Diarrhée Aigue - 2e Année Médecine (2020–2021) PDF

DIARRHEES AIGUES Pr. EL YOUSFI MOUNIA 2ème année médecine ( 2020– 2021)  DEFINITIONS  Diarrhées = Symptôme  Plusieurs étiologies ( souvent infectieuses)  Évolution souvent favorable  Examens complémentaires +/- ...

DIARRHEES AIGUES Pr. EL YOUSFI MOUNIA 2ème année médecine ( 2020– 2021)  DEFINITIONS  Diarrhées = Symptôme  Plusieurs étiologies ( souvent infectieuses)  Évolution souvent favorable  Examens complémentaires +/-  Problème de santé Publique: Déshydratation (5-10M de décès / an)  DEFINTIONS Diarrhée : Selles trop abondantes ( 〉 300 g par 24 h) et/ou trop fréquentes ( 〉 à 3 selles par jour) et/ou trop liquides (poids sec 〈 à 25%). Aiguë : évoluant depuis moins de 2 semaines, de survenue brutale.  À L’ÉTAT NORMAL Facteurs de défense vis-à-vis d’une infection : – Acidité gastrique – Motricité intestinale – Effet barrière : flore intestinale ++ – Défenses immunitaires ++ 4  PHYSIOPATHOLOGIE 2 formes cliniques: Diarrhées hydro-électrolytiques (sécrétoires) Diarrhées dysentériques (invasives) Parfois : association des 2  PHYSIOPATHOLOGIE A/ Les diarrhées invasives: lésions de la muqueuse iléo-colique Liées à la pénétration des micro-organismes dans les cellules de l’épithélium intestinal Evolution spontanée est favorable dans la majorité des cas Parfois complications sévères : Colectasie, perforation, hémorragie ; choc septique  PHYSIOPATHOLOGIE B/ Les diarrhées hydro-électrolytiques: sécrétion d’eau et d’électrolytes / blocage de la pompe Na/K ATPase Absence de lésion muqueuse++ Diarrhée de type hydro-électrolytique, cholériforme : Emissions hydriques abondantes souvent accompagnées de vomissements Evolution spontanée le plus souvent favorable Le risque principal est celui d’une déshydratation (sujet âgé, enfant)  Syndrome dysentérique A. Signes fonctionnels associés : 1. Epreintes 2. Faux besoins 3. Le ténesme 4. Evacuations anormales 8 Syndrome dysentérique Syndrome dysentérique 11  DEMARCHE DIAGNOSTIQUE  Recherche de Terrain de gravité  Recherche de signes cliniques de gravité  Enquête étiologique RECHERCHE D’UN TERRAIN DE GRAVITE  Age: extrêmes  Terrain d’immunodépression  Tares viscérales : diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, prothèse valvulaire cardiaque, cirrhose  Prise de médicaments : anti-arythmiques, lithium, digitaliques  RECHERCHE DE SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE  Signes de Déshydratation  EXTRACELLULAIRE : pli cutané, hypotonie des globes oculaires, oligurie les formes graves: tachycardie, hypotension  INTRACELLULAIRE: soif, troubles de la conscience, sècheresse de la langue  Crampes si hypokaliémie  Signes d’infection sévère: Fièvre, Hypothermie, Choc septique ENQUETE ETIOLOGIQUE  Anamnèse  Examen clinique  Examens paracliniques  ANAMNESE  Circonstances de survenue:  Antécédents personnels (immunodépression, gastrectomie, terrain poly-vasculaire)  Données en faveur de l’origine infectieuse de la diarrhée : contexte épidémique, vie en collectivité, prise récente d’antibiotique, voyage récent (zone tropicale ++), homosexualité masculine, immunodépression (SIDA, chimiothérapie)  Cas identiques dans l’entourage (infection collective)  Prise médicamenteuse : antibiotiques, antimitotiques, AINS  Composition des repas dans les dernières heures  Date de début de la symptomatologie  ANAMNESE  Caractéristiques des selles :  Fréquence des évacuations  Consistance (molle ou liquide, fécale ou afécale, aqueuse !  Volume  Présence de pus et/ou de sang et/ou de glaires  Existence d’un syndrome dysentérique ou rectal associé  Signes associés:  Digestifs ou Extra-Digestifs  Douleurs abdominales, Nausées, vomissements  Altération de l’état général  Fièvre  EXAMEN CLINIQUE  Souvent pauvre  Recherche les signes de gravité : défense abdominale, contracture abdominale, état de choc, trouble de conscience, Fièvre  Toucher rectal: Sang, Glaires, tumeur+++  La douleur de la fosse iliaque droite : fait évoquer une infection à yersinia enterocolitica ou salmonella typhi (fièvre typhoïde)  Recherche des signes extra-digestifs: adénopathie, arthrites, lésions cutanéo- muqueuses (aphtes, érythème noueux, uvéite), ….  