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Questions and Answers
Welche der folgenden Faktoren können das organisatorische Lernen einschränken?
Welche der folgenden Faktoren können das organisatorische Lernen einschränken?
Welches Szenario könnte die Genauigkeit bei der Wiedergabe von Fakten und Erfahrungen gefährden?
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Was ist eine häufige Reaktion auf Ereignisse, die die kontinuierliche Verbesserung von Sicherheitsmaßnahmen behindern kann?
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Welche Aussage beschreibt eine mögliche Schwäche in der Sicherheitsinspektionspraxis?
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Was könnte die 'Verdünnung' des Sicherheitsmanagementsystems verursachen?
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Welche Aspekte sind entscheidend für die Datensammlung in einem Sicherheitsinformationssystem?
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Was wird im Critical Incident Reporting System (CIRS) nicht gemeldet?
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Welche Rahmenbedingungen sind für ein effektives Meldesystem notwendig?
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Welches der folgenden Elemente ist nicht Teil der Datensammlung für sicherheitsrelevante Informationen?
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In welchen Branchen wird die Meldung systemrelevanter Ereignisse in der Regel zusätzlich an eine aufsichtsführende Behörde erforderlich?
In welchen Branchen wird die Meldung systemrelevanter Ereignisse in der Regel zusätzlich an eine aufsichtsführende Behörde erforderlich?
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Was ist ein wichtiger Vorteil der Anonymität in Meldesystemen?
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Welches der folgenden Merkmale gehört nicht zu den Vorteilen von vertraulichen Meldesystemen?
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Welche Kulturform führt zu einer geringen Wahrscheinlichkeit, dass Fehler gemeldet werden?
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Wie kann die offene Identität der meldenden Person die Glaubwürdigkeit eines Meldesystems beeinflussen?
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Welches Merkmal beeinträchtigt oft die Qualität der Informationen in anonymen Meldungen?
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Was ist ein Nachteil der Anonymität in Meldesystemen?
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Was ist ein positives Ergebnis einer No-Blame-Kultur?
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Welche Herausforderung gibt es in der Just Culture bei der Sanktionenfreiheit?
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Study Notes
Vorlesung 55470-01-01
- Vorlesung 10: How safe is safe enough?
- Thema: Ansätze zur Optimierung der Sicherheit und Zuverlässigkeit in Organisationen mit hohem Gefährdungspotential
- Herbstsemester 2024
- Dozent: Dr. Markus Schöbel, Universität Basel
Agenda
- Informationen zur Klausur
- Lernziele Vorlesung 9
- Managementsysteme und Sicherheitsmanagementsysteme (Definitionen, Aufbau und zentrale Merkmale)
- Spezifische Aspekte von Sicherheitsmanagementsystemen:
- Indikatoren der Sicherheitsleistung
- Organisationales Lernen (Erfahrungsrückfluss)
- Just culture
Klausur
- Format: Multiple-Choice-Klausur (benotet)
- Termin: 10.12.2024, 10:15-11:45 Uhr
- Ort: USB Gebäude B, Hörsaal 1 und 2
- Prüfungsstoff: Foliensets und Vorlesungen, Kommunikation spezifischer Lernziele (ab Vorlesung 7), Foliensets auf ADAM (HS 2024: Lehrveranstaltung 55470-01 – How safe is safe enough?)
Lernziele Vorlesung 9
- Big 5 in Teamwork-Modell
- Psychologische Sicherheit
- Menschliche Redundanz
- Trainings im Sicherheitskontext
- Non-technical skills (NTS) & Behavioral Marker
Beispielfragen
- Wofür kann man Verhaltensmarkersysteme sinnvoll nutzen? (a, b, c, d)
- Welches Merkmal gehört nicht zu den Big-5 im Teamwork-Modell von Salas et al. (2006)? (a, b, c, d, e)
Managementsysteme
- System von Aufgaben, welches das Gestalten, Lenken und Weiterentwickeln soziotechnischer Organisation umfasst (z.B ISO 14001)
- Satz zusammenhängender Elemente, der gebraucht wird, um Zielsetzungen zu formulieren und diese zu erreichen.
