Anatomia II-Arti, Lezione 67, 04/05/2021 PDF

Anatomia II-Arti, Lezione 67, 04/05/2021 Prof. Arianna Gonelli **[VASCOLARIZZAZIONE DELL'ARTO SUPERIORE]** **CIRCOLO ARTERIOSO** **Arteria ascellare** Per descrivere il circolo arterioso è necessario parlare dell'*arteria ascellare* la quale rappresenta il tronco arterioso principale dell'arto...

Anatomia II-Arti, Lezione 67, 04/05/2021 Prof. Arianna Gonelli **[VASCOLARIZZAZIONE DELL'ARTO SUPERIORE]** **CIRCOLO ARTERIOSO** **Arteria ascellare** Per descrivere il circolo arterioso è necessario parlare dell'*arteria ascellare* la quale rappresenta il tronco arterioso principale dell'arto superiore. Questa arteria va dal margine laterale della *prima costa*, fino al margine inferiore del tendine del *muscolo grande pettorale*, dove andrà a proseguire come *arteria brachiale.* L'arteria ascellare si trova nell'area dell'omonima cavità, la *cavità ascellare*, in cui vengono a trovarsi anche i rami del *plesso brachiale* e la *vena ascellare* (nella descrizione del decorso dell'arteria ascellare bisognerà sempre tener presente la posizione del braccio). L'arteria ascellare è il vaso che spesso è a rischio in caso di traumi che coinvolgono la spalla e i successivi tentativi di riportarla in posizione dopo, ad esempio, una lussazione. Si nota come all'incrocio tra l'arteria ascellare e il *muscolo piccolo pettorale*, si vanno a distinguere tre parti: - **Tratto prossimale**, della lunghezza di circa 2,5 cm e va dal margine posteriore della clavicola al margine mediale del muscolo piccolo pettorale, inoltre va a decorrere nel primo spazio intercostale e sarà ricoperto dal *muscolo succlavio*; - **Tratto intermedio**, di dimensioni maggiori rispetto al precedente e che si svolge tra il *muscolo piccolo pettorale* e il *muscolo sottoscapolare*; - **Tratto distale**, della lunghezza di circa 7,5 cm, in posizione laterale rispetto al piccolo pettorale. In quest'ultimo tratto il vaso risulta essere superficiale e ricoperto, nella sua parte prossimale, dal muscolo *grande pettorale*, mentre nella sua parte distale dalla *fascia ascellare*. Questi sono i tre tratti che insieme danno il decorso dell'arteria ascellare la quale viene divisa in queste porzioni a seconda dei rapporti che va ad instaurare con i muscoli che la ricoprono o che vi sono adiacenti. Data l'importanza di questo tratto vascolare è fondamentale fare delle valutazioni su quelli che sono i rami collaterali che originano da questa arteria e anche sui vari rami terminali che ne derivano. **Rami collaterali dell'arteria ascellare** I rami collaterali dell'arteria ascellare sono molti, in particolare: - *arteria toracica suprema* o *superiore*; - *arteria toracoacromiale*; - *arteria toracica laterale*; - *arteria sottoscapolare*; - *arterie circonflesse*, sia anteriori che posteriori rispetto all'omero. **Arteria toracica suprema** A livello del muscolo succlavio, il primo ramo dell'arteria ascellare è la toracica suprema. Il suo percorso segue il margine del piccolo pettorale (primo tratto, prossimale) e va a distribuirsi a livello dei fasci superiori del *muscolo dentato anteriore*, per terminare il suo percorso a livello dei muscoli pettorali e nella cute della *ghiandola mammaria*. Questa arteria va ad anastomizzarsi con l'*arteria toracica* e con le *arterie intercostali* *superiori*. **Arteria toracoacromiale** Questo è un vaso con un calibro notevole, che prende origine dalla parte anteriore della seconda porzione dell'arteria ascellare, a livello del muscolo grande pettorale essa si divide in quattro rami: - **ramo clavicolare**, che si pone tra la superficie clavicolare del muscolo grande pettorale e la *fascia clavi-pettorale*, va a vascolarizzare l'articolazione sterno clavicolare ed il muscolo succlavio ; - **ramo acromiale**, che decorre sopra il *processo coracoideo* della scapola, sotto al *muscolo deltoide* che ne viene perforato, inizia così il ramo deltoideo che insieme all'*arteria circonflessa anteriore dell'omero* vanno a formare la *rete acromiale*; - **ramo deltoideo**, inizia come ramo acromiale e insieme alla *vena cefalica* decorre tra il muscolo grande pettorale ed il deltoide, vascolarizzandoli entrambi; - **ramo pettorale**, che scende tra i due muscoli pettorali e va a distribuirsi al torace, anastomizzandosi con i rami intercostali delle *arterie toracica interna* e *toracica laterale.