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Les examens complémentaires en pneumologie Hanane BENJELLOUN Service des Maladies Respiratoires CHU Ibn Rochd, Casablanca Intérêts : Ces examens sont prévus en fonction de l’orientation diagnostique obtenue par l’anamnèse et l’examen clinique. Préciser des lésions susp...

Les examens complémentaires en pneumologie Hanane BENJELLOUN Service des Maladies Respiratoires CHU Ibn Rochd, Casablanca Intérêts : Ces examens sont prévus en fonction de l’orientation diagnostique obtenue par l’anamnèse et l’examen clinique. Préciser des lésions suspectées par les données cliniques : anamnèse et examen clinique Découvrir des lésions asymptomatiques Préciser la topographie, l’étendue et le type des lésions  Examens complémentaires : Examens radiologiques simples : Radiographie standard Radiophotographie Tomodensitométrie (TDM) PET scanner Échographie Imagerie par résonnance magnétique (IRM)  Examens complémentaires : Examens radiologiques simples : Examens Radiographie standardutilisant un produit de contraste :  Opaque : Radiophotographie Bronchographie Tomodensitométrie (TDM) Angiographie pulmonaire conventionnelle ou numérisée PET scanner Phlébographie cave supérieure Échographie Phlébographie cave inférieure Imagerie par résonnance Artériographie bronchique sélective magnétique (IRM) Opacification du tube digestif  Gazeux : Pneumopéritoine diagnostic Examens complémentaires : Scintigraphie pulmonaire Exploration endoscopique de l’appareil respiratoire : Arbre trachéo-bronchique Cavité pleurale Médiastin Exploration fonctionnelle respiratoire = EFR Modes de prélèvement et d’examen Autres examens  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Face Profil  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Examen capital ET de 1ère intension en pneumologie Car elle permet d’orienter les investigations à visée étiologique. Avantages : Examen simple, rapide à réaliser et peu couteux Examen indolore sans préparation préalable Examen facilement accessible, et résultat directement disponible Comparable Inconvénients : Risque d’irradiation pour le patient (si répétés), et pour le manipulateur (si pas de radio-protection) Contre-indiquée si femme enceinte (1er trimestre)  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : C’est une représentation bidimensionnelle d’une structure tridimensionnelle C’est la somme des images dans les différents plans Cette image est constituée par la superposition de trois compartiments anatomiques : Paroi et plèvre, Poumons, Médiastin  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Cliché thoracique de Nom - Prénom face : situe avec exactitude une Axe anomalie dans un vertical axe vertical - / - / 2018  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Cliché thoracique de profil : Nom - Prénom situe avec exactitude une anomalie dans un axe antéropostérieur Axe antéro-postérieur - / - / 2018  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Technique : Source de rayon X située 1,8m derrière le patient Patient de face (ou de profil) stricte sur le portique portant la cassette de film Omoplates et bras dégagés Cliché pris en inspiration profonde Cliché pris en apnée Cliché réalisé en haute tension et correctement exposé  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : Sur un négatoscope  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : 1- Orientation du cliché 2- Critères de bonne qualité du cliché thoracique : Normo-pénétré Bien centré Apex bien dégagés Omoplates bien dégagés Culs de sac costo- diaphragmatiques visibles Inspiration profonde Droit Gauche  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : 1- Orientation du cliché 2- Critères de bonne qualité du cliché thoracique : Normo-pénétré Bien centré Apex bien dégagés Omoplates bien dégagés Culs de sac costo- diaphragmatiques visibles Inspiration profonde Droit Gauche  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : 1- Orientation du cliché 2- Critères de bonne qualité du cliché thoracique : Normo-pénétré Bien centré Apex bien dégagés Omoplates bien dégagés Culs de sac