Vorlesung 55470-01: How safe is safe enough? (PDF)

Vorlesung 55470-01 How safe is safe enough? Ansätze zur Optimierung der Sicherheit und Zuverlässigkeit in Organisationen mit hohem Gefährdungspotential Vorlesung 10 Herbstsemester 2024 Dr. Markus Schöbel Universität Basel 1 Agenda Informa)onen zur Klausur Lernziele Vorlesung 9 Managementsysteme und Sicherheitsmanagementsysteme – DeﬁniIonen, AuKau und zentrale Merkmale Speziﬁsche Aspekte von Sicherheitsmanagementsystemen – Indikatoren der Sicherheitsleistung – OrganisaIonales Lernen (Erfahrungsrückﬂuss) – Just culture 2 Informa,onen zur Klausur Klausur – Mul%ple-Choice-Klausur (benotet) – Klausur ﬁndet sta: am 10.12.24 von 10:15-11:45 Uhr im USB Gebäude B Hörsaal 1 und Hörsaal 2 Studierende mit Anfangsbuchstaben ihres Nachnamens von „A...“ bis „ Led...“ schreiben die Klausur im Hörsaal 1 (im USB Gebäude B) Studierende mit Anfangsbuchstaben ihres Nachnamens von „Lei…“ bis „Zih...“ schreiben die Klausur im Hörsaal 2 (im USB Gebäude B) – Prüfungsstoﬀ: Foliensets und Vorlesungen – KommunikaEon speziﬁscher Lernziele (ab Vorlesung 7) – Foliensets auf ADAM (HS 2024: Lehrveranstaltung 55470-01 – How safe is safe enough? Ansätze zur OpEmierung der Sicherheit und Zuverlässigkeit in OrganisaEonen mit hohem GefährdungspotenEal) 3 Informationen zur Klausur Falls Sie noch Fragen bzgl. der Inhalte der Vorlesung haben, können Sie mir diese Fragen bis FreitagmiVag (29.11.24) mailen – Ich werde dann in der Klausurvorbereitungsvorlesung (VL 12) am 03.12.2024 Ihre Fragen behandeln danach werde ich keine Fragen mehr beantworten! – Stellen Sie bi:e konkrete Fragen und bi:e nicht: „Ich verstehe Folie X, X, X, X und X nicht“J 4 Lernziele Vorlesung 9 Big 5 in Teamwork-Modell Psychologische Sicherheit Menschliche Redundanz Trainings im Sicherheitskontext Non-technical skills (NTS) & Behavioral Marker 5 Beispielfrage K-Prim-Frage Wofür kann man Verhaltensmarkersysteme (behavioral markers) sinnvoll nutzen? a) als Instrument zur Beurteilung der Teamleistung in Simulatortrainings b) als eine gemeinsame Sprache für die Erörterung nicht-technischer Fähigkeiten (z.B. relevant zur Strukturierung von Brieﬁngs und Debrieﬁngs) c) als Mi:el und Wege, um die psychologische Sicherheit in Teams zu erhöhen d) als Massnahme zur Erfassung von Automa%onsfehlern Beispielfrage A-Frage Welches Merkmal gehört nicht zu den Big-5 im Teamwork-Modell von Salas et al. (2006)? a) Team leadership (Teamführung) b) Backup behavior (Backup Verhalten) c) Team orientaEon (TeamorienEerung) d) Team learning (Teamlernen) e) Mutual performance monitoring (gegenseiEge Leistungsüberwachung) Managementsysteme und Sicherheitsmanagementsysteme 8 Managementsystem System von Aufgaben, welches das Gestalten, Lenken und Weiterentwickeln soziotechnischer OrganisaIonen umfasst (z.B. ISO 14001) – Satz zusammenhängender Elemente, der gebraucht wird, um Zielsetzungen zu formulieren und diese zu erreichen – umfasst eine Organisa%onsstruktur, Planungsak%vitäten, Verantwortlichkeiten, Prak%ken, Verfahren, Prozesse und Ressourcen – Methoden des Management, die nicht einzeln verwendet werden, sondern verknüpc einen übergeordneten gemeinsamen Zweck verfolgen 9 Managementsystem Ø Zentrale Merkmale eines Managementsystems – Ziele – Prozesse – Indikatoren – Kontinuierliche Prozessverbesserung (PDCA-Cycle) 10 Ziele in Managementsystemen Herkunc der Ziele – Erwartungen/Anforderungen von Stakeholdern (z.B. Kapitalgebern, Kunden, Mitarbeitern, Öﬀentlichkeit, Interessensgemeinschaeen, Lieferanten, Aufsichtsbehörden) – Anforderungen aus Marktentwicklungen, Gesetzgebung, externen und internen Vorschrieen, zuküneigen Anforderungen aus erkennbaren oder zu erwartenden poliEschen, gesellschaelichen und technologischen Entwicklungen – Visionen für die Zukune des Unternehmens Formulierung und Ableitung von Zielen, welche die Anforderungen und Erwartungen bis auf die opera%ve Prozessebene konkre%sieren Messung der Erreichung und Umsetzung der Ziele erforderlich Hierarchische Ableitung von Zielen Externe Visionen Anforderungen und Erwartungen Unternehmenspoli%k Unternehmensziele prozess-übergreifend (aber konkreter als Visionen) Strategische übergeordnete Vorgaben für opera%ve Prozesse, Managementziele prozessspeziﬁsch festgelegt Opera%ve Prozessziele der Kern-, Management- und Prozessziele Unterstützungsprozesse, konkret formuliert und quan%ta%v messbar Beispiel: Hierarchische Ableitung von Zielen Externe Visionen Anforderungen und Erwartungen Unternehmenspoli%k Unternehmensziele „Unsere Anlage ist die sicherste Anlage in der Schweiz.