Vascolarizzazione dell'Arto Inferiore PDF

Neuroanatomia, lezione 77, 12/05/2021 Prof. Claudio Celeghini **[VASCOLARIZZAZIONE DELL'ARTO INFERIORE]** Prima di valutare tutte le strutture di tipo venoso che drenano a livello dell'arto inferiore, diamo una visione d'insieme di quelle che sono state le principali reti anastomotiche incontrate...

Neuroanatomia, lezione 77, 12/05/2021 Prof. Claudio Celeghini **[VASCOLARIZZAZIONE DELL'ARTO INFERIORE]** Prima di valutare tutte le strutture di tipo venoso che drenano a livello dell'arto inferiore, diamo una visione d'insieme di quelle che sono state le principali reti anastomotiche incontrate studiando singolarmente le arterie principali (rami affluenti, collaterali, terminali) che caratterizzano l'arto inferiore. Spesso, quando abbiamo trovato dei tratti arteriosi, abbiamo indicato come funzioni e come aree di vascolarizzazione la porzione del ginocchio, in quanto le singole arterie partecipavano alla rete articolare del ginocchio. Andremo a vedere la struttura d'insieme della rete articolare. Siamo di fronte ad una grande rete anastomotica arteriosa che si pone nella porzione anteriore del ginocchio, e in questa rete possiamo distinguere una componente profonda e una superficiale: la parte profonda va ad appoggiarsi sui capi ossei, ed è un'area che presenta delle maglie molto vicine tra di loro; quando parliamo della parte superficiale, questa ha delle maglie più larghe, si trova a livello sottocutaneo ed è posta a livello della rotula. Le principali protagoniste della rete articolare sono le arterie articolari superiori e inferiori (già trattate in lezioni precedenti), rami discendenti dell'arteria suprema del ginocchio, rami ricorrenti tibiale (anteriori e posteriori) e l'arteria circonflessa fibulare. Questa componente profonda va a vascolarizzare le superfici articolari del femore e della tibia, e non si limitano alle strutture ossee ma anche le capsule della membrana sinoviale dell'articolazione del ginocchio. Parlando di reti anastomotiche, non si può non citare la rete anastomotica malleolare (una rete a maglie larghe che si sviluppa a livello della articolazione tibeotarsica). Questa rete è formata da due reti anastomotiche a carico del malleolo mediale e del malleolo laterale. Molto importante è anche il contributo delle arterie tarsali. Anche nell'area calcaneale è presente una rete anastomotica, a livello sia del calcagno sia del tendine calcaneale, che poi andava ad estendersi fino alla faccia posteriore della vascolarizzazione. Per concludere la vascolarizzazione arteriosa del piede e dare una visione d'insieme, possiamo dire come ci fosse una diversa descrizione di quella che è la regione dorsale e plantare del piede. Parlando della regione dorsale avevamo indicato come struttura che andava a contribuire alla vascolarizzazione l'arteria arcuata, insieme alla prima arteria metatarsale dorsale, e da come dal margine concavo della arcuata avevano origine tutte le piccole arterie che davano vita alla rete dorsale del piede. Dal margine convesso invece, avevano dato vita alle arterie metatarsali, ciascuna delle quali si andava a biforcare nelle arterie digitali dorsali. Si creavano delle profonde anastomosi tra le arterie metatarsali dorsali che ricevevano il ramo perforante prossimale, proveniente dalla arcata plantare, e che arrivava al livello dorsale, mentre a livello distale, nello spazio interosseo, si aveva una anastomosi con l'arteria metatarsale plantare grazie a dei rami perforanti distali. Dunque, rami perforanti prossimali e distali sono stati il tramite per una comunicazione tra l'area della regione dorsale del piede e l'area della regione plantare del piede. Nell'immagine, nella regione plantare, dobbiamo ricordare anche qui, al pari di quanto abbiamo detto per la regione dorsale, l'arcata plantare. Una particolare indicazione per la quinta arteria metatarsale plantare e l'arteria plantare mediale. Abbiamo visto come l'arcata plantare si sviluppa dalla base del quinto osso metatarsale fino al primo spazio interosseo. Da questa arcata prendono origine le quattro arterie metatarsali plantari (prima, seconda, terza e quarta) e soprattutto a questo livello l'importanza dei rami perforanti che raggiungono la regione dorsale. Naturalmente anche qui le arterie metatarsali plantari si vanno a dividere nelle due arterie plantari digitali: a questo schema fa eccezione ciò che avviene nel primo ramo mediale, dove la prima arteria metatarsale da vita a quel ramo mediale e a quello laterale che sfuggono alla logica delle altre strutture. Inoltre, stesso discorso per il margine laterale del quinto dito in quanto a questo livello abbiamo una arteria digitale plantare propria di questa struttura. In generale le arcate arteriose e le reti anastomotiche che si creano sia sul piano dorsale sia sul piano plantare hanno la funzione di garantire un uniforme ed omogenea vascolarizzazione del piede. Esiste dunque una sola vera arcata arteriosa anastomotica perché di fatto non esiste un'arcata plantare superficiale, inoltre l'alluce è vascolarizzato dai rami arteriosi dorsali mentre le altre dita sono vascolarizzate da due dorsali ed un plantare che sono di per sé anastomizzate tra di loro. **VASCOLARIZZAZIONE ARTO INFERIORE - VENE** Cominciamo a descrivere la componente venosa della vascolarizzazione dell'arto inferiore. Al pari di quanto abbiamo potuto descrivere nell'arto superiore, anche in quello inferiore troviamo la struttura di un doppio circolo venoso: delle vene profonde e delle vene superficiali. Di per sé le vene profonde sono delle strutture satelliti delle rispettive arterie, quindi con queste ci troveremo di fronte a delle strutture vascolari con una parete composta da una buona componente di fibra muscolare in cui troveremo molte valvole, soprattutto se andiamo a valutare il numero di quest'ultime presenti a livello di piede e di gamba. Per quanto concerne le vene superficiali, queste si trovano a livello di sottocutaneo. Il loro decorso è indipendente dalle arterie: infatti sono le profonde ad essere le vere e proprie satelliti. Anche nelle superficiali troviamo delle strutture vascolari con valvole ma il loro numero è nettamente inferiore rispetto a quelle presenti nelle profonde. La parete è abbastanza spessa e anche qui abbiamo una buona componente muscolare. Andremo ora a descrivere le strutture più importanti che troviamo a livello di sistema venoso dell'arto inferiore, sia a livello di strutture profonde che di superficiali, ma ovviamente una grande importanza deve essere riservata a quei sistemi di comunicazione che si instaurano tra il paino superficiale ed il piano profondo. La prima struttura venosa che deve essere considerata nel sistema di drenaggio venoso dell'arto inferiore è la **vena iliaca esterna**. La vena iliaca esterna va a drenare il sangue refluo che proviene dall'arto inferiore e dalla parete addominale. Questa rappresenta la naturale continuazione della vena femorale ed inizia a livello del legamento inguinale. Dopo aver attraversato la lacuna di vasi, entra di fatto a livello della pelvi, scende posteriormente medialmente nella zona peritoneale e va ad unirsi alla sua controparte, ovvero la **vena iliaca interna**, e da luogo alla **vena iliaca comune** che poi a livello della porzione superiore della articolazione sacro-iliaca trova la sua collocazione prevalente. È una vena che presenta una o due valvole. Le strutture considerate come maggiori affluenti della vena iliaca esterna sono due: la **vena epigastrica inferiore** e la **vena** **circonflessa iliaca profonda**. Cominciamo a caratterizzare questi due rami affluenti, partendo dalla vena epigastrica inferiore. Questa vena va a drenare i muscoli obliquo esterno e retto dell'addome, e anche tutto il tessuto sottoperitoneale e la cute che si trova nella regione dell'ombelico. Il decorso di questa vena è verso il basso e va a sboccare a livello, nella vena iliaca esterna, del legamento inguinale. La vena epigastrica inferiore comunica con la vena epigastrica superiore, che è un affluente della vena toracica interna. La vena circonflessa iliaca profonda è in realtà composta da due vene, che hanno un decorso praticamente parallelo alla arteria circonflessa iliaca profonda. Queste sboccano nella iliaca esterna al di sopra del legamento inguinale, dunque esattamente a quanto avviene per la epigastrica inferiore. Passiamo ora ad analizzare la struttura di partenza da cui deriva la vena iliaca esterna, ovvero la **vena femorale**. Questa vena è a sua volta la continuazione della **vena poplitea,** che si troverà a livello del ginocchio. La vena femorale ha origine a livello del canale degli adduttori e termina dietro il legamento inguinale dove poi diventa vena iliaca esterna. Il decorso della vena femorale segue quello della arteria femorale, e da come possiamo apprezzare dalla struttura a lato sono accolte nella stessa guaina, che prende il nome di **guaina femorale**. La vena femorale è di per sé una struttura venosa che possiede quattro/cinque valvole (*la professoressa indica il numero preciso per rapportarci al numero di valvole che abbiamo visto possiede la vena iliaca esterna, in cui ne troviamo una/due*). Questo è comunque un numero variabile. In ogni caso queste valvole sono sempre presenti, soprattutto a livello della femorale profonda e al livello dell'anello femorale. La parete di questa vena di per sé non resta immutato nel tempo, ma si modifica con l'età: soltanto nell'età adulta acquisisce la capacità di tipo propulsivo. Di fatto quando si parla di sistema di drenaggio dell'arto inferiore, il primo pensiero va alla vena femorale perché rappresenta la principale vena dell'arto. Le principali tributarie della femorale sono la **piccola e la grande safena**, perché sono quelle che raccolgono tutto il sangue del circolo venoso superficiale ma anche il sangue che deriva dal circolo venoso profondo (dal piede, dalla gamba e dalla coscia). La femorale è collegata quindi un collettore delle reti venose sottocutanee, della parete anterolaterale dell'addome e anche delle vene provenienti dai genitali esterni. Invece un drenaggio diverso è a carico di tutto il sangue venoso che proviene dalla regione glutea e dalle vene profonde della regione postero superiore della coscia, perché queste vanno a drenare in vena iliaca interna. Prima di andare a valutare le caratteristiche della piccola e grande safena, caratterizziamo i rami affluenti della femorale valutando prima le vene pudende esterne, l'epigastrica superficiale, la circonflessa iliaca superficiale e la toracoepigastrica. Le radici della femorale sono le vene superficiali e profonde dell'arto inferiore. Tutto fatta eccezione la regione postero superiore della costa e della regione glutea che invece drenano in vena iliaca interna. Le vene pudende drenano dalla regione pubica, e vanno ad anastomizzarsi con le vene sottocutanee della parete addominale. Queste vene pudende esterne superficiali sfociano nella femorale oppure direttamente nella vena grande safena. A questo livello vediamo altre strutture, che sono invece delle affluenti della regione addominale: la vena epigastrica superficiale, che va a drenare la metà inferiore della parete addominale; la vena circonflessa iliaca superficiale invece drena il sangue della natica e quello della parete addominale; il terzo ramo venoso che proviene dalla parete addominale e che poi sfocia nella femorale è data dalla vena toracoepigastrica, una vena che va a fare anastomosi con la vena toracica laterale, un affluente della ascellare. Si viene dunque a prospettare una vera e propria rete venosa.  Nell'insieme questa rete venosa cutanea che caratterizza la parete anterolaterale del tronco, va a creare una comunicazione dall'alto fino al basso: in alto trovo delle strutture come la vena giugulare esterna, l'ascellare e tutto ciò che è dato dal tronco venoso brachiocefalico; in basso ho la vena femorale di cui strutture come l'iliaca circonflessa, l'epigastrica superficiale o la toracoepigastica sono rami affluenti. *Questa immagine ha la finalità di indicare il sistema di comunicazione del sistema femorale e quindi della vena cava inferiore che in realtà comunica anche con il sistema superiore, quello che vede come sistema collettore la vena cava superiore.* Andiamo ora a valutare le radici della vena femorale, partendo dalle vene superficiali o anche dette vene sottocutanee dell'arto inferiore. Ci sono numerose vene superficiali ma le più importanti sono la piccola e la grande safena. Andremo a sottolineare i sistemi di anastomosi a cui partecipano tenendo però conto che nell'andare a tracciare questa mappa di vene superficiali, al pari di quanto abbiamo potuto fare per l'arto superiore, anche qui andremo a seguire l'ordine fisiologico di queste strutture venose e quindi avremo un ordine centripeto, cominciando dalle vene cutanee del piede. Nella pianta del piede, le vene che drenano dalla faccia plantare delle dita vengono chiamate vene digitali plantari e vanno a confluire in una struttura, una arcata venosa, che prende il nome di **arco venoso plantare cutaneo**. Questo arco si trova a livello della radice delle dita, e si connette con le vene presenti a livello dorsale tramite delle vene che fanno da comunicazione e che prendono il nome di vene intercapitolari. Naturalmente, questa rete venosa cutanea plantare è molto sviluppata anche a livello del tallone: questa, infatti, va a drenare il sangue in avanti nell'arco venoso plantare cutaneo così poi da confluire nelle vene marginali del dorso del piede, mentre quelle del calcagno vanno verso le superficiali della gamba. Quindi quelle della pianta vanno verso il dorso, quelle del calcagno vanno verso le vene superficiali della gamba. Questa rete superficiale comunica con la parallela rete profonda della pianta del piede. Le vene superficiali della pianta del piede hanno un numero importante di valvole, del tutto funzionali al deflusso del sangue verso il dorso; è fondamentale che ci siano le valvole per il deflusso, però questo processo fisiologico è aiutato dalle pressioni che via via si creano nel momento stesso in cui il soggetto è in stazione eretta e procede con la deambulazione, perché questo favorisce lo svuotamento delle vene plantari. Nell'immagine possiamo osservare l'architettura delle vene cutanee dorsali. Partendo dall'insieme delle vene che sono presenti a livello dell'area sottoungueale, queste vanno a drenare a livello delle vene digitali dorsali proprie. Si tratta di strutture venose che scorrono ai margini delle dita, e nel loro percorso saranno tributarie di quelle vene intercapitolari che hanno il ruolo importante di mettere in comunicazione l'area superficiale plantare con quella dorsale. Tornando alla parte dorsale, abbiamo le vene digitali dorsali proprie che a questo punto si uniscono a due a due e formano le cosiddette vene metatarsali dorsali, che vengono chiamate anche vene digitali dorsali. Da notare nell'immagine qui sopra sono le intercapitolari, che provengono dalla regione plantare, e vanno a confluire nelle dorsali. Le vene digitali dorsali vanno a confluire **nell'arco venoso dorsale cutaneo del piede**, che viene a trovarsi a livello delle ossa metatarsali. A questo livello c'è una situazione di irregolarità d'insieme di anastomosi, però vicino a questa arcata ce n'è un'altra più irregolare di vene superficiali, che è la rete venosa cutanea dorsale del piede. Questa dal dorso del piede si prolunga e va in alto, a livello della superficie anteriore della gamba. Dagli estremi di questa arcata partono due vene, di calibro anche abbastanza elevato, che sono la vena marginale laterale e la vena marginale mediale. La più grande è la vena marginale mediale, che si continuerà come vena grande safena, mentre la vena marginale laterale si continuerà in vena piccola safena. Le vene in generale superficiali del dorso del piede drenano anche verso il circolo venoso profondo del piede grazie ai rami perforanti che vanno ad attraversare tutti gli spazi intermetatarsei e che contornano il margine del piede. Passiamo a descrivere il decorso e le caratteristiche della vena grande safena. Questa vena appartiene al circolo venoso superficiale dell'arto inferiore, e come tutte le altre strutture superficiali della rete venosa ha delle importanti connessioni con la regione profonda. In questo caso la grande safena grazie alle vene perforanti comunica con la porzione più profonda del sistema venoso. La vena grande safena rappresenta la continuazione della vena marginale mediale del piede, a livello del malleolo mediale. Risale lungo il margine mediale della gamba, e nella coscia segue il decorso del muscolo sartorio arrivando a livello della fossa ovale del triangolo femorale dove si va ad approfondire attraversando la fascia cribrosa e confluendo poi nella vena femorale, a livello del legamento inguinale. In generale, il decorso della grande safena è sottocutaneo: prima si appoggia sulla faccia della gamba, poi si appoggia a livello di fascia lata. È una vena che ha delle pareti molto spesse con una componente di fibra muscolare importante, presenta molte valvole, con caratteristiche di tipo propulsivo. Lungo tutto il suo percorso è affiancata da molti vasi linfatici superficiali, tant'è che trattando il sistema linfatico degli arti inferiori ritroveremo questa porzione di vasi linfatici presenti a questo livello. È affiancata anche dal nervo safeno, e questo avviene soprattutto a livello della gamba. Naturalmente ci sono anche i rami del nervo cutaneo femorale. Le vena grande safena riesce a drenare tutto il sangue che arriva dalla regione dorsale cutanea del piede e della parte mediale della regione mediale plantare cutanea. A questo punto risale e riceve anche il sangue proveniente dalla regione anteromediale della gamba, ovviamente si ritrova anche tutto ciò che comporta le vene nutritizie della tibia. Risalendo anche le vene superficiali della coscia e a volte alcune vene danno luogo alla cosiddetta vena safena accessoria, che confluirà in ogni caso nella grande safena. Alcune vene che nascono tributarie della femorale possono anche confluire prima nella vena grande safena (come, ad esempio, la vena circonflessa iliaca superficiale, l'epigastrica superficiale e le pudende esterne). La vena grande safena presenta molte anastomosi anche con la piccola safena, perché alla fine questo è reso possibile da una rete sottocutanea di tipo anastomotico in cui il ramo prevalente (il ramo anastomotico superiore) origina dalla piccola safena, risale e si congiunge a livello di grande safena. Quindi abbiamo questo ramo anastomotico superiore che parte dalla piccola e arriva alla grande safena. Passiamo ora a vedere le caratteristiche della piccola safena. Appartiene al circolo venoso superficiale dell'arto inferiore. Corre lungo la regione posteriore della gamba, dalla caviglia fino all'area del ginocchio. La differenza macroscopica tra la grande e la piccola safena è il fatto che la piccola safena ha un decorso sottocutaneo solamente nel primo tratto, poi diventa sub fasciale. Presenta una parete spessa, con una componente di fibre muscolari importante, un numero di valvole importante (dodici) grazie alle quali anche la piccola safena rientra nelle vene che possono essere descritte come vene di tipo propulsivo. La piccola safena rappresenta la continuazione della vena marginale laterale del dorso del piede: dunque origina dietro al malleolo laterale e risale nel solco tra i due muscoli gemelli, va a perforare la fascia dei muscoli della gamba e da qui in poi è sottofasciale. Al livello del poplite è il punto di arrivo della piccola safena che a quel punto diventa vena poplitea. Il sangue drenato dalla piccola safena è quello che proviene dalla rete dorsale cutanea e laterale della rete plantare del piede, di tutta la regione posteriore della gamba e prima di arrivare nel punto in cui poi riceverà delle vene tributarie drena la regione superficiale posteriore della coscia. Anche qui avremo un percorso importante accompagnato da dei vasi linfatici superficiali e in questo il caso il nervo che è presente e seguo nel decorso la piccola safena è il nervo cutaneo mediale della gamba. Passiamo a considerare le vene profonde dell'arto inferiore. Il decorso delle vene profonde in questo caso è parallelo a quelle delle arterie omonime. Solitamente ci sono sempre due vene profonde per ciascuna arteria. Partendo dalle vene a livello della pianta del piede abbiamo le vene digitali plantari, che drenano dalla rete venosa della superficie plantare delle dita. Abbiamo molte anastomosi con le vene digitali