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Ilaria Corsini RELAZIONE: Febbre, dolore e discomfort: quando trattare Febbre La febbre è il sintomo più frequente in Pediatria, responsabile di circa il 30% di tutte le visite pediatriche Nonostante le linee guida a disposizione, persiste il ricorso a...

Ilaria Corsini RELAZIONE: Febbre, dolore e discomfort: quando trattare Febbre La febbre è il sintomo più frequente in Pediatria, responsabile di circa il 30% di tutte le visite pediatriche Nonostante le linee guida a disposizione, persiste il ricorso a pratiche inappropriate sia da parte dei caregivers che dei professionisti sanitari, volte a riportare il bambino in normotermia (TC 36.5°-37.5° -WHO-) Principale timore: febbre come responsabile di eventi avversi gravi quali danni cerebrali, convulsioni, morte - «Fever- phobia»  Nel bambino febbrile le malattie severe sono poco frequenti, in particolare nell’ambito delle cure primarie hanno una prevalenza dello 0.8% rispetto al 10-25% in setting di assistenza specialistica Barbi E et all: Fever in children: Pearsl and Pitfalls Children, 2017 Dolore Anche il dolore acuto costituisce un sintomo molto frequente nei bambini di ogni età. Pur impattando notevolmente sulla qualità di vita del bambino, il dolore acuto risulta tutt’oggi grandemente sotto-diagnosticato, in parte per le difficoltà di interpretazione che caratterizzano il paziente pediatrico, in parte per scarso ricorso ad adeguati strumenti di valutazione. Se la gestione della febbre tende a essere caratterizzata da un eccesso di trattamento, spesso a causa dell’ansia e della fever phobia dei genitori, quella del dolore, al contrario, appare improntata al sotto-trattamento, in particolare per quanto riguarda le forme di dolore acuto nei Dolore Negli ultimi dieci-quindici anni sono stati fatti importanti passi avanti nell’ambito della gestione del dolore pediatrico riguardanti: valutazione del dolore nelle diverse fasce di età e nelle varie situazioni cliniche possibilità terapeutiche introduzione di nuove strategie farmacologiche e non. Importanti progressi sono avvenuti anche a livello legislativo, con l’introduzione della Legge 38/2010 che ha definito la Come valutare il dolore La valutazione del dolore si basa su tre elementi: ❖ anamnesi ❖ esame obiettivo ❖ misurazione del dolore  Dolore Anamne si Provocazione (da cosa è provocato? Cosa lo modifica?) Qualità (a cosa assomiglia?) Regione- Irradiazione (dov’è e dove si irradia?) Severità (quanto è forte? Qual è la misura?) Tempo (da quanto tempo? C’è sempre o va e  Dolore Esame obiettivo GENERAL ❖ E Aspetto generale, parametri vitali ❖ Manifestazioni oggettive di dolore (espressione, rigidità…) SEDE DEL DOLORE ❖ Anomalie locali della cute ❖ Palpazione e percussione per valutare dolorabilità anche in relazioni a reperti soggettivi o oggettivi ❖ Valutare gli effetti fisici (es movimento, respiro, postura…) sul dolore ALTRE SEDI E ALTERAZIONI DEL SISTEMA MUSCOLO- SCHELETRICO  Dolore MISURARE IL DOLORE significa renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati dalla letteratura per permettere di trattarlo in modo efficace Permette di: ❖ valutare il livello di dolore attuale del bambino ❖ analizzare l’andamento del dolore nel tempo ❖ scegliere l’approccio analgesico più adeguato ❖ monitorare gli effetti del trattamento scelto ❖ utilizzare un linguaggio comune tra operatori sanitari  Dolore IL DOLORE VA MISURATO ogni qualvolta il bambino presenti situazioni cliniche che possono determinare il dolore ❖Ogni qualvolta il bambino dice di avere dolore ❖Ogni qualvolta i genitori dicono che il loro figlio ha dolore ❖Al momento del triage e alla dimissione in Pronto Soccorso ❖Prima e dopo interventi dolorosi (procedure- manovre diagnostico-terapeutiche) ❖Durante la terapia con farmaci analgesici ❖Dopo la sospensione di farmaci analgesici  Dolore La misurazione soggettiva del dolore costituisce il gold standard a meno che limiti d’età, fisici o intellettivi ne impediscano l’applicazione. Le dimensioni comportamentale e fisiologiche sono essenziali quando non si possa ricorrere all’autovalutazione del dolore come avviene spesso nel bambino.  