“ Strategische «Verfügbarkeit von fachkundigem Personal in Managementziele angemessener Stärke» Opera%ve Prozess „Personalschulung“: Prozessziele Ausbildung neuer Schichtleitenden entsprechend festgestelltem Bedarf (mindestens Anzahl aus den Zielen der Sicherheitsperspek>ve, maximal unter Berücksich>gung der Vorgaben des Personalbudgets) Schulungsmaßnahmen entsprechend festgelegtem Schulungsprogramm (mindestens Schulung entsprechend gesetzlicher Auﬂagen, maximal unter Berücksich>gung der Vorgaben des Ausbildungsbudgets) Prozesse in Managementsystemen Prozess: – A process is thus a speciﬁc ordering of work ac5vi5es across 5me and place, with a beginning, an end, and clearly iden5ﬁed inputs and outputs: a structure for ac5on (Davenport, 1993). – Satz von in Wechselbeziehung stehenden Tä%gkeiten, der Eingaben in Ergebnisse umwandelt (gemäß DIN EN ISO 9000: 2000) jedem Prozess ist ein Ziel (oder mehrere Ziele) vorgegeben – bei integrierten Managementsystemen sind Ziele für unterschiedliche Bereiche bzw. Perspek%ven festzulegen, wie beispielsweise Sicherheit, Umweltschutz, Arbeitssicherheit, etc. Unterscheidung zwischen Führungs- oder Managementprozesse, Kernprozesse und Unterstützungsprozesse 14 Indikatoren in Managementsystemen werden einzelnen Prozessen zugeordnet erlauben die Messung der Prozessleistung (mit Vorgabe der Auswerteperiode) machen Prozessleistung sichtbar, indem sie die Beurteilung des Grads der Zielerfüllung der Unternehmens- und Prozessziele ermöglichen (Frühindikatoren für Veränderungen) erlauben Überwachung und Steuerung des Unternehmenserfolgs bzw. der Prozesse und Prozessergebnisse erfassen Stärken und Schwächen von Prozessen (z.B. durch Iden%ﬁka%on nicht erreichter Prozessziele) müssen in ihrem Zusammenhang zu anderen Prozessen und anderen Indikatoren dargestellt werden Beispielindikatoren: Ausschussquoten, Einhalten von Lieferterminen, Anzahl ungeplanter S%llstände Kon,nuierliche Prozessverbesserung in Managementsystemen GRS (2007). Managementsysteme in Kernkracwerken Kon,nuierliche Prozessverbesserung in Managementsystemen Förderung der Wirksamkeit eines Managementsystems durch kon%nuierliche Prozessverbesserung umgesetzt anhand des Plan-Do-Check-Act Zyklus (PDCA-Zyklus oder Deeming-Zyklus) – Plan (Planen): Verbesserungenmaßnahmen werden in einem ersten Schril geplant – Do (Umsetzen): Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen in der OrganisaEon (zunächst „kleinere „Massnahmen, um Risiken zu vermeiden) – Check (Überprüfen): Prüfung, ob die erzielten und messbaren Ergebnisse mit den in der Phase „Plan“ getroﬀenen Prognosen übereinsEmmen oder Abweichungen idenEﬁziert werden können – Act (Anpassen): ReakEon auf die Ergebnisse der Check-Phase Bei ÜbereinsEmmung: Breite ImplementaEon von Massnahmen oder neue Verbesserungsmöglichkeiten suchen (Plan-Phase) Bei NichtübereinsEmmung: Pläne modiﬁzieren, so dass die geplanten Verbesserungen messbar zu erreichen sind (Plan-Phase) Managementsysteme (was noch dazugehörtJ) ProzessdokumentaIon – z.B. graﬁsche Darstellung des Prozesses, Prozessbeschreibung im Überblick (Prozessmodell), Beschreibung aller Prozessschri:e, Gül%gkeitsbereiche, mitgeltende und prozessspeziﬁsche Unterlagen wie z.B. Betriebshandbücher, Qualitätssicherungshandbuch, Betriebs-, Arbeits-, und Verfahrensanweisungen Zuweisung von Aufgaben und Verantwortungen – Steuerkreis Prozessmanagement, Prozessmanagementbeaucragter, Prozessbetreuer, Prozessverantwortlicher, Prozessbeteiligte