Atteintes des tissus mous : Bursite et SDRC PDF

Atteintes des tissus mous : Bursite et SDRC Dr WIRTH Théo, MD, PhD student Service de rhumatologie – CHU Sainte-Marguerite Objectifs Connaitre la function et la structure d’une bourse séreuse Comprendre la pathogénie de l’inflammation d’une bourse synoviale...

Atteintes des tissus mous : Bursite et SDRC Dr WIRTH Théo, MD, PhD student Service de rhumatologie – CHU Sainte-Marguerite Objectifs Connaitre la function et la structure d’une bourse séreuse Comprendre la pathogénie de l’inflammation d’une bourse synoviale (bursite) Comprendre la symptomatologie d’une bursite Savoir évoquer 2 causes de bursite Connaitre les grands principes thérapeutiques Bursopathie/bursite Une bourse séreuse Cavité virtuelle à l’état normal, dont les parois sont formées d’un tissu conjonctif lâche tapissé de cellules ressemblant aux synoviocytes, et qui est destinée à faciliter le glissement entre deux plans anatomiques Superficielle ou profonde Vascularisation pauvre 0,3% des consultations médicales Etiologie des bursopathies Origine traumatique et micro-traumatique Origine micro-cristalline Origine rhumatisme inflammatoire chronique (Polyarthrite rhumatoïde, PPR) Origine infectieuse Corps étranger Origine tumorale (Rare) Manifestation clinique Douleur, tuméfaction, gène fonctionnelle (selon localisation) Inflammatoire (rouge, chaud, gonflé) ou mécanique D’intensité variable Recherche d’une porte d’entrée infectieuse Manifestation biologique Réalisation d’une ponction de liquide synoviale si possible - Recherche de microbes - Recherche de micro-cristaux - Recherche de molécules inflammatoires - Analyse des cellules (Cytologie) Syndrome inflammatoire biologique rare dans les cas de bursites d’origine mécanique Imagerie Diagnostic Clinique Mais utilité de l’échographie dans les formes relativement profondes et pour réaliser des gestes sous guidage échographique IRM intérêt ++ dans les formes profondes Radiographie si traumatique Prise en charge thérapeutique Repos, Antalgiques, AINS souvent suffisant Si échec : Infiltration de CTCoïde Mais traitement de fond dépend surtout de la cause ! (Bursite infectieuse : 3 semaines d’Antibiothérapie et surtout PAS de corticoïde) Evolution dépendante de l’origine étiologique NB : La ponction diagnostic est aussi évacuatrice et soulage le patient Syndrome douloureux régional complexe type I (SDRC I) Objectifs Connaitre l’épidémiologie du SDRC I Reconnaitre la symptomatologie évocatrice de SDRC Comprendre la place restreinte des examens paracliniques Connaitre les grands principes de prise en charge Généralités Algodystrophie ou Syndrome épaule-main Concerne essentiellement l’adulte 3 F / 1 H ; Incidence 10 à 25 cas / 100 000 habitants Pathogénie mal connue (Perturbation système nerveux centrale et périphérique) Facteur déclenchant +++ Manifestation clinique Tableau clinique douloureux. Caractéristiques principales : - Douleur régionale, continue, spontanée ou provoquée, qui paraît disproportionnée en intensité ou en durée par rapport à l'évolution attendue de l'événement déclenchant - Douleur régionale ne correspond pas à un territoire nerveux périphérique (tronculaire ou radiculaire) ; - Peut être associée à des signes cliniques moteurs, sensitifs, sudo- moteurs, vasomoteurs, trophiques régionaux Place des examens paracliniques Diagnostic essentiellement clinique Pas de syndrome inflammatoire biologique Signes décalés en radiographie mais toujours atteinte régionale Signe régionaux en scintigraphie (doute diagnostic) Signe régionaux en IRM (Doute diagnostic, localisation profonde) Causes de SDRC Traumatique (+++) Non-traumatique : - Vasculaire (Thrombose veineuse profonde …) - Neurologique (AVC, Sd Parkinsonien …) - Oncologique - Infectieux (Zona,..) - Obstétricale - Médicamenteuse (Barbituriques, …) Prise en charge thérapeutique Aucun traitement médicamenteux validé dans le SDRC Prise en charge Antalgique : Lutter contre la douleur Rééducation +++ pour préserver la mobilité articulaire RESPECT DE LA NON DOULEUR Evolution Evolution favorable en 12 à 24 mois, mais parfois plus Il existe des séquelles (raideur articulaire), rare toutefois ! LONG MAIS PAS GRAVE Conclusion Le SDRC est une pathologie très mal connue Douleur +++++ Evolution longue mais favorable dans la majorité des cas La prise en charge tout comme la prevention du SDRC repose sur une prise en charge antalgique adaptée  Bursite et SDRC Support de cours IFSI-U – S3 - UE Clinique (volet Maladies du système musculo-squelettique ou du tissu conjonctif) Titre du cours : Bursite et SDRC Enseignant Dr WIRTH Théo, MD, Rhumatologue, Service de Rhumatologie, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille. Mail : [email protected] 1  Bursite et SDRC Bursite Objectifs : v Connaitre la fonction et la structure d’une bourse séreuse v Comprendre la pathogénie de l’inflammation d’une bourse synoviale (bursite) v Comprendre la symptomatologie d’une bursite v Savoir évoquer 2 causes de bursite v Connaitre les grands principes thérapeutiques I. Introduction Une bourse est une cavité virtuelle à l’état normal, dont les parois sont formées d’un tissu conjonctif lâche tapissé de cellules ressemblant aux synoviocytes, et qui est destinée à faciliter le glissement entre deux plans anatomiques. La vascularisation est normalement pauvre. On distingue les bourses superficielles ou sous-cutanées des bourses profondes. Les bursites sont des affections inflammatoires des bourses synoviales, qui sont situés entre les tendons, les muscles et les os. Le rôle fondamental de ces bourses est de réduire la friction et d'assurer la mobilité fluide des articulations. Lorsque ces bourses deviennent enflammées, généralement à la suite d'une irritation due à une surutilisation, à un traumatisme ou à une infection. Elles provoquent des douleurs articulaires, un gonflement et une restriction de mouvement actif. Les bursites peuvent affecter n'importe quelle articulation du corps, bien que celles des épaules, des coudes, des hanches et des genoux soient les plus fréquemment touchées. Comprendre les mécanismes de l'inflammation des bourses synoviales est essentiel pour évaluer correctement les patients et mettre en place des plans de traitement adaptés. II. Épidémiologie : L'épidémiologie des bursites varie en fonction de divers facteurs, y compris l'âge, le sexe, l'activité physique et les conditions de travail. Les adultes, en particulier les personnes âgées, sont plus susceptibles de développer des bursites en raison de l'usure naturelle des articulations entrainant une possible hyper-sollicitation de ces bourses. Les travailleurs impliqués dans des tâches répétitives ou qui doivent porter des charges lourdes sont également à risque accru (ex. coiffeur). De plus, les athlètes et les personnes pratiquant des activités sportives de manière intense sont prédisposés aux bursites traumatiques. Les bursites représentent environ 0,3% des consultations médicales. Elles peuvent survenir de manière isolée ou être associées à des maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde ou la goutte. 2  Bursite et SDRC III. Physiopathologie : La physiopathologie des bursites implique une réponse inflammatoire excessive dans la bourse synoviale. Cette inflammation peut être déclenchée par divers mécanismes, tels que des microtraumatismes répétés, des infections bactériennes ou une réponse auto-immune. On peut également noter les rare cas de bursite d’origine tumorale ou secondaire à la présence d’un corps étranger. En cas d'irritation constante, les cellules de la bourse synoviale libèrent des médiateurs inflammatoires tels que les cytokines et les prostaglandines, provoquant ainsi l'accumulation de liquide synovial et l'augmentation de la pression à l'intérieur de la bourse. Cela entraîne des symptômes tels que douleur, rougeur, chaleur et enflure autour de l'articulation touchée. IV. Diagnostics Différentiels : Il est impératif de différencier les bursites d'autres affections articulaires présentant des symptômes similaires. Parmi les diagnostics différentiels courants figurent l'arthrite, une inflammation des articulations elle-même, la « tendinite », une inflammation des tendons, et les tumeurs ou masses localisées. Chacune de ces conditions présente des caractéristiques spécifiques, qu'il est essentiel de distinguer à travers des examens cliniques approfondis, des analyses de laboratoire et des études d'imagerie. Un diagnostic précis est la clé pour garantir un traitement approprié. V. Diagnostic Clinique : Le diagnostic clinique des bursites repose sur une évaluation minutieuse des antécédents médicaux du patient. L’interrogatoire cherche attentivement la notion de microtraumatisme (professionnel, sportif ou lié à l’occupation) et de porte d’entrée infectieuse. Les signes fonctionnels d’une bursopathie sont la douleur, une tuméfaction ou une gêne fonctionnelle. Le mode de début peut être brutal, aigu ou progressif. L’examen physique va trouver dans les bursopathies superficielles une tuméfaction qui peut être seulement sensible ou ailleurs très inflammatoire, avec augmentation de la chaleur locale et rougeur cutanée, limitation de la mobilité articulaire qui doit faire éliminer un épanchement articulaire. Dans les bursopathies profondes, l’examen physique est moins spécifique et dépend de la localisation. Dans les bursites infectieuses, une lymphangite peut accompagner la bursite. La peau est examinée attentivement à la recherche d’une porte d’entrée infectieuse ou de corps étranger. La cause de la bursopathie ne peut être déterminée sur le seul aspect clinique, ce qui impose, dans les bursopathies liquidiennes, au minimum l’analyse du liquide de ponction. 3  Bursite et SDRC VI. Diagnostic Biologique : Les tests sanguins peuvent révéler des marqueurs inflammatoires tels que la vitesse de sédimentation globulaire (VS) et la protéine C-réactive (CRP), qui sont souvent élevés en cas d'inflammation. Surtout, l'analyse du liquide synovial prélevé par aspiration de la bourse peut fournir des informations précieuses. Un liquide synovial infecté présentera des signes d'infection bactérienne, tandis qu'une bursite non infectieuse montrera des signes d'inflammation, tels que la présence de globules blancs et une concentration élevée de protéines. VII. Diagnostic Radiologique : Les radiographies standards peuvent aider à identifier des calcifications ou des changements structuraux dans l'articulation, tandis que l'échographie offre une vue en temps réel des bourses synoviales, montrant l'accumulation de liquide et l'inflammation. L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est particulièrement utile pour évaluer les tissus mous, notamment en profondeur. A réserver aux situations compliqués. VIII. Principes de Prise en Charge : La prise en charge des bursites dépend de la gravité des symptômes et de la cause sous- jacente. Dans les cas bénins, le traitement conservateur comprend le repos, l'application de glace, et l'élévation de la partie du corps touchée. Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent soulager la douleur et réduire l'inflammation. On peut égaliser des formes topiques d’AINS (sous forme de crème ou pommade). La réadaptation et la physiothérapie sont essentielles pour restaurer la mobilité et la force musculaire après la phase aiguë. Dans les cas d'infection, une antibiothérapie spécifique est nécessaire Dans les cas graves ou réfractaires, une intervention chirurgicale peut être envisagée pour enlever la bourse synoviale affectée. Un suivi régulier et une éducation du patient sur les mesures préventives, telles que les techniques d'étirement et le renforcement musculaire, sont essentiels pour prévenir les récidives IX. Prévention des Bursites : Voici quelques-unes des techniques et des conseils qui peuvent être enseignés aux patients pour prévenir le développement de bursites : a) Techniques de Prévention des Blessures : Échauffement adéquat : Avant toute activité physique ou sportive, il est essentiel de réaliser des échauffements appropriés pour préparer les muscles, les tendons et les articulations à l'effort. 4  Bursite et SDRC Technique appropriée : Enseigner aux patients les techniques corporelles appropriées lors de l'exercice, du levage d'objets lourds ou d'autres activités physiques pour minimiser la contrainte sur les articulations et les bourses synoviales. Équipement adapté : Encourager l'utilisation d'équipements de protection et d'accessoires adaptés à l'activité, comme des genouillères ou des coudières, pour réduire le stress sur les articulations. b) Ergonomie et Posture Correcte : Posture au travail : Sensibiliser les travailleurs à l'importance d'une posture ergonomique au bureau, en particulier pour ceux qui passent de longues heures assis devant un ordinateur. Aménagement de l'environnement : Aider les patients à organiser leur espace de travail ou de vie de manière à minimiser les mouvements répétitifs et les positions