Anatomie II 2023 Le Système Digestif PDF

Anatomie II 2023 prof. Garin Table des matières Angiologie.................................................................................................................... 3 Introduction.........................................................................................................

Anatomie II 2023 prof. Garin Table des matières Angiologie.................................................................................................................... 3 Introduction.......................................................................................................................... 3 Le cœur............................................................................................................................................... 3 Les vaisseaux....................................................................................................................................... 4 L’anatomie du cœur.............................................................................................................. 5 L’oreillette droite................................................................................................................................ 8 Le ventricule droit............................................................................................................................. 10 L’oreillette gauche............................................................................................................................ 11 Le ventricule gauche......................................................................................................................... 12 Le péricarde...................................................................................................................................... 18 L’anatomie des artères........................................................................................................ 21 Les artères de la petite circulation.................................................................................................... 22 Les artères de la grande circulation.................................................................................................. 23 L’anatomie des veines......................................................................................................... 46 Les veines de la petite circulation..................................................................................................... 47 Les veines de la grande circulation................................................................................................... 47 Le système lymphatique...................................................................................................... 58 L’anatomie du sein..................................................................................................... 64 Système respiratoire................................................................................................... 67 La trachée........................................................................................................................... 67 Les bronches souches.......................................................................................................... 68 La racine du poumon........................................................................................................................ 69 Les poumons....................................................................................................................... 70 Les plèvres......................................................................................................................................... 75 La cavité thoracique............................................................................................................ 78 Le diaphragme.................................................................................................................................. 78 Les muscles respiratoires.................................................................................................................. 81 Le médiastin (+ à p90)........................................................................................................ 82 Le thymus.......................................................................................................................................... 83 Système digestif......................................................................................................... 85 L’œsophage......................................................................................................................... 85 La cavité abdominale........................................................................................................... 90 Le péritoine......................................................................................................................... 91 L’estomac............................................................................................................................ 91 L’intestin grêle................................................................................................................... 100 CHIARA CAGNINA 1  Le duodénum.................................................................................................................................. 100 Le jéjuno-iléon................................................................................................................................ 100 Le pancréas....................................................................................................................... 102 La rate............................................................................................................................... 107 Le foie............................................................................................................................... 110 La vésicule biliaire et les voies biliaires.............................................................................. 118 Le jéjuno-iléon................................................................................................................................ 119 Le gros intestin, le colon.................................................................................................... 122 Le caecum et l’appendice vermiforme............................................................................................ 122 Le colon ascendant......................................................................................................................... 124 Le colon transverse......................................................................................................................... 125 Le colon descendant....................................................................................................................... 125 Le colon sigmoïde........................................................................................................................... 125 Le rectum.......................................................................................................................... 129 Innervation des viscères.................................................................................................... 134 Le nerf vague................................................................................................................................... 134 Le système nerveux orthosympathique.......................................................................................... 135 Le plexus solaire.............................................................................................................................. 136 Système urinaire....................................................................................................... 140 Les reins............................................................................................................................ 140 Les glandes surrénales....................................................................................................... 144 Les reins............................................................................................................................ 145 Les voies excrétrices.......................................................................................................... 150 L’uretère.......................................................................................................................................... 150 CHIARA CAGNINA 2 Système digestif Médiastin postérieur : L’œsophage carrefour arrodigestif FERME suron pathologique VV : C’est un long tuyau qui commence dans le cou et se termine dans l’abdomen. C’est l’élément le plus important du médiastin postérieur. Il est principalement constitué de muscle lisse. Dans les parois des viscères du tube digestif, il y a toujours du muscle lisse organisé de la même manière, en deux couches de fibres : l’externe formée de fibres longitudinales (striation discrète qui montre l’orientation des fibres) et l’interne formée de fibres circulaires (anneaux successifs). Cette organisation fonctionnelle est très performante pour créer un péristaltisme : contraction qui avance et monte comme une vague pour propulser le bol alimentaire. C’est un organe actif. La gravité est utile aussi (debout ou assis), mais on peut manger en microgravité (astronautes) ou couché. Pour que l’œsophage puisse se contracter quand le bol passe, il y a une gaine autour = adventice. Au centre de l’œsophage, il y a une cavité = lumière (appelées ainsi pour toutes celles au centre des viscères du TD). Elle est tapissée d’une muqueuse avec sa sous-muqueuse (rose bonbon). La muqueuse est l’élément le plus solide de l’œsophage : on y fait les points de suture. C’est comme un accordéon replié sur lui-même. Comme l’œsophage est mou, il est toujours comprimé par quelque chose. La cavité est donc virtuelle sauf quand le bol passe. L’œsophage a une grande capacité de dilatation. L’orifice d’entrée est la bouche œsophagienne (entre pharynx et œsophage). Elle est fermée par un sphincter œsophagien supérieur qui est toujours contracté/spasmé. Il se relaxe seulement lors de la déglutition pour le passage du bol. C’est intéressant pour éviter les aérophagies : quand on respire, ce sont les voies respiratoires qui sont ouvertes (sinon air dans l’estomac). Diamètre : 15 à 20 mm avec une capacité d’extension importante. De profil, la colonne vertébrale thoracique est en cyphose (convexité dorsale) et « l’œsophage (plutôt rectiligne) dessine la corde de l’arc de la colonne thoracique ». Oesophagoscopie rigide : on enfonce un tube métallique rigide, c’est parfois encore utile pour des interventions du médiastin mais c’est plutôt rare. CHIARA CAGNINA 85  Œsophage cervical : 1e partie, dans la partie caudale du cou, 5 cm À ce niveau, la gaine de tissu qui emballe l’œsophage se spécialise du côté dorsal. L’œsophage est amarré à la colonne vertébrale par les deux cloisons sagittales de Charpy. Il y en a une à droite et une à gauche qui forment un rideau perpendiculaire par rapport aux muscles prévertébraux. L’espace rétro- œsophagien est bien individualisé (espace clos). Œsophage thoracique : dans le médiastin postérieur, 16 cm (plus grande portion) Les cloisons sagittales de Charpy disparaissent. L’espace rétro-œsophagien n’est pas individualisé, ça diffuse dans le médiastin. Perforation de l’œsophage (arête de poisson…) : un abcès qui se développe peut engendrer une médiastinite. Dans le cou c’est bien délimité, mais ça fusera vers le bas à cause de la gravité. L’œsophage thoracique est divisé en 3 segments (anatomie topographique) : « l’œsophage n’est pas fidèle » : il s’accole d’abord à la trachée, puis quand elle s’arrête à l’aorte thoracique. ⑤ Segment sus-azygo-aortique : L’œsophage est collé très intimement au dos de la trachée, il y a un échange de fibres conjonctives et musculaires lisses par le ligament trachéo-oesophagien de Gillette. Fistule trachéo-oesophagienne (voir p 68) La trachée est dans le PSM mais l’œsophage dévie un peu vers la gauche et est plaqué sur la colonne. C’est embêtant en imagerie où on prend la largueur de la colonne vertébrale comme point de repère. L’œsophage est mobile mais se projette toujours devant la colonne vertébrale, s’il dépasse latéralement, c’est anormal. - Segment inter-azygo-aortique : C’est la partie la plus courte, elle se trouve à hauteur de la bifurcation de la trachée et est encadrée par deux crosses vasculaires : aorte à gauche et azygos à droite. - Segment sous-azygo-aortique : L’œsophage est en rapport avec l’aorte thoracique qui se plaque sur la face ventrale de la colonne vertébrale. L’œsophage et l’aorte s’enlacent en tournant : l’aorte sera juste devant la colonne vertébrale et pousse l’œsophage vers l’avant. L’œsophage est plaqué sur le cœur = empreinte aortique. pantou Pour traverser le diaphragme, l’œsophage passe dans une partie musculaire (à on l’étrangle) = hiatus musculaire œsophagien du diaphragme. Le passage se fait un peu en oblique : l’œsophage est encerclé par le etrange en diaphragme sur 1,5 cm de haut (significatif). idesophage cas de contract Le segment abdominal ne fait plus que 2,5 cm. L’œsophage s’ouvre dans l’estomac et l’orifice est le cardia. & Examen externe des organes : pour repérer le cardia, on suit le bord externe de l’œsophage puis on trouve l’estomac : pas de limite nette. Si on suit le bord gauche de l’œsophage (partie abdominale), on a l’angle cardio-tubérositaire (de His) : // coup de hache. On sait alors où se situe le cardia. Vascularisation : 1. Apport artériel : vascularisation opportuniste - Dans le cou, on dépend de la vascularisation de la thyroïde : artères thyroïdiennes inférieures qui donnent des artères œsophagiennes supérieures pour le segment sus-azygo-aortique. - Les artères œsophagiennes moyennes du décroisement sont des collatérales viscérales de l’aorte thoracique. CHIARA CAGNINA 86  - Les artères œsophagiennes inférieures viennent de l’artère gastrique gauche qui fait une boucle près du cardia. On a des anastomoses sur toute la hauteur de l’œsophage. Réseau veineux continu sur toute la hauteur de l’œsophage, 2. Retour veineux : satellite, réseau anastomosé encore plus d’anastomoses chez veineux que artériel Artères œsophagiennes supérieures (à veines thyroïdiennes inférieures à veine brachio-céphalique gauche), moyennes (à - veines azygos et hémi-azygos à VCS) et inférieures (à veine porte). Veines œsophagiennes moyennes ère 1 anastomose porto-cave (pas anastomose entre veines caves !) : Alcoolique : le foie ne sait plus laisser passer le sang donc ces anastomoses sont dilatées. En cas de cirrhose, on dilate la connexion entre les veines gastriques (œsophagiennes moyennes et supérieures) pour passer le long de l’œsophage et rejoindre la VCS. On a donc des varices œsophagiennes (grosses - veines tortueuses) qui sont une cause fréquente de décès chez l’alcoolique au stade terminal. Les réseaux veines se trouvent sur la couches musculaire externe mais des veines passent en profondeur pour drainer l’organe (dans la sous-muqueuse de l’œsophage). Si une varice se déchire, il y aura une hémorragie de l’œsophage (difficile à stopper) à mort. Œsophagienne 3. Drainage lymphatique - NL de la chaine paratrachéale qui sont collés dans la gouttière trachéo-oesophagienne pour l’œsophage cervical. - NL juxta-œsophagiens - Partie des NL gastriques Innervation : Orthosympathique : des fibres nerveuses se détachent de la chaine latéro-vertébrale. Ces fibres atteignent l’œsophage en suivant les artères. Parasympathique : nerfs vagues : Dans abdomen, terrritoire de distribution énorme. - Le droit passe au dos de la bronche souche et se met au dos de l’œsophage dans le segment sous-azygo-aortique. Il y a eu une torsion du TD pour mettre l’estomac vers la gauche et la partie terminale de l’œsophage suit le mouvement. - Le gauche passe devant. Des branches restent collées à l’œsophage et il y a des anastomoses entre les nerfs vagues droit et gauche = plexus péri-œsophagien. Ce sont deux nerfs crânien importants qui se connectent ensemble. Dans la partie abdominale, ça redevient deux gros nerfs : le gauche est devant et le droit derrière, mais on a eu un bon échanges de fibres avant (sécurité pour le SNA). Tumeur qui coupe le nerf vague droit dans le cou : moitié droite de l’abdomen pas privée d’apport parasympathique (quand même un impact). Pcq tellement échangés gauche droite dans le trajet. CT en T2 dans le médiastin (segment sus-azygo-aortique) (p88) : On voit les gouttières trachéo-oesophagiennes, l’espace rétro-œsophagien est encore identifiable grâce aux cloisons. Les gros vaisseaux sont du côté ventral. La VCS est la confluence de la veine brachio-céphalique droite et gauche. La droite est courte et transversale mais la gauche fait la traversée en oblique. Il y a aussi une asymétrie dans les artères : à droite, on voit le tronc brachio-céphalique droit qui donnera les artères carotide commune droite et subclavière droite alors qu’à gauche, on a déjà l’artère carotide commune gauche seule et la subclavière gauche qui est plus en rapport avec l’œsophage. On se trouve entre les deux régions pleuro-pulmonaires. Dans le médiastin postérieur, on a un réseau vasculaire important, notamment avec le retour veineux de l’aorte thoracique = système de l’azygos. On se trouve très haut donc on a quelques veines intercostales postérieures anastomosées : c’est le début de ce qui se jettera dans les veines azygos (droite) et hémi-azygos (gauche). CHIARA CAGNINA 87 On a beaucoup de lymphatiques dans les thorax : Pariétaux : NL parasternaux du côté ventral (un peu pour le drainage lymphatique du sein, si des métastases arrivent ici, c’est problématique !) + artère et UNE veine thoracique interne (à veines brachio-céphaliques) ; NL vertébraux ; NL intercostaux. Viscéraux : NL médiastinaux antérieurs, paratrachéaux, juxta-œsophagiens Dans les autres CT, les NL ne sont pas tous redessinés, on doit les y placer nous-mêmes. Le conduit thoracique (collecteur lymphatique) suit l’artère subclavière gauche. pourainer à Progoff gauche Suit aorte thoracique Pas au contact direct en T7 pcq veine hemiazygos et Hemi accessoire passe elle, au contact Deux nerfs importants : direct de l’œsophage. - Phréniques : le droit est très en avant, il suit la chaine médiastinale antérieure droite et le gauche est plus dorsal, collé à la plèvre médiastinale qu’il innerve - Vagues Droit longe VCS On ne voit pas le nerf laryngé récurrent droit. Gauche se fait deporter vers la gauche et arrivé au niveau du cœur, le droit suit encore VCS et gauche Cancer bronchique : paralysie de la corde vocale gauche complètement repoussé latéralement et ventralement P par masse du cœur. Profite hiatus VCI et gauche On a les ganglions orthosympathiques thoraciques. profite de la partie musculaire du diaphragme complètement a gauche. Mésothéliome (cancer de la plèvre, maladie professionnelle liée à l’amiante) : mauvais pronostics car il y a des métastases dans les NL et c’est toujours profond. Vascularisation opportuniste CT en T4 (vue caudale, p89) : on descend d’un étage (segment inter-azygo-aortique). On voit les grandes crosses vasculaires, la trachée qui se divise en deux bronches souches. La coupe passe par la carina (éperon de cartilage qui marque la naissance des bronches souches). Au dos de la bifurcation, il y a l’œsophage avec sa muqueuse qui se racrapote en accordéon. Il y a le muscle trachéo- oesophagien de Gillette. CHIARA CAGNINA 88 Il n’y a plus d’adventice, il y a le tissu graisseux qui constitue le médiastin. Il n’y a pas de cloisons sagittales de Charpy, en cas d’abcès, il y aura de l’infection partout. La VCS reçoit la crosse de la veine azygos. La veine azygos est un peu plus grosse que sur la CT en T2 car elle a reçu des affluents. (On voit aussi l’hémi-azygos accessoire.) À gauche, on a la crosse de l’aorte. La tranche de section passe au moment où le vaisseau commence à se courber et enjambe la bronche souche gauche. On a gardé le plafond de la crosse, on voit la naissance du tronc brachio-céphalique, de la carotide commune et de l’artère subclavière gauche. Les poumons et plèvres occupent un maximum du volume. NL du médiastin : Du côté ventral, on a la chaine médiastinale antérieure. Au milieu, il y a les NL trachéo-bronchiques supérieurs (NL médiastinaux moyens qui participent au drainage de l’arbre bronchique). Les droits se trouvent entre la trachée et la crosse de l’azygos et les gauches entre la crosse de l’aorte et le flanc gauche de la trachée. Il y a un risque d’hémorragie en cas de métastases (perforation des gros vaisseaux). Du côté dorsal, on a les NL juxta-œsophagiens. + NL parasternaux, vertébraux et intercostaux Le conduit thoracique se trouve toujours dans le PSM en T4. Cette portion du conduit est en rapport avec la face dorsale de l’œsophage. Nerfs : - Phréniques : toujours en avant et collés à la plèvre médiastinale (innervation de la plèvre). Pleurésie : douleur par l’intermédiaire du nerf phrénique - Vague droit (parasympathique) : se porte au dos de la bronche souche droite - Vague gauche (mixte) : donne naissance au nerf laryngé récurrent gauche qui s’est individualisé en faisant sa crosse dans la gouttière trachéo-oesophagienne. Des ganglions thoraciques de la chaine orthosympathique latérovertébrale sont plaqués sur la colonne. où tracheise desse en bronches couches CHIARA CAGNINA 89  CT en T7 : on change d’échelle (bas du dessin important) Il n’y a plus beaucoup de place pour les éléments du médiastin car il y a le cœur. On passe dans les oreillettes. L’OG reçoit les veines pulmonaires. Vestige thymus On voit le péricarde fibreux et séreux avec ses feuillets & pariétal et viscéral. Chez la plupart des individus, l’aorte thoracique est revenue dans le PSM. L’œsophage est beaucoup plus ventral et plaqué au dos du cœur (séparé par le péricarde). Il y a comme un feuillet autour de l’œsophage formé par les échange de fibres entre les nerfs vagues droit et gauche. On voit aussi le nerf phrénique droit. La veine azygos reçoit l’hémi-azygos accessoire. Les feuillets de la plèvre se plaquent sur le péricarde et le tout s’accole. C’est le ligament pulmonaire qui forme la limite entre le médiastin antérieur et postérieur. En vue ventrale, ce ligament a l’air triangulaire. La cavité abdominale L’abdomen est la plus vaste cavité du corps. VV : on s’imagine un patient de face. On voit le rebord de sa cage thoracique, son ombilic et le pli inguinal (se marque surtout en flexion de la cuisse sur le bassin). Cette cage ne délimite pas la cavité thoracique car le diaphragme a une forme de dôme convexe vers le thorax et concave vers l’abdomen. La partie caudale du gril costal fait partie de la paroi de l’abdomen et lui sert de protection. Une partie du volume du grand bassin appartient aussi à l’abdomen. En clinique, on découpe l’abdomen en différents volumes. On forme 9 cases en traçant des lignes imaginaires : - Plan transversal : une passe à ras du point le plus caudal de la cage thoracique et l’autre au point le plus crânial des crêtes iliaques. - Plan sagittal : une ligne au milieu de chaque ligament inguinal. Au niveau de l’ombilic (case centrale), on a le mésogastre. À son côté crânial, c’est l’épigastre et caudal, c’est l’hypogastre. Sur les côtés latéraux de l’étage moyen, on a les flancs D et G. A leur côté crânial, ce sont hypochondres D et G (parties recouvertes par les côtes et leurs cartilages costaux) et caudal, les fosses iliaques D et G. Anatomiquement ca correspond a rien du tout En soi, cette subdivision ne sert à rien. Quand on ouvre la cavité abdominale, on ne retrouvera pas les 9 compartiments, ces limites n’existent pas vraiment. La cavité abdominale n’est pas un seul volume comme le médiastin. En l’ouvrant, on voit le diaphragme, la colonne lombaire, sa paroi ventrale et le bassin. Il y a aussi la 3e grande séreuse, le péritoine. CHIARA CAGNINA 90  massi au les = Séreuse qui emballe la partie du système digestif dans abdomen. rega Le péritoine Guide la délimitation CSM : Le péritoine pariétal colle aux parois, de manière directe sur la ventrale, crâniale et caudale mais pas sur la dorsale ! On a un certains ont péritone que compartiment non-enveloppé, le rétropéritoine surface ventrale qui contient les gros vaisseaux, les reins et voies urinaires. Le péritoine ne s’arrête pas au plancher, il va aussi jusque dans le pelvis (petite bassin) qui n’appartient pas à l’abdomen : vessie et organes génitaux. La cavité péritonéale est divisée en deux par une grande cloison. C’est le mésocolon transverse, MCT un grand rideau de péritoine, +/- dans le plan transversal qui relie la paroi au colon transverse. Sous péritonéal Ainsi, la cavité péritonéale est divisée en 2 étages : supra- et infra-mésocolique. Le péritoine fait des replis dans la cavité abdominale car le tube digestif subit des mouvements (à accolements…). Ces dispositifs servent à ne donner qu’une certaine mobilité au tube digestif (rôle mécanique : le TD ne fait pas ce qu’il veut). - Ces replis peuvent être des omentum, ça signifie que le repli est aussi une lame porte- vaisseaux : des lymphatiques, veines, artères, nerfs sont présents entre les feuillets de péritoine. On ne peut pas couper n’importe où dans un omentum en chirurgie (risque de section de vaisseaux importants). - « Méso- » signifie aussi qu’il y a des vaisseaux et nerfs entre les feuillets de péritoine. - Dans certains des replis appelés ligaments, il peut y avoir des vaisseaux et nerfs importants. - Les feuillets d’accolement sont des feuillets qui sont plaqués contre la paroi (pas restés flottants). Le péritoine est plaqué comme un autocollant contre la paroi. - Les cul-de-sac/récessus sont des endroits qui se terminent en extrémité borgne. Pathologie : si du liquide est formé dans le péritoine (saignement, pu dans la cavité), ça se collectera dans les cul-de-sac péritonéaux. Il faut savoir où ils sont pour chercher sa présence. anageL’estomac intest in quile VV (p92) : structure extérieure On voit un segment très court de l’œsophage (2-3 cm) qui est cylindrique. Sa paroi est molle donc il se laisse écraser par les éléments qui l’entourent. Il passe par le hiatus œsophagien du diaphragme. d'abord ven la gauche Ce tube cylindrique va se dilater de manière très asymétrique. En suivant le bord droit de l’œsophage, court , combé on se retrouve d’un coup au niveau de l’estomac mais on ne voit pas de limite entre les deux (// J majuscule). Cette limite est sensible. À gauche du PSM (côté droit de l’estomac), on parcourt ainsi +/- 15 cm, c’est la petite courbure de l’estomac. pomble allongement Ce qui était cylindrique s’est dilaté de manière considérable et à nettement changé de direction. Il y a Unite nette angulation une grosse encoche, l’incisure cardiale (avant angle cardio-tubérositaire, de His). On parcourt 40 cm au niveau de la grande courbure de l’estomac. point d'entrée cardia = -long 40Cm ligerat si volume modifié L’organe se trouve surtout à gauche du PSM, mais sa partie terminale franchit la ligne médiane et se pylor à drate PSM continue dans l’intestin (segment suivant). CHIARA CAGNINA 91  moduleet dessine la coupole diaphragmatique > L’estomac est comparé à une poche à air de gantique à coupe diaphragmatique, suit con mouvement cornemuse. gas remonte dans porte les plus cranial de l'estomac FUNDUS cli Il y a beaucoup de variations anatomiques (voir dissec) et c’est un organe qui se remplit et se vide, sa forme est donc variable. Le cardia est l’orifice d’entrée. Le pylore est l’orifice de sortie (à intestins). rapport duodenum Ordre de grandeur : L’estomac d’un nouveau-né a la taille d’un citron. Le volume pour la préparation des biberons augmente avec l’âge, selon la croissance de l’estomac. À l’âge adulte, l’estomac a une capacité de 1-1,5L, mais c’est un organe très distensible (jusqu’à ce qu’il y en ait de trop à vomi). L’estomac est un organe suspendu. Il est accroché à l’œsophage et juste à gauche de l’incisure cardiale, il est soudé à la coupole diaphragmatique gauche par sa paroi postérieure. C’est le ligament gastro-phrénique. Au début, l’estomac est très profond dans la cavité abdominale car la coupole diaphragmatique tombe presque dans un plan frontal. Ensuite, il pend, mais pas dans un plan & frontal car il y a des organes derrière lui. Sa partie caudale est donc ventrale. On divise l’estomac qui est en réalité un seul volume en plusieurs parties. Jusqu’à l’angle de His, on a le fundus = le fond de l’estomac (anciennement grosse tubérosité). Il représente 1/6 de l’estomac. Les radiologues parlent aussi de poche à air gastrique : quand l’estomac travaille, du gaz s’y produit et assis ou debout, les bulles se concentrent dans la partie crâniale de l’estomac. Quand on fait une radio de l’abdomen à blanc (simple), on voit du gaz dans le fundus. Une bulle de gaz collée sous la coupole diaphragmatique gauche n’est pas grave (peut être normal), mais à droite, c’est le foie qui est plaqué contre la coupole, il ne doit donc pas y avoir de gaz. La plus grande partie de l’estomac est le corps. C’est une poche aplatie dans un plan frontal, la partie la plus active et celle qui se dilate le plus. Ensuite ça redevient de moins en moins large jusqu’au pylore. & Avant le pylore, il y a l’antre pylorique. Cette partie n’a pas de limite nette avec le corps (transition douce). On dit que c’est la partie qui franchit le PSM. Paroi : L’estomac produit de l’acide chloridrique mais n’a pas une paroi très & épaisse : 3-5-10 mm au plus. Elle résiste à l’acide grâce aux qualités de la muqueuse de l’estomac. VV (p93) : La lumière de l’estomac est au centre. La muqueuse est la 1ère couche qui constitue la paroi. Il y a ensuite la sous-muqueuse, puis la musculeuse. L’estomac est un organe bien musclé : quand on vomi, c’est dû à une puissante contraction. CHIARA CAGNINA 92  externe La couche musculaire lisse externe (anciennement cravate de suisse) est formée de fibres longitudinales. Cette couche ne s’est « pas beaucoup foulée », elle est restée sur la zone du TD E de départ ensuivant la petite courbure (ne recouvre pas toute la surface de l’estomac). La couche du dessous (un peu plus profonde) est intermed faite de fibres musculaires circulaires. interne La couche interne est composée de fibres obliques. explique musure cardiale Elles s’étalent sur l’estomac sur une grande partie tadventice de sa surface à partir de l’incisure cardiale. Les fibres s’enroulent autour. À la surface de l’organe, on a le péritoine gastrique (son feuillet viscéral). Il se trouve sur toute sa paroi sauf là où l’estomac est collé au diaphragme. Pylore : Si on regarde juste l’estomac, on ne voit pas de limite entre le pylore et le duodénum qui lui fait suite. L’antre pylorique est un entonnoir, donc si on pine l’estomac en avançant vers le duodénum, on sentira le pylore. La paroi de quelques mm est flasque puis devient dure, c’est un anneau cylindrique. CF : On dessine la couche musculaire de l’estomac : de manière progressive, HYPERTROPHIE elle s’épaissit dans l’antre. Ce sont les fibres circulaires qui s’épaississent. L’entonnoir est recouvert par la muqueuse et sous- caté estomac muqueuse. Le sphincter pylorique est la partie dure qu’on palpe. m DUO EST L’anneau des fibres musculaires lisses a un tonus élevé. Il est toujours mum contracté et étrangle la communication entre l’estomac et le duodénum pour ne faire passer les aliments que de l’estomac vers le ↳ Tritaltume mas pas animurst duodénum. Du côté de l’estomac, on a un entonnoir : tête d’épingle de 1-2 mm. Dans le duodénum, on a un grand trou. C’est aussi une partie du tube digestif avec du péristaltisme (malaxe le contenu), donc & on a besoin d’un système anti-reflux pour ne pas retourner vers l’estomac. On a une bonne constitution anatomique puisqu’on a un mure devant nous et que du côté de l’estomac, c’est un entonnoir qui guide vers le duodénum. - Hypertrophie du pylore (malformation congénitale du sphincter pylorique) : il y a un excès de fibres musculaires lisses quand ça se constitue. Le sphincter sera toujours contracté et ne se laisse pas & dilater. Le nourrisson hurle car il a faim, mange, puis hurle car il ne peut pas vider son estomac et vomit en jet. On opère cette condition en coupant des fibres musculaires lisses afin d’affaiblir le sphincter. Le pylore peut se dilater de manière importante (on peut faire passer de gros objets). Cardia : Quand on contracte l’estomac, c’est le sphincter œsophagien inférieur qui empêche le bol de remonter l’œsophage. Il est associé à la ligne Z. Recherche d’hernie Reflux gastro-œsophagiens : de l’acide est produit par l’estomac remonte et brûle l’œsophage. hiatale (partie de ~ m l’estomac remonte dans le thorax) CF (p94) : on voit l’œsophage quand il traverse le diaphragme. Le dessin est irréaliste car l’œsophage se fait normalement comprimer. Ici, c’est comme si le bol alimentaire était en train de passer et donc l’œsophage est ouvert. CHIARA CAGNINA Traitement au reflux : 93 Medoc anti-ulcération gastrique Action sur innervation de l’estomac (p94) via vaguotomie Douleur région précordiale : problème cardiaque Reflux gastro-oesophagien juste derrière le cœur, contre sa base  1-1 , 5 CM Contact anguage diaphragm Le hiatus œsophagien du diaphragme est musculaire et donc étranglable. On voit la muqueuse rose de l’œsophage, sa sous- muqueuse, musculeuse et adventice. Si la muqueuse est dilatée, elle devient lisse. L’adventice est une gaine Tony dense très solide autour de l’œsophage qui sert d’appareil de glissement. Dans l’estomac, la muqueuse est rouge. Elle a des cryptes, bosses… (aspect différent de l’œsophage). La muqueuse de type gastrique remonte en partie dans le segment abdominal de l’œsophage. Il y a une transition nette entre les deux muqueuses, la ligne Z ou S œsophagienne (en dent de scie). Le mécanisme anti- reflux ne se trouve pas au niveau du cardia. & On a là tout ce qu’il faut pour repousser l’estomac dans la cavité - thoracique (poumon…), mais normalement ça ne se produit pas grâce : estomac diapmagme - Au ligament gastro-phrénique qui maintient l’estomac dans l’abdomen : il va de la paroi postérieure du fundus à la face caudale de la coupole diaphragmatique. - Au ligament phrénico-oesophagien (// fraise/collerette) qui prend de l’ampleur. En cas de forte pression dans l’abdomen, ça bute contre. une noufanonedampantCauté > - estoma d s res amanage , Gregions à l'anghage + muscle phrénico-oesophagien qui sert à l’amarrage du ligament phrénico-oesophagien par un échange des fibres avec diaphragme Ainsi, il y n’y a normalement pas de reflux mais c’est fréquent en pathologie. En cas de hernie hiatale (partie de l’estomac qui passe le hiatus œsophagien et se retrouve dans le thorax), les mécanismes anti- reflux ne fonctionnent quasi plus et il y aura des reflux acides sévères. acidité SPHINCTER GASTRO-DESOPHAGIEN que mug gastique ok avec = - Innervation : VV : Parasympathique : le SNA coule (chill), il faut stimuler l’estomac. On contracte la musculeuse et on produit beaucoup d’acide chloridrique grâce aux nerfs vagues. Le nerf vague gauche rentre dans l’abdomen, collé à la face ventrale de l’œsophage. Il suit ensuite la petite courbure de l’estomac et se distribue le long de la #courbure. Ille donne une fair nuevve branche qui part vers la droite et le foie = rameau hépatique du nerf vague gauche. il donne aussi un filet qui descend et commande le pylore = rameau pylorique. reste dans branche pane Voir petit omentum we Independant des Vaneaux parai danale Le nerf vague droit est collé à la face dorsale de l’œsophage. pas de resque de de l'abdomen aumente - Voir plexus solaire branches en milair de vague o aussi rencontre paquet Ulcères gastriques : quand & anti- il n’y avait pas de médicaments DEINNERVE reflux, on faisait des vagotomies (sections du nerf vague). Ainsi, pas faut savoir digérer 100 %, on diminuait la production d’acide et on évitait les hernies & mais & ce n’est plus nécessaire à l’heure actuelle. Mastères Orthosympathique : - - Ça supprime la sécrétion d’acide chloridrique : l’estomac est paralysé et ne se contracte plus. Ces fibres suivent les vaisseaux sanguins. CHIARA CAGNINA 94 Innervation autonome moteur Versant afférent, proprioception, sensi viscérale (douleur viscérale si pathologique) via orthosympathique. Si ça avait été parasympathique , on aurait eu des perforations bcp plus facilement. ↳ action relaxante muscles contraction musculaire Proprioception/sensitif : Ces fibres suivent le réseau orthosympathique. Quand on sectionnait le nerf vague, on n’anesthésiait pas l’estomac et le système orthosympathique restait fonctionnel. Les patients peuvent sentir la douleur s’ils ont encore un ulcère par la suite (possibilité de se rendre compte du problème). Vascularisation de l’estomac : VV : anghagiennes 1. Apport artériel inférieures TC Il dépend complètement du tronc cœliaque. C’est la 1ère collatérale viscérale impaire de l’aorte abdominale qui vient de franchir le hiatus aortique - du diaphragme face à la vertèbre T12. C’est une cra ondule Aut bond grosse artère (6 mm de ① diamètre), avec un très bon PANCREAS En réalité la débit& car elle vient directement de l’aorte , rate est derrière abdominale. Elle est courte, après 1 cm en direction l'estomac caudale et decolle ventrale, date elle éclate en⑱3 branches : - L’artère gastrique gauche est courbe et donne des branches qui se jettent sur l’œsophage. Elle le vascularise avec une anastomose avec les artères œsophagiennes inférieures. Ensuite, l’artère gastrique gauche se met en VARICES rapport avec la petite courbure de l’estomac en donnant une branche pour la face antérieure et une pour la postérieure. Cette artère ondule car le viscère peut se · - G remplir et vider (// réserve d’allongement de l’artère). À partir du tronc cœliaque, on aura une distribution en dents de peigne A (pas représenté sur le 4 dessin) qui nourrit la paroi gastrique. - L’artère splénique est surtout destinée à la rate qui se trouve derrière l’estomac (tirée par des crochets sur le dessin). Pour y arriver, l’artère passe au dos de l’estomac, mais ↑ n’est pas collée à sa face postérieure. Plus l’estomac descend, plus il est ventral, mais l’artère est collée à la paroi abdominale postérieure, elle suit le pancréas. On suit un organe de volume constant, mais l’artère ondule quand même ! § On suit le pancréas dont la queue pointe vers la rate et l’artère se divise en branches qui rentrent dans la rate (voir suite du cours). § Avant de pénétrer dans la rate et s’y distribuer, l’artère donne des branches. Certaines partent en direction crâniale, les artères gastriques courtes (entre 5 et 7). Elles se distribuent à la partie la plus crâniale de l’estomac, notamment au fundus. On a besoin d’un repli de péritoine pour faire le trajet (lame porte-vaisseaux). § L’artère donne aussi naissance à l’artère gastro-épiploïque gauche qui longe la grande le12 faillets de tou courbure de l’estomac. Elle ondule (réserve d’allongement), mais elle n’est pas collée à grand amentum l’estomac X (à 1 cm). Ça permet d’avoir plus de réserve car c’est la grande courbure qui se distend le plus.faue face au phénomène de dilatation gastrique - L’artère hépatique commune est surtout destinée au foie. On l’appelle ainsi à son point de départ. Elle décrit une courbe parallèle à la petite courbure de l’estomac, mais repart en direction crâniale (vers le foie) au niveau du pylore. CHIARA CAGNINA 95 Complications ulcère : cratère paroi, si juste où passage artère, saignement de sa paroi artérielle dans estomac -> vomissement Ou juste perforation § Elle détache une collatérale, l’artère gastrique droite, qui se met le long de la petite courbure en donnant une branche antérieure et postérieure. Elle s’anastomose par Acalbu = inosculation avec l’artère gastrique gauche. On ne peut pas dire où elles se terminent, infection I sens c’est un beau cylindre de calibre continu qui forme un grand arc artériel qui suit la petite de l'autre courbure, avant c’était appelé l’artère coronaire stomachique. § Elle donne une branche, l’artère gastro-duodénale, qui passe entre l’estomac et le duodénum. ð Elle ne sert alors plus qu’au foie = artère hépatique propre. On entend beaucoup parler de l’artère gastro-duodénale car il y a beaucoup d’ulcères dans cette région de l’estomac et du duodénum et là, on est pile à la jonction des deux. L’artère est comme un cratère creusé dans la paroi et on peut même la perforer dans des cas extrêmes car l’acide la ronge. On a alors une hémorragie massive qui induit des vomissements de sang rouge : l’artère se vide dans l’estomac. Une fois que l’artère a passé la jonction estomac-duodénum, elle se termine en se divisant en T : o Une branche part vers la droite et vascularise le duodénum et pancréas (voir suite du cours). Née à droite PSM o L’autre, l’artère gastro-épiploïque droite, part vers la gauche. Elle ondule et se