Durchführung von Management-Reviews – regelmässige Überprüfung des Managementsystems durch die Unternehmensleitung (mindestens einmal pro Jahr) Sicherheitsmanagementsystem (SMS) zentrale Managementdisziplin für Organisa%onen mit hohem Gefährdungspoten%al! hat das vorrangige Ziel, Kontrollverluste in soziotechnischen Systemen zu verhindern (und damit inhärenten poten%ellen Gefahren Rechnung zu tragen) – Verbesserung der Sicherheitsleistung der OrganisaEon (durch Planung, Kontrolle und Überwachung sicherheitsrelevanter AkEvitäten in normalen, vorübergehenden und NopallsituaEonen) – Förderung und Unterstützung einer starken Sicherheitskultur (durch die Entwicklung und Stärkung guter Sicherheitseinstellungen und -verhaltensweisen bei Einzelpersonen und Teams) weitere Ziele – Transparenz hinsichtlich Maßnahmen zur Gewährleistung von Sicherheit – Indikatorenentwicklung als „Frühwarnsystem“ – regelmäßige Überprüfung der BetriebsorganisaEon – DokumentaEon des Erfahrungsrückﬂusses, um Lernen zu ermöglichen 19 Bestandteile von SMS (1) SicherheitspoliIk (2) Ressourcen für Sicherheit und Festlegung von Verantwortlichkeiten (3) RisikoidenIﬁkaIon und Risikoverringerung (4) Standards und Prozeduren (5) auf Human-Factors-Wissen basierendes Systemdesign (6) Sicherheitstraining und QualiﬁkaIonen (7) Monitoring der Sicherheitsleistung (8) Meldewesen und Ereignisanalyse (organisaIonales Lernen) (9) AudiIerung (10) fortwährende Verbesserung (11) Veränderungsmanagement (Grote, 2012, S. 1984) Speziﬁsche Aspekte von Sicherheitsmanagementsystemen Ø Monitoring der Sicherheitsleistung: Sicherheitsindikatoren 21 Sicherheitsindikatoren informieren über die aktuelle Sicherheitsleistung sind Proxy-Masse für Elemente, die in zugrundeliegenden Sicherheitsmodellen als wich%g iden%ﬁziert wurden sind Metriken, mit denen vergangene, aktuelle oder zuküncige Sicherheitsrisiken abgeschätzt werden können sollten in der Lage sein, organisatorische Prak%ken und Prozesse zu iden%ﬁzieren, die (nega%ve) Veränderungen in der Sicherheitsleistung der Organisa%on vorwegnehmen bzw. an%zipieren werden ocmals als Bewertungskriterium für individuelle und kollek%ve Leistungen zur Festlegung von Boni und Gehaltserhöhungen eingesetzt werden ocmals an Kunden und Aufsichtsbehörden kommuniziert werden unterteilt in: (1) lagging oder outcome indicators (2) leading indicators Sicherheitsindikatoren Lagging (oder outcome) indicators – messen „vergangene“ Ergebnisse der soziotechnischen Sicherheitsleistung – werden insofern als nützlich erachtet, als das „vergangene“ Risiken den gegenwär%gen und zuküncigen Risiken ähneln können – Beispiele Unfallrate Anzahl der gemeldeten Beinahe-Unfälle Anzahl ungeplanter automaEscher Abschaltungen Ausfallsrate von Geräten in Krankenhäusern erworbene InfekEonen Sicherheitsindikatoren Leading indicators – iden%ﬁzieren Mängel oder „Lücken“ im Risikokontrollsystems, die bei Rou%nekontrollen des Betriebs festgestellt wurden – messen keine eingetretenen Ereignisse und Unfälle, sondern Sicherheitsak%vitäten, die diese verhindern – zeigen Veränderungen an, bevor sich das tatsächliche Risikoniveau der Organisa%on geändert hat (Kjellen, 2009, p. 486) – Beispiele: Anzahl der Managementrundgänge pro Halbjahr Kontrolle der Verfügbarkeit qualiﬁzierter Arbeitskräee Anzahl durchgeführter Überprüfungen an redundanten Sicherheitssystemen Limita,onen und Schwächen von Sicherheitsindikatoren (Rae, 2018) Ø Es besteht die Gefahr eines sub%len oder oﬀenkundigen Drucks, Sicherheitsindikatoren zu manipulieren (“manage the indicator“) „Wege“ zur Senkung von Unfallzahlen (Rae, 2018) – Verschleierung von Verletzungen/Unfällen durch Arbeitende, um Schuld und Bestrafung zu vermeiden – Nichterfassung schwerer Verletzungen, welche die Arbeit nicht behindern, wie z.B. Gehörverlust – Vermeidung der Einstufung als Arbeitsunfall, indem dem Arbeitnehmenden eine andere Aufgabe zugewiesen wird („Schonarbeitsplatz“) – Änderung des Beschäeigungsstatus von