* **Arteria toracica laterale** L'arteria toracica laterale ha inizio dalla porzione interna dell'arteria ascellare e termina in corrispondenza del settimo spazio intercostale. Questa è un'arteria che data la sua collocazione topografica va ad irrorare i linfonodi ascellari, il *muscolo dentato anteriore* ed i muscoli intercostali. Fa delle importanti anastomosi con l'*arteria toracica* *interna*, l'*arteria sottoscapolare* e con le *arterie intercostali*. È un'arteria con particolare rilevanza nella donna perché emette dei rami mammari esterni che raggiungono la mammella e la corrispondente cute. **Arteria sottoscapolare** Ramo importante dell'arteria ascellare che origina dal margine inferiore del *muscolo sottoscapolare* per poi andare a terminare sul margine ascellare della scapola. Lungo il suo percorso va a biforcarsi in due strutture arteriose, l'*arteria circonflessa della scapola* e l'*arteria toracodorsale*, inoltre durante il suo tragitto vascolarizza i muscoli della faccia ventrale della scapola. L'arteria circonflessa della scapola è una grossa arteria che gira attorno al margine laterale della scapola per raggiungere la *fossa sopraspinata* e a questo livello si anastomizza con l'*arteria trasversa del collo* e con l'*arteria trasversa della scapola*. L'*arteria toracodorsale* discende sul margine ascellare della scapola e si pone tra il *muscolo gran dorsale* ed il *muscolo dentato anteriore* vascolarizzandoli entrambi, per poi anastomizzarsi con le arterie intercostali ed altre toraciche.  **Arterie circonflesse anteriori e posteriori dell'omero** Nascono dalla terza porzione dell'arteria ascellare e [l'arteria circonflessa posteriore dell'omero] si porta posteriormente circondando l'omero a livello di collo chirurgico e termina con un ramo discendente che si anastomizza con l'*arteria profonda del braccio* oltre che con l'arteria circonflessa anteriore dell'omero. Lungo il suo percorso troviamo il *nervo ascellare*. [L'arteria circonflessa anteriore dell'omero] è un ramo vascolare di minor calibro rispetto alla posteriore, origina inferiormente al *muscolo sottoscapolare* e in seguito si porta posteriormente al *muscolo coracobrachiale* e *capo lungo del bicipite* per giungere nel solco bicipitale e con un ramo ascendere a vascolarizzare tutta la testa dell'omero, termina poi con l'anastomosi che viene a crearsi con l'arteria circonflessa posteriore dell'omero. **Circolo anastomotico della spalla** La ricca presenza di rami collaterali dell'arteria ascellare, unitamente alla presenza del ramo brachiale (anch'essa ramo dell'arteria ascellare), vanno a costituire nel loro insieme un *circolo anastomotico della spalla.* C'è una stretta connessione tra delle importanti strutture vascolari: l'*arteria succlavia*, l'*arteria ascellare* e il suo ramo terminale, rappresentato dall'*arteria brachiale*. La formazione di questo circolo anastomotico è funzionale al fatto che se per qualsiasi ragione si dovesse verificare una compressione di un tratto arterioso, data la sua architettura, questo circolo garantirebbe un costante afflusso di sangue. È presente un [primo circolo anastomotico] tra l'arteria succlavia e l'ascellare. Queste due arterie si anastomizzano in due modalità differenti, la prima è il *circolo anastomotico posteriore* (arterie coinvolte evidenziate in arancione nell'immagine) che vede interessate l' *arteria trasversa della scapola* o *arteria soprascapolare* e l'*arteria trasversa del collo* che sono dei rami della succlavia, i quali si anastomizzano con i *rami circonflessi della scapola* e con l'*arteria toracoacromiale* che sono dei rami dell'ascellare. *Il circolo anastomotico anteriore* si forma tra le *arterie intercostali suprema* e *la toracica interna* come rami della succlavia, che andranno a fare anastomosi con l'*arteria toracica laterale* che è un ramo della ascellare. Il [secondo circolo anastomotico] è quello che si viene a creare tra *l'arteria ascellare* e l'*arteria* *brachiale* (indicato in blu nell'immagine), tra le *arterie circonflesse anteriori e posteriori dell'omero* che sono dei rami dell'ascellare che vanno ad unirsi con l'*arteria profonda del braccio* che è una collaterale dell'arteria brachiale. In termini di efficienza il primo circolo è più efficiente del secondo, infatti, se dovessero esserci delle criticità a valle dell'anastomosi, il corpo attuerà dei particolari sistemi di aiuto derivanti dal primo circolo, comunque anche il secondo circolo contribuisce nel garantire l'omeostasi e il corretto afflusso di sangue, pur avendo una morfologia e delle strutture coinvolte meno forti del primo sistema. **ARTERIA BRACHIALE** L'arteria brachiale è l'arteria principale del braccio e rappresenta la continuazione dell'arteria ascellare. Origina a livello del bordo inferiore del *muscolo grande pettorale*, prossimalmente si pone lungo la parte mediale della faccia anteriore dell'arto tra i *muscoli coracobrachiale* e *bicipite*. In seguito questa arteria scende in modo rettilineo e si pone via via sulla linea mediana. L'arteria brachiale lungo tutto il suo decorso resta un'arteria superficiale coperta dalla cute e dalla *fascia brachiale*. A livello della piega del gomito essa si pone più profondamente in una sorta di depressione intermuscolare che ha una forma quasi triangolare che prende il nome di *fossa cubitale* ed è delimitata dalla linea interepicondilare, dal margine del *muscolo brachiale* e dal margine laterale del *muscolo pronatore rotondo*. I suoi principali rami collaterali sono l'*arteria profonda del braccio* e due arterie collaterali che sono l'*arteria collaterale ulnare superiore* e l'*arteria collaterale ulnare inferiore*. A livello della porzione anteriore del gomito l'arteria brachiale si va a dividere in due [rami terminali] che sono l'*arteria radiale* e l'*arteria ulnare*. **Arteria profonda del braccio** È un vaso voluminoso che ha origine sotto la porzione inferiore del *muscolo grande rotondo* e poi si dirige inferiormente seguendo il *nervo radiale* e decorre lo spazio che c'è tra il *capo lungo* e il *capo mediale del muscolo tricipite*, successivamente va a circondare l'omero a livello della diafisi omerale e si divide in due rami che sono l'*arteria collaterale* *radiale* e l'*arteria collaterale media*. L'arteria collaterale radiale scende con il nervo omonimo, il *nervo radiale*, e si va ad apporre tra il muscolo brachiale ed il muscolo brachioradiale e termina andando ad anastomizzarsi con l'*arteria ricorrente radiale*. L'arteria collaterale media attraversa ed irrora il capo mediale del muscolo tricipite per poi andare a terminare andando a fare delle anastomosi con l'*arteria collaterale ulnare inferiore* e anche con l'*arteria ricorrente interossea*. Lungo il suo percorso emette un'altra sottile ma importante arteria collaterale indicata come *ramo deltoideo* che rappresenta un collegamento tra l'arteria brachiale e la rete anastomotica della spalla. **Arteria collaterale ulnare superiore** Questa arteria ha origine dal terzo medio dell'arteria brachiale e va a decorrere assieme al *nervo ulnare*, terminando a livello del gomito dove va a fare delle anastomosi con l'*arteria ricorrente ulnare posteriore* e con le *arterie collaterali ulnari inferiori*. Risulta essere un'arteria molto importante nella vascolarizzazione del gomito. **Arteria collaterale ulnare inferiore** Questa arteria ha origine nel terzo distale dell'arteria brachiale e si dirige posteriormente e attraversa di fatto il *setto intermuscolare