Examen clinique complet +++  DEMARCHE PARA-CLINIQUE  Bilan de retentissement +++  Bilan étiologique  BILAN DE RETENTISSEMENT  Examens biologiques :  NFS : Anémie  L’urée et la créatinémie: insuffisance rénale fonctionnelle  Ionogramme sanguin: troubles hydro-électrolytiques  Souvent d’hypernatrémie (>145 mmol/l): déshydratation intracellulaire  Rarement, d’une hyponatrémie (>39 Température 39°C °C Durée>>33jours Durée jours --NFS, NFS,VS, VS,ionog, ionog,protides, protides, Terraindébilité débilité Fonctionrénale, Fonction rénale,±± Terrain Déshydratationmarquée marquée hémocultures hémocultures Déshydratation Copro-parasitologie Copro-parasitologie ((±±demandes demandesparticulières) particulières) --Rectosigmoïdoscopie Rectosigmoïdoscopie Non Oui liéo––coloscopie ±±liéo coloscopie Non Oui (histologie,cultures) (histologie, cultures) Stop Stop Stratégie diagnostique devant une diarrhée aiguë DIARRHÉES AIGUES INFECTIEUSES  TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE La toxi-infection alimentaire (T.I.A.) = Maladie infectieuse d'origine alimentaire, à déclaration obligatoire. Elle entraîne des troubles digestifs: des douleurs abdominales, des diarrhées et parfois des vomissements. Elle est consécutive à l'ingestion d'aliments renfermant une quantité importante de germes nuisibles ou de toxines. En cas de suspicion de TIA, il faut demander une coproculture et tenter de récupérer l’aliment suspect et identifier le germe et/ou sa toxine  DIARRHÉES AIGUES NON INFECTIEUSES  Colites inflammatoires (RCH, maladie de Crohn) :  La poussée inaugurale de la maladie peut ressembler à une colite infectieuse.  Diarrhée, généralement, glairo-sanglante surtout en cas de RCH.  Intérêt des explorations complémentaires: Endoscopie, Histologie, …  Colites ischémiques, sigmoïdites diverticulaires :  Sujet âgé++  Contexte évocateur (terrain vasculaire++)  DIARRHÉES AIGUES NON INFECTIEUSES  Diarrhées médicamenteuses :  Nombreux médicaments :colchicine, antibiotiques, antiacides, chimiothérapie, biguanide, acides biliaires, laxatifs, …  Causes possibles de colite : Les AINS  Diarrhées allergiques :  La diarrhée apparait dans les minutes qui suivent l’ingestion de l’aliment allergène  Parfois : Signes cutanés évocateurs ( Urticaire)  Diarrhées toxiques :  La majorité des toxiques ( savons et les détergents, les acides et bases, les organophosphorés, les métaux lourds) peuvent entrainer des symptômes digestifs associant vomissement, douleurs abdominales et diarrhée.  Le contexte évocateur (exposition professionnelle, tentative de suicide) et les signes associes orientent généralement l’enquête étiologique FORMES CLINIQUES : DIARRHÉES AIGUES NOSOCOMIALES  Diarrhées contractées par des malades lors d’un séjour hospitalier dans les 3 jours suivant l’admission du patient à l’hôpital  Principales causes : Clostridium difficile et les salmonelles.  Facteurs de risque : `  Prescription d’ATB  L'Age avancé  La présence d’un voisin de chambre  Et la durée du séjour  FORMES CLINIQUES  Diarrhées aigues des Immuno-déprimés:  La diarrhée est le symptôme le plus fréquent du stade SIDA dont elle peut être révélatrice.  Dans les formes évoluées, elle est abondante, parfois glairosanglante et invalidante.  Les principales étiologies: colites à CMV ; la cryptosporidie.  Diarrhées des Antibiotiques:  Souvent : banales et cèdent rapidement à l’arrêt de l’ATB  Parfois , diarrhée aigue secondaire à des colites infectieuses spécifiques ( Colites à Clostridium difficile, colites hémorragique à klebsielle oxytoca)  Principal mécanisme : Déséquilibre de la flore intestinale ( Dysbiose) CONCLUSION