dorsali e nel loro insieme vanno a formare le vene metatarsali plantari, che nell'insieme sono quattro. Queste andranno a decorrere ciascuna nel suo spazio intermetatarsale e poi a sboccare nella arcata venosa plantare profonda. Il sangue che viene drenato da questo arco poi confluisce nelle due vene plantari laterali e nelle due vene plantari mediali, le quali si andranno ad unire ed a formare le vene tibiali posteriori. Per quanto concerne invece l'aspetto del dorso del piede seguono il decorso delle arterie, sono sempre in numero doppio e avremo vene metatarsali dorsali da cui prenderanno origine le vene tibiali anteriori. Per quanto riguarda le vene tibiali posteriori, abbiamo due vene tibiali posteriori che accompagnano le arterie tibiali posteriori. Drenano tutto il sangue che deriva dalle vene profonde, partendo dalla regione plantare e tutto quello che deriva dai muscoli della regione posteriore della gamba. Naturalmente non bisogna dimenticare che avremo tutti quei rami comunicanti che faranno confluire a questo livello (dunque a livello di vena tibiale posteriore) anche il sangue refluo proveniente dalle vene peroniere e dalle vene superficiali della gamba. Per quanto riguarda la tibiale anteriore, anche qui abbiamo due vene che hanno origine dalle vene profonde della regione dorsale del piede, risalgono seguendo il decorso della arteria tibiale anteriore e si portano poi nella regione posteriore della gamba dove si uniscono alla vena tibiale posteriore dando origine alla vena poplitea.  Passiamo ora a vedere le caratteristcihe della **vena poplitea**. Questa vena prende origine dalla confluenza delle vene tibiali anteriore e posteriore. È una vena che viene classificata come propulsiva, presenta valvole (un numero di per sé non molto elevato, circa tre/quattro valvole), si estende dall\'arcata del tendine del muscolo soleo fino all'origine del canale degli adduttori e a questo livello diventa poi vena femorale. La vena poplitea risulta accolta nella stessa guaina dell'arteria femorale e rispetto a questa si trova prima posteromedialmente e poi lateralmente. Lungo tutto il suo decorso la poplitea è accompagnata dal nervo tibiale. Le principali vene tributarie della poplitea sono la piccola safena, numerose vene satelliti lungo il percorso e i rami venosi che provengono e drenano dai muscoli gemelli. Naturalmente anche qua non dobbiamo dimenticare il fatto che ci sono molte anastomosi con le vene perforanti inferiori. Per ultimo, andiamo nell'ambito del tracciare le vene dell'architettura profonda dell'arto inferiore a nominare la vena femorale profonda. È una vena molto voluminosa provvista di valvole, il suo decorso avviene anteriormente all'arteria femorale profonda fino ad arrivare al triangolo femorale, dove confluisce nella vena femorale. Drena tutto il sangue che proviene dall'area profonda della regione anteromediale della coscia. Le principali tributarie di questa vena sono le vene perforanti e le vene circonflesse sia laterale che mediale del femore. Grazie alle vene perforanti abbiamo una comunicazione tra la vena poplitea e la vena glutea inferiore, e grazie alle vene circonflesse abbiamo invece una rete tra la vena femorale profonda e la vena ischiatica ed otturatoria. Tutte queste anastomosi che vengono a crearsi tra la vena femorale profonda e le vene tributarie della iliaca interna consentono di andare a supplire il circolo venoso della femorale qualora dovsse riscontrassi un trauma o un'interruzzione temporanea del suo drenaggio. *Questa è una immagina riassuntiva. La professoressa evidenzia come l'importante sia che ci restino il decorso e le caratteristiche di questi tratti vascolari, ma anche il concetto di come questo sistema dell'arto inferiore (come anche quello dell'arto superiore) non siano avulsi da sistemi di reti importanti di anastomosi con il resto del sistema venoso che fanno si che si crei una rete che non sia così [indipendente] nell'arto inferiore, ma che faccia parte ad un disegno più grande che va collegato a tutto ciò che abbiamo già studiato del sistema venoso a carico della vena cava superiore e inferiore.\ *