Lineamiento Para el Enfoque de las Infecciones de Piel y Tejidos Blandos PDF

Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD AIS-PA-DI43 1. INTRODUCCIÓN Las infecciones de piel y tejidos blandos de origen bacteriano son un motivo de consulta frecuente en pediatría. La mayoría de lo...

Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD AIS-PA-DI43 1. INTRODUCCIÓN Las infecciones de piel y tejidos blandos de origen bacteriano son un motivo de consulta frecuente en pediatría. La mayoría de los casos corresponden a procesos superficiales leves, pero pueden presentarse casos de infección profunda con afectación sistémica. Los principales agentes etiológicos son el Staphylococcus aureus (S. aureus) y Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). El diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos; solo en determinadas circunstancias o mala evolución clínica se recomienda el estudio microbiológico. El tratamiento es usualmente empírico. Las infecciones superficiales pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. El uso de antibióticos sistémicos generalmente se reserva para infecciones extensas, graves o pacientes con factores de riesgo. 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GENERAL Garantizar la atención integral en salud a los pacientes menores de 18 años que presentan infecciones en piel o tejidos blandos que acuden a los centros médicos de urgencias, consulta externa y consulta prioritaria de EPS Sanitas; estableciendo un lineamiento bajo estándares de calidad que oriente al pediatra en el enfoque diagnóstico y terapéutico, con el fin de impactar en la salud y calidad de vida de nuestros afiliados y sus familias. 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Realizar oportunamente y bajo estándares de calidad una atención integral de los usuarios menores de 18 años que acuden con infecciones en piel o tejidos blandos.  Brindar al médico tratante las pautas clínicas que permitan realizar un enfoque diagnóstico acertado de los pacientes que cursan con infecciones en piel o tejidos blandos, con el fin de optimizar el plan de manejo.  Promover el óptimo diligenciamiento de la historia clínica pediátrica de los pacientes con infecciones en piel o tejidos blandos con el fin de brindar una atención médica adecuada y personalizada de acuerdo con cada caso.  Suministrar recomendaciones, signos de alarma y educación a los pacientes y cuidadores que consulten por cuadros compatibles con infecciones de piel o tejidos blandos.  Realizar un direccionamiento pertinente y apropiado a urgencias en los casos establecidos. AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD  Disminuir barreras de acceso en la atención de los pacientes pediátricos.  Garantizar acceso a todas las actividades de promoción y prevención relacionadas en el proceso de atención, incluyendo direccionamiento a vacunación y a las consultas de crecimiento y desarrollo, en el marco de la ruta de promoción y mantenimiento de la salud teniendo en cuenta el diagnóstico establecido.  Mantener la satisfacción del paciente y su familia. 3. ALCANCE El presente lineamiento va dirigido a todo el personal médico (generales y pediatras) a cargo de la atención integral de la población pediátrica afiliada a EPS Sanitas con signos y síntomas de infecciones en piel o tejidos blandos, en el ámbito de la consulta externa, urgencias y consulta prioritaria realizada en los Centros Médicos de Atención Primaria de infraestructura propia y externa. Incluye las directrices generales para la anamnesis, el reconocimiento de los factores de riesgo, el diagnóstico clínico, el establecimiento del tratamiento, la solicitud de interconsultas, la educación brindada a los familiares o cuidadores del paciente y el seguimiento. 4. NORMAS El presente lineamiento se rige por la normatividad vigente a la fecha, incluyendo:  Ley 100 de 1993: mediante la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral que es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad.  Resolución 412 de 2000: por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública.  Ley 1098 de 2006: por la cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia.  Resolución 5521 de 2013: por la cual se define, aclara y se actualiza integralmente el plan obligatorio de salud POS. AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD  Resolución 1328 de 2016: por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, garantía del suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y se dictan otras disposiciones.  Resolución 3280 de 2018: por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la población materno perinatal y se establecen las directrices para su operación. 