- Organisationsstruktur, Planungsaktivitäten, Verantwortlichkeiten, Praktiken, Verfahren, Prozesse und Ressourcen.
- Methoden des Managements, die verknüpft einen übergeordneten gemeinsamen Zweck verfolgen.
- Zentrale Merkmale: Ziele, Prozesse, Indikatoren, Kontinuierliche Prozessverbesserung (PDCA-Cycle)
Ziele in Managementsystemen
- Herkunft der Ziele (Erwartungen von Stakeholdern, Marktentwicklungen, Vorschriften, gesellschaftliche Entwicklungen und Technologien)
- Visionen für die Zukunft des Unternehmens
- Formulierung und Ableitung von Zielen bis auf operative Prozessebene
- Messung der Erreichung und Umsetzung der Ziele
Hierarchische Ableitung von Zielen
- Verbindung zwischen Vision, Unternehmenspolitik, strategischen Managementzielen und operativen Prozesszielen
Beispiele: Hierarchische Ableitung von Zielen
Beispiel: Sicherung Anlagen in Schweiz, Verfügbarkeit Fachkundigem Personal
Prozesse in Managementsystemen
- Prozess: Spezielle Ordnung von Arbeitstätigkeiten; Input und Output definieren
- Satz von in Wechselbeziehung stehenden Tätigkeiten
- Jedem Prozess sind Ziele vorgegeben
- Unterscheidung zw. Führungs-, Kern-, und Unterstützungsprozessen
Indikatoren in Managementsystemen
- Zuordnung zu Prozessen
- Messung der Prozessleistung
- Darstellung von Stärken und Schwächen
- Beispiele: Ausschussquoten, Einhaltung von Lieferterminen, ungeplante Stillstände
Kontinuierliche Prozessverbesserung
- Planen, Durchführen, Anpassen, Überprüfen (PDCA-Zyklus oder Deeming-Zyklus)
- Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen
Managementsysteme (was noch dazugehört)
- Prozessdokumentation (grafische Darstellung des Prozesses, Prozessbeschreibung, und Verfahrensanweisungen)
- Zuweisung von Aufgaben und Verantwortungen
- Durchführung von Management-Reviews
Sicherheitsmanagementsystem (SMS)
- Zentrale Managementdisziplin für Organisationen mit hohem Gefährdungspotential
- Kontrollverluste in soziotechnischen Systemen verhindern
- Verbesserung der Sicherheitsleistung
- Förderung einer starken Sicherheitskultur
- Transparenz zu Sicherheitsmaßnahmen
- Indikatoren für Sicherheitsleistung
- Dokumentation von Erfahrungsrückfluss
Bestandteile von SMS
- Sicherheitspolitik
- Ressourcen
- Risikoidentifikation und Risikoverminderung
- Standards und Prozeduren
- Human-Factors-Wissen
- Systemdesign
- Sicherheitstraining und Qualifikationen
- Monitoring der Sicherheitsleistung
- Meldewesen und Ereignisanalyse
- Auditierung
- Kontinuierliche Verbesserung
- Veränderungsmanagement
Spezifische Aspekte von Sicherheitsmanagementsystemen
- Monitoring der Sicherheitsleistung: Sicherheitsindikatoren
Sicherheitsindikatoren
- Information über die aktuelle Sicherheitsleistung
- Proxys für Elemente aus Sicherheitsmodellen
- Metriken (vergangen, aktuell oder zukünftig)
- Identifikation von organisatorischen Veränderungen
- Bewertungskriterien für Leistungen
- Kommunikation mit Kunden und Aufsichtsbehörden
- Unterscheidung zwischen lagging und leading Indikatoren (Beispiele für lagging: Unfallrate, Anzahl gemeldeter Beinahe-Unfälle)
Lagging-Indikatoren
- Messen vergangene Ergebnisse (Beispiele: Unfallrate, fehlerhafte Geräte, Infektionen)
Leading-Indikatoren
- Identifizieren Mängel im System (Beispiele: Anzahl der Managementrundgänge/Halbjahr, Kontrolle qualifizierter Arbeitskräfte)
Limitationen und Schwächen von Sicherheitsindikatoren
- Druck, Indikatoren zu manipulieren
- Verschleierung von Verletzungen/Unfällen
- Vermeidung der Einstufung als Arbeitsunfall
- Nichtmelden von Unfällen (durch Fremdpersonal)
Das Regulator Paradox
- Lagging Indikatoren messen Sicherheit indem sie Ereignisse zählen, die auf Abwesenheit von Sicherheit hindeuten.
