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DIARRHÉE APPROCHE THÉRAPEUTIQUE Louise D’Aoust Gastroentérologue CHUM Professeure adjoint NOV 2023 OBJECTIFS • Comprendre les mécanismes physiopathologiques de la diarrhée • Connaitre les différents Rx anti-diarrhéiques et leur mécanismes d’action • Connaître l’algorithme de traitement du SI...

DIARRHÉE APPROCHE THÉRAPEUTIQUE Louise D’Aoust Gastroentérologue CHUM Professeure adjoint NOV 2023 OBJECTIFS • Comprendre les mécanismes physiopathologiques de la diarrhée • Connaitre les différents Rx anti-diarrhéiques et leur mécanismes d’action • Connaître l’algorithme de traitement du SII-D • Savoir traiter la diarrhée à C Difficile PHYSIOLOGIE DIGESTIVE UN RAPPEL • 9L par jour transitent dans l’intestin grêle : 9L de liquide qui transite • 7L de sécrétions gastro-intestinales • 2L par la diète • Absorption d’H2O= 1.couplé au sodium + glucose au jéjunum; transport actif 2.Transport passif à l’iléon • Réabsorption de 7L par le grêle • Colon assure la réabsorption additionnelle: 200g (200 mL) de selles à la fin environ 1L qui se déverse dans le colon D. Pt avec un grêle complet mais ayant eu colectomie, on s’Attend à ce que le pt perde 750ml Mécanisme d’absorption • Jonctions intercellulaires: • lâches: jéjunum • Moyennement lâches: iléon • Serrées: colon AU NIVEAU DU JÉJUNUM Absorption Na a/n jéjunum: par transport actif couplé avec le glucose Réabsorption d’H2O INTRALUMINAL GLUCOSE JEJUNUM Na + SGLT1 GLUCOSE Na+ Na+ K+ ATPase GLUT 2 GLUCOSE Na + EXTRACELLULAIRE K+ ABSORPTION DES ÉLECTROLYTES • Absorption du HCO3-: JÉJUNUM Couplé aux: glucose a.a. Échangeur Na+/H+ * ILÉON Couplé aux: glucose a.a. sels biliaires Cl- • Absorption du Cl-: JEJUNUM Cotransport Na+/Cl- ILÉON Échangeur Cl-/HCO3- INTRALUMINAL GLUCOSE ACIDES AMINÉS H+ Na + HCO3 ClILEON K+ GLUCOSE ACIDES AMINÉS Na+ Na+ K+ ATPase GLUT 2 ClGLUCOSE ACIDES AMINÉS Na + EXTRACELLULAIRE PHYSIOLOGIE DU COLON Absorption: • Eau • Na+ • Cl- Déversement 1,5 L de liquides par jour en provenance de l’iléon 200 g de selles par jour DIARRHÉE Osmotique (hyperosm) Sécrétoire (électrolytes) Motrice (augmentée) Inflammatoire (mii) DIARRHÉE Text Absorption réduite Na+ et Cl- Sécrétion accrue PHYSIOLOGIE INTESTINALE À L’ÉQUILIBRE K+ et HCO3Na+ et Cl- REABSORPTION DIARRHÉE Mécanismes combinés ⇓ absorption ⇓ Temps contact ⇑ contenu intestinal ⇑ motricité TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE Favoriser L’ absorption Bloquer L’ hypersecrétion LES RX ANTI-DIARRHÉIQUES SOLUTION DE RÉHYDRATATION (OMS) On utilise le pedialyte et tt. An du jeju, eau absobrée par transport actif avec Na et glucose. Donc solutions vont avoir des qtés fixes autour de 90mmol Na: 90 mmol/L avec glucose Utiles lors de Gastroentérites Aigues Et des grêles courts RACECADOTRIL (TIORFAN) méd antisécréteur, donc surtout utilisé en diarrhée aigue • Inhibiteur de l’enképhalinase, ez ds glandes exocrines du tube digestif • Diminue les sécrétions intestinales, augmente l’absorption • Pas d’effet moteur ni central • Disponible en Europe (tiorfan) mais pas au Canada • Recommandation européenne pour la diarrhée aigue bien qu’évidences limitées LES ADSORBANTS LES ADSORBANTS • Fibres solubles (psyllium/métamucil) Text • Bismuth (peptobimol) • Attapulgite (kaopectate) FIBRES • Psyllium: (métamucil) effet intéressant si diarrhée chronique, peut avoir un bel effet • Fibre soluble contrairement au son (insoluble) • Absorbe l’eau et