verletzten Arbeitnehmenden (z. B. Entlassung des Arbeitnehmenden oder Verlagerung von Vollzeit auf Teilzeitarbeit) – Nichtmelden von Unfällen des Fremdpersonals – Ausschliessen von besEmmten Unfallarten (z.B. Transport- oder Wegeunfälle) – Den Nenner - die oﬃzielle Anzahl der geleisteten Arbeitsstunden - auwlasen, um die Rate zu verringern, die aus einer besEmmten Anzahl von Verletzungen ermilelt wurde Limita,onen und Schwächen von Sicherheitsindikatoren (Rae, 2018) Das Regulator Paradox Lagging oder outcome Indikatoren messen Sicherheit, indem sie Ereignisse zählen, die auf die Abwesenheit von Sicherheit hinweisen mit zunehmender Sicherheit der Systeme nimmt die Anzahl solcher Ereignisse ab, wodurch sich das Wissen über die Größe und Art des Restrisikos verringert Ø Je erfolgreicher ein System gesteuert wird, desto weniger Feedback steht zur Verfügung, um die Steuerung weiter zu verbessern Ø in sehr sicheren Systemen sind viele Sicherheitsindikatoren für die Verbesserung, den Vergleich oder die Trenderkennung unwirksam Speziﬁsche Aspekte von Sicherheitsmanagementsystemen Ø Meldewesen und Ereignisanalyse: OrganisaIonales Lernen 27 Organisa,onales Lernen (OL) Eine OrganisaIon lernt, wenn das Spektrum der potenziellen Verhaltensweisen sich ändert, und wenn eine OrganisaIon bzw. einzelne Abteilungen ein Wissen erzeugen, welches für die OrganisaIon nützlich ist (Huber, 1991, S.89). – als bewusster und systemaEscher Prozess (Lipshitz et al., 2002) – Erzeugung von validen Wissen, d.h. Wissen, das mit kriEschen Bewertungen/ReﬂekEonen übereinsEmmt und nicht auf willkürlich verfälschten InformaEonen oder nicht in Frage gestellten InterpretaEonen basiert (Lipshitz et al., 2002) OL ist das Erkennen und die Korrektur von Fehlern (Argyris und Schön, 1996) – OL umfasst die Einsicht als auch das Handeln – OL betrachtet das Lernen als einen zyklischen Prozess, der die Bewertung vergangenen Verhaltens, die Entdeckung von Fehlern oder Gelegenheiten, die „Erﬁndung“ neuer Verhaltensweisen und deren Umsetzung umfasst 28 Organisa,onale Lernen Unterscheidung zwischen drei Lernebenen (Argyris & Schön, 1978; 1996) Single-Loop-Learning (Einschleifenlernen) – Soll-/Ist-Abweichungen bei Handlungen werden korrigiert (ohne Hinterfragung der Ursachen!) Double-Loop-Learning (Doppelschleifenlernen) – Soll-/Ist-Abweichungen bei Handlungen werden korrigiert, in dem die den Handlungen zugrunde liegenden Ziele, Bezugsrahmen, Werte und Normen (zusammengefasst als Governing Variables) reﬂekEert und „manipuliert“ werden – Eine lernende OrganisaEon liegt nach Argyris & Schön erst dann vor, wenn das Doppelschleifenlernen stayindet! Deutero-Learning – umfasst alle Lernprozesse, welche die Fähigkeiten des Einschleifenlernens und des Doppelschleifenlernens verbessern können – wird auch als Problemlösungslernen, Prozesslernen oder Entwicklungslernen bezeichnet 29 Organisa,onale Lernen Argyris & Schön (1978; 1996): Unterscheidung zwischen drei Lernebenen Match Governing Mismatch Ac%ons Consequences Variables Single-loop-Learning Double-loop-Learning Deutero-Learning Organisa,onales Lernen durch ein Sicherheitsinforma,onssystem (in grau, Kjellen, 2000) Analyse und Zusammenfassung von Daten/ An LinienorganisaEon, Gedächtnis Entwicklung von Sicherheitsverantwortliche, „Gegenmassnahmen“ Arbeitende, usw. Berichte über Verbreitung der Unfälle, Risiko- lessons learned Auswertung analysen, Normen, Regeln, Vorschrieen, etc. Umsetzung Entscheidungen Umsetzungen Datensammlung Meldungen über Unfälle, Beinahe-Unfälle und unsichere Bedingungen, Ergebnisse von ProdukIonssystem ArbeitsplatzinspekEonen, Risikoanalysen und Sicherheitsaudits Datensammlung: Meldesysteme für die Sammlung und Auswertung von sicherheitsrelevanten Informa%onen wesentlich Registrierung von Vorfällen und Ereignissen mit potenziellen Sicherheitsbezug (freiwillige) Meldungen umfassen idealerweise Informa%onen über das jeweilige Ereignis selbst (was geschehen ist) und den Kontext, in dem es sta:gefunden hat (die situa%ven