costo- diaphragmatiques visibles Inspiration profonde Droit Gauche  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : 1 2 1- Orientation du cliché 2- Critères de bonne qualité du cliché thoracique : Normo-pénétré Bien centré Apex bien dégagés Omoplates bien dégagés Culs de sac costo- diaphragmatiques visibles Inspiration profonde Droit Gauche  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : 1- Orientation du cliché 2- Critères de bonne qualité du cliché thoracique : Normo-pénétré Bien centré Apex bien dégagés Omoplates bien dégagés Culs de sac costo- diaphragmatiques visibles Inspiration profonde Droit Gauche  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : 1- Orientation du cliché 2- Critères de bonne qualité du cliché thoracique : Normo-pénétré Bien centré Apex bien dégagés Omoplates bien dégagés Culs de sac costo- diaphragmatiques visibles Inspiration profonde Droit Gauche  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : 1- Orientation du cliché 2- Critères de bonne qualité du cliché thoracique : Normo-pénétré Bien centré Apex bien dégagés Omoplates bien dégagés 6ème côte Culs de sac costo- diaphragmatiques visibles Inspiration profonde Droit Gauche  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : 1 2 1- Orientation du cliché 2- Critères de bonne qualité du cliché thoracique : Normo-pénétré Bien centré Apex bien dégagés Omoplates bien dégagés 6ème côte Culs de sac costo- diaphragmatiques visibles Inspiration profonde Droit Gauche  Examens radiologiques simples A- La radiographie thoracique standard : Méthodes de lecture : 3- Etude des différents éléments du thorax : Le contenu : Poumons/Plèvres Médiastin Le contenant : Cadre osseux (clavicules, omoplates, sternum, rachis, gril costal) Droit Gauche  Examens radiologiques simples B- La radiophotographie: C’est la photographie sur film de format réduit, 7/7cm ou 10/10cm, du thorax nu d’un sujet placé derrière un écran radioscopique très lumineux Radiophotographie N°… Nom, Prénom:.……………………… Age:……………………………………… N° CDST:…..…………………………. Date:……………………………………  Examens radiologiques simples B- La radiophotographie: Avantages: Peu coûteuse, facile à archiver (moins encombrante), Moindre irradiation, Idéale pour le dépistage à grande échelle (examens systématiques des collectivités) Inconvénients: Ne visualise pas bien les détails et les petites lésions (ex: miliaire pulmonaire) Risque d’irradiation, si répétées  Examens radiologiques simples C- La tomodensitométrie thoracique (TDM, Scanner) Meilleure analyse : paroi, médiastin, poumons Fenêtres Fenêtres médiastinales parenchymateuses  Examens radiologiques simples C- La tomodensitométrie thoracique (TDM, Scanner) Meilleure analyse : paroi, médiastin, poumons Fenêtres Fenêtres médiastinales parenchymateuses  Examens radiologiques simples D- L’échographie thoracique : Analyse mieux les anomalies des bases pulmonaires, de la paroi, du médiastin supérieur et de l’orifice cervico-médiastinal. Précise la nature solide (tissulaire) ou liquidienne d’une anomalie.  Examens radiologiques simples E- L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) Meilleure analyse : vaisseaux du médiastin, paroi, cœur Moins performante/TDM : parenchyme pulmonaire  Examens radiologiques simples F- PET-SCAN ou TEP = Tomographie par Émission de Positrons Technique nouvelle d’exploration isotopique Traceur isotope peu radioactif : 18 Fluoro-Désoxy-Glucose (ou 18- FDG) 18-FDG : capté préférentiellement par les cellules à haute activité métabolique, cancéreuses +++ ou inflammatoires ou infectieuses  Examens radiologiques simples F- PET-SCAN ou TEP Nodule du lobe supérieur gauche, hyperfixant, très suspect de malignité Examens utilisant un produit de contraste opaque A- La bronchographie But principal : Opacifier l’arbre trachéo-bronchique préalablement injecté d’une substance opaque aux rayons X (Hytrast) Renseigner sur la Morphologie et la Dynamique Technique: Préparation du malade Injection du produit de contraste d’un seul côté à la fois Clichés réalisés : face, profil et 3/4 Bonne interprétation Indications : DDB +++ (bilan préopératoire) Examens utilisant un produit de contraste opaque A- La bronchographie Examens utilisant un produit de contraste opaque A- La bronchographie Arbre bronchique gauche Dilatation des bronches normal à droite Examens utilisant un produit de contraste opaque B- L’angiographie pulmonaire conventionnelle ou numérisée But et principe : Opacifier les vaisseaux intra thoraciques (artère pulmonaire et ses branches) en injectant un produit radio opaque dans une veine du pli du coude  cœur (O.D….) Technique : Voir cours de radiologie Indications : Affirmer la nature vasculaire ou non de certaines anomalies. Renseigner sur la morphologie et le fonctionnement vasculaire en cas d’embolie pulmonaire Examens utilisant un produit de contraste opaque B- L’angiographie pulmonaire conventionnelle ou numérisée Examens utilisant un produit de contraste opaque C- La phlébographie cave supérieure : Principe : Opacifier et explorer la Veine Cave Sup. (VCS) après injection de produit de contraste dans une veine du pli du coude des 2 bras Intérêt : Thrombose, compression de la VCS D- La phlébographie cave inférieure : Détecter les thromboses des veines profondes des membres inférieurs Remplacée par l’écho-doppler veineux Examens utilisant un produit de contraste opaque E- L’artériographie bronchique sélective Principe : Opacifier les artères bronchiques naissant de l’aorte thoracique Indication : Hémoptysie, à visée diagnostique et thérapeutique. Examens utilisant un produit de contraste opaque Cavographie Examens utilisant un produit de contraste opaque Artériographie bronchique Examens utilisant un produit de contraste opaque F- L’opacification du tube digestif : Opacification de l’œsophage : Fistule trachéo-oesophagienne Opacification de l’estomac : Hernie diaphragmatique, éventration gauche Opacification des intestins : Hernie diaphragmatique, éventration gauche Examens utilisant un produit de contraste opaque Image hydro-aérique gauche, sans syndrome bronchique ATCD de traumatisme (15 ans) Examens utilisant un produit de contraste opaque Transit Oeso-Gastro-Duodénal (TOGD) avec clichés tardifs  Hernie diaphragmatique Examens utilisant un produit de contraste opaque Transit Oeso-Gastro-Duodénal (TOGD) avec clichés tardifs  Hernie hiatale Examens utilisant un produit de contraste gazeux G- Le pneumopéritoine - diagnostic : Principe : Insuffler l’air dans la cavité péritonéale Réaliser un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques But : Préciser le siège thoracique ou abdominal d’une anomalie de la base thoracique surtout droite. Examens utilisant un produit de contraste gazeux Aspect de surélévation Après pneumopéritoine coupole diaph. droite  Éventration droite Exploration endoscopique de l’appareil respiratoire Exploration de l’arbre trachéo-bronchique : A- Bronchoscopie rigide : Matériel : Tube rigide, rectiligne pourvu d’une source de lumière à son extrémité, introduit par la bouche But : Vision directe du larynx, la trachée, les grosses bronches jusqu’aux orifices des bronches segmentaires. Prélèvements bronchiques : biopsies, brossage, aspiration Exploration endoscopique de l’appareil respiratoire Exploration de l’arbre trachéo-bronchique : B- Bronchoscopie souple ou Fibroscopie bronchique : Matériel : Tube souple, faible diamètre qui véhicule la lumière grâce à un système de fibres de verre But : Vision directe : Larynx, trachée, grosses bronches et petites bronches (5ème et 6ème ordre). Prélèvements bronchiques : biopsies, brossage, aspiration, Lavage broncho-alvéolaire (LBA), biopsie pulmonaire trans-bronchique Exploration endoscopique de l’appareil respiratoire Exploration de l’arbre trachéo-bronchique : C- Indications de l’endoscopie bronchique : Diagnostiques : Trouble de ventilation : obstruction bronchique intrinsèque (tumeur, corps étranger) ou compression bronchique extrinsèque (tumeur, ganglions) Toute suspicion d’une tumeur bronchique Hémoptysie qui ne fait pas sa preuve Suppuration pulmonaire (abcès…) Bronchite chronique, DDB, Tuberculose pulmonaire, Sarcoïdose, PID… Thérapeutiques : Extraction d’un corps étranger Aspiration