mediale* e va a terminare sopra la *fossa olecranica* e si anastomizza con la *arteria collaterale media* in modo da formare l'*arcata sovra olecranica*. Durante il suo percorso emette dei rami per i muscoli di questa regione e anche dei rami con cui va a formare altre anastomosi, uno con *l'arteria ricorrente ulnare anteriore* e uno con *l'arteria ricorrente* *ulnare posteriore*. **Rami terminali dell'arteria brachiale** L'arteria brachiale presenta due rami terminali che sono l'*arteria radiale* (in posizione laterale) e l'*arteria ulnare* (in posizione mediale). **Arteria radiale** Questo è il ramo laterale terminale della brachiale, essa nasce circa 1 cm sotto la piega del gomito, a livello del *processo coronoideo* *dell'ulna*, per poi scendere per andare a rapportarsi con il *muscolo brachioradiale*, continuando fino al *processo stiloideo del radio*, punto in cui si possono misurare le pulsazioni. Arrivata a questo livello va a circondare il margine laterale del carpo, passa sotto i tendini dell'*abduttore lungo* e dell'*estensore del pollice* per arrivare al *primo spazio intermetacarpale*, dove attraversa l'interasse dorsale arrivando al *palmo della mano* che è il punto terminale di questa arteria. Effettuando questo percorso così lungo è possibile distinguerne un segmento che interessa l'avambraccio, uno che interessa la zona del polso e l'ultimo dedicato alla mano, così facendo questa arteria va a partecipare a **tre arcate anastomotiche della mano**. La prima è composta dall'anastomosi tra il ramo terminale dell'arteria radiale con il ramo profondo dell'arteria ulnare formando **l'arcata palmare profonda**; segue il ramo palmare superficiale che ha origine a livello del carpo, decorre tra i muscoli dell'eminenza tenar del palmo della mano, si anastomizza con il tratto terminale dell'arteria ulnare e va a formare l**'arcata palmare superficiale**; l'ultima è data dal fatto che l'arteria radiale partecipa all'**arcata dorsale del carpo** grazie ad un ramo chiamato ramo carpico dorsale che ha origine a livello della mano e si anastomizza con il ramo carpico dorsale dell'arteria ulnare. Il ramo palmare superficiale è un ramo che origina dall'arteria radiale nel punto in cui sta per girare attorno al carpo, attraversa i muscoli dell'eminenza tenar vascolarizzando tutte queste strutture muscolari. Il ramo carpico dorsale, ha origine dall'arteria radiale nel tratto della mano vascolarizzando l'articolazione radiocarpica e tutte le articolazioni del polso, per cui tutti i tratti ossei che partecipano a queste articolazioni. **Rami collaterali dell'arteria radiale** L'*arteria ricorrente radiale* nasce a livello del gomito, sale dietro al *muscolo brachioradiale* e va a passare tra il ramo superficiale e quello profondo del *nervo radiale*. È un elemento vascolare importante in quanto va a contribuire alla *rete articolare del gomito* a causa di tutte le anastomosi che riesce a creare con l'*arteria collaterale radiale*. L'arteria ricorrente radiale va a vascolarizzare i muscoli come il *supinatore*, il *brachioradiale* e l'*estensore radiale del carpo*. Inferiormente, nell'avambraccio, si trovano i *rami muscolari* che vanno a vascolarizzare tutta la muscolatura del lato radiale dell'avambraccio. Il *ramo carpico palmare* è un'arteria di piccolo calibro che ha origine a livello del carpo e decorre in profondità, anastomizzandosi con la sua corrispondente arteria ulnare andandovi a formare una sorta di *rete palmare del carpo* la quale andrà a vascolarizzare l'articolazione radio-carpica, tutte le articolazioni del polso e le relative ossa. La *prima arteria metacarpica dorsale* nasce nel tratto del dorso della mano e si va a biforcare in due rami che vanno a vascolarizzare il margine mediale del *primo dito* e il margine laterale del *secondo dito*. L'*arteria principale del pollice* origina dall'arteria radiale nel passaggio verso il palmo della mano per poi proseguire in superficie verso la superficie