5. DEFINICIONES La piel es el órgano más grande del cuerpo. Es la primera barrera del cuerpo frente a los agentes externos y nos protege de la invasión de microorganismos. Posee dos tipos de flora microbiana:  Flora residente: microorganismos no patógenos (Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnés, difteroides anaerobios y micrococos)  Flora transitoria: microorganismos patógenos (S. aureus, S. pyogenes) Está formada por tres capas bien diferenciadas:  Epidermis: corresponde a la capa más superficial y en contacto con el exterior. Formada por queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel.  Dermis: se encuentra por debajo de la epidermis. Compuesta por células (fibroblastos, mastocitos, histiocitos), fibras y sustancia fundamental. Contiene los plexos vasculonerviosos. Se divide en dermis superficial, media y profunda.  Hipodermis: tejido celular subcutáneo. Constituida por adipocitos. Adicionalmente, encontramos los apéndices epidérmicos: folículos pilosos, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y uñas. 6. DESARROLLO DEL LINEAMIENTO 6.1. GENERALIDADES AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Las infecciones de piel y tejidos blandos de origen bacteriano son un motivo de consulta frecuente en pediatría. En la mayoría de los casos corresponden a procesos superficiales leves. En ocasiones, pueden presentarse casos de infección cutánea profunda con afectación sistémica que puede poner en peligro la vida del paciente. Los principales factores de riesgo en las infecciones cutáneas son: el deterioro de la integridad de la piel, la falta de higiene, el hacinamiento, la humedad y las inmunodeficiencias. Se pueden clasificar en:  Primarias: suceden sobre la piel previamente sana.  Secundarias (sobreinfección): suceden sobre lesiones cutáneas preexistentes (quemadura, eczema, psoriasis). El diagnóstico es usualmente clínico. En pacientes con afectación sistémica, con factores de riesgo, con mala evolución clínica o en infecciones concretas se pueden requerir pruebas complementarias y/o estudio microbiológico. 6.2. ETIOPATOGENIA Los agentes etiológicos más prevalentes en las infecciones cutáneas son el S. aureus y S. pyogenes. El    mecanismo patogénico es por: Inoculación directa Diseminación hematógena Producción de toxinas que se liberan al torrente sanguíneo (ejemplo: síndrome estafilocócico de la piel escaldada) 6.3. TRATAMIENTO El tratamiento de las infecciones en piel y tejidos blandos es usualmente empírico. En determinadas circunstancias (quimioterapia, neutropenia, inmunodeficiencia grave, heridas por inmersión, mordedura de animales, afectación del estado general, sospecha de complicaciones, afectación extensa, sospecha de ectima gangrenoso, fascitis necrosante) o mala evolución clínica se recomienda el estudio microbiológico (hemocultivos o cultivo de aspirados, biopsias o exudados) para orientar el manejo. AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Las infecciones cutáneas superficiales (impétigo, foliculitis) sin síntomas sistémicos pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. Los de mejor cobertura frente a los patógenos habituales son mupirocina y ácido fusídico. El uso de antibióticos sistémicos usualmente se reserva para determinadas infecciones (celulitis), compromiso extenso o rápida progresión, formas graves con afectación del estado general (fascitis necrosante) o pacientes con factores de riesgo (recién nacidos, inmunocomprometidos). Los antibióticos más utilizados son penicilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico y cefalosporinas de primera o segunda generación. En algunos casos puede ser necesario la incisión y drenaje quirúrgico. 6.4. PRINCIPALES INFECCIONES Se pueden clasificar dependiendo del compromiso de las diferentes capas de la piel y de sus estructuras. AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Figura 1. Infecciones de piel y tejidos blandos Fuente: Sociedad Argentina de Pediatría. Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento (Parte 1). Arch Argent Pediatr 2014; 112(1): e96-e102. Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD AIS-PA-DI43 6.4.1. Paroniquia aguda: Es una infección que afecta los pliegues ungueales. Causada por S. aureus o flora mixta aerobia (S. pyogenes, Pseudomonas sp.) o anaerobia. Los factores predisponentes son: microtraumatismos, humedad, irritantes (onicofagia, succión de dedo), dermatitis de contacto. El diagnóstico es clínico. Se caracteriza por un pliegue caliente, eritematoso, edematizado y doloroso. Con frecuencia se asocia a secreción purulenta. En pacientes con paroniquia superficial se recomienda el manejo con compresas húmedas calientes 2-3 veces al día. En casos de compromiso profundo se puede requerir incisión, drenaje y manejo antibiótico vía oral. 6.4.2. Impétigo: Se puede presentar en cualquier edad, aunque tiene un pico de mayor incidencia entre los 2 a 5 años. La transmisión es por contacto directo. Se caracteriza por lesiones epidérmicas no cicatriciales, bien delimitadas, generalmente en zonas expuestas como la cara y las extremidades. Generalmente no presentan síntomas sistémicos. Existen dos formas de presentación:  Impétigo no bulloso: causado por S. pyogenes, S. aureus o estreptococos de los grupos C y G. Inicia con una mácula que evoluciona a pápula y vesícula de contenido claro con halo eritematoso, luego se transforma en pústula que se rompe a los 46 días y terminan en costras melicéricas gruesas.  Impétigo bulloso: causado por S. aureus productor de toxina exfoliativa. Las lesiones inician con vesículas superficiales que coalescen formando bullas flácidas de contenido amarillento. Al romperse se cubre de una costra fina AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Tabla 1. Impétigo Impétigo No Bulloso Impétigo Bulloso Conejo-Fernández AJ, Moraga-Llop FA. Enfermedades bacterianas de la piel. Pediatr Integral 2016; XX (3): 179-188. Moraga-Llop FA, Martínez-Roig A. Enfermedades bacterianas de la piel. Pediatr Integral 2012; XVI (3): 235-243. El diagnóstico es clínico. En pacientes con compromiso extenso o mala evolución clínica se puede realizar cultivo del exudado. La principal complicación es la propagación local (celulitis, linfadenitis). Rara vez se presenta diseminación sistémica (neumonía, osteoartritis, sepsis). Los casos leves no complicados pueden ser tratados con mupirocina o ácido fusídico cada 8-12 horas por 5 a 7 días. En pacientes con lesiones extensas o compromiso sistémico se recomienda el manejo antibiótico por vía oral con cefalosporina de primera generación (cefalexina). AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD 6.4.3. Infecciones de los folículos pilosos: La principal causa de las infecciones de los folículos pilosos es el S. aureus; se han descrito también infecciones por bacilos gram negativos. Algunos factores predisponentes son: depilación, obesidad, diabetes, hiperhidrosis, inmunosupresión y dermatitis atópica. Según el compromiso de la piel y las características clínicas se pueden clasificar en: Tabla 2. Infecciones de los folículos pilosos Foliculitis Clínica Compromiso Forúnculo Ántrax (Carbunco) Pápula o vesícula sobre una Nódulo eritematoso pustuloso Placa eritematosa caliente y base eritematosa con un pelo doloroso con un pelo en el dolorosa que compromete en el centro de la lesión. centro de la lesión. varios folículos pilosos. Folículo piloso superficial Infección de varios folículos Infección del folículo piloso que pilosos con cambios se extiende hasta la dermis inflamatorios en tejido celular profunda subcutáneo El diagnóstico es clínico. En pacientes con mala evolución clínica o lesiones atípicas se recomienda estudio microbiológico. Las complicaciones en la foliculitis son poco frecuentes. Las complicaciones de los forúnculos o y el ántrax son celulitis, linfadenitis y bacteriemia. La foliculitis generalmente resuelve espontáneamente sin secuelas. En pacientes sin mejoría clínica se puede indicar manejo tópico con mupirocina o ácido fusídico. En los forúnculos y ántrax se recomienda aplicar calor local, en algunos casos puede ser necesario el drenaje quirúrgico. En pacientes con compromiso extenso, sin mejoría clínica o presencia de síntomas de respuesta inflamatoria sistémica, se puede iniciar antibiótico vía oral con cefalosporina de primera generación (cefalexina). AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD 6.4.4. Erisipela: Es una infección aguda que afecta la dermis superficial con compromiso del sistema linfático. La mayoría de los casos se produce por S. pyogenes, también se han descrito infecciones por estreptococos de los grupos B, C o G. Los factores desencadenantes son: picaduras, abrasiones, úlceras, infecciones fúngicas intertriginosas de los pies, obstrucción venosa o linfática, edema crónico, obesidad y diabetes. En los recién nacidos, puede originarse en el cordón umbilical y extenderse a la pared abdominal. El diagnóstico es clínico. Se caracteriza por la aparición de una placa eritematosa brillante, de bordes bien definidos y ligeramente elevados que se presenta con mayor frecuencia en miembros inferiores y cara. Puede asociarse con linfadenitis regional. Suele acompañarse de síntomas generales (fiebre, malestar) que preceden a los signos cutáneos. Al resolver la infección, se produce descamación e hiperpigmentación. Son raras las complicaciones sistémicas (sepsis, síndrome del shock tóxico estreptocócico, endocarditis). El tratamiento es con amoxicilina (50 mg/kg/día) por vía oral. En pacientes con lesiones mayores de 5 cm, compromiso del estado general, lactantes e inmunosuprimidos puede ser necesario manejo intrahospitalario con antibiótico endovenoso. Figura 2. Erisipela AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Fuente: Moraga-Llop FA, Martínez-Roig A. Enfermedades bacterianas de la piel. Pediatr Integral 2012; XVI (3): 235-243. 