‫הפתח של תעלת אוסטכיוס בחלל הנזלי)‪.‬‬ ‫בגיל ‪ -4‬ניתן לראות הפחתה באפיזודות של הדלקות (מאחר והמבנה מתייצב‬ ‫ומתחיל להידמות לזה של מבוגר)‪.‬‬ ‫אבל חשוב לומר‪ -‬במקרה ויש איחור שפתי‪ ,‬תמיד נשאף להתערב (הרבה לפני‬ ‫גיל ‪ )4‬ולפתור את הבעיה באמצעות פתרונות שונים (ניתוח כפתורים‪ ,‬מכשיר‬ ‫שמיעה וכו')‪ ,‬זאת כדי לא לגרום לנזק משמעותי ובלתי ניתן לפיצוי‪.‬‬ ‫‪ -Acute Otitis Media )2‬דלקת חריפה המלווה בחום וכאבים עזים‪.‬‬ ‫‪ -Purulent Otitis Media )3‬דלקת המפרישה מוגלה דרך פרפורציה בעור התוף‪.‬‬ ‫‪ -Chronic Otitis Media )4‬דלקת כרונית‪ ,‬תיתכן הופעת ‪( Cholesteatoma‬דלקת‬ ‫כרונית המלווה בתהליך מתקדם של הרס רקמת העצם באוזן התיכונה)‪.‬‬ ‫כלוסטאטומה‪:‬‬ ‫הסיומת "‪ "oma‬מרמזת לנו כי מדובר בגידול‪ ,‬אך כאן זה לא המקרה‪ ,‬אלא מדובר‬ ‫במונח המתאר את אופי ההתפשטות של הדלקת‪.‬‬ ‫מעבר להרס רקמת האוזן התיכונה‪ ,‬הדלקת גם גורמת להפרשה מוגלתית מהאוזן‪,‬‬ ‫המאופיינת בריח רע מאוד (‪ )Otorrhea‬עקב הנמק של רקמת העצם‪.‬‬ ‫דלקת זו נחשבת מסוכנת מאוד מאחר וההתפשטות על הרס הרקמה הגרמית באזור‬ ‫חלל הטימפנום עשוי להמשיך ולהתפשט ולהביא לסיבוכים מסוכנים בתוך‬ ‫הגולגולת‪.‬‬ ‫בתמונה הבאה ניתן לראות את תהליך ההתפתחות של הכולסטאטומה אל תוך חלל‬ ‫האוזן התיכונה‪:‬‬  ‫סיבוכים אפשריים של הכולסטאטומה‪:‬‬ ‫דלקת המסטואיד (‪ -Mastoiditis‬התפשטות הדלקת לעצם המסטואיד האחורית‬ ‫*‬ ‫לחלל האוזן)‪.‬‬ ‫דלקת המבוך (‪ -Labyrinthitis‬התפשטות הדלקת לאוזן הפנימית)‪.‬‬ ‫*‬ ‫פגיעה בתעלת עצב מספר ‪ 7‬ושיתוק שרירי הפנים‪( Bell's palsy -‬המתקשר‬ ‫*‬ ‫לשריר הסטפדיוס‪ ,‬שנמצא באוזן התיכונה‪ ,‬ומקושר לסטפס‪.‬המטרה של השריר‬ ‫היא להגן על הטפס ולקבע אותו בעת שמיעה של צלילים חזקים)‪.‬‬ ‫הפגיעה בעצב ‪ 7‬יכולה לקרות גם בעקבות ניתוח וגם בעקבות המשך הזיהום‪.‬‬ ‫סיבוכים תוך‪ -‬גולגולתיים (נדיר)‪ :‬דלקת קרומי המוח ומורסות ברקמת המוח‪.‬‬ ‫*‬ ‫הטיפול הכירורגי‪ :‬ניתוח ‪( Radial Mastoidectomy‬בו קודחים ופותחים את מבני‬ ‫המסטואיד והאוזן ו"מנקים" אותם מהדלקת‪ -‬עד כדי הרס וניקוי כללי של הרקמות)‪.‬‬ ‫***לפעמים שמיעה עם כלוסטאטומה היא טובה יותר מאשר שמיעה בלי‪.‬הסיבה לכך‪-‬‬ ‫הכולסטאטומה התנהגה כמעין "המשך" של המנגנון ההולכתי‪.‬לאחר ההורדה והניקוי‪-‬‬ ‫אנחנו מקבלים שוב חלל נקי‪ ,‬בלי אותה עזרה מכנית שהתאפשרה קודם לכן‪.‬‬ ‫טיפול בכולסטאטומה‪:‬‬ ‫הטיפול בכולסטאטומה יהיה על פי המצב הפתולוגי והתפתחות המחלה‪-‬‬ ‫‪ -Tympanoplasty‬ניתוח שמבצעים במקרה והכולסטאטומה נמצאת בשטח‬ ‫‪o‬‬ ‫קטן באוזן התיכונה או בתעלת השמע החיצונית בלבד‪.‬‬ ‫ניתוח זה כולל את הסרת עור התוף ועצמימי השמע‪ ,‬ניקוי הכולסטאטומה‪,‬‬ ‫שחזור עור התוף‪.‬‬ ‫‪ -Tympanoplasty + Canal Wall up‬ניתוח שמבצעים במקרה והכולסטאטומה‬ ‫‪o‬‬ ‫התפשטה כך שבנוסף לאוזן התיכונה ולתעלת השמע החיצונית‪ ,‬היא הגיעה‬ ‫לעצם המסטואיד‪.‬‬ ‫ניתוח זה כולל את הסרת עור התוף ועצמימי השמע‪ ,‬ניקוי הכולסטאטומה‬ ‫מהמסטואיד (‪ )Mastoidectomy‬ושחזור עור התוף‪.‬כמו כן יש לערוך ניתוח‬ ‫נוסף לצורך ביקורת (‪ )second look‬לאחר מספר חודשים‪.‬‬ ‫‪ -Tympanoplasty + Canal Wall down‬ניתוח שמבצעים במקרה והזיהום‬ ‫‪o‬‬ ‫עמוק יותר או במידה ויש קושי טכני להסיר את הכולסטאטומה‪.‬‬ ‫ניתוח זה כולל את הסרת עור התוף ועצמימי השמע‪ ,‬הסרת העצם המפרידה‬ ‫בין חלל הטימפנום לבין המסטואיד (מה שגורם ליצירת חלל גדול באוזן‪ -‬חלל‬ ‫רדיקלי)‪ ,‬ניקוי הכולסטאטומה‪.‬בסופו של התהליך‪ :‬אמורים לשקם את עור התוף‬ ‫ואת עצמימי השמע‪.‬‬ ‫‪ -Radial Mastoidectomy‬ניתוח שמבצעים במקרה והכולסטאטומה הגיעה‬ ‫‪o‬‬ ‫לאוזן הפנימית או לעצב הפנים‪.‬‬ ‫ניתוח זה כולל את הסרת העצם המפרידה בין חלל הטימפנום לבין המסטואיד‬ ‫והסרת עור התוף ועצמימי השמע‪ ,‬הגדלת פתח תעלת השמע על מנת לאפשר‬ ‫אוורור מספק של חלל הטימפנום (‪ )Meatoplasty‬וניקוי טוטאלי של‬ ‫הכולסטאטומה‪.‬בסופו של התהליך‪ :‬לא משקמים את עור התוף ואת עצמימי‬ ‫השמע‪.‬‬  ‫הפרעות בתפקוד תעלות ע"ש אוסטכיוס‪:‬‬ ‫תעלת אוסטכיוס מחברת את חלל הטימפנום עם חלל הלוע העליון‪ ,‬בחלק הפנימי‪-‬‬ ‫אחורי של חלל האף‪.‬‬ ‫היא מתחילה בדופן הקדמי בחלל התחתון של האוזן התיכונה (‪)hypotympanum‬‬ ‫ומשם בזווית של ‪ 30‬מעלות (אצל מבוגר) היא ממשיכה אל הדופן האחורי והצידי של‬ ‫חלל האף‪.‬אורכו הוא כ‪ 36 -‬מ"מ‪.‬‬ ‫תפקידה של תעלת אוסטכיוס‪:‬‬ ‫באופן נורמלי‪ ,‬חלל אוזן התיכונה חייב להיות מאוורר וזאת על ידי פעילות תקינה של‬ ‫התעלות‪.‬‬ ‫איך הן עושות את זה? ‪ >----‬התעלה נפתחת ע"י פעילות של קבוצת שרירים באזור‬ ‫הנזופארינקס שמופיעה בזמן בליעה‪ ,‬פיהוק או עיטוש‪.‬כל הפעולות האלו גורמות‬ ‫לפתיחה של התעלה וגורמות להשוואת לחצים בין חלל האוזן התיכונה לחלל‬ ‫הנזופארינקס‪.‬‬ ‫למשל‪ :‬אם יש תת‪ -‬לחץ (=לחץ שלילי‪ -‬חוסר של אוויר) בחלל הטימפנום אז פתיחת‬ ‫התעלה גורמת לחדירת אוויר לחלל אוזן התיכונה מהנזופארינקס‪.‬כך גם להיפך‪ -‬אם יש‬ ‫לחץ מוגבר (=לחץ חיובי‪ -‬יתר אוויר) יש "בריחה" של אוויר החוצה לחלל הנזופארינקס‪.‬‬ ‫זאת הסיבה שבשינויים קיצוניים בלחץ הברומטרי (כמו בזמן צלילה או טיסה) יכול‬ ‫להיגרם נזק לאוזן שנקרא ‪.Barotrauma‬‬ ‫**‪ -Barotrauma‬תחושת לחץ‪ ,‬כאב ואטימות באוזן‪ ,‬בעקבות בעיה בתפקוד באוסטכיוס‪.‬‬ ‫ניתן לשחרר לחץ זה באוזן ע"י הפעולות‪:‬‬ ‫* ‪ -Valsalva‬באמצעות פמפום (יצירת לחץ אוויר מוגבר החלל האף תוך כדי אטימה‬ ‫של הנחיריים)‪ ,‬פיהוק‪ ,‬בליעה‪ ,‬לעיסה וכו'‪.‬‬ ‫‪ -Toynbee Maneuver‬סתימת האף‪ ,‬תוך בליעה של מים‪.‬‬ ‫*‬ ‫כאשר התעלה לא מתפקדת כראוי‪:‬‬ ‫‪ o‬יכול להיגרם חוסר אוורור כרוני‪ -‬לרוב מדובר במצב של חוסר באוויר בחלל‬ ‫הטימפנום‪ ,‬מה שגורם ליצירת לחץ נמוך‪ ,‬כלומר שלילי ביחס ללחץ‬ ‫האטמוספרי‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬מצב זה יכול להופיע בהמשך לדלקת נסיובית (‪.)SOM‬‬ ‫התוצאה‪ -‬עור התוף נשאב פנימה (זווית הקונוס הופכת חדה יותר)‪ ,‬זהו מצב של‬ ‫רטרקציה (נסיגה‪ ,‬תנועה אחורה של התופית‪.)Atelectatic Ear -‬‬ ‫במצב זה‪ ,‬יש פגיעה במוביליות של עור התוך וייתכן ליקוי הולכתי של עד כ‪25 -‬‬ ‫דציבל (ואף ‪ 35-40‬בצירוף של נוזלים)‪.‬‬  ‫איך נזהה זאת בבדיקת טימפנומטריה?‬ ‫‪ -TYPE C‬גרף שמראה כי יש רטרקציה לתופית והיא שאובה פנימה‪ -‬כאשר יש בעיה‬ ‫בתפקוד התעלה‪.‬‬ ‫ייתכן שנקבל את סוג הגרף הזה במידה וישנה אטימות מסוימת התעלת‬ ‫האוסטכיוס ש‪:‬‬ ‫✓ עומדת להשתחרר‪ -‬כאשר האדם או הילד נמצאים לאחר מחלה ולאט‬ ‫לאט החסימה תשתחרר ויושב תפקוד תקין‪.‬‬ ‫✓ עומדת להחמיר‪ -‬למשל אם האדם ממש לפני מחלה‪ ,‬ולכן ישנה‬ ‫רטרקציה של התופית‪.‬אם נבדוק אותו בעוד שבוע‪ -‬במחלה עצמה‪ ,‬נוכל‬ ‫לראות כבר נוזלים בחלל האוזן התיכונה (ואז כבר נקבל גרף ‪.)B‬‬ ‫‪ o‬ייתכן גם מצב של אוורור יתר‪ -‬כאשר תעלת אוסטכיוס פתוחה באופן כרוני‪.‬‬ ‫מצב זה נקרא ‪.Patulous Eustachian Tube‬‬ ‫במצב זה האוסטכיוס כה פתוחה‪ ,‬כך שהיא לא יכולה לאזן את הלחצים באוזן (עשוי‬ ‫לגרום להתפתחות זיהומים)‪.‬‬ ‫מה ניתן לעשות במקרה של רטרקציה?‬ ‫‪ o‬ניתוח החדרת צינורית אוורור ("כפתורים")‪ Ventilation Tube (V.T) -‬או ‪P.E‬‬ ‫‪ Tube Insertion‬כך שיחליפו את האוורור של התעלה‪.‬‬ ‫‪ o‬טיפול ב"אגס פוליצר" והכנסת אוויר לתעלת אוסטכיוס דרך האף‪.‬‬ ‫מדובר במעין צינור‪/‬פומפה שבאמצעותה ניתן לפמפם אוויר לתוך התעלה (על ידי‬ ‫הפעלת לחץ על הבלון החיצוני)‪.‬‬  ‫שיעור מספר ‪17.12.24 -6‬‬ ‫נזק בשרשרת עצמות השמע‬ ‫תזכורת אנטומית‪:‬‬ ‫עצמות השמע כוללות את המליוס (הפטיש‪ ,)Malleus -‬האינקוס (הסדן‪,)Incus -‬‬ ‫והסטפס (הארכובה‪.)Stapes -‬‬ ‫עצם הפטיש היא הגדולה ביותר מבין שלושת העצמות (אורכה כ‪ 8-‬מ"מ)‪.‬‬ ‫*‬ ‫היא בנויה מראש הפטיש‪ ,‬בו נמצא מפרק החיבור עם עצם הסדן וידית הפטיש‬ ‫(=‪ ,)manubrium‬המחוברת לתופית מהחלק העליון שלה ועד למרכזה בנקודת‬ ‫הקודקוד של הקונוס שנקראת אומבו (‪.)Umbo‬‬ ‫ישנו זיז קצר בצוואר הפטיש שמחובר לגיד של שריר הטנסור טימפני ( ‪Tensor‬‬ ‫‪ ,)Tympany‬שריר המותח את קרום התוף בזמן התכווצותו (ומסייע בהגנה על האוזן‬ ‫מפני רעשים חזקים‪ ,‬בנוסף לשריר הסטפדיוס)‪.‬‬ ‫עצם הסדן (אורכה כ‪ 6 -‬מ"מ) בנויה מגוף‪ ,‬שעליו נמצא המפרק עם ראש הפטיש‪,‬‬ ‫*‬ ‫ומזיז ארוך ודק שבקצהו יש מפרק חיבור עם עצם הארכובה‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬ישנו זיז קצר המחובר עם רצועת גיד (‪ )Ligament‬לדופן העליון של חלל‬ ‫הטימפנום‪.‬‬ ‫עצם הארכובה היא העצם הקטנה ביותר בגוף האדם (אורכה כ‪ 4 -‬מ"מ ומשקל‬ ‫*‬ ‫‪ 2.5‬מ"ג)‪.‬‬ ‫היא בנויה מראש קטן המחובר עם מפרק לזיז הארוך של עצם הסדן‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬ישנן ‪ 2‬זרועות (=‪ )Crura‬המחוברות לבסיס הארכובה (=ה‪.)Footplate -‬‬ ‫פלטת הארכובה צמודה ומחוברת עם גיד טבעתי (‪ )Angular ligament‬לדופן‬ ‫החלון הסגלגל‪ ,‬המאפשר לה תנועה חופשית בציר של שרשרת עצמות השמע‪ ,‬אל‬ ‫כיוון הכוכלאה (מעין הידפקות חופשית על החלון)‪.‬‬ ‫הארכובה מחוברת גם לדופן האחורית של חלל הטימפנום על ידי גיד של שריר‬ ‫הסטפדיוס (‪.)Stapedius Muscle‬‬  ‫נזק בשרשרת עצמות השמע יכול להופיע בעקבות‪:‬‬ ‫‪.1‬הפרעה מולדת‪.Congenital Malformation -‬‬ ‫ישנן מספר אפשרויות של מלפורמציות מולדות של האוזן התיכונה‪ ,‬כמו במקרה של‬ ‫אפאלאזיה (=חוסר התפתחות של האוזן התיכונה בכלל)‪.‬‬ ‫כל מלפורמציה חיצונית של האפרכסת‪ ,‬יכולה להעיד על ליקוי מבני משמעותי‬ ‫יותר בחלקי האוזן הפנימיים (באוזן התיכונה והפנימית)‪.‬כלומר‪ ,‬במקרים שבהם‬ ‫יש מלפורמציות של האפרכסת או חסר של האפרכסת יש סיכוי גבוה שישנן גם‬ ‫מלפורמציות נוספות במבנה האוזן התיכונה‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬כל מלפורמציה מולדת מהווה סיכון לליקוי שמיעתי‪.‬‬ ‫בעיה מבנית שקשורה בעצמות השמע נוכל לאבחן רק כאשר הילד יגדל מעט‪ -‬ונצליח‬ ‫לזהות את הליקוי שלו בסדרת בדיקות‪.‬‬ ‫מה הפתרון במקרה של שינוי מבני שכזה באוזן התיכונה?