palmare del primo osso metacarpale dove rappresenta la vera arteria nutritizia di questa struttura ossea e si dirige verso la base del pollice, dove si divide nuovamente in due rami che vascolarizzano i margini del primo dito formando un'arcata da cui traggono origine tutti i rami vascolari che vanno a irrorare la cute del pollice. L'*arteria radiale dell'indice* origina a livello dell'arteria principale del pollice e prosegue lungo il margine dell'indice fino alla falange distale, dove fa anastomosi con l'*arteria digitale* che scorre sul secondo dito. **Arteria ulnare** L'arteria ulnare rappresenta il secondo ramo terminale, quello mediale dell'arteria brachiale. Come la radiale essa nasce circa 1 cm sotto la piega del gomito, decorre sotto i *muscoli epitrocleari*, si dirige in basso sulla faccia anteriore dell'ulna con decorso rettilineo. A livello del margine mediale del polso si incrocia con il *legamento trasverso del carpo* e viene a trovarsi lateralmente al *nervo radiale* (a livello dell'*osso pisiforme*), discende a livello del palmo della mano per poi piegare e anastomizzarsi con il ramo palmare superficiale dell'arteria radiale partecipando alla costituzione dell'*arcata palmare superficiale.* **Rami collaterali dell'arteria ulnare** Si notano le arterie ricorrenti ulnari, una anteriore e una posteriore. L'*arteria ricorrente ulnare anteriore* è un'arteria molto piccola che origina sotto l'articolazione del gomito per poi risalire anteriormente all'*epitroclea* per anastomizzarsi con l'*arteria collaterale ulnare inferiore*. L'*arteria ricorrente ulnare posteriore* ha un calibro maggiore e origine più distale, anche questa risale e va ad anastomizzare con l'*arteria collaterale ulnare posteriore.* Le *arterie interosse* si distinguono in: - **comune**, piccolo ramo che origina sotto la piega del gomito, si dirige posteriormente fino a quando la membrana interossea va a dividersi nelle sue porzioni anteriore e posteriore; - **anteriore**, discende anteriormente alla membrana interossea, assieme al *nervo mediano*, a livello del *muscolo pronatore* va ad unirsi all'*arcata dorsale del carpo*, lungo il suo tragitto emette dei rami muscolari, delle arterie nutritizie per radio ed ulna ed anche un ramo per l'*arcata anteriore del carpo* e l'*arteria mediana*, creando un percorso parallelo per il nervo mediano; - **posteriore**, è un'arteria più piccola che si dirige nella porzione posteriore dell'avambraccio e si va a frapporre tra i muscoli dello strato superficiale e quello dello stato profondo e termina facendo delle anastomosi con l'*arcata dorsale del carpo* ed emettendo lungo il suo percorso, delle arterie per andare a vascolarizzare le strutture muscolari che attraversa e partecipa alla *rete vascolare del gomito*. I *rami carpici* *dell'arteria ulnare* sono quello *palmare*, dato da una piccola arteria che si unisce alla arcata palmare del carpo, mentre il *ramo carpico dorsale dell'arteria ulnare* si origina a livello dell'osso pisiforme facendo anastomosi con il *ramo carpico dorsale dell'arteria radiale* andando a formare l'*arcata dorsale del carpo*. Va ricordato che il ramo caprico dorsale va a vascolarizzare la superficie dorsale del mignolo. Il *ramo palmare profondo* nasce dall'arteria ulnare (il superficiale nasce dalla radiale), si va a dirigere inferiormente e va ad incontrare il tratto terminale dell'arteria radiale, a formare l'*arcata palmare profonda*. Nel suo decorso è accompagnato dal ramo profondo del *nervo ulnare*. **Rete articolare del gomito** La rete articolare del gomito è una rete formata dalle arterie collaterali dell'arteria brachiale con i rami ricorrenti dell'arteria radiale e dell'arteria ulnare e va a svilupparsi su tutta la superficie dorsale del gomito, a livello del tratto osseo e del tendine del muscolo tricipite. La sua funzione è di fornire un'adeguata irrorazione e nutrimento a tutte le ossa, articolazioni e cute in modo omogeneo avambraccio e mano.