trouve à 1 cm de la grande courbure de l’estomac. Elle a une distribution en dents de peigne et s’anastomosera INOSCULATION avec l’artère gastro-épiploïque gauche. ça forme un arc artériel qui suit la grande courbure de l’estomac. ↳ jouer débits actuels, supplées d'une avecl'autr Chirurgie bariatrique : actions sur l’estomac pour provoquer un amaigrissement important du patient en cas d’obésité morbide. L’anneau : on remplit une seulement une petite poche avant de devoir vomir. La sleeve : l’estomac est transformé en tube cylindrique. C’est possible car l’estomac a une superbe vascularisation avec des anastomoses.. peu importe où on coupe, il y aura toujours une arrivée de sang pour vasculariser. branché Untraabd 2. Retour veineux de la partie intra-abdominale du tube digestif : VCS Tout le sang collecté dans les parois du TD se retrouvera obligatoirement dans la veine porte. & Ce grand collecteur se constitue par la veine splénique (satellite de l’a. splénique) qui vient de la rate, puis récolte le sang de la veine gastro-épiploïque gauche. La veine splénique n’ondule pas et est toujours caudale par rapport à son artère. Elle est collée au dos du pancréas, puis rejointe par la veine B mésentérique inférieure (satellite de l’a. mésentérique inf). A + B = On obtient la veine spléno-mésaraïque qui est plus grosse. Elle se trouve au dos du pancréas et sera t rejointe par la veine mésentérique supérieure (satellite de l’a. més sup). - On obtient alors la veine porte qui amène le sang au foie. reseau aveine = pr1ant Le réseau veineux de l’estomac suit sa grande courbure : les veines gastro-épiploïques se jettent dans la veine mésentérique supérieure du côté droit ou dans la veine splénique du côté gauche. Les veines gastriques courtes se jettent aussi dans la veine splénique. Les veines gastriques D et G (satellites des a. gastriques) se jettent dans le tronc de la veine porte. L’artère gastrique gauche donne les artères œsophagiennes inférieures. La veine gastrique gauche reçoit donc les veines œsophagiennes inférieures qui sont collectées avec les veines œsophagiennes moyennes et supérieures (continuum sur tout l’œsophage). Ce retour veineux fait partie du réseau de Samiagy l’azygos. ð C’est la 1e anastomose porto-cave (≠ entre veines caves). Ça ne sert à rien chez un individu normal, mais en cas de cirrhose du foie, le sang aura du mal à passer le foie qui est scléreux, on a donc une hypertension portale (augmentation de pression dans le réseau porte). Comme c’est progressif, on va dilater les anastomoses à beaucoup de sang passe de la veine porte Recherche voie de dérivation : CHIARA CAGNINA ouvrir porto-cave 96 Varices œsophagiennes A  vers la VCI par dilatation des veines œsophagiennes (veines tortueuses // varices du membre inférieur). La paroi de ces veines se déchirera et provoquera une hémorragie digestive souvent fatale. 3. Drainage lymphatique : er 1 niveau de filtration : - Les NL gastriques forment un chapelet qui suit la petite courbure de l’estomac et les artères et Pas bcp de veines gastriques D et G. niveaux par - Les NL gastro-épiploïques forment un chapelet qui suit la grande courbure gastrique et les rapport à d’autres artères et veines gastro-épiploïques D et G. zones du à Ces chapelets de NL sont proches de l’estomac. système - Les NL spléniques accompagnent les artères et veines spléniques. Ils ne sont pas collés à digestif l’estomac, mais au dos du pancréas. 2e niveau de filtration : - Les NL rétro-pancréatiques forment un amas collé au dos du pancréas. Quasiment toute la lymphe du tube digestif finira par y passer. - Les NL cœliaques è La lymphe rejoindra le conduit thoracique. Certains types de cancers de l’estomac larguent beaucoup de cellules cancéreuses dans le drainage lymphatique. Même si les filtres se succèdent, ils seront vite saturés. auet niveau Signe de Troisier : masse dans le creux supra-claviculaire gauche (métastase dans un NL de la chaine cervicale transverse). En fait, on est proche de l’abouchement du conduit thoracique, au niveau du confluent jugulo-sublcavier de Pirogoff. 1er symptôme = boule au dessus de la clavicule gauche (réseau du conduit thoracique) Rapports topographiques : De la face antérieure : VV : On voit les coupoles diaphragmatiques par transparence, à travers le thorax. La face antérieure de l’estomac est recouverte par la partie n PERCUSSION & caudale de la cage thoracique. MATE * - * percumon sonore. organe creux Une partie de l’estomac se situe dans l’hypochondre gauche et en denaus une partie est dans l’épigastre. Cette face est aussi recouverte en partie par le lobe gauche du foie qui se met entre la paroi thoracique et la paroi antérieure de l’estomac. La majorité de la masse du foie se trouve à droite mais le lobe G franchit le PSM. Normalement, ça ne dépasse pas la pointe du cœur et le poumon gauche. Une partie de l’estomac n’est pas recouverte (notamment) par le foie et est en contact direct avec la coupole diaphragmatique et la paroi thoracique. pertore interposé pour genement Comme les côtes sont devant, on ne peut pas palper, donc on percute : taper sur la main et écouter. Au-dessus du lobe G du foie, on a un son mat car l’organe est plein. Quand il n’y a plus que l’estomac, on a une sonorité car c’est un organe creux. On a ainsi une idée de l’extension du lobe G du foie. On cherche à savoir s’il y a une hypertrophie du foie (il peut même recouvrir tout l’estomac). La zone non-recouverte par le& foie, où on a la sonorité est l’espace semi-lunaire de Traube. S Dans l’épigastre, on trouve aussi une toute petite partie du foie : son bord inférieur dépasse d’un ou deux travers de doigts du processus xiphoïde. En palpant la paroi abdominale, on sent le bord inférieur du foie au travers. CHIARA CAGNINA 97  On a ensuite la partie de l’estomac avec l’antre pylorique et la partie caudale du corps. Elles ne sont recouvertes par aucun autre viscère. La paroi antérieure de l’estomac est au contact de la face interne de la paroi abdominale ventrale dans une zone plus ou moins triangulaire. La base est le point le plus caudal de la cage thoracique (bas de l’estomac), les autres limites sont le bord inférieur du foie et le chungal bord gauche de la cage thoracique. C’est ce qu’on appelle le triangle de Labbé. « -stomie » À l’époque, on faisait beaucoup de chirurgies ouvertes et on incisait l’abdomen dans ce triangle. = création Aujourd’hui, on privilégie les endoscopies mais la notion d’anatomie topographique reste importante d’une ouverture car c’est dans cette région qu’on peut faire une gastrostomie (abouchement à l’extérieur). On troue le artificielle tissu sous-cutané, le péritoine… On fait cela quand le patient ne peut pas se nourrir par voie orale (cancer de l’œsophage, brûlure…), on les nourrit alors à la pipette en remplissant leur estomac. C’est possible car rien ne s’interpose devant l’estomac au niveau du triangle. De la face postérieure : VV : On imagine que l’estomac est transparent et on le poursuit par le duodénum. Sa face postérieure est en rapport avec un T conj dense au niveau du fundus qui le soude à la paroi postérieure du diaphragme. C’est le ligament gastro-phrénique. Le reste n’est pas collé à la paroi abdominale et se met en. dipareungar rapport avec la rate (qui est cachée derrière l’estomac). reingauche aufondhypochondse gauche Le pancréas a une partie encerclée par le duodénum et une partie qui s’en échappe et monte en oblique vers la gauche. La queue du pancréas pointe vers la rate (peut même la toucher). Le pancréas passe donc au dos de l’estomac. La rate est déposée sur le rein gauche qui est plus grand qu’elle, donc une partie du rein est en rapport avec la face postérieure de l’estomac. Les reins sont surmontés des glandes surrénales. La glande surrénale gauche est au dos de l’estomac. La partie terminale du duodénum (angle) finit par se retrouver au dos de l’estomac, derrière la grande courbure. L’estomac a besoin d’une grand liberté de mouvement pour pouvoir se remplir, se vider, malaxer son contenu. Tous les rapports topographiques de sa face postérieure sont donc des rapports indirects ! L’estomac ne colle pas au rein, à la glande surrénale gauches et à la rate. On a en fait un cul-de-sac de péritoine qui se place entre la paroi postérieure de l’estomac et ces éléments = bourse omentale. Au niveau de la petite courbure, on a le petit omentum (contient des structures vasculaires).