Dolore Metodi algometrici in età pediatrica ❖ Scale di autovalutazione: gold-standard. Si basano sulla descrizione che il bambino riesce a dare del proprio dolore (sopra i 4 anni) ❖ Scale di eterovalutazione: persone diverse dal bambino valutano e danno una misurazione del dolore provato dal bambino stesso Metodi fisiologici: valutano l’effetto del dolore su parametri fisiologici. Non sono indicatori specifici di dolore, ma misurano lo stress che accompagna il dolore Metodi comportamentali: valutano le risposte comportamentali secondarie al dolore. Utili nei bambini che,  Punteggio Categoria 0 1 2 Scala Volto Espressione Smorfie occasionali o Da frequente a costante FLACC neutra o sorriso sopracciglia corrugate, espressione distaccata, aggrottamento delle sopracciglia, bocca (Face Legs disinteressata serrata, tremore del mento Activity Cry Gambe Posizione Si agita, è irrequieto, Scalcia, o raddrizza Consolabilit normale o rilassata teso le gambe y) Attività Posizione Si contorce, si dondola Inarcato, rigido o si Neonato e quieta, normale, si avanti e indietro, teso muove a scatti bambino in età muove in modo naturale preverbale al di Pianto Assenza di Geme e piagnucola, Piange in modo continuo, sotto dei 3 anni pianto lamenti occasionali urla o singhiozza, lamenti (durante la frequenti veglia o durante il sonno) Consolabilit Soddisfatto, È rassicurato dal Difficile da consolare à rilassato contatto occasionale, o confortare dall’abbraccio o dal tono della voce, è distraibile  Punteggio Categoria 0 1 2 Scala Volto Nessuna particolare Smorfie occasionali o Costante smorfia o FLACC-R espressione o sorriso aggrottamento di sopracciglia, introverso o aggrottamento di ciglia; frequente/costante tremolio (Face disinteressato; appare triste del mento; mascella serrata; Legs o preoccupato appare provato; espressione di paura o panico Activity Gambe Posizione normale o Si agita, irrequieto, teso; Scalcia o ha le gambe Cry rilassata; arti che presentano solito tremori occasionali retratte; marcato aumento della spasticità, tremori Consolabi tono muscolare e costanti o scatti lity Bambino movimento Attività Paziente tranquillo, Si contorce, si dondola in Inarcato, rigido o con REVISED) con posizione normale, avanti e indietro, movimenti movimenti a scatti; agitazione incapacità facilità di movimento; tesi o di difesa, severa: sbatte la testa; brividi atti respiratori moderatamente agitato (ad (non causati dal freddo); di ritmici, regolari es. muove la testa avanti ed trattiene il respiro, respiro autovalutaz indietro, è aggressivo); atti respiratori superficiali, ansimante, iperventilazione, limitazione severa degli atti ione limitati, sospiri intermittenti respiratori Pianto Nessun pianto/ Geme o piange Piange continuamente, urla o espressione verbale sommessamente; lamento singhiozza, lamenti frequenti; occasionale; occasionale ripetuti sfoghi, grugnito sfogo verbale o grugnito occasionale Consolabili Contento e rilassato Rassicurato da contatto Difficile da consolare o  Scala Wong-Baker Bambino di età > 3 anni 0 2 4 6 8 10 NESSUN UN PO’ UN PO’ ANCORA MOLTO IL MALE MALE PIÙ PIÙ PIÙ PEGGIOR MALE MALE MALE MALE POSSIBIL E  Scala numerica Bambino di età ≥ 8 anni 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 IL NESSUN 0 PEGGI OR DOLORE DOLOR E POSSIB ILE Quando trattare il dolore? La somministrazione precoce di terapia analgesica comporta la riduzione dell’ansia e dello stress del bambino e della famiglia con un miglioramento della qualità delle cure Discomf ort Gli studi presenti in letteratura non sono sufficienti per individuare una definizione univoca di discomfort, poiché i parametri considerati sono molto variabili. Il discomfort è l’impressione generale che un bambino suscita al momento della valutazione da parte di un professionista sanitario. Tale impressione è generata non solo da parametri oggettivi, ma anche da sensazioni soggettive come l’aspetto e le reazioni del bambino. Se il professionista sanitario ha l’impressione soggettiva che ilDoria M. et al.