des sécrétions bronchiques Exploration endoscopique de l’appareil respiratoire Exploration de l’arbre trachéo-bronchique : C- Incidents et accidents : Hémoptysie après biopsie Pneumothorax Spasme de la glotte Syncope avec arrêt cardio-respiratoire, crises comitiales… D- Contre-indications : Tumeurs vasculaires Insuffisance respiratoire sévère Lésions laryngées étendues et obstructives Exploration endoscopique de l’appareil respiratoire Exploration de la cavité pleurale : = Pleuroscopie ou Thoracoscopie But : exploration visuelle de la cavité pleurale Intérêt diagnostique : Pneumothorax spontané récidivant : à la recherche de bulles ou blebs Pleurésie d’étiologie indéterminée : biopsies dirigées Intérêt thérapeutique : Symphyse pleurale en pulvérisant un produit irritant (talcage) Exploration endoscopique de l’appareil respiratoire Exploration du médiastin : = Médiastinoscopie But : exploration visuelle du médiastin Indications : Adénopathie ou Tumeur du médiastin antéro- supérieur  Scintigraphie pulmonaire Méthode d’exploration isotopique Scintigraphie pulmonaire de ventilation : Explore la ventilation par l’inhalation d’un Ventilation produit radioactif Scintigraphie pulmonaire de perfusion: Explore la perfusion ou la circulation pulmonaire par l’injection d’un produit Perfusion radioactif par voie I.V. Indication = Embolie pulmonaire.  Modes de prélèvements A- Les examens des sécrétions broncho-alvéolaires : 1. Les expectorations : Le mode d’examen le plus élémentaire en pneumologie Le matin à jeun de préférence Types d’examens : a) Macroscopique b) Bactériologique : Germes banals Bacille de Koch BK : examen direct, culture, genexpert Parasites : scolex, membranes hydatiques… Mycoses : pneumocystis jiroveci… c) Cytologique : Formule cytologique : hyperéosinophilie (allergie), hyperleucocytose (infection bactérienne)  Modes de prélèvements A- Les examens des sécrétions broncho-alvéolaires : 2. Le tubage gastrique : But : prélever dans l’estomac des sécrétions broncho-alvéolaires dégluties pendant le sommeil Technique : Le matin, à jeun, au réveil Sonde d’aspiration gastrique, grâce à une seringue Après un lavage gastrique par du sérum physiologique Intérêt : Recherche de BK qui ne sont pas détruits par le liquide gastrique Surtout chez les personnes qui ne savent pas cracher : enfants, femmes  Modes de prélèvements A- Les examens des sécrétions broncho-alvéolaires : 3. Le prélèvement endobronchique : Prélèvement direct des sécrétions bronchiques par aspiration lors d’une bronchoscopie 4. La ponction trans-trachéale percutanée : Permet de courcircuiter le carrefour pharyngo-laryngé Indiquée au cours des infections respiratoires sévères 5. Le lavage broncho-alvéolaire : Permet l’étude de la cellularité du poumon profond Permet l’identification des germes pathogènes Permet l’étude biochimique du prélèvement  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : But : Confirmer un épanchement pleural et en préciser les caractères Évacuer l’épanchement pleural Injecter un médicament dans la cavité pleurale (symphyse pleurale) Préparation du malade Matériel : Trocart de Kuss Seringue Tubes stériles pour prélèvements Matériel et source d’aspiration  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : Technique : Patient confortablement installé, Assis le dos rond courbé vers l’avant, Le bras du côté atteint soulevé vers le côté controlatéral  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : Technique : Repérage clinique et radiographique En rasant le bord supérieur de la côte inférieure Trajet perpendiculaire à la paroi thoracique ou vers le bas Afin de rester à distance du paquet vasculaire intercostal En pleine matité en cas de pleurésie En pleine sonorité en cas de pneumothorax  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : Technique :  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : 1- Confirmer la pleurésie 2- Etude macroscopique du liquide pleural 3- Prélèvements du liquide pour le laboratoire  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : 2- Etude macroscopique du liquide pleural Pleurésie séro-fibrineuse