Bedingungen) Ereignisse, die systemrelevant sind, erfordern in hochregulierten Branchen i.d.R. (neben der internen Meldung) verbindlich eine zusätzliche Meldung an die jeweils aufsichuührende Behörde oder Ins%tu%on 32 Beispiel: Cri$cal Incident Repor$ng System (CIRS) in der Medizin Was wird gemeldet? alle Fehler, Risiken, kri%schen Ereignisse und Beinahe-Schäden in der Versorgung der Pa%enten, Bewohner bzw. Klienten, wenn zum Zeitpunkt des Berichtens kein Schaden des Pa%enten, Bewohners bzw. Klienten durch das Ereignis bzw. das Risiko erkennbar ist Meldungen zur erfolgreichen Bewäl%gung von Fehlern bzw. über Lösungsansätze für kri%sche Situa%onen Allgemeine Rahmenbedingungen Sank%onsfreiheit, Freiwilligkeit und Möglichkeit zur Anonymität – Festgehalten in schriel. Vereinbarung zwischen der Leitung einer Gesundheitseinrichtung und den beteiligten Personen (Mitarbeitern) strikte Trennung zwischen CIRS und Systemen für Schadensmeldungen Informa%on aller Mitarbeitenden über die sie betreﬀenden juris%schen Rahmenbedingungen 33 Ak#onsbündnis Pa#entensicherheit, Pla5orm Pa#entensicherheit, S#8ung Pa#entensicherheit (2016) Beispielbericht CIRS Beschreibung des Ereignisses: Ein 72-jähriger Pa%ent soll wegen einer durch Arteriosklerose verursachten Einengung seiner linken Halsschlagader (Arteria caro%s) oﬀen chirurgisch (Endarteriektomie) operiert werden. Als Anästhesieverfahren wird mit dem Pa%enten eine Regionalanästhesie vereinbart. Üblicherweise werden in diesem Krankenhaus die Extremitäten, an denen die Opera%on vorgenommen werden soll, gekennzeichnet. Dieses unterblieb bei Opera%onen am Körperstamm, zum Beispiel auch im Bereich des Halses. Der Anästhesiepﬂeger bereitet die Anlage der Regionalanästhesie vor und zwar so, wie für die rechte Halsseite. Der Anästhesist überprüc die Rich%gkeit der zu operierenden Halsseite noch einmal, bevor er mit der Anlage der Regionalanästhesie beginnt und entdeckt dabei die Verwechslung. Beschreibung der Folgen des Ereignisses: Im Ergebnis wird die rich%ge Halsseite anästhesiert. Beschreibung möglicher PrävenDonsmassnahmen: Ab sofort wird der jeweilige Opera%onssitus auch am Körperstamm und am Hals präopera%v (vor der Verbringung des Pa%enten in den OP) deutlich gekennzeichnet. 34 Ak#onsbündnis Pa#entensicherheit, Pla5orm Pa#entensicherheit, S#8ung Pa#entensicherheit (2016, S.39) Merkmale von (internen) Meldesystemen Anonymität (Ritz, 2015) die meldende Person bleibt unbekannt dadurch niedrige Meldeschwelle = häuﬁgere Meldungen Nachteile – oemals keine GaranEe für Anonymität, da anhand des Inhaltes von Meldungen häuﬁg bereits schnell nachvollzogen werden kann, von welcher Person oder aus welchem FunkEonsbereich eine Meldung abgesetzt wurde – Meldende Personen sehen sich gezwungen, die Inhalte der Meldungen so zu verallgemeinern, dass daraus keine verwertbaren InformaEonen mehr gewonnen werden können – keine Rückfragen zum Ereignis möglich – Meldende erhalten kein Feedback zur Meldung (Was passiert mit der Meldung?) 35 Merkmale von (internen) Meldesystemen Vertraulichkeit und SankIonsfreiheit (Ritz, 2015) Gewährleistung des Schutzes der Meldenden vor Sank%onen dadurch können Bedingungen ermi:elt werden, die Handlungen nega%v beeinﬂusst haben Nachteile: – Haeungsfragen! – SankEonsfreiheit? (später mehr dazu: Just culture!) Oﬀenheit (Ritz, 2015) Iden%tät der meldenden Person für Organisa%onmitglieder innerhalb der Organisa%on öﬀentlich zugänglich (wich%g: explizites Einverständnis der meldenden Person) entscheidender Nachteil von oﬀenen Meldungen besteht darin, dass bei der ersten Erfahrung von nega%ven Konsequenzen durch eine Meldung das Vertrauen der Belegschac in das Meldewesen und eventuell in die gesamte Organisa%on verloren geht 36 Kultur und Meldesysteme Schuldkultur – Personen werden rouEnemäßig für Fehler bestrae, die zu negaEven Sicherheits- oder Betriebsfolgen führen – Höhe der Bestrafung hängt (eher) vom Umfang der negaEven Konsequenz ab als von der Art der Beteiligung des Einzelnen am Vorfall (Reason, 2000; Runciman et al., 2003) – Problem ist die geringe Wahrscheinlichkeit, dass Fehler gemeldet werden No-Blame-Kultur – Personen werden nicht bestrae, wenn sie ein Ereignis melden und an der Untersuchung/Analyse mitarbeiten – Problem ist (1) der Umgang mit Personen, die eindeuEg rücksichtslos gehandelt haben (z.B. absichtliche Nichtbefolgung von Regeln und Prozeduren, da eine spätere Meldung Immunität gewähren würde) und (2) die SpekulaEon über möglichen Umgang mit den Meldenden 37 Kultur und Meldesysteme Just culture! (gerechte Kultur) – Ausgangspunkt der Einführung einer just culture war die geringe Anzahl gemeldeter (Beinahe-) Ereignisse und Vorkommnisse und die in vielen Unternehmen vorherrschende Schuldkultur – fokussiert wie eine OrganisaEon mit Fragen der Schuld und möglichen SankEonierungen umgeht – Annahme: OrganisaEonsmitglieder, die den Umgang mit sicherheitskriEschen InformaEonen als gerecht und fair betrachten, sind moEviert, diese InformaEonen weiterzugeben – basiert auf dem Wissen, dem Vertrauen und dem Verstehen, wo und wie in OrganisaEonen die Linie zwischen akzeptablen (oder verantwortlichen) und nichtakzeptablen (oder verantwortungslosen) Verhaltensweisen gezogen wird, d.h. es wird zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten unterschieden diejenigen werden nicht bestrae, die echte (unabsichtliche) Fehler begehen diejenigen werden bestrae, die klar rücksichtslos handeln oder nicht gerechperEgte Risiken eingehen 38 Skyguide, just culture und das Gericht Am 15. März 2011 um 12.40 Uhr erhielten am Flughafen Zürich zwei Maschinen kurz nacheinander eine Freigabe und setzten zum Start auf den sich kreuzenden Pisten 16 und 28 an. Die Maschine auf Piste 16 startete wie vorgesehen, während die Maschine auf Piste 28 den Start abbrach. Der am Vorfall beteiligte Flugverkehrsleiter meldete diesen Vorfall, der weder zu Personen- noch zu Sachschaden führte, freiwillig und trug damit akEv zur Au}lärung der Hintergründe bei. Dennoch wurde gegen ihn ein Strafverfahren eingeleitet. Er musste sich im Dezember 2014 und im April 2016 vor dem Bezirksgericht Bülach wegen Störung des öﬀentlichen Verkehrs verantworten und wurde dort freigesprochen. Dagegen rekurrierte die Staatsanwaltschae und zog den Fall an das Zürcher Obergericht weiter. Dieses sprach den Flugverkehrsleiter im Dezember 2018 schuldig. Gegen dieses Urteil reichte der Flugverkehrsleiter beim Bundesgericht in Lausanne erfolgreich Beschwerde ein. Trotz dieses erfreulichen Freispruchs ist skyguide davon überzeugt, dass für die in der AviaEk gelebte Sicherheitskultur "Just Culture" im Schweizer Gesetz ein Rahmen ﬁxiert werden muss. "Just Culture" ermöglicht es Mitarbeitenden, Fehler zu melden, ohne disziplinarische Konsequenzen befürchten zu müssen, sofern diese nicht mutwillig oder grobfahrlässig begangen wurden. Aus diesen freiwilligen, ehrlichen und umfassenden Meldungen kann die OrganisaEon rasch Verbesserungen ableiten und Maßnahmen ergreifen. An dieser "Just Culture" hält skyguide auch weiterhin fest, um auch küneig eine sichere und eﬃziente Flugsicherung in der Schweiz zu gewährleisten. 39 Kultur und Meldesysteme Just culture! Konzept der Just culture mi:lerweile in vielen Branchen etabliert (z.B. Bahn, Lucfahrt, Kernkracwerke, Medizin) Just culture als eine wich%ge Dimension der Sicherheitskultur Entscheidende Frage: Wann ist jemand Schuld bzw. hat sich inakzeptabel verhalten? 