‬ ‫ניתוח! ‪ >----‬יש אינדיקציה לניתוח רק כאשר מבנה האוזן התיכונה מאפשר‬ ‫להחליף עצם אחת או יותר‪.‬‬ ‫‪.2‬הפרעה נרכשת‪ -‬מדובר באיזושהיא הפרעה שהגיעה במהלך החיים ואינה מולדת‪.‬‬ ‫יכולה להופיע למשל עקב דלקת כרונית או פגיעה טראומתית בתאונה או ניתוח‪.‬‬ ‫הפרעה נרכשת נחלקת ל‪ 2-‬סוגים‪:‬‬ ‫א‪.‬נתק ברצף שרשרת עצמות השמע‪.‬‬ ‫יכול להיות במספר מקומות‪:‬‬ ‫* נתק בין התופית לידית הפטיש‪.‬‬ ‫* נתק מוחלט או חלקי בין העצמות‪.‬‬ ‫* נתק או חסר של אחת או יותר מהעצמות‪.‬‬ ‫* נתק כתוצאה מסיבוך משני במהלך ניתוח באוזן התיכונה (למשל כאשר‬ ‫מחליפים את אחת מעצמות השמע בפרוטזה)‪.‬‬ ‫גורמים עיקריים לנתק בין עצמות השמע‪:‬‬ ‫* דלקת כרונית באוזן התיכונה‪ -‬החיידק‪/‬התהליך הדלקתי עשוי "לנגוס"‬ ‫ברקמת העצם (סיבוך של דלקת‪ ,‬בדומה לסיבוכי הכולסטאטומה)‪.‬‬ ‫* אנומליות מולדות‪.‬‬ ‫* פגיעה טראומטית‪ -‬בתאונה דרכים יכול להיגרם שבר גולגולת באזור‬ ‫העצם הטמפורלית או בעקבות חבלת ראש או צליפת שוט‬ ‫(‪.)Whiplash‬כל אלו עשויים לגרום לנתק כתוצאה מהמכה או מההדף‪.‬‬ ‫* סיבוך משני לניתוח באוזן התיכונה‪.‬‬ ‫באחוז גבוה מהמקרים‪ ,‬הנזק ממוקם בזרוע של הסדן או במפרק בין הסדן‬ ‫לארכובה‪.‬‬ ‫למה דווקא בסדן? ‪ >---‬הסדן מחובר לדופן האוזן התיכונה בליגמנטים מאוד דקיקים‬ ‫(בעוד שהפטיש והארכובה יש יותר בסיסי תמיכה לדופן הטימפנום)‪ ,‬ולכן יותר רגיש‬ ‫לנתק‪.‬‬  ‫כמו כן‪ ,‬מפרק זה הוא הקטן ביותר בגופנו‪ -‬ולכן הוא מאוד רגיש‪.‬בהקשר לכך‪ -‬יכול‬ ‫להיות גם נתק חלקי במפרק (= ‪ Decoupling‬תזוזה של העצם ממקומה הטבעי‪ ,‬מה‬ ‫שגורם לנקע)‪.‬‬ ‫קיבוע של עצם הארכובה בחלון הסגלגל‪ -‬במחלת טרשת האוזן‬ ‫ב‪.‬‬ ‫(‪.)Otosclerosis‬‬ ‫במסגרת מחלה זו‪ ,‬ישנה הסתיידות של העצם באזור הפלטה (‪)Footplate‬‬ ‫של הארכובה או נוקשות‪/‬פיקסציה במפרק‪.‬‬ ‫הטיפול באוטוסכלרוזיס הוא בדר"כ באמצעות ניתוח שכולל את החלפת עצם‬ ‫הסטפס‪.‬‬ ‫לסיכום‪ -‬האפשרויות לפגיעה במנגנון התמסורת של האוזן התיכונה‪:‬‬ ‫פרפורציה בתופית‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫חומרת הליקוי תלויה בגודל ויקום הנקב על גבי עור התוף‪.‬‬ ‫הליקוי המשמעותי ביותר יתקבל כתוצאה מנוכחות של נקב מרכזי אחורי ותחתון‪.‬‬ ‫נתק בין הסדן לארכובה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫עשוי לגרום לליקוי הגדול ביותר של עד ‪ 60‬דציבל‪.‬‬ ‫קיבוע של עצם הארכובה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫תופעה שקורית לרוב בעקבות מחלת טרשת האוזן (אוטוסקלרוזיס)‪.