LE PNEUMOTHORAX - Notes de Cours 2022-2023

Collège des Enseignants de Pneumologie du Burkina Faso Année universitaire : 2022-2023 **LE PNEUMOTHORAX** **Pré-requis :** 1. Connaissance en anatomie de l'appareil respiratoire, 2. Connaissance en histologie de l'appareil respiratoire, 3. Connaissance en physiologie respiratoire, 4. Con...

Collège des Enseignants de Pneumologie du Burkina Faso Année universitaire : 2022-2023 **LE PNEUMOTHORAX** **Pré-requis :** 1. Connaissance en anatomie de l'appareil respiratoire, 2. Connaissance en histologie de l'appareil respiratoire, 3. Connaissance en physiologie respiratoire, 4. Connaissance en sémiologie médicale 5. Connaissance en sémiologie radiologique 6. Connaissance en bactériologie et virologie 7. Connaissance en pharmacologie générale. **Objectifs :** A la fin de ce cours l'étudiant doit être capable de : 1. Définir le pneumothorax 2- Décrire les signes cliniques du pneumothorax 3. Décrire les signes paracliniques du pneumothorax 4. Conduire le diagnostic étiologique des pneumothorax 5. Traiter les pneumothorax **1. Généralités** 1. **Définition**  Le pneumothorax est défini par la présence anormale d'air dans l'espace pleural. **1.2. Intérêts** - **Épidémiologique*** : souvent rencontrés chez les sujets jeunes longilignes en bonne santé apparente* - ***Diagnostique** : les étiologies sont diverses* - **Thérapeutique **: peut constituer une urgence médicale (pneumothorax suffocant). Les indications thérapeutiques sont codifiées à l'heure actuelle. - **Pronostic **: fonction de l'état du poumon sous-jacent **1.3. Physiopathologie**  À l'état normal, l'espace pleural est une cavité virtuelle où règne une pression négative, permettant le contact entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale au cours des mouvements respiratoires. Le pneumothorax est dû le plus souvent à une brèche faisant communiquer l'espace pleural avec les voies aériennes entraînant ainsi une rétraction du poumon (fistule broncho pleurale). Plus rarement, il peut être dû à une plaie à travers la paroi thoracique. 2. **Diagnostic positif** **2.1. TDD : Pneumothorax spontané idiopathique primitif du sujet jeune longiligne** **2.1.1. Circonstances de découverte** - Signes fonctionnels et généraux - RT lors d'un bilan - Complications **2.1.2. Les signes cliniques** - **Signes fonctionnels** - - - **Signes généraux** - **Signes physiques** - Inspection : hémithorax distendu, immobile. - Palpation : abolition ou diminution des vibrations vocales (VV). - Percussion : tympanisme retrouvé du côté douloureux (c'est le signe majeur). - Auscultation : abolition ou diminution du murmure vésiculaire. Le souffle amphoro-métallique est très rare. **La ponction pleurale** Réalisée chez un malade prémédiqué (atropine), sous anesthésie locale, dans des conditions rigoureuses d'asepsie et d'étanchéité, en position assise, si possible au lit du malade. Le malade ambulatoire peut s'asseoir à califourchon sur un tabouret, les bras croisés sur une table d'examen, la tête appuyée sur les avant-bras, il fait le dos rond. Elle se fait dans le second espace inter costal sur la ligne medio claviculaire dans les pneumothorax complets. L'auscultation et la percussion permettront un repérage précis dans les formes incomplètes (s'aider d'une radiographie standard face et profil) L'aiguille de ponction sera reliée à un dispositif étanche ou à une seringue stérile, étanche, au piston bien coulissant. **2.1.3. Signes paracliniques** - **Radiographie du thorax** - Elle élimine les autres causes d'insuffisances respiratoires aiguës et confirme le diagnostic de pneumothorax en montrant : - une hyper clarté de la grande cavité pleurale ; c'est une hyper clarté plus ou moins étendue de l'hémithorax avec absence de toute trame broncho-vasculaire ; - le moignon pulmonaire est rétracté contre le médiastin, avec une ligne pleurale bordante ; - 5 signes radiologiques de gravité sont à rechercher systématiquement : - Signes de compression : refoulement médiastinal vers le côté opposé, aplatissement de la coupole diaphragmatique homo latérale traduisant un pneumothorax de grande abondance ou à soupape ; - Pneumothorax bilatéral ; - Présence d'une bride (risque de rupture donc de saignement) ; - Présence d'un niveau liquide (signant un hémo-pneumothorax) ; - Anomalie du parenchyme sous-jacent (responsable d'une mauvaise