Quemaduras - Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento Pediátrico 2020 - PDF

Quemaduras Yolanda Fernández Santervás(1), María Melé Casas(2) (1) Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu....

Quemaduras Yolanda Fernández Santervás(1), María Melé Casas(2) (1) Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (2) Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona Fernández Santervás Y, Melé Casas M. Quemaduras. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:275-287. RESUMEN Las quemaduras son una de las principales causas accidentales de morbimortalidad en la infancia. Las más frecuentes en Pediatría son las térmicas por contacto con líquido caliente, que suelen ser extensas, pero poco profundas (escaldadura). Las primeras medidas de actuación en Urgencias conllevan una aproximación al paciente me- diante el Triángulo de Evaluación Pediátrica y la evaluación ABCD, debiendo identificar de forma rápida las condiciones que amenazan la vida, no debiendo demorarse la secuencia de reanima- ción ni la estabilización de la vía aérea en caso de verse afectada. Una vez realizada la atención inicial debemos intentar clasificar las quemaduras para poder estimar la gravedad, pronóstico, terapéutica a aplicar y la necesidad o no de derivar a un centro especializado de quemados. Para ello se deben tener en cuenta la profundidad (si son superficiales, o si afectan menor o mayor porcentaje de dermis), la extensión (utilizaremos la regla del 9 de Wallace o la regla de Lund-Browder) y la localización de las lesiones (si afec- ta zonas vitales o no). Las quemaduras que afecten más de un 10% de superficie corporal quemada (SCQ) de segundo grado en niños o más del 2% SCQ de tercer grado en niños o que involucren zonas vitales serán consideradas quemaduras moderadas o graves y deberán ser derivadas a centros especializados. Se realizará reposición de la volemia según la fórmula de Parkland y el fluido de elección en las primeras 24 horas será el Ringer lactato. Es de vital importancia la analgesia, las curas tópicas con apósitos biosintéticos impregnados en plata o la sulfadiacina argéntica. Palabras clave: quemadura; profundidad; extensión; evaluación inicial; tratamiento. 275 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Quemaduras Burns ABSTRACT Burns are one of the main accidental causes of morbidity and mortality in childhood. The most frequent ones in pediatrics are the thermal ones by contact with hot liquid that are usually extensive but shallow (scalding). The first measures of action in emergencies involve an approach to the patient through the Pediatric Evaluation Triangle and the ABCD evaluation, and must quickly identify the life- threatening conditions, the sequence of resuscitation and the stabilization of the airway if affected. Once the initial care is done, we should try to classify the burns in order to estimate the severity, prognosis, therapeutics to be applied and the need or not to refer to a specialized burn center. To do this, the depth (if superficial, or if they affect lesser or greater dermis percentage) must be taken into account, the extension (we will use the rule of Wallace’s 9 or the Lund-Browder rule) and the location of the lesions (if affects vital areas or not). Burns that affect more than 10% burned body surface (SCQ) of second degree in children or more than 2% SCQ of third degree in children or that involve vital areas will be considered moderate or severe burns and should be referred to specialized centers. Volume replacement will be done according to the Parkland formula and the fluid of choice in the first 24 hours will be the Ringer Lactate. It is of vital importance analgesia, topical cures with biosynthetic dressings impregnated in silver or silver sulfadiacin. Key words: burn; depth; extension; initial evaluation; treatment. 1. INTRODUCCIÓN corporal, en otros casos pueden llegar a afectar mucosas y tejidos más profundos, y provocar Las quemaduras son una causa importante importantes daños funcionales, estéticos, psi- de morbimortalidad accidental en la edad cológicos e incluso la vida. pediátrica. Representan la cuarta causa de muerte accidental en la infancia y son espe- El abordaje del niño quemado necesita de un cialmente frecuentes en los primeros años equipo multidisciplinar en el que el pediatra de de vida (un 33% del total de quemaduras en Urgencias juega un papel primordial en la esta- los niños se producen entre los 12 y 24 meses bilización del paciente y el tratamiento inicial. de vida)1. El conocer unas pautas generales de evaluación y manejo inicial de estos pacientes es de vital Aunque en la mayoría de las ocasiones las que- importancia dado que puede condicionar el maduras son superficiales y de poca extensión pronóstico y la evolución posterior. 276 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Quemaduras 2. FISIOPATOLOGÍA 3.1. Quemaduras térmicas La piel es un órgano con importantes funciones Son las más frecuentes (85% de los casos) y se biológicas como la de sintetizar la vitamina D, producen por contacto con un sólido caliente proteger frente a infecciones y otros agentes (generalmente provoca una quemadura profun- externos, regular la temperatura corporal, y da pero poco extensa) o un líquido caliente (más prevenir la pérdida de líquidos y electrolitos extensa pero habitualmente menos profunda). corporales entre otras. Cuando ocurre una De entre estas últimas destaca la escaldadura quemadura, se producen dos fenómenos (au- (o quemadura por contacto con un líquido ca- mento de la permeabilidad y vasodilatación) liente) que es el mecanismo más frecuente de que traen como consecuencia todo el cuadro quemadura térmica (65% de los casos) y gene- clínico de esta patología en las primeras horas ralmente se da en menores de 5 años1,3. de su evolución2: Así mismo pueden producirse quemaduras El calor aumenta la permeabilidad de los ca- térmicas por llama (fuego, agentes volátiles, pilares, el paso de las proteínas plasmáticas cerillas, encendedores) y por inhalación de al espacio intersticial produciendo un gran humo o sustancias tóxicas producidas por la edema, con la consiguiente disminución del combustión. También hay quemaduras térmi- volumen sanguíneo y pudiendo llevar al pa- cas por frío (congelación), poco frecuentes en ciente al colapso circulatorio. los niños. La vasodilatación provoca un aumento de la 3.2. Quemaduras eléctricas presión hidrostática capilar que contribuye a la formación del edema. El líquido extra- Se producen por el paso de la corriente a través vasado contiene en mayor o menor propor- del organismo. Son casi siempre lesiones pro- ción plasma, agua y electrólitos. A medida fundas en las que, a diferencia de lo que ocurre que la lesión es más profunda y extensa las con las quemaduras térmicas, el porcentaje de pérdidas son mayores, por lo que el peligro superficie corporal quemada no es indicativo de shock aumenta. La piel quemada pierde del daño real existente y pueden asociarse a le- sus funciones fundamentales mencionadas siones por electrocución. Aunque infrecuentes anteriormente y se desencadenan fenóme- (3%), presentan una elevada morbimortalidad. nos inflamatorios que pueden ocasionar En niños pequeños pueden producirse también alteraciones en todo el organismo y llevar a quemaduras eléctricas por contacto con enchu- un shock hipovolémico, cardiogénico y dis- fes, cables pelados o electrodomésticos en mal tributivo. estado. Son quemaduras eléctricas de bajo vol- taje pero suelen afectar a las manos y a la boca, y por ello provocar cicatrices y graves secuelas1. 3. ETIOLOGÍA Las complicaciones más habituales que pueden producir las quemaduras eléctricas son arrit- Los agentes causales son muy variados y se mias, tetania muscular, edema por destrucción agrupan básicamente en cuatro categorías: tisular, o fallo renal por rabdomiólisis. 277 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2020. 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En general son cuarto grado todavía se usa para describir las muy graves y con una alta morbilidad, sobre quemaduras más graves que se extienden más todo funcional y estética. allá de la piel hacia el tejido blando subcutáneo y pueden involucrar vasos, nervios, músculos, 3.4. Quemaduras por radiación huesos y articulaciones subyacentes6. Son las producidas fundamentalmente por los Las características de cada tipo de quemadura rayos ultravioleta tras las exposiciones solares según su profundidad quedan reflejadas en la o por radiaciones ionizantes. Tabla 1. Hay que tener en cuenta que una eva- luación de la profundidad de la quemadura pue- Existe un grupo de niños en el que, ya sea por el de ser difícil inicialmente dado que no suelen ser tipo de la lesión o por datos extraídos de la histo- uniformes en profundidad, y muchas tienen una ria clínica, se puede sospechar la presencia de un mezcla de componentes profundos y superficia- maltrato físico como fondo de las quemaduras. les. Los niños (sobre todo 14 años y adultos (Ta- sión y la localización de las lesiones3-5. bla 2). En ella las distintas regiones anató- micas representan un 9% o un múltiplo del 9 4.1. Según la profundidad de la superficie corporal total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras superficiales. La clasificación tradicional de quemaduras como primer, segundo y tercer grado está siendo reem- Tabla de SCT modificada según Lund-Brow- plazada por un sistema que refleja el potencial der: es el método más preciso para estimar 278 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Quemaduras Tabla 1. Clasificación de las quemaduras según la profundidad de la lesión Profundidad Apariencia Sensación Tiempo de recuperación Superficial Eritema Dolorosa 3-6 días Edema mínimo No cicatriz Blanquea a la presión No exudativa No flictenas Espesor parcial superficial Rosado hasta rojo brillante Muy dolorosas 7-21 días (afectan 21 días (afectan >50% dermis) Ampollas rotas o hiperalgesia Sí cicatriz Exudativas Pérdida de vello No blanquea a la presión Puede precisar cirugía (injertos cutáneos) Espesor total Blanco nacarado hasta negruzco No dolor o solo Raramente curan salvo si cirugía Escara dolor a la presión Sí cicatriz profunda Aspecto apergaminado Vasos trombosados Lesión más profunda Afectación de fascia o músculo No dolor Nunca curan salvo si cirugía (cuarto grado) Sí cicatriz Tabla 2. Regla de los nueve de Wallace para el cálculo de la superficie corporal quemada Cabeza y cuello 9% Tronco 18% Espalda 18% Extremidad superior 9% (×2) Extremidad inferior 18% (×2) Área genital 1% 279 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Quemaduras la SCT tanto para adultos como para niños. la cara, cuello, manos, pies, genitales, zona Se usa preferentemente en niños porque perineal y zonas de flexión, que tienen gran tienen cabezas proporcionalmente más movilidad y que, aunque no son de compro- grandes y extremidades inferiores más miso vital, se consideran de suma gravedad pequeñas, por lo que el porcentaje de SCT por mayor riesgo de secuelas funcionales y se calcula con mayor precisión (Tabla 3). estéticas. Tampoco se debe utilizar en quemaduras superficiales. 5. ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD Método palmar: en quemaduras poco ex- tensas, o sobre todo cuando esta es irregu- La American Burn Association ha clasificado lar o parcheada, se puede calcular sabiendo las quemaduras en menores, moderadas y que la palma del paciente (desde el borde de mayores (Tabla 4)6 basándose principalmente la muñeca a la punta de los dedos) equivale en la profundidad, el tamaño y la localización a un 1% de la SCT. Si solo se cuenta la palma de la quemadura. Tanto el tratamiento como sin los dedos, equivale al 0,5% de la SCT. Se el pronóstico se correlacionan con esta clasifi- puede utilizar a cualquier edad. cación y proporciona una guía general para la disposición y el cuidado que requieren estos 4.3. Según la localización pacientes. Según la localización de la quemadura 5, En la Tabla 5 se reflejan, atendiendo a la grave- existen áreas del cuerpo denominadas zo- dad de las lesiones, los criterios de derivación a nas especiales o de mayor gravedad que son las Unidades de Quemados de referencia. Tabla 3. Tabla de Lund-Browder modificada para evaluar el porcentaje de quemadura total en la superficie corporal en niños y adultos Zona* 25% de SCQ de tercer grado en adulto mayor >20% de SCQ de segundo grado en niños >10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos, oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras eléctricas Quemaduras químicas en áreas como cara, párpados, orejas, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales Quemaduras asociadas a traumatismos Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, alteraciones sanguíneas, sida u otras enfermedades inmunodepresoras, cáncer SCQ: superficie corporal quemada. Tabla 5. Criterios de derivación a unidades especializadas de quemados Quemadura de espesor parcial superior al 10% de SCT Quemadura que involucre cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones principales Quemadura de tercer grado en cualquier grupo de edad Quemadura eléctrica, incluida la lesión por rayo Quemadura química Lesión por inhalación Quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad Cualquier paciente con quemadura y traumatismo concomitante (como fractura) en los que la lesión por quemadura presenta mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales casos, si el trauma representa un mayor riesgo inmediato, el paciente puede estabilizarse inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a una unidad de quemados. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o equipo para el cuidado de niños Lesión por quemaduras en pacientes que requerirán una intervención social, emocional o de rehabilitación especial SCT: superficie corporal total. 281 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Quemaduras 6. EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN INICIAL 7. MANEJO HOSPITALARIO 6.1. En el lugar del accidente Aquí es donde el pediatra de Urgencias tiene una labor primordial en establecer las priorida- La atención inicial a una quemadura debe ini- des iniciales para la gestión de un paciente que- ciarse en el lugar del accidente4,5. A parte de las mado. Las condiciones que amenazan la vida medidas de evaluación y estabilización inicial como el compromiso de las vías respiratorias, que se comentarán en el siguiente apartado, la insuficiencia respiratoria o la circulación in- se debe tener en cuenta ya en el propio lugar adecuada deben ser rápidamente reconocidas del accidente que: y estabilizadas en Urgencias. En el caso de lesión térmica7, el enfriamien- 7.1. Evaluación rápida inicial to inmediatamente después de la quema- dura limita el área de la lesión y mejora La evaluación se iniciará con la aplicación del la cicatrización de la herida. Los expertos triángulo de evaluación pediátrica (TEP) y el recomiendan que el área quemada se en- ABCDE, iniciando secuencia de reanimación fríe con agua unos 10 minutos inmediata- cardiopulmonar si fuera necesario4,5. mente después de la lesión. La temperatura del agua no debe ser inferior a 8 °C y nun- Vía aérea: la obstrucción de la vía aérea es la ca debe aplicarse hielo. Se debe evitar la principal causa de muerte en la primera hora. El hipotermia. Así mismo se retirará la ropa manejo es prioritario y máxime si existe eviden- quemada (a menos que esté muy adherida) cia de compromiso respiratorio (quemaduras y las joyas. faciales, hollín en boca o nariz, taquipnea, es- tridor, disfonía, esputo carbonáceo, alteración En las lesiones químicas, se debe retirar del sensorio) debiéndose administrar oxígeno totalmente la ropa y la irrigación con agua al 100%. El edema de las vías aéreas es rápida- debe ser inmediata y profusa, intentando mente progresivo, por lo que ante la aparición eliminar el agente por arrastre. de signos mínimos de obstrucción respirato- ria alta se recomienda intubación precoz con En las quemaduras eléctricas debe separar- tubos de menor calibre al correspondiente por se inmediatamente del contacto eléctrico edad y con inmovilización cervical si sospecha por medio de algún aislante y desconectar de traumatismo. la fuente de suministro eléctrico. Respiratorio: la disminución del nivel de cons- Es importante recoger en el lugar del ac- ciencia, el humo inhalado, las toxinas (como cidente hora del mismo, mecanismo de el monóxido de carbono o el cianhídrico) o las producción, traumatismo o explosión aso- lesiones asociadas pueden interferir con la ciados, tóxicos implicados, posibilidad de ventilación o la oxigenación. Los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono o quemaduras circunferenciales en el tórax o el cianhídrico, antecedentes patológicos, aler- abdomen pueden desarrollar compromiso res- gias y estado vacunal. piratorio como resultado de la disminución de 282 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Quemaduras la distensibilidad de la pared torácica. Se mo- creatinquinasa y función renal (vigilar hiper- nitorizará con pulsioximetria y capnometría. potasemia), carboxihemoglobina y lactato (en caso de sospecha de intoxicación por monóxi- Circulatorio: se precisa la colocación de dos do de carbono o cianhídrico), analítica de orina vías venosas periféricas, no debiendo de- (descartar mioglobinuria) y estudios de imagen morar la colocación de una vía intraósea si según mecanismo de la lesión o datos altera- fuera necesario. Los pacientes con signos de dos en la exploración física. circulación comprometida en la presentación inicial (como taquicardia inexplicada, mala perfusión periférica o hipotensión) deben eva- 9. TRATAMIENTO luarse cuidadosamente para detectar lesiones asociadas. Se puede iniciar ya en esta fase ex- 9.1. Reposición hidroelectrolítica pansión con suero salino o Ringer lactato a 20 ml/kg/dosis. Todo paciente con lesión >10% SCQ tiene in- dicación de rehidratación intravenosa y si la Neurológico: una disminución del nivel de lesión es >20% SCQ esta se realizará por una consciencia puede ser el resultado de hipoxia, vía central. hipotensión, hipoglucemia, traumatismo cra- neal concomitante o intoxicación por monóxi- Para calcular las necesidades de líquidos du- do de carbono y/o cianhídrico. Se determinará rante las primeras 24 horas se suelen utilizan una glucemia capilar y se aplicarán las medidas dos fórmulas3,5,8,9: para tratar estas posibles causas y ver si mejora el nivel de consciencia. Formula de Parkland: (4 ml × kg de peso × % SCQ) + necesidades basales del periodo. Exposición: si las quemaduras aún no han Del total se repone el 50% en las primeras sido lavadas se realizará en este momento, así 8 horas y el 50% en 16 horas. Es la fórmula como la retirada de toda la ropa y joyas. Se debe más utilizada. determinar la profundidad de las lesiones, la extensión de estas en función del porcentaje Fórmula de Galveston: 5000 ml/m2 de SCQ de SCT y su localización. Este paso nos dará + 2000 ml /m2 de SCT, el 50% en las prime- una guía terapéutica general de lo que precisa ras 8 horas y el otro 50% en las siguientes el paciente y si debe ser derivado a un centro 16 horas. Independientemente de la fór- especializado. mula escogida, solo representa una esti- mación de los requerimientos promedio y la velocidad de infusión se regulará según 8. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS la diuresis, que deberá mantenerse entre 1-2 ml/kg/h para pacientes 30 kg. De ocurrir das y graves, se deben obtener los siguientes episodios de hipotensión se realizarán las estudios: hemograma, coagulación y pruebas expansiones necesarias sin descontarse cruzadas, gasometría y bioquímica que incluya estas del aporte calculado por la fórmula. 283 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Quemaduras En cuanto a la elección del líquido a administrar, dosis IV o subcutáneo (si estabilidad hemodi- el Ringer lactato5,7,8 es el fluido de reanimación námica) o fentanilo a 1-2 mg/ kg/dosis IV. y mantenimiento de elección durante las pri- meras 24 horas en la mayoría de los centros de Ante procedimientos invasivos (intubación, co- quemados. Los expertos recomiendan agregar locación de vías centrales, desbridamiento de un 5% de glucosa al líquido de mantenimiento las heridas, etc.) el fármaco más indicado por su para niños 10% de SCQ de segundo grado en niños ≤ 2% SCQ de 3er grado en niños (que no >2% SCQ de ter cer grado en niños afecten ojos, orejas, cara o genitales) Quemadura que involucre cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones principales Quemaduras eléctricas, químicas, inhalatorias, Quemaduras menores traumatismos concomitantes o en niños con patología crónica previa Lavar con suero Analgesia Quemaduras moderadas o mayores Desbridar ampollas si precisa Cura tópica con apósitos biosintéticos o sulfadiazina argéntica Derivar a Unidad de Quemados Vendaje y curas periódicas según apósito empleado Fluidoterapia (fórmula de Par kland) Ringer lactato Analgesia, protector gástrico Cura tópica con apósitos biosintéticos o sulfadiazina argéntica. Vendaje C ura quirúrgica, escarotomía miento del tejido desvitalizado (incluidas las am- es controvertido, los expertos generalmente reco- pollas rotas), pues disminuye el riesgo de infeccio- miendan que se eliminen las ampollas grandes, nes. Aunque el abordaje de las ampollas intactas las que puedan romperse y aquellas que son 285 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Quemaduras dolorosas (independientemente del tamaño). Lo nasogástrica o transpilórica) en SCQ > 10% para que no se aconseja es la punción de las ampollas prevenir la aparición de íleo paralítico y por qué pues esto aumenta el riesgo de infección. disminuye el riesgo de translocación bacteria- na y sepsis. Posteriormente se debe cubrir la quemadura con gasas de malla fina que se ajusten bien a En la Figura 1 se representa un algoritmo re- las superficies a tratar y a los movimientos del sumen de la actuación en Urgencias ante un paciente, pero sin que se adhieran a la lesión. paciente con quemaduras. Estas gasas se usarán en combinación con an- timicrobianos tópicos, siendo el más utilizado la sulfadiazina argéntica al 0,5-1% (no en