‬‬ ‫בעיה בתפקוד תעלת אוסטכיוס‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫במקרה של נוזלים‪ -‬עשויה להיגרם לקות קלה בשמיעה (תגיע לירידה של כ‪25-30 -‬‬ ‫דציבל)‪ ,‬שעשויה להיות משמעותית מבחינה תפקודית‪.‬‬ ‫***מבחינת חומרת הליקוי (ה‪ ABG -‬הגדול ביותר שיתקבל)‪:‬‬ ‫במקרה של צרומן הוא יהיה הכי קטן (‪ 20-25‬דציבל)‪ ,‬אחר כך נוזלים (‪ 25-30‬דציבל)‪,‬‬ ‫קיבוע הסטפס (תלוי בפאזה) ולבסוף נתק (שעשוי להגיע לליקוי של עד ‪ 60‬דציבל)‪.‬‬  ‫שיעור מספר ‪ + 24.12.24 -7‬שיעור מספר ‪14.1.25 -10‬‬ ‫(שיעורים ‪ 8+9‬היו עם סוהייל והם מסוכמים באייפד)‬ ‫עכבה‪/‬היענות אקוסטית‪Acoustic Impedance -‬‬ ‫בדיקות‬ ‫תרומת האוזן התיכונה לתהליך השמיעה נמדדת בבדיקה אודיומטריות רגילה‪ ,‬כאשר‬ ‫ה‪ ABG -‬מציין את מרכיב הליקוי ההולכתי‪.‬עם זאת‪ ,‬בדיקה זו אינה מספקת מידע על‬ ‫סוג הנזק (נתק‪ ,‬קיבוע‪ ,‬תת‪ -‬לחץ‪ ,‬נוזלים וכו') או מיקומו מעבר לעור התוף‪.‬‬ ‫לשם כך‪ ,‬פותחו שיטות אלקטרו‪ -‬אקוסטיות אובייקטיביות ולא פולשניות‪ ,‬כמו‬ ‫טימפנומטריה ובדיקת רפלקס אקוסטי‪.‬‬ ‫לא פולשניות=ללא חדירה לגוף‪ ,‬בדיקה חיצונית בלבד‪.‬‬ ‫בדיקה אובייקטיבית=ללא הסתמכות על שיתוף פעולה מצד הנבדק‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת הטימפנומטריה‪-‬‬ ‫הטימפנומטריה מספקת מידע על שלמות מבני האוזן התיכונה‪ ,‬תנועת עור התוף‬ ‫ועצמות השמע‪ ,‬לחץ אוויר בחלל הטימפנום ותפקוד תעלות אוסטכיוס‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬בדיקה זו תורמת לנו כאשר יש ‪ ABG‬על גבי האודיוגרמה‪ -‬כך נוכל למעשה‬ ‫לאמת אותו‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת הרפלקס האקוסטי‪-‬‬ ‫מאפשרת הבחנה בין נזק כוכלארי לרטרוכוכלארי‪ ,‬זיהוי פתולוגיות בגזע המוח‪,‬‬ ‫והערכה של ירידות שמיעה לא אורגניות‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬היא מספקת מידע על תפקוד עצב הפנים המעצבב את שריר הסטפדיוס‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬בדיקות אלו מעניקות אבחון כמותי אובייקטיבי על תפקוד האוזן התיכונה ועל‬ ‫תקינות מערכת השמיעה העצבית‪.‬‬ ‫האוזן התיכונה כמערכת מכנית ואקוסטית‬ ‫האוזן התיכונה היא מנגנון שמעביר אנרגיה ומבצע הגברה‪.‬‬ ‫ההגברה נעשית ללא שום מקור אנרגיה חיצוני‪ ,‬אלא בעזרת ניצול יעיל של אנרגיה קיימת‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬כאשר נכנס לנו צליל לאוזן‪ ,‬מדובר בגל עם אנרגיה אודיטורית‪ ,‬אשר מומר ועובר דרך‬ ‫המנגנון המכני (המצוי באוזן התיכונה)‪ ,‬שם הוא מוגבר ומועבר לנוזלי הכוכלאה‪.