tolérance). - **La TDM thoracique :** à visée diagnostic positif et étiologique (recherche de bulles ou de bleds ou de pathologie sous-jacente). - **L'exploration manométrique** (études des pressions) de la cavité pleurale si elle est réalisée montre trois situations possibles : - **La pression intra pleurale est voisine de zéro** ; non modifié par la soustraction d'air : il s'agit d'une large fistule ; - **La pression est positive mais modérée* ***; dépassant rarement + 8 à + 10 et la soustraction d'air abaisse la pression (soulageant le malade) : il s'agit d'une fistule pleuro pulmonaire étroite ou même fermée ; - **Souvent le soulagement est transitoire* ***; avec reprise de la dyspnée, un nouvel examen manométrique montre une pression ≥ à son taux initial. Il s'agit d'un pneumothorax dit à soupape nécessitant la mise en place d'un aspirateur pleural ou d'un drain. **2.1.4. Evolution ** Marquée par les récidives, les complications (pneumomédiastin\...), les surinfections **2.2. Formes cliniques** **2.2.1. Formes secondaires** - **Pneumothorax tuberculeux** : survient dans deux circonstances : - Ancien tuberculeux présentant des séquelles à type de bulle d'emphysème para cicatricielle. - Tuberculose pulmonaire évolutive : il s'agit d'un pneumothorax tuberculeux infectant. Le diagnostic positif repose sur des arguments épidémiologiques cliniques et paracliniques : - La radiographie montre le plus souvent une image hydro aérique, et des lésions parenchymateuse (nodules, excavation etc.) ; - Les tests tuberculiniques sont fortement positifs ; - La recherche de BK à l'examen direct et/ou à la culture du liquide pleural (puriforme ou purulent) est positive. - **Pneumothorax staphylococcique** Présent chez le nourrisson et le sujet âgé, mais se voit aussi chez l'adulte, dans un contexte de staphylococcie pleuro pulmonaire. Le syndrome infectieux est sévère, la surinfection du liquide est de règle. - **Pneumothorax compliquant une coqueluche** Présent chez les nourrissons et les enfants. Tableau de pneumothorax isolé ; d'hydro pneumothorax ou de pyo pneumothorax. Diagnostic : mise en évidence du bacille de Bordet et Gengou (*Bordetella pertussis)*, par culture ou par immunofluorescence. Intérêt de la vaccination qui même correcte, ne protège pas à 100 %. - **Pneumothorax des broncho pneumopathies chroniques obstructives** Le pneumothorax est secondaire à l'hyperpression intra thoracique rencontrée au cours de ces affections. (**[N.B]** : En dehors d'un asthme vieilli, l'hyperpression alvéolaire générée au cours d'une crise d'asthme sévère peut être responsable d'un pneumothorax). - **Pneumothorax des pneumopathies interstitielles** Il s'agit des fibroses diffuses : le mécanisme favorisant est ici l'augmentation de la force rétractile du poumon. - **Pneumothorax des nécroses pulmonaires** : *(en dehors de la tuberculose et des staphylococcies vues plus haut)* Peuvent se voir dans divers contextes : - infections pulmonaires : klebsielles, anaérobies ; - infarctus pulmonaire post embolique ; - cancer ; - nodule rhumatoïde. - **Pneumothorax iatrogène** (à part le pneumothorax à visée diagnostique : adhérences, pleuroscopies) Ils sont consécutifs à des gestes médicaux invasifs : - ponction pleurale, - biopsie pleurale, - pose de drain pleural, - biopsie trans bronchique, - ventilation mécanique. - **Pneumothorax post traumatiques** Consécutif à  : - une plaie transfixante de la paroi thoracique (balle, arme blanche) ; - un traumatisme fermé du thorax, en rapport avec l'hyperpression intra thoracique. - **Pneumothorax cataménial** Caractérisée par la présence de tissu endométrial au niveau de la plèvre et se manifeste le plus souvent par un pneumothorax. Son traitement est hormonal et chirurgical par la symphyse pleurale. **2.2.2. Formes selon l'abondance** - **Pneumothorax de grande abondance :** - dyspnée importante de repos - déformation de l'hémithorax à type de voussure et diminution de l'ampliation thoracique (hypocinésie) - clarté de tout un hémithorax, - déplacement controlatéral du médiastin. - **Pneumothorax de minime abondance :** - léger décollement pleural limité par un liseré opaque.