forme un composé gélatineux/visqueux • Peut être utilisé en diarrhée et en constipation • Ballonnements, gaz ,crampes • Augmentation graduelle 3-4 g die ad 10-15 g die • 5 capsules = 1 portion en poudre • 10 mL Poudre (2,4g) ou 2-5 capsules BISMUTH • Peptobismol • Antacide faible, membrane protectrice • Dégradé en acide salicylique + inhibe snx Pg an de l’estomac • Diminue la motilité gastrique • Action bactéricide, inactive les entérotoxines • Action Anti-sécréteur • Utile en diarrhée aigue/chronique (colite micro) • Effets -: langue noire, méléna souvent en colite microscopique méléna mais Hb normale. Langue noire ATTAPULGITE • Kaopectate en diarrhées aigues • Silicate de Magnésium et d’aluminium • Absorbe l’eau • Diminue la motilité OPIACÉS LOPÉRAMIDE (IMODIUM) • • • • • Considéré un opiacé Inhibe le péristaltisme Prolonge le temps de transit Diminue le volume fécal + efficace que le placebo ds le SII-D • Autres opiacés: • Codéine • Lomotil: Diphénoxylate (+ atropine: sécrétion + motilité) • Atropine: xerostomie, mydriase, xerophtalmie, tachycardie • Dérivés de la morphine • Euloxalidine (viberzi) considéré comme un opiacé CHÉLATEURS DES ACIDES BILIAIRES MALABSORPTION D’ACIDES BILIAIRES • Type 1: Résection ou atteinte iléale (malabsorption > 100 cm) donc ils ne repassent pas dans le cycle hépatique, ils viennent irriter le colon qui cause une sécrétion • Type 2: idiopathique (SII-D) (ileon = normal) • Type 3: autres maladies gastrointestinales affectant l’absorption (maladie coéliaque, pancréatite, pullulation bactérienne, cholécystectomie) CCK avec diarrhée transitioire qui s’améliore mais des fois non car pas de place pour garder les sels biliaires • Type 4: synthèse excessive d’acides biliaires (metformin) CHÉLATEUR D’ACIDES BILIAIRES • Cholestyramine (olestyr), colestipol, colesevelam • 50% des SII-D: malabsorption des sels biliaires • Acides biliaires malabsorbés stimulent sécrétion + motilité (diarrhée cholérétique) • Indication: CCK on peut les titrer en fct du nombre de selles par jour pour éviter la constipation. Peuvent chelater les méds, donc le prendre 1h avant ou 4 heures après pour éviter d’éviter d’absorber les méds. DONNE HYPERTRYGLYCÉRIDÉMIE • Effets secondaires des chélateurs: • • • • • Ballonnement Flatulence, Inconfort abdominal Constipation Goût Chélateur Rx, vitamines, hypertriglycéridémie ANTIBIOTIQUES RIFAXIMINE • SII-D: change ck inflam et • pullulation bactérienne + fqt que chez les sujets sains • Microbiome différent • Rifaximine (Zaxine): • absorption limité • Effet sur: • Microbiome • cytokines inflammatoires • perméabilité intestinale RIFAXIMINE • ERC (SII-D) x 14 jours • Améliore la consistance des selles et la dlr abd • Traitement de 2 semaines • Autres indications: • Encéphalopathie • c. difficile • diarrhée aigue (E.coli) • $$$ ANTIDÉPRESSEURS AMITRYPTILLINE • Antidépresseur tricyclique • Petite dose dans le SII-D • Effets +: • Dlr abd • Constipation seuil antidouleur donc effet sur la nociception. Constipé car effet anticho • Effets -: • Prolongement du QT • Sédation • Effets anticholinergiques: bouche sèche tolérance à long terme OPIACÉS ELUXADOLINE (VIBERZI) • Agoniste des récepteurs mu-opïodes et deltaopïodes lpus delta opioide donc moins d’effet sur la nociception aigue. Peu absorbée donc pas bcp d’effet centraux • Peu efficace en nociception aigue contrairement aux agonistes mu • Niveaux circulants très bas; peu absorbé; peu d’effets