‬‬ ‫ללא ההגברה המושגית באוזן התיכונה‪ ,‬היינו מאבדים כ‪ 99.9% -‬מהאנרגיה המושקעת‬ ‫בגל האקוסטי (בשל הבדלי התנגדות בין האוויר לנוזל‪ -‬נוזלי הכוכלאה)‪.‬‬ ‫ניתן לסכם זאת בכך שהאוזן התיכונה אחראית לתיאום עכבות (‪)Impedance Matching‬‬ ‫בין האוזן התיכונה לאוזן הפנימית‪.‬במצב תקין של היענות ותיאום עכבות יעיל‪ ,‬העקבה של‬ ‫האוזן התיכונה שווה לעקבה של האוזן הפנימית‪.‬‬ ‫לכן ישנם ‪ 3‬מנגנונים שמסייעים בהגברה הפאסיבית של הצלילים שאנחנו שומעים‪:‬‬ ‫‪.1‬מנגנון המנוף‪ -‬היחס בין ידית המליוס לבין האינקוס נותן הגברה של פי ‪( 1.3‬העברת‬ ‫כוח מזרוע ארוכה לזרועה קצרה)‪.‬‬ ‫‪.2‬המנגנון ההידראולי (יחסי שטחים)‪ -‬שטח עור התוף גדול פי ‪ 17‬מהשטח של החלון‬ ‫הסגלגל‪ ,‬מה שגורם להגברה פי ‪.17‬‬ ‫‪.3‬נצילות של עור התוף‪ -‬המבנה הייחודי שלו מאפשר הגברה של הצליל פי ‪.2‬‬ ‫סך הכל‪ ,‬עוצמת הלחץ גדלה פי ‪ ,44‬כאשר במונחי דציבל מדובר בהגברה של כ‪.33 dB -‬‬  ‫מאפייני המערכת המכנית של האוזן התיכונה‪:‬‬ ‫במערכת האוזן התיכונה‪ ,‬ההתנגדות האקוסטית מושפעת מ‪ 3 -‬מאפיינים פיזיקליים‪:‬‬ ‫‪.1‬מסה (‪ )Mass‬של חלקי המערכת‪.‬‬ ‫בדומה למה שלמדנו במדעי השמיעה‪ ,‬השינוי והעלייה במסה משפיעים יותר על‬ ‫התדירויות הגבוהות‪.‬ככל שהמסה גדלה‪ ,‬יש הפחתה ביכולת המעבר‬ ‫(‪ )Transmission‬של התדירויות הגבוהות (יותר קשה להרטיט מסה גדולה בתדר‬ ‫גבוה)‪.‬‬ ‫המסה תלויה בעיקר בעצמות השמע באוזן התיכונה‪ ,‬שכן להן ישנה את המסה‬ ‫הגבוהה ביותר‪.‬‬ ‫‪.2‬נוקשות‪/‬אלסטיות (‪ )Stiffness‬של המערכת‪.‬‬ ‫בניגוד למסה‪ ,‬עלייה בנוקשות וירידה באלסטיות ישפיעו בעיקר על התדרים הנמוכים‬ ‫(המעבר של התדרים הנמוכים מוגבל)‪.‬‬ ‫הקשיחות תלויה בעיקר בעור התוף‪ ,‬ולכן יש לה משמעות קריטית וחשובה מאוד‬ ‫בבדיקה‪.‬‬ ‫‪.3‬חיכוך (‪ -)Friction‬איבוד האנרגיה במערכת‪.‬‬ ‫החיכוך תלוי בליגמנטים ובשרירים שמצויים באוזן התיכונה (המקושרים לעצמות‬ ‫השמע)‪.‬‬ ‫מדובר במשתנה דיי זניח מאחר והשרירים לא תמיד במצב עבודה‪ ,‬והליגמנטים מיועדים‬ ‫לתמוך בעצמות ולהחזיקן בתוך החלל (כלומר‪ ,‬הם לא גורמים להתנגדות משמעותית)‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬בכל מערכת מכנית‪ ,‬על מנת לדעת כמה התנגדות יש‬ ‫להעברת האנרגיה (האנרגיה שחוזרת) או כמה אנרגיה עוברת‬ ‫(האנרגיה שנכנסת)‪ ,‬נחשב את התרומה של המסה‪ ,‬האלסטיות‬ ‫והחיכוך‪.