\` NB : clarté à rechercher surtout dans les régions apicales **2.2.3. Formes selon la gravité** - **Pneumothorax bilatéral** - **Hemo-pneumothorax :** conséquence de la rupture d'une bride - **Pneumothorax à soupape :** pneumothorax compressif ou sous tension, avec une seule direction du mouvement d'air entrainant une augmentation progressive de la pression intra pleurale avec un refoulement du médiastin et compression progressive du poumon controlatéral. Il s'agit d'une urgence thérapeutique à raison risque rapide d'asphyxie. 3. **Diagnostic différentiel** Il se pose en cas de pneumothorax partiel (traduisant une symphyse pleurale pré existante) avec une bulle d'emphysème. Cependant, l'angle de raccordement à la paroi thoracique est aigu, à la différence de la bulle. 4. **Traitement** **4.1. Buts** - Assurer la ré expansion pulmonaire, - Prévenir les récidives, - Eviter les complications. - Traiter la cause 2. **Moyens** 1. **Médicaux** - - - 2. **Chirurgicaux** - Exsufflation - Drainage pleural - Symphyse pleurale - Pleurectomie **4.3. Indications** **4.3.1. Apprécier la tolérance clinique du pneumothorax** : La présence de signe de mauvaise tolérance impose des gestes urgents et un transfert en réanimation. - Signes de compression : turgescence jugulaire, pouls paradoxal, distension thoracique, emphysème sous cutané. - Signes de déglobulisation : pâleur, soif, tachycardie hypotension artérielle, pouls filants, faisant craindre un hémo pneumothorax. - Signes de détresse respiratoire aigue 1. **Geste d'urgence en cas de mauvaise tolérance** Oxygénothérapie : 3 litres/minute Voie veineuse + remplissage vasculaire. Exsufflation à l'aiguille en cas de pneumothorax suffocant avec signes de compression suivie de drainage en fonction de la gravité. En cas de déglobulisation : remplissage massif suivi de transfusion iso groupe, iso rhésus. 2. **En cas de bonne tolérance** 1. **Pneumothorax minime sur poumon sain :** Abstention et repos ; Surveillance radiologique pour vérifier le retour spontané à la paroi. 2. **Pneumothorax de moyenne abondance ou complet sur poumon sain** Exsufflation à l'aiguille ; Drainage par voie antérieure (2eme espace inter costal : médio claviculaire ; ou voie axillaire moyenne : 5 EIC). **5.2.3. Drainage s'impose en cas :** - de mauvaise tolérance, après les gestes immédiats, - d'échec de l'exsufflation, - de signes radiologiques de gravité. N.B : En cas d'hémo pneumothorax deux drains (supérieur et inférieur) sont classiquement posés. Une auto transfusion est même envisagée en cas d'hémothorax aseptique. **5.2.4. Symphyse pleurale** -Pneumothorax compressif -Pneumothorax non résolutif après 7 jours de drainage -Pneumothorax homo ou controlatéral avec récidive itérative 3. **Eléments de surveillance du drainage** Clinique : bullage du bocal, température, douleur, fréquence respiratoire, tension artérielle, diurèse, état local de la paroi thoracique. Radiologiques : radiographie quotidienne. 4. **Complications possibles** - Décompensation de tare (diabète, éthylisme : delirium tremens, etc.) ; - Choc à vacuo à prévenir par une évacuation lente ; - Atélectasie imposant une fibro aspiration ; - Fistule broncho pleurale intarissable : chirurgie (thoracotomie) ; - Infection locale avec risque de pyo pneumothorax grave. 5. **Evolution favorable dans la plupart des cas :** - Retour à la paroi ; - Ablation du drain après l'épreuve classique de clampage de 24 heures (non obligatoire). 6. **Risque de récidive** - Controlatérale : symphyse obligatoire en raison du risque de pneumothorax bilatéral. - Homolatérale : symphyse après la 2^ème^ ou 3^ème^ récidive. 7. **Cas particulier** - Hémo pneumothorax : en cas d'échec des mesures diverses et selon l'importance de l'hémorragie (oxygénothérapie, remplissage etc.), une thoracotomie d'hémostase s'impose. - Pyo pneumothorax : - Drainage pleural : drains de gros calibre (24 F) - Antibiothérapie par voie générale : association bactéricide à large spectre en regard de la clinique et réajuster après les résultats de l'antibiogramme. - Tuberculose pleuro pulmonaire : traitement classique de la tuberculose 2(RHEZ) /4(RH) + traitement local : exsufflation + ponction pleurale évacuatrice. - Pneumothorax des maladies fibrosantes : le traitement local (exsufflation) est souvent inefficace entraînant le recours à la thoracotomie - Pneumothorax sous ventilation artificielle : drainage. **Conclusion** Le pneumothorax est une pathologie dont l'étiologie peut être primitive ou secondaire. Sa prise en charge doit prendre en compte le risque de récidive et être adaptée à l'étiologie.