centraux Euphorie, sédation et dépendance physique lorsque effet sur récepteur Mu surtout. Delta effect cherché ici pour agir sur la motilité intestinale, la diminue Eluxadoline for IBS with diarrhea Lembo AJ et al. NEJM 2016; 374:242-53 efficace dans le colon irritbale de type diarrhée FDA aproved 2015 Santé Canada 2017 ELUXADOLINE (VIBERZI) • Contre-indiqué si: • • • • • pas remboursé!! C-I ci dessous car ils sont plus à risque de faire des pancréatites avec ces méds ATCD Pancréatite Cholécystectomie: risque +++ pancréatite Atteinte hépatique sévère: augmentation des taux Consommation ROH (3 et +): risque de pancréatite Constipation ou obstruction intestinale INHIBITEURS 5HT3 INHIBITEURS 5-HYDROXYTRYTAMINE 3 (inhibiteur des récepteurs de la SEROTONINE) ZOFRAN Alosétron Cilansétron Ondansétron (zofran) Granisétron Tous avec des propriétés anti-émétiques Sauf Alosétron et cilansétron ONDANSETRON (Zofran) • ERC 120 pts • SII-D • X 5 semaines • 4mg po (1-6 co die): 65% vs 14 % placebo • Amélioration de la consistance des selles, de l’urgence, et la fréquence • Pas de changement sur la douleur abd contrairement à l’alosétron • $$ Text ALOSÉTRON (USA) • Diminue la motilité colique • Diminue la sécrétion • Améliore la douleur abdominale • Colite ischémique: retrait du marché (1/1000 ptannée) • Prescription USA possible, sous restriction OCTRÉOTIDE OCTRÉOTIDE • Sandostatine • Inhibe la sécrétion d’hormones: • Sérotonine • VIP • Gastrine • Sécrétine (bicarbonates) • Motiline (augmente la motilité) • Insuline • Utilité en diarrhée sécrétoire: Tumeurs neuroendocrines • Effets secondaires: Calculs par hypomotilité VB et diminution de la sécrétion biliaire donc diminue motilité UTILE EN DIARRHÉES SÉCRÉTOIRES!!! RÉSUMÉ Diarrhée : traitement - Solution de réhydratation - Inhibiteurs du transit: opiacés: codéine, lopéramide, lomotil, eluxadoline - Inhibiteurs 5HT3 (zofran) effet sur motilité et anti sécréteur diminue motilité et bloque sécrétions - Octréotide - Amitryptilline (elavil) diminue motilité Favoriser absorption Bloquent hypersecrétion -Chélateurs des sels biliaires - Opiacés (lomotil) - Rocécadotril (tiorfan) - Inhibiteurs 5HT3 (zofran) - Octréotide APPROCHE MULTIMODALE SII-D Alimentation (FODMAPS)on élimine gluten, efficace chez 75% des pts Exercice physique psychothérapie efficace, établir bonnes habitudes de vie. Voir première ligne de tx PREMIERE LIGNE DE TRAITEMENT • Fibres solubles (métamucil) • Anti-diarrhée (imodium) DEUXIÈME LIGNE DE TRAITEMENT Axe cerveau-intestin Tricycliques (elavil) Alosetron (femme, si échec Autres tx 0,5 à 1mg bid) Ondansetron (zofran) Eluxadoline (viberzi) ne fait pas partie des guidelines mais souvent utilisé et fct bien Alteration du microbiome Rifaximine x 14 jours (abtx peu absorbé) Chélateurs sels biliaires Études limitées Non sugérés ACG guidelines, Am J gastro, 116, 1, 2021 AGA clinical practice, gastroenterology 2022, 163: 137-151 se base sur les guidelines COMMENT TRAITER LA DIARRHÉE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE ? ACG clinical guidelines, vol 116, no 6, juin 2021 Bainum et al. Microorganisms, vo 11, no 2, 2023 IMPORTANT DE RETENIR: • Flagyl: 1) Flagyl et vanc bactériostatique, fidaxo est bactéricide donc plus efficace. 