‬‬ ‫מהי היענות?‬ ‫‪( Immittance‬היענות אקוסטית) היא מושג כולל של עקבה‪( Impedance ,‬שניתן לחשוב‬ ‫עליה כמעין התנגדות של המערכת לצליל)‪ ,‬והיענות‪( Admittance ,‬שניתן לחשוב עליה‬ ‫כיכולת המערכת להעביר את הצליל‪.)Conductance -‬‬ ‫באוזן‪ ,‬מדידת ההתנגדות‪/‬היענות האקוסטית (‪ )Immittance‬מספקת מידע על תפקוד‬ ‫מערכת האוזן התיכונה תוך התמקדות בתגובה של עור התוף והתנודות שלו לאותו קול‬  ‫מבחינת אמפליטודה ופאזה‪ ,‬בהתאם להתנגדות המבנים האקוסטיים (כלומר‪ ,‬מאפייני‬ ‫המערכת‪ -‬המסה‪ ,‬האלסטיות והחיכוך)‪.‬‬ ‫יחס בין עכבה (‪ )Z‬להיענות (‪)Y‬‬ ‫עצם התנועה של עור התוף (כלומר‪ ,‬יכולת עור התוף לנוע) בעקבות שינויי הלחץ היא‬ ‫ההיענות (‪.)Y‬‬ ‫מידת ההתנגדות של עור התוף והאוזן התיכונה למעבר של הצליל היא העכבה (‪.)Z‬‬ ‫העכבה נמצאת ביחס הפוך להיענות (‪.)Z=1/Y‬‬ ‫‪ o‬כלומר‪ ,‬כאשר העכבה של עור התוף והמבנים באוזן התיכונה גבוהה רוב האנרגיה‬ ‫האקוסטית מוחזרת וההיענות נמוכה‪.‬‬ ‫הדבר ניתן למדידה על ידי שידור צליל לכיוון עור התוף ומדידת ההחזר שלו‪ -‬אם‬ ‫עוצמת ההחזר גבוהה הצליל לא חדר פנימה‪.‬‬ ‫‪ o‬כאשר העכבה נמוכה‪ ,‬רוב האנרגיה האקוסטית עוברת לכוכלאה‪ ,‬ויש החזר מינימלי‬ ‫של הצליל‪ ,‬כלומר‪ -‬ההיענות גבוהה‪.‬‬ ‫יכולים להיות כמובן גם מצבים פתולוגיים‪:‬‬ ‫במצבים של התנגדות נמוכה מדי או חוסר התנגדות כמו במקרים של עור תוף רפוי מאוד או‬ ‫נתק בשרשרת עצמות השמע‪ -‬האנרגיה האקוסטית נבלעת בעור התוף ואינה מועברת‬ ‫בצורה אפקטיבית לשאר מבני האוזן התיכונה‪.‬‬ ‫עקרונות פיזיקאליים במדידות‬ ‫העכבה האקוסטית של האוזן מורכבת משני רכיבים‪:‬‬ ‫‪ ,Resistance ‬התנגדות‪ -‬המושפעת בעיקר מחיכוך‪.‬‬ ‫מדובר באנרגיה ש"מתבזבזת"‪"/‬נאבדת" בתהליך ההמרה של האנרגיה האקוסטית‬ ‫לאנרגיה המכנית‪ ,‬כמו תנועת עצמות השמע ועור התוף‪.‬‬ ‫‪ ,Reactance ‬תגובתיות‪ -‬המבטאת את האנרגיה הנשמרת במערכת‪.‬מושפעת‬ ‫ממסה (‪ )Mass‬ואלסטיות (‪.)Stiffness‬‬ ‫המסה והאלסטיות משפיעים באופן שונה על תגובתיות המערכת מבחינת תזמון‬ ‫וסינכרוניזציה שלה‪.‬הם מאזנים זה את זה‪ ,‬כך שבסופו של דבר התוצאה תלויה ביחס‬ ‫ביניהם‪.‬‬ ‫* מסה משפיעה על האינרציה ועל תזמון התגובה של המערכת‪.‬‬ ‫מסה גדולה יותר תורמת לעיכוב בתגובה ולהתנגדות (כמו במקרה של נוזלים)‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬ככל שמסה היא יותר גדולה‪ ,‬לוקח לה יותר זמן להעביר את האנרגיה‬ ‫של הצליל‪ ,‬ולכן יש עיכוב בהעברה ובתגובה‪.‬‬