- Je sicherer das System, desto weniger Feedback für Verbesserungen.
Spezifische Aspekte von Sicherheitsmanagementsystemen
- Meldewesen und Ereignisanalyse: Organisationales Lernen
Organisationales Lernen (OL)
- Wandel des Verhaltensrepertoires
- Wissen für die Organisation
- Bewusster und systematischer Prozess
- Übereinstimmung mit Werten und Normen
- Einsicht und Handeln im Prozess
- Unterscheidung zwischen Single-Loop & Double-Loop Learning
Organisationales Lernen durch ein Sicherheitsinformationssystem
- Analyse und Zusammenfassung von Daten
- Verbreitung von Lessons Learned
- Entscheidungsfindung und Umsetzung
Datensammlung: Meldesysteme
- Informationen über Vorfälle und Ereignisse
- Freiwillige Meldungen
- Situationsbeobachtungen
- Meldung an Aufsichtsbehörden
Beispiel: Critical Incident Reporting System (CIRS) in der Medizin
- Meldung von Fehlern, Risiken, kritischen Ereignissen
Beispielbericht CIRS
- Beschreibung des Ereignisses und der Folgen
- Präventionsmassnahmen
Merkmale von (internen) Meldesystemen
- Anonymität
- Nachteil: Mangelnde Garantie für Anonymität, Verallgemeinerung
- Offenheit
- Nachteil: Verlust des Vertrauens der Belegschaft
Kultur und Meldesysteme
- Schuldkultur (Personen werden für Fehler bestraft)
- No-Blame-Kultur (Personen werden nicht bestraft, wenn sie Fehler melden)
- Just Culture (gerechte Kultur; Unterscheidung zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten)
Analyse und Auswertung von Sicherheitsdaten
- Methoden zur Ereignisanalyse (z.B. MORT, MTO, HFCAS, SOL)
- Klassifizierung von Unfallursachen
Limitierende Faktoren des organisationalen Lernens
- Mangelnde Zuverlässigkeit bei der Berichterstattung
- Unzureichende Erfassung von Erfahrungen
- Filter und Verzerrungen bei Unfalluntersuchungen
Zusammenfassung Sicherheitsmanagementsystem
- Ganzheitlicher Ansatz (Ziele, Prozesse, Indikatoren)
- Überprüfung der Sicherheitsleistung
- Kontrolle der Risiken
- Selbstoptimierung durch Lernen
- Festlegung und Einbettung von Sicherheitsindikatoren
- Vorhandensein einer just-culture
- Empirische Evidenz zur Wirksamkeit von SMS
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Description
In dieser Vorlesung erfahren Sie, wie Sicherheitsmanagementsysteme in Organisationen mit hohem Gefährdungspotenzial optimiert werden können. Wir behandeln Indikatoren der Sicherheitsleistung, organisationsbasiertes Lernen und das Konzept der 'just culture'. Bereiten Sie sich auf die bevorstehende Klausur vor und vertiefen Sie Ihr Wissen über Managementsysteme.