2) Fidaxo: spectre plus limité par rapport aux autres, les autres modifient • po/IV plus la flore intestinale 3) Flagyl problème: plus de résistance et d’échecs, donc on voit la vanco • interaction Rx plus souvent 4) Dans les c diff non sévères, flagyl a une place mais sinon VANCO à • Bactériostatique privilégier en 1ere intention • Spectre large contre anaérobes; modifie la flore intestinale • + échec tx car plus de résistance • Vancomycine: • non absorbé, po et non iv • Bactériostatique • Spectre large contre anaérobes; modifie la flore intestinale • 800 $ • Pas de contre-indications en grossesse et allaitement (tx de choix) • Fidaxomycine: (même taux de guérison que la vanco) • non absorbé, po, spectre + limité • Bactéricide et + efficace que les 2 précédents • 1500 $ +; le meilleur cout bénéfice selon couts d’hospitalisation • Meilleur pour la prévention d’une récidive; inhibe les spores • Serait sécuritaire en grossesse mais peu de données Facteurs de risque: récidive • Age plus de 65 ans • Immunosupprimé (tx IS à ne pas cesser) • C diff sévère avec souche hypervirulente • Épisode antérieure de c difficile • MII (à éliminer lors d’une récidive de mii): tx x 14 jours minimum • IRC • Cirrhose • Abtx depuis les derniers 3 mois NON SÉVÈRE GB < 15 Creat < 130 C DIFFICILE + 1 ere épisode SÉVÈRE GB > 15 Creat > 130 si pt arrive à l’urgence avec 40 GB et diarrhée, penser à C diffi. Only thing that does this!!! GB will be very high and leukocytose. Question ATB use Éviter imodium et srt si critères de sévérité ou colite fulminante IPP pas cesser IPP si pt avec c diff • Littérature ne suggère pas que la suppression d’acide associée à un risque + élevé de C diff • Causalité non prouvée car +++ confondants • A ne pas cesser si indiqué colite fulminante si critères de sévérité + d’autrs critères On leur donne vanco haute dose, on rajoute lavement de vanco et IR et flagyl IV. Ils sont à risque de mal évoluer, suivre mégacolon avec PSA DIE Suivi conjoint: Chirurgie ET microbiologie COLITE RÉFRACTAIRE SÉVÈRE • Colectomie ou • Iléostomie en boucle + irrigation du colon avec ABTX • Pas d’études sur la FDX en colite fulminante Text TRANSPLANTATION FÉCALE (FMT) • Colite fulminante sévère réfractaire aux abtx • Srt si mauvais candidat à la chirurgie • Taux de guérison entre 66-91% • Protocole: • Apres 48-72 hres abtx sans réponse • Si pseudomb à la coloscopie à J5 • FMT q 3-5 jours ad disparition des pseudomembranes; puis une derniere FMT post disparition des pseudomb; • Continuer abtx pdt les FMT • FMT au dela de l’angle splénique • NNT: 2 pour prévenir 1 mortalité fonctionne mieux on récidive lorsque: tx de C diff fait, on arrête mais les spores peuvent rester!! FDx en 3e ligne ici Text • Rifaximin: risque de résistance • Ig IV: case report BEZLOTOXUMAB • Peut être utilisé en tx adjuvant lors d’une 1 ere ou 2 e récidive chez pt avec 3 FDR et + se lie à la toxine du c diff et empêche à la bactérie de pénétrer dans la • 65 ans et + muqueuse • IS • C diff sévère • En vue de prévenir la récidive • Ac monoclonal • Se lie à la toxine B du c diff. • Empêche à la bactérie de pénétrer dans la muqueuse • 10 mg/kg x 1 dose IV, $$$$$ • A utiliser avec prudence si défaillance cardiaque PROPHYLAXIE POUR LE C. DIFFICILE PROPHYLAXIE PRIMAIRE: • Probiotiques: données insuffisantes • Dose, durée, souche, caractéristiques • BioK (L. acidophilus et L casei); Actimel (L. casei, bulgaricus et S thermophilus) • Éviter ABTX (quinolones), IPP non!! Probiotiques ne font pas de la prévention IPP PAS UN FR PROPHYLAXIE SECONDAIRE: • Probiotiques: peu de données • Vancomycine 125 mg po die per ABTX et 5 jours post • 65 ans +; IS