Pleurésie séro-hématique Pleurésie purulente Pleurésie chyliforme  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : 3. Prélèvements : a) Étude chimique : dosage de l’albumine Un transudat : Pauvre en albumine < 30g/l, et en cellules Origine mécanique : hépatique, rénale, cardiaque Un exsudat : Riche en albumine > 30g/l, et en cellules Origine inflammatoire, dite séro-fibrineuse : tuberculose, cancer... Réaction de Rivalta positive  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : 3. Prélèvements : b) Etude bactériologique : Pleurésies purulentes : recherche de germes banals et BK Pleurésies séro-fibrineuses : généralement aseptiques et pauci- bacillaires (intérêt de la culture)  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : 3. Prélèvements : c) Etude cytologique : Réalisée après centrifugation du prélèvement pleural Détermine la formule cytologique du liquide pleural, contenant : GR, GB, cellules mésothéliales, parfois des cellules tumorales On distingue alors : Les pleurésies lymphocytaires (> 80% de lymphocytes) Les pleurésies mixtes ou panachées Les pleurésies éosinophiles (> 10% d’éosinophiles)  Modes de prélèvements B- La ponction pleurale ou la thoracocentèse : Au total : Les pleurésies à liquide clair sont transudatives sauf après ponctions pleurales répétées Les pleurésies jaunes citrins exsudatives, inflammatoires, dominées par la tuberculose et le cancer Les pleurésies purulentes peuvent être bactériennes ou tuberculeuses Les pleurésies hémorragiques peuvent être d’origine maligne, tuberculeuse ou cardiaque Les pleurésies chyleuses sont dues à une compression du canal thoracique, quelle qu’en soit la cause bénigne ou maligne  Modes de prélèvements C- Les tests cutanés : Principe : Introduire dans l’organisme un antigène (Ag) qui va déterminer une réaction Ag-Ac, lorsque ce même organisme a déjà eu un 1er contact avec ce même Ag et a déjà élaboré des anticorps (Ac) contre lui. Technique : La scarification : faire une incision cutanée superficielle grâce à un vaccinostyle et y déposer un Ag. L’intradermoréaction (IDR) : se fait grâce à une fine aiguille intradermique montée sur une seringue remplie d’Ag. IDR à la tuberculine teste un contact antérieur avec le BK. Le prick test : piquer à travers une goute d’allergène (Ag) déposée sur la peau.  Modes de prélèvements C- Les tests cutanés : Intradermoréaction Prick test  Modes de prélèvements C- Les tests cutanés : Résultats : La réaction cutanée se manifeste par l’apparition d’une triade, dite de LEWIS : Papule Érythème Prurit Ces réactions immunologiques sont soit : Immédiates : lecture après 10-20 mn Semi-tardives : lecture après 6-8 h Tardives : lecture après 48-72 h Modes de prélèvements C- Les tests cutanés :  Modes de prélèvements D- Les biopsies en pneumologie : La biopsie bronchique : au cours de la bronchoscopie La biopsie pleurale : 3 types : La ponction biopsie pleurale (PBP) : à l’aiguille d’Abrams Sous pleuroscopie ou thoracoscopie Sous thoracotomie Indications : Toutes les pleurésies inflammatoires non purulentes Contre-indications : Tous les états hémorragiques et les malades sous anticoagulants Incidents-accidents : Les mêmes que ceux de la ponction pleurale  Modes de prélèvements D- Les biopsies en pneumologie : La ponction biopsie pleurale à l’aiguille d’Abrams  Modes de prélèvements D- Les biopsies en pneumologie : La biopsie pulmonaire : Sous thoracotomie « à ciel ouvert » : prélèvements parenchymateux consistants pour étude anatomo-pathologique et bactériologique Ponction biopsie transpariétale : à l’aiguille de Küss ou des aiguilles spéciales Ponction biopsie pulmonaire transbronchique : au cours de la bronchoscopie La biopsie ganglionnaire : Les ganglions périphériques (tuberculose, cancer, hémopathies) La biopsie préscalénique de Daniels : prélever sous anésthésie locale ou générale du tissu cellulo-graisseux des parties inférieures du muscle sterno- cléido-mastoidien et du scalène (sarcoidose, cancer, lymphome) Sous médiastinoscopie La ponction biopsie ganglionnaire transbronchique ou transtrachéale : au cours de la bronchoscopie