6.4.5. Celulitis: Es una infección aguda y progresiva que afecta la dermis y el tejido celular subcutáneo. Los factores predisponentes son los traumatismos, heridas, picaduras, mordeduras, quemaduras e infecciones preexistentes (impétigo, forúnculo). Los microorganismos más comúnmente involucrados son el S. aureus y S. pyogenes. AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD El diagnóstico es clínico. Se presenta como una placa eritematosa, caliente y dolorosa, con límites mal definidos. En ocasiones, se acompaña de flictenas, petequias o necrosis local. Puede asociarse a linfadenitis y síntomas sistémicos. En pacientes con mala evolución clínica o factores de riesgo se recomienda estudio microbiológico. La celulitis puede complicarse con bacteriemia, neumonía, artritis, osteomielitis y shock séptico. Se recomienda siempre el manejo antibiótico sistémico. En casos leves que no requieren hospitalización considere tratamiento vía oral con cefalexina 100 mg/kg/día cada 6 horas por 5 a 10 días. En pacientes hospitalizados se inicia manejo endovenoso con oxacilina y según evolución clínica se realizará cambio a antibiótico vía oral. En lesiones supurativas o falla terapéutica considerar clindamicina. 6.4.6. Fascitis necrosante: Es una infección rápidamente progresiva que afecta la piel, el tejido celular subcutáneo, la fascia superficial y, en ocasiones, la fascia profunda. Existe un importante compromiso sistémico con una alta mortalidad. El tratamiento precoz mejora el pronóstico. La etiología puede ser:  Polimicrobiana (70-80%): microorganismos aerobios y anaerobios  Monomicrobiana (20-30%): S. pyogenes es el patógeno más frecuente. Se presenta con eritema, edema, calor, piel brillante e inflamación, con o sin bullas o ampollas, y márgenes mal definidos. En ocasiones, la piel adquiere el aspecto de “piel de naranja”. La lesión progresa rápidamente a placas de color azul-grisáceo. Al examen físico llama la atención el dolor intenso desproporcionado a los signos clínicos. Se asocia a leucocitosis con neutrofilia, aumento de los reactantes de fase aguda, anemia, trombocitopenia y aumento de las enzimas musculares. En la radiografía se puede evidenciar aire subcutáneo. Siempre requiere remisión a hospitalización para tratamiento antibiótico parenteral y valorar precozmente la necesidad de desbridamiento quirúrgico. AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD 6.5. PREVENCIÓN Las medidas generales para prevenir las infecciones de piel y tejidos blandos incluyen:  Minimizar el riesgo de traumatismos: usar protectores durante la realización de actividades deportivas.  Cuidado de las heridas: mantener las heridas limpias; aquellas con drenaje deben estar cubiertas con vendajes limpios y secos.  Higiene personal: lavado de manos frecuente con agua y jabón, aseo corporal diario y cuidado de las uñas  Evitar compartir artículos personales (toallas, ropa, máquinas de afeitar) que puedan tener contacto con piel infectada 7. BIBLIOGRAFÍA          Conejo-Fernández AJ, et al. Documento de consenso SEIP – AEPAP - SEPEAP sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones cutáneas bacteriana de manejo ambulatorio. An Pediatr (Barc). 2015. Conejo-Fernández AJ, Moraga-Llop FA. Enfermedades bacterianas de la piel. Pediatr Integral 2016; XX (3): 179-188. Conejo-Mir J, Moreno JC, Camacho FM. Manual de Dermatología. 2ª edición. España: Grupo Aula Médica, 2018. Moraga-Llop FA, Martínez-Roig A. Enfermedades bacterianas de la piel. Pediatr Integral 2012; XVI (3): 235-243. Principales infecciones en la Clínica Infantil Santa María del Lago. Versión 2.0. Servicio de infectología pediátrica. Programa de Uso Racional de Antibióticos, Clínica Infantil Santa María del Lago. 2020. Recomendaciones uso de antibióticos Clínica Infantil Santa María del Lago (PROA). Versión 2.0. Servicio de infectología pediátrica. Programa de Uso Racional de Antibióticos, Clínica Infantil Santa María del Lago. 2020. Sociedad Argentina de Pediatría. Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento (Parte 1). Arch Argent Pediatr 2014; 112(1): e96-e102. Sociedad Argentina de Pediatría. Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento (Parte 2). Arch Argent Pediatr 2014; 112(2): 183-191. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan SL, Montoya JG, Wade JC; Infectious Diseases Society of America. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59(2): e10-52. AIS-PA-DI43 Versión: 00 LINEAMIENTO PARA EL ENFOQUE DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Fecha: 19/01/2021 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD 8. CONTROL DE ACTUALIZACIONES VERSIÓN FECHA 0 19/01/2021 ELABORÓ OBSERVACIÓN Versión inicial REVISÓ APROBÓ Cargo Jefe Nacional de Pediatría / Cargo Médico Especialista en Pediatría EPS Sanitas Director Nacional de Servicios Cargo Complementarios EPS Sanitas Gerente Prestación EPS Sanitas Fecha 19/01/2021 19/01/2021 19/01/2021 Fecha Fecha