inconfortables. c) Renforcement et Flexibilité : Exercices de renforcement musculaire : Prescrire des exercices ciblés pour renforcer les muscles autour des articulations, ce qui offre une meilleure stabilité et réduit le risque de traumatismes. Étirements réguliers : Encourager la pratique régulière d'étirements pour maintenir la flexibilité des tendons et des muscles, aidant ainsi à prévenir les tensions excessives sur les bourses synoviales. d) Éducation : Conscience des limites physiques : Apprendre aux individus à reconnaître leurs limites physiques et à éviter les mouvements ou activités qui peuvent causer une surutilisation ou une tension excessive. Enseigner ces techniques préventives aux patients est une clé dans la réduction du risque de développement de bursites. 5  Bursite et SDRC Syndrome douloureux régional complexe Objectif : v Connaitre l’épidémiologie du SDRC I v Reconnaitre la symptomatologie évocatrice de SDRC v Comprendre la place restreinte des examens paracliniques v Connaitre les grands principes de prise en charg Épidémiologie du SDRC I : Le SDRC I est une affection rare mais sévère, touchant généralement les membres supérieurs ou inférieurs. Les statistiques montrent que le SDRC I survient plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes, avec un pic d'incidence observé entre 40 et 60 ans. C’est une pathologie essentiellement féminine, touchant 3 femmes pour 1 homme avec une incidence de 10 à 25 cas / 100 000 habitants. Physiopathologie du SDRC I : La physiopathologie du SDRC est mal connue. Il est caractérisé par une dysrégulation neuroinflammatoire complexe. On retrouve très frequemment un facteur déclenchant : une blessure ou un traumatisme déclenche une réponse inflammatoire excessive et persistante. Le système nerveux sympathique joue un rôle clé dans cette condition, amplifiant la douleur et provoquant des changements vasculaires et trophiques dans la région affectée. Ces altérations neurologiques et vasculaires contribuent à la douleur chronique et aux changements physiques observés chez les patients atteints de SDRC I. Diagnostic Clinique, Biologique et Radiologique : Le diagnostic clinique du SDRC I repose sur des critères cliniques. Ces critères comprennent la présence de douleur disproportionnée par rapport à la gravité de la blessure initiale, ainsi que des changements cutanés, vasculaires ou trophiques dans la région touchée. Les tests biologiques peuvent inclure des analyses sanguines pour évaluer les marqueurs inflammatoires, tandis que les tests radiologiques, tels que l'IRM ou la scintigraphie osseuse, peuvent révéler des anomalies structurelles. Ces tests peuvent parfois aider à confirmer le diagnostic dans les situations douteuses. Diagnostic Différentiel du SDRC I : Le diagnostic du SDRC I est complexe en raison de la diversité des symptômes. Il est essentiel de différencier le SDRC I d'autres conditions douloureuses, telles que l'arthrite, la polyneuropathie, ou des lésions nerveuses périphériques. U Une évaluation clinique minutieuse est nécessaire pour identifier les caractéristiques spécifiques du SDRC I, telles que la sensibilité altérée, les changements de température et les anomalies de la circulation. 6  Bursite et SDRC Principes de Prise en Charge : La prise en charge du SDRC I est multidisciplinaire et repose sur une approche holistique. Il n’existe cependant pas de traitement spécifique validé. La gestion de la douleur implique l'utilisation d'antalgiques usuels en évitant l’emploi de morphinique. La rééducation physique, y compris la kinésithérapie et l'ergothérapie, est essentielle pour maintenir la mobilité et prévenir l'atrophie musculaire. Celle-ci doit toujours être infra- douloureuse. Des thérapies complémentaires telles que l'acupuncture et la physiothérapie peuvent également être bénéfiques. L'éducation du patient et de sa famille est cruciale. Les patients doivent comprendre leur condition, les stratégies de gestion de la douleur et l'importance de la rééducation adaptée. Il est important de signaler que la guérison est la règle dans les 18 à 24 mois et que les séquelles sont rares (raideur parfois …) Les approches psychologiques, y compris la thérapie cognitivo-comportementale, peuvent aider les patients à faire face à la douleur chronique et à améliorer leur qualité de vie. 7