~ remonte jungeSPLENIQUE , Au niveau de la grande courbure, un élément anatomique le suit. C’est le colon transverse (partie du DUCOLON gros intestin). Cette partie a un trajet presque transversal de la droite vers la gauche et est attaché à cette grande courbure. Disposition du péritoine gastrique : VV (p100) : On prend comme point de départ le péritoine viscéral qui a un feuillet collé sur toute la surface antérieure de l’estomac. Il a aussi un feuillet collé à la face postérieure de l’estomac sauf à l’endroit où CHIARA CAGNINA 98  ligamentenico splinique 6 l’estomac est soudé à la coupole diaphragmatique. C’est soudé grâce au ligament péritonéal gastro-phrénique qu’on peut Y ou de & couper : il ne contient pas de vaisseaux nerfs. C’est simplement une ligne de réflexion du péritoine qui sert de système mécanique d’accrochage à la coupole diaphragmatique. On a du péritoine pariétal sur la coupole diaphragmatique et ça devient du viscéral ensuite. Huatus de Winston panage dagt aute quiace que pedec hepata att -BOURSE OMENTALE mobilitépar/ aux & Le ligament gastro-splénique est un rideau de deux feuillets de ↑ - autres organes péritoine qui se tendent entre l’estomac et la rate. C’est une lame 1 porte-vaisseaux donc on ne peut pas le couper n’importe comment (vaisseaux D sanguins qui passent entre les feuillets pour aller de la rate à l’estomac). ligament GASTRO-hépatique Du côté de la petite courbure, on a un feuillet de péritoine sur la DUODENO Mepatique face antérieure et un sur la postérieure. En quittant la petite Il PETIT petite combine courbure, ce double feuillet, ce rideau de péritoine est tendu et de l'estomac et = OMENTUM le P131 syllable son bord crânial est attaché au foie. Le bord droit n’est pas foi attaché. On appelle ce double feuillet, le petit omentum car il n’est pas très étendu. On ne peut pas le couper n’importe comment car on y trouve l’artère gastrique gauche, l’artère hépatique propre, les veines correspondantes, la veine porte, des lymphatiques, des nerfs. On en reparlera avec le pédicule hépatique car tout ce qui sort du foie passe par le petit omentum ! Au niveau de la grande courbure, on a aussi 2 feuillets wen pentant plaqués, appelés grand omentum (anciennement grand panetal lobe G épiploon ou grand tablier épiploïque). À l’intérieur, on a & de la longue arcade gastro-épiploïque, des nerfs du système autonome associés, des veines, des lymphatiques. Le gene rideau de péritoine pend depuis la grande courbure de l’estomac et descend pratiquement à hauteur de la symphyse pubienne. On recouvre ainsi toutes les anses de l’intestin grêle et ça forme un bon appareil de glissement 2 pour le péristaltisme. Le rideau est placé entre la face gantractomie interne de la paroi abdominale et les anses. Quand les Alabbe Andrect feuillets arrivent à la symphyse pubienne, ils font demi- estalt tour et se fixent sur un autre viscère. weith ? Si on découpe une fente au bistouri, on voit que le colon transverse est emballé dans le grand omentum. On ne peut pas couper n’importe où (en tout cas du côté crânial). CS paramédiane gauche (représentation schématique) : fuson graus TC elle passe dans la coupole diaphragmatique. = 1 came de tissu On a les parois de l’abdomen. On voit l’estomac qui est un organe suspendu à la coupole diaphragmatique par le ligament gastro-phrénique. Il pend dans un axe oblique (pas plan frontal). Sa partie caudale est très près de la paroi abdominale ventrale. On peut créer un orifice artificiel si on choisit le CHIARA CAGNINA 99 1 point fixe pour éviter que l’estomac ne tourne en toupie autour de son attache à la coupole : Le volvulus gastrique est attaché au foie et la rate. Son absence est pathologique 3 bon endroit car le lobe gauche du foie recouvre en partie l’estomac. Derrière l’estomac, on a le duodénum (partie ascendante ici). Il y a aussi le corps du pancréas. Ces éléments sont fixés à la paroi par les feuillets d’accolement. On passe aussi à travers le gros intestin : le colon transverse suit la grande courbure de l’estomac. Le colon garde une certaine mobilité. Au niveau de cette grande courbure, on trouve l’arcade artériolaire avec les artères gastro-épiploïques G et D, leurs veines correspondantes, des NL et des nerfs. L’estomac a un feuillet de péritoine collé à sa face antérieure et un à sa face postérieure. À hauteur de la symphyse pubienne, on fait demi-tour. Au départ, on a 4 feuillets qui se fusionnent et le grand omentum n’est plus qu’une seule structure remplie de graisse. On sait qu’il y a 4 feuillets grâce à l’embryologie. Quand on rencontre le colon transverse près de la grande courbure de l’estomac, un feuillet passe au- dessus et un en-dessous. On rencontre la vascularisation du colon puis les feuillets se réaccolent ce qui forme le mésocolon transverse qui est presque dans un plan transversal. Ça divise la cavité en deux étages : supra-mésocolique et infra-mésocolique. Les deux feuillets vont à nouveau se quitter : - L’un remonte en direction crâniale et on a une ligne de réflexion : le péritoine pariétal redevient viscéral. Ça forme une cavité virtuelle, la bourse omentale car tout est en fait plaqué. Ce dispositif de glissement permet à l’estomac de coulisser sur les éléments à sa face postérieure sans y adhérer. L’artère splénique est accolée au pancréas et la veine splénique est au côté caudal de l’artère. On est dans le rétropéritoine. Le péritoine n’a jamais de bord libre, il passe sur le ligament gastro-phrénique, puis sur un autre ligament au niveau du foie (voir suite du cours). - L’autre descend jusqu’au petit bassin, puis remonte. On crée un compartiment dorsal, le rétropéritoine. Le tablier épiploïque se met sur les anses grêles. Le grand omentum est un bon appareil de glissement. Adhérences : problème post-opératoire pour les patients opérés de l’abdomen. Ce sont en fait des cicatrices dans le péritoine, alors que normalement, tout est lisse et glisse. Les parties du TD qui s’accolent anormalement provoqueront des syndromes. estif L’intestin grêle Il est divisé en deux parties très inégales : duodénum et jéjuno-iléon. Le duodénum 25 30CM - QuaM C’est très court comparé au jéjuno-iléon : 12 travers de doigts. C’est la partie fixe de l’intestin grêle : il subit des phénomènes de rotation et un accolement pendant le développement embryologique à il colle à la paroi. Le 1er feuillet d’accolement est une nappe de T conjonctif infiltrée par de la graisse qui apd pylore IA fait que le duodénum adhère à la paroi abdominale dorsale = feuillet de Treitz. En fait une petite partie n’est pas collée à la paroi et le feuillet n’est pas du béton, donc la position du duodénum n’est pas la même si on est debout ou couché par ex. sumière · Décollement du tube dig de la · · muqueuse (areples) laus-mug navamanqudebueen et une cuculan musculeuse Muscle treitz suspend K Tretz - Le jéjuno-iléon -longitudi (ex1) · Concept anatomique : on a un tube cylindrique et à un moment on se trouve dans l’iléon. Il n’y a pas de limite nette entre le jéjunum et l’iléon (histologiquement, ce sont 2 parties). On sait juste quand ça CHIARA CAGNINA 100 commence après le duodénum. Il fait entre 6 et 8 m de long. C’est la partie flottante de l’intestin grêle, il est relié à la paroi mais pas accolé, il a une mobilité importante. VV : duodénum Le tronc cœliaque se détache de la face ventrale de l’aorte abdominale. Le point de départ du duodénum est le pylore (jonction entre l’estomac et le duodénum à droite du PSM) = orifice en tête d’épingle. Ensuite, on a un tube cylindrique de 4 cm et on part vers la droite et l’arrière (pour toucher les éléments plaqués contre la paroi et s’accoler). ve à la parai asdammal dotale que de , La portion supérieure du duodénum = D1. Il n’y a pas perstone ventralement + de différences de calibre entre toutes les portions. On se porte en direction caudale et le tube devient longitudinal = partie descendante = D2. Le tube retrouve un plan transversal et se dirige de la droite vers la gauche. Jusqu’à