40 Wann ist jemand Schuld bzw. hat sich inakzeptabel verhalten? Schon häuﬁger War das NEIN Verbotene NEIN Bewusster NEIN Subs%tu%ons JA sicherheits- Verhalten Substanzen Verstoß gegen gefährdend -test bestanden? beabsich%gt? im Spiel? Sicherheitsregel? gehandelt ? NEIN JA JA JA NEIN Deﬁzite in Waren die Training, JA Medizinische Vorschricen Ausbildung oder NEIN Notwendigkeit? Waren die ausführbar? Erfahrung? Konsequenzen Schuldloses beabsich%gt? NEIN Verhalten, NEIN JA Schuld- JA aber Training JA loses System- System- und Beratung NEIN Fahr- induzierter nö5g Verhalten induzierte JA Rücksichts- Regelver- Lässiger Fehler Missbrauch loses Fehler letzung Missbrauch mit Verhalten U W E ISU N G ohne E S C H ULDZ Indika5on N E H M EN D Indika5on AB Sabotage Entscheidungsbaum zur Schuldfrage (Reason, 1997) Wann ist jemand Schuld bzw. hat sich inakzeptabel verhalten? Marx (1997): Schuld nicht am eigentlichen Verhalten (Fehler oder Regelverletzung) und den daraus resul%erenden Konsequenzen ausmachen, sondern anhand der Umstände, unter denen das Verhalten ausgeführt wurde Sank%onierung sollte nur bei rücksichtslosen Verhalten (bewusste Missachtung substan%eller Risiken) und bei absichtlichen – rücksichtslosen - Regelverstößen erfolgen, während menschliches Fehlverhalten und Unachtsamkeit nicht zu bestrafen sind Reason (1997) SubsItuIonstest: Frage: Würde sich eine andere Person (mit gleicher Qualiﬁka%on und Exper%se) unter denselben Umständen anders verhalten? Bei Antwort „wahrscheinlich nicht“ sollte von Schuldzuweisungen und Disziplinierungen abgesehen werden 42 Wann ist jemand Schuld bzw. hat sich inakzeptabel verhalten? KriIk von Dekker & Breakey (2016) stark individualis%scher Fokus: Wer hat etwas falsch gemacht und wie gehen wir mit ihm um? Ansta:: Was ist schiefgelaufen und wie können wir es in Ordnung bringen, damit so etwas nicht nochmal passiert? Regeln und Prozeduren haben generell eine a priori und nicht in Frage zu stellende Legi%mität (Moralität und Legi%mität von Regelinhalten führen zu Problemen der substanziellen Gerech%gkeit) Fragen der prozeduralen Gerech%gkeit: Durch welche Prozeduren bzw. Entscheidungsprozesse, aufgrund welcher Informa%onen und von wem wird die Schuld festgelegt? Umgang mit dem vorhandenen Schaden (mee5ng hurt with healing, not with more hurt, S. 191) im Sinne einer restaura%ven Gerech%gkeit muss im Rahmen von Fairnessbetrachtungen Beachtung ﬁnden 43 Analyse und Auswertung von Sicherheitsdaten Ø Methoden der Ereignisanalyse: – zielen darauf ab, die Ursachen für das Aucreten von Ereignissen zu ermi:eln, um Korrekturmaßnahmen zu deﬁnieren und umzusetzen – intendieren eine Verbesserung des Sicherheitsniveaus eines Systems (durch die Umsetzung der „Lessons learned“) – geben bes%mmte Unfallursachekategorien vor – besitzen zumeist unterschiedliche Prioritäten bei der Analyse von Ereignissen (z.B. Fokus auf technische, menschliche und /oder organisatorische Faktoren) – Beispiele: MORT (Management and Oversight Risk Tree) (Johnson, 1973) MTO (Man Technology and Organiza>on) (Sklet, 2002, 2004) HFCAS (Human Factors Analysis and Classiﬁca>on System) (Shappell & Wiegmann, 2000) SOL (Safety through Organisa>onal Learning) (Fahlbruch and Schöbel, 2011) 44 Analyse und Auswertung von Sicherheitsdaten HFCAS (Human Factors Analysis and Classiﬁca>on System, Shappell & Wiegmann, 2000) Ø basiert auf dem Konzept von Reason (1990) für latente und ak%ve Fehler Ø vier Fehlerebenen – unsichere Handlungen – Voraussetzungen für unsichere Handlungen – unsichere Überwachung/Führung – organisatorische Einﬂüsse 45 Limi,erende Faktoren des organisa,onalen Lernens (Kjellen, 2000) Mangelnde Zuverlässigkeit bei der Berichtersta:ung und Nachverfolgung von Erfahrungen – z.B. durch mangelnde Bereitschae der Mitarbeitenden meldepﬂichEge Unfälle, Beinahe- Unfällen oder unsichere Handlungen zu melden (underrepor=ng) – z.B. durch Versäumnis, geplante SicherheitsinspekEonen und Sicherheitsaudits durchzuführen – z.B. durch unsystemaEsche Betrachtung von Abweichungen Unzureichende Genauigkeit bei der Wiedergabe von Fakten und von Erfahrungen 46 Limi,erende Faktoren des organisa,onalen Lernens (Kjellen, 2000, 2018) Unzureichende Erfassung von Erfahrungen durch Filter und Verzerrungen – Unfalluntersuchungen, die nur den eigentlichen Kontrollverlust fokussieren, und beeinﬂussende Faktoren der Arbeitsumgebung, der OrganisaEons- und Managementsystemen ignorieren – Keine Meldung von Vorfällen oder unerwünschten Ereignissen, bei denen menschliches Versagen eine zentrale Rolle gespielt hat (wegen Schuldzuweisungen, potenEellen