è«Undertanding bambino sofferente la discomfort in order probabilità di to appropriately malattia severa treat fever»Int.J. Environ. Res,Pubblic Health, 2019,16,4487 è elevata. Discomf ort In questo contesto è necessario tenere presente che la ricerca di segnali di discomfort, finalizzata alla gestione della febbre, deve essere differenziata dalla ricerca di sintomi specifici che attengono invece al processo di riconoscimento della causa della febbre e di determinazione del quadro clinico l'orientamento e l'intervento terapeutico specifico, al fine di garantire un adeguato decorso clinico e una precoce individuazione delle situazioni di emergenza. È anche importante sviluppare un approccio che eviti il rischio di trattare eccessivamente il discomfort dal Doria M. et al. «Undertanding discomfort punto di vista in order to appropriately medico. treat fever»Int.J. Environ. Res,Pubblic Health, 2019,16,4487 Discomf ort Le linee guida per la gestione della febbre in età pediatrica suggeriscono che i bambini febbrili dovrebbero essere trattati solo se presentano discomfort. Tuttavia, poiché gli studi in letteratura non consentono l'individuazione di una definizione univoca di discomfort, l'approccio prevalente ai bambini febbrili è ancora principalmente orientato verso l'obiettivo di abbassare la temperatura con la somministrazione dell'antipiretico oltre un punto di cut-off. Questo comportamento è causato dal persistere di un'errata percezione dei "rischi" legati alla febbre non soloDoria tra M.i etgenitori/caregiver, ma anche tra medici, al. «Undertanding discomfort in order to appropriately farmacisti treat e operatori fever»Int.J. sanitari. Environ. Res,Pubblic Health, 2019,16,4487 Discomf ort Esaminando gli studi clinici e gli studi in letteratura, è possibile isolare alcuni indicatori comportamentali rilevanti tipici del disagio e identificarli in termini di un cambiamento significativo nelle normali abitudini del bambino utilizzando le informazioni raccolte dai caregiver, come i cambiamenti nel ritmo sonno-veglia, i cambiamenti nell'appetito, nell'attività motoria, nell'umore, nelle Doria M. etabitudini quotidiane, al. «Undertanding discomfort e altritosegnali in order appropriately treat fever»Int.J. Environ. Res,Pubblic Health, 2019,16,4487 Discomf ort SEGNI DI DISCOMFORT: Alterazioni comportamentali e dell’umore; Comparsa di irritabilità, agitazione, lamento, pianto; Variazione delle espressioni facciali; Alterazioni del ciclo sonno-veglia; Ipoalimentazione; Riduzione del livello di attività, di interesse, e nel gioco; Ritiro o disfunzione nelle interazioni sociali; Altri segni: es. tachipnea, pallore Doria M. et al. «Undertanding discomfort in order to appropriately treat fever»Int.J. Environ. Res,Pubblic Health, 2019,16,4487  Discomf ort Quello che è veramente rilevante nella valutazione delle situazioni di discomfort è un cambiamento sostanziale nelle prestazioni del bambino, sia rispetto alle fasi evolutive tipiche, sia in relazione alle sue caratteristiche individuali e caratteriali. Doria M. et al. «Undertanding discomfort in order to appropriately treat fever»Int.J. Environ. Res,Pubblic Health, 2019,16,4487  Discomf ort Le modalità con cui un bambino manifesta il suo discomfort sono legate a diversi fattori che devono essere considerati nella valutazione soggettiva: età, sesso, livello di sviluppo cognitivo, background culturale, paura, esordio della malattia, esperienze emotive, personalità, la preoccupazione/agitazione della famiglia, l'ambiente in cui vivono Doria M. et al. «Undertanding discomfort in order to appropriately treat fever»Int.J. Environ. Res,Pubblic Health, 2019,16,4487  Discomf ort Doria M. et al. «Undertanding discomfort in order to appropriately treat fever»Int.J. Environ. Res,Pubblic Health, 2019,16,4487 Conclusioni È essenziale un ampio coinvolgimento di tutte le parti (medici, farmacisti, operatori sanitari e caregiver) sull'obiettivo principale del trattamento corretto della febbre del bambino, ovvero gestire il dolore se associato ed il discomfort indotto dalla febbre e non solo abbassare la temperatura corporea oltre un certo limite.