maintenant, tout était situé à droite du PSM, ici, on le franchit. C’est la portion inférieure du duodénum = D3. À gauche du PSM, on part en oblique en direction crânial et vers la gauche. c’est la partie plus courte = ascendante = D4. Le duodénum passe devant la VCI, il n’a pas encore atteint la paroi à ce moment. Le duodénum est toujours péritonisé sur ses deux faces (comme l’estomac) : il y a un feuillet de péritoine sur sa face ventrale et un sur la dorsale. Les deux feuillets se joignent et du côté crânial et font partie du petit omentum (// niveau de la petite courbure de l’estomac). Les feuillets partent aussi dans un plan frontal pour le grand omentum (// grande courbure de l’estomac). Des éléments anatomiques pourront passer derrière le duodénum. Rmq : voir pédicule hépatique asdominale À force d’aller en direction dorsale, la partie supérieure du duodénum touche la paroi et s’y accole par le feuillet de Treitz. Il est alors plaqué contre un autre organe important = rein droit qui est surmonté de la glande surrénale. Radiologie : la partie supérieure du duodénum est le bulbe duodénal. Ce n’est pas plus dilaté d’un point de vue anatomique mais la lumière du duodénum y est un peu plus large. Ça correspond à la partie péritonisée sur les deux faces de la partie supérieure du duodénum (début). D2 est accolé au rein droit et aux voies excrétrices du rein : bassinet et partie initiale de l’uretère. Protraide de G à D Te avant le cadre aorte v reinetc , , Au niveau de l’aorte abdominale, sous le tronc cœliaque, une autre collatérale viscérale impaire se détache = a. mésentérique supérieure. Sa naissance est au centre du cadre duodénal. V enjambe D3 Encore plus bas naissent les a. gonadiques vel les 2 (testiculaire ou ovarique). La droite passe sur la face ventrale mesentenques de la VCI. La partie inférieure du duodénum colle par l’intermédiaire du feuillet de Treitz sur la face ventrale de la VCI et l’artère gonadique droite. CHIARA CAGNINA 101  Quand on suit le tube, la partie inférieure du duodénum collera au niveau de la face ventrale de l’aorte abdominale. Point de repère intéressant : la portion inférieure du duodénum passe entre les deux artères mésentériques. La supérieure pour se distribuer, enjambe la partie inférieure du duodénum (passe devant). Ça forme comme une pince artérielle entre l’aorte abdominale et l’artère mésentérique supérieure. D4 La partie ascendante est toujours accolée à la paroi et est en rapport avec l’artère gonadique gauche. lel D3 DY Opérations du duodénum : difficiles car on a des rapports topographiques rapprochés avec des SI structures anatomiques importantes. Difficulté à opérer-colle à des elements Rein ? encadre des elements - Fin du duodénum : - Le muscle suspenseur du duodénum (de Treitz) s’attache sur le TD. vig C’est d’abord du ML, puis ie e il y a une intersection tendineuse et un 2 ventre musculaire de muscle strié. La partie striée est durden une expansion du diaphragme. C’est un tout petit muscle (qq cm de long, 1 cm de large). Action : me pancratus On suspend le duodénum, on fait en sorte que la dernière partie soit ascendante. * etC - Quand il se termine, le duodénum fait un angle très marqué, puis se poursuit par le jéjunum = angle duodéno-jéjunal (de Treitz). Le TD se décolle de la paroi abdominale dorsale, se projette coption dans la cavité péritonéale et devient le jéjunum. Il y a des variations : parfois les transitions sont beaucoup plus douces, des individus ont un duodénum presque circulaire… Le pancréas Une grande partie est encadrée par le cadre duodénal. tête = C’est une annexe du TD avec une fonction mixte, insuene mais une masse homogène : partie endocrine gencagon (sécrétions importantes) et sécrétion exocrine par me pancratique des ilots de cellules invisibles au niveau anatomique à l'échelle anatomique (à suc pancréatique déversé dans le TD pour la un moufferencraben seul meme , digestion des aliments). Am. ISTHRE Le pancréas est jaune-crème et sa surface est eur aspect exterieur e untregulier lobulée. Il ressemble fort aux glandes salivaires et = * anciennement, il était appelé glande salivaire * corps abdominale. Cet organe est de consistance souple. VV : Sa masse est répartie en plusieurs portions. La plus grande partie se trouve dans le cadre majouté de la mase duodénal = tête du pancréas. On déborde sur une partie du tube du duodénum. Le TD est enserré par le tissu pancréatique : il est difficile de séparer les deux en disséquant (// roue de vélo : gente = mumu pancréas et pneu = duodénum). Il est alors difficile d’enlever le pancréas sans enlever le duodénum. bloc duodéno pancréatique CHIARA CAGNINA 102  Il est collé par le feuillet de Treitz sur la face ventrale de l’aorte abdominale et la VCI. Cependant, il reste une encoche car l’artère mésentérique supérieure passe à travers le pancréas, puis se met sur sa face ventrale et la face ventrale de la portion inférieure du duodénum. Ça « découpe » le tissu pancréatique. py La languette restante est le processus uncinatus = crochet du pancréas. Le tissu pancréatique s’étend au-delà du cadre duodénal. Il y a une saillie derrière la partie du duodénum qui n’est pas accolée (qui est péritonisée). C’est la tubérosité omentale, à l’entrée de la bourse omentale. Pour sortir du cadre duodénal, il faut enjamber l’aorte abdominale collée à la colonne et qui à ce moment, est projetée vers l’avant. Le pancréas devient alors plus mince = col = isthme du pancréas. Ensuite, il reprend du volume = corps du pancréas. cortdue sa On part en oblique (crânial et vers la gauche) : le pancréas pointe vers la rate. Chez certains individus, l’extrémité gauche du pancréas est en contact avec la rate mais chez beaucoup d’individus, ça s’arrête avant. L’extrémité effilée = queue du pancréas. compact Ce tissu est assez léger : un adulte a 70 g de tissu glandulaire. L’organe fait 2/3 cm d’épaisseur, 4/5 cm de haut et son grand axe fait entre 16 et 20 cm de long. & Le pancréas n’est pas dans un plan frontal. CT schématique (p102) : « Le pancréas est jeté sur la colonne lombaire comme le sac du meunier est jeté sur le dos de son âne ». La tête du pancréas pendouille, puis c’est plus mince pour enjamber les vaisseaux et ensuite ça reprend du volume (corps). La limite entre le corps et la queue est visible car la queue n’est plus accolée avec un feuillet de Treitz, elle se relève pour pointer vers le hile de la rate. Elle est couverte de péritoine sur sa face ventrale et dorsale. Récolte dume pancréati VV par transparence (p102) : collecteur queue corpshm corps tête : , , , On voit ce qui est enfuit dans le tissu pancréatique : les voies excrétrices du pancréas. Ce sont des COMPARER conduits qui récoltent le suc pancréatique et se jettent dans un collecteur, le conduit pancréatique AVEC principal (de Wirsung) qui nait au niveau de la queue du pancréas. GERAIN On a un système de collecte des sécrétions : normalement dans ce genre de système, des conduits Doduodenum face sup Dexerese secondaires se jettent dans le collecteur avec une certaine angulation qui correspond au sens de ↑ drainage, pour avoir un bon flux. En revanche, le conduit de Wirsung, reçoit les conduits secondaires, à Cholédaque r vous biluants angle droit. conduct regant par DÉBIT duodemum mancatu -puncipal can unique Le conduit pancréatique principal fait 2 à 5 mm ⑯ de diamètre et parmi les conduits secondaires qui s’y branchent, il y en a toujours un qui draine le processus uncinatus. Ce conduit déverse le suc pancréatique dans la partie descendante du duodénum (D2). Wirsung Da Dans la tête du pancréas, il y a un autre collecteur = conduit pancréatique accessoire (de Santorini). Il est crânial par rapport au conduit principal. Il est branché d’un côté au conduit de Wirsung et de l’autre côté sur D2 : peut faire partir le suc du duodénum et inversement ! Rien ne l'empeche de fonctionner dan les 1 sens Le foie a aussi un rôle exocrine : bile (voir suite du cours). Le cul-de-sac des voies biliaires est le conduit cholédoque qui rejoint le conduit pancréatique : le suc gastrique est mélangé à la bile qui est injectée dans le duodénum. CHIARA CAGNINA 103  CS a O O E PAPILLE MINEURE DI accenon-duodenum Chol en ples 8 n