Disziplinarmaßnahmen, etc.) – Fokus von InspekEonen am Arbeitsplatz nur auf „oﬀensichtliche Abweichungen“ (z.B. housekeeping, falsche Arbeitsausführung) „Verwässerung“ des Systems durch zu viele Sicherheitsdaten zum Personal, der Anlage und den Prozessen, wodurch es schwierig wird, kri%sche Vorfälle zu iden%ﬁzieren, welche möglicherweise Warnsignale für potenzielle Großschäden darstellen 47 Limi,erende Faktoren: Fixes that fail (Carroll, ORGANIZATIONAL 1998, LEARNING p.715) ACTIVITIES 715 Leider immer noch die zwei Standard-Antworten nach Ereignissen Figure 4. Fixes that fail 48 Zusammenfassung Sicherheitsmanagementsystem Ganzheitlicher Ansatz, der anhand von Zielen, Prozessen und Indikatoren die Überprüfung der Sicherheitsleistung einer OrganisaIon zulässt fokussiert die Kontrolle von Risiken und die SelbstopImierung von OrganisaIonen durch Lernen ErfolgskriIsch ist: – Festlegung und Einbelung sinnvoller Sicherheitsindikatoren, welche die Steuerung von Sicherheitsmanagementsystemen massgeblich beeinﬂussen – Vorhandensein einer just-culture bisher nur „dürrige“ empirische Evidenz zur Wirksamkeit von SMS (obwohl es alle machen) Referenzen Ak#onsbündnis Pa#entensicherheit, Pla5orm Pa#entensicherheit, S#8ung Pa#entensicherheit (2016): Einrichtung und erfolgreicher Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS). Handlungsempfehlung für sta#onäre Einrichtungen im Gesundheitswesen, Berlin Argyris, C., & Schön, D. (1978) Organisa?onal learning: A theory of ac?on perspec?ve. Reading, Mass: Addison Wesley. Carroll, J. S. (1998). Organiza#onal learning ac#vi#es in high-hazard industries: the logics underlying self-analysis. Journal of Management studies, 35(6), 699-717. Dekker, S. W., Breakey, H. (2016). ‘Just culture:’ improving safety by achieving substan#ve, procedural and restora#ve jus#ce. Safety science, 85, 187-193. Grote, G. (2012). Safety management in diﬀerent high-risk domains – all the same? Safety Science, 50(10), 1983-1992. GRS (2007). Managementsysteme in KernkraLwerken. GRS – Bericht 229. Köln: GRS GbmH. Huber, G. P. (1991). Organiza#onal learning: The contribu#ng processes and the literatures. Organiza?on science, 2(1), 88-115. Li, Y., & Guldenmund, F. W. (2018). Safety management systems: A broad overview of the literature. Safety Science, 103, 94-123. Lipshitz, R., Popper, M., & Friedman, V. J. (2002). A mul#facet model of organiza#onal learning. The journal of applied behavioral science, 38(1), 78-98. Marx, D. (1997). Discipline: The Importance of Men Rea. Ground Eﬀects, 2, 1-5. Nonaka, I. (1994). A dynamic theory of organiza#onal knowledge crea#on. Organiza?on science, 5(1), 14-37. Kjellén, U. (2000). Preven?on of accidents through experience feedback. CRC Press. Kjellen, U. (2018). Experience Feedback. In: Möller, N., Hansson, S. O., Holmberg, J. E., & Rollenhagen, C. (Eds.). Handbook of Safety Principles (Vol. 9). John Wiley & Sons. Popper, M., & Lipshitz, R. (1998). Organiza#onal learning mechanisms: A structural and cultural approach to organiza#onal learning. The Journal of Applied Behavioral Science, 34(2), 161-179. Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organiza?onal Accidents. Routledge. Reason, J. (1998). Achieving a safe culture: theory and prac#ce. Work & Stress, 12(3), 293-306. Rae, D. (2017). Risk and Safety Indicators. In: Möller, N., Hansson, S. O., Holmberg, J. E., & Rollenhagen, C. (Eds.). Handbook of Safety Principles (Vol. 9) (p.142-163). John Wiley & Sons. Reiman, T., & Pie#käinen, E. (2012). Leading indicators of system safety–monitoring and driving the organiza#onal safety poten#al. Safety science, 50(10), 1993-2000. Ritz, F. (2015). Betriebliches Sicherheitsmanagement: Au^au und Entwicklung widerstandsfähiger Arbeitssysteme. Schäﬀer-Poeschel. Schön, D. A., & Argyris, C. (1996). Organiza?onal learning II: Theory, method and prac?ce. Reading: Addison Wesley, 305(2). 50

Vorlesung 55470-01: How safe is safe enough? (PDF)

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue