Vorlesung 10: Sicherheit und Zuverlässigkeit

Vorlesung 55470-01-01

• Vorlesung 10: How safe is safe enough?
• Thema: Ansätze zur Optimierung der Sicherheit und Zuverlässigkeit in Organisationen mit hohem Gefährdungspotential
• Herbstsemester 2024
• Dozent: Dr. Markus Schöbel, Universität Basel

Agenda

• Informationen zur Klausur
• Lernziele Vorlesung 9
• Managementsysteme und Sicherheitsmanagementsysteme (Definitionen, Aufbau und zentrale Merkmale)
• Spezifische Aspekte von Sicherheitsmanagementsystemen:
  • Indikatoren der Sicherheitsleistung
  • Organisationales Lernen (Erfahrungsrückfluss)
  • Just culture

Klausur

• Format: Multiple-Choice-Klausur (benotet)
• Termin: 10.12.2024, 10:15-11:45 Uhr
• Ort: USB Gebäude B, Hörsaal 1 und 2
• Prüfungsstoff: Foliensets und Vorlesungen, Kommunikation spezifischer Lernziele (ab Vorlesung 7), Foliensets auf ADAM (HS 2024: Lehrveranstaltung 55470-01 – How safe is safe enough?)

Lernziele Vorlesung 9

• Big 5 in Teamwork-Modell
• Psychologische Sicherheit
• Menschliche Redundanz
• Trainings im Sicherheitskontext
• Non-technical skills (NTS) & Behavioral Marker

Beispielfragen

• Wofür kann man Verhaltensmarkersysteme sinnvoll nutzen? (a, b, c, d)
• Welches Merkmal gehört nicht zu den Big-5 im Teamwork-Modell von Salas et al. (2006)? (a, b, c, d, e)

Managementsysteme

• System von Aufgaben, welches das Gestalten, Lenken und Weiterentwickeln soziotechnischer Organisation umfasst (z.B ISO 14001)
• Satz zusammenhängender Elemente, der gebraucht wird, um Zielsetzungen zu formulieren und diese zu erreichen.
• Organisationsstruktur, Planungsaktivitäten, Verantwortlichkeiten, Praktiken, Verfahren, Prozesse und Ressourcen.
• Methoden des Managements, die verknüpft einen übergeordneten gemeinsamen Zweck verfolgen.
• Zentrale Merkmale: Ziele, Prozesse, Indikatoren, Kontinuierliche Prozessverbesserung (PDCA-Cycle)

Ziele in Managementsystemen

• Herkunft der Ziele (Erwartungen von Stakeholdern, Marktentwicklungen, Vorschriften, gesellschaftliche Entwicklungen und Technologien)
• Visionen für die Zukunft des Unternehmens
• Formulierung und Ableitung von Zielen bis auf operative Prozessebene
• Messung der Erreichung und Umsetzung der Ziele

Hierarchische Ableitung von Zielen

• Verbindung zwischen Vision, Unternehmenspolitik, strategischen Managementzielen und operativen Prozesszielen

Beispiele: Hierarchische Ableitung von Zielen

Beispiel: Sicherung Anlagen in Schweiz, Verfügbarkeit Fachkundigem Personal

Prozesse in Managementsystemen

• Prozess: Spezielle Ordnung von Arbeitstätigkeiten; Input und Output definieren
• Satz von in Wechselbeziehung stehenden Tätigkeiten
• Jedem Prozess sind Ziele vorgegeben
• Unterscheidung zw. Führungs-, Kern-, und Unterstützungsprozessen

Indikatoren in Managementsystemen

• Zuordnung zu Prozessen
• Messung der Prozessleistung
• Darstellung von Stärken und Schwächen
• Beispiele: Ausschussquoten, Einhaltung von Lieferterminen, ungeplante Stillstände

Kontinuierliche Prozessverbesserung

• Planen, Durchführen, Anpassen, Überprüfen (PDCA-Zyklus oder Deeming-Zyklus)
• Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen

Managementsysteme (was noch dazugehört)

• Prozessdokumentation (grafische Darstellung des Prozesses, Prozessbeschreibung, und Verfahrensanweisungen)
• Zuweisung von Aufgaben und Verantwortungen
• Durchführung von Management-Reviews

Sicherheitsmanagementsystem (SMS)

• Zentrale Managementdisziplin für Organisationen mit hohem Gefährdungspotential
• Kontrollverluste in soziotechnischen Systemen verhindern
• Verbesserung der Sicherheitsleistung
• Förderung einer starken Sicherheitskultur
• Transparenz zu Sicherheitsmaßnahmen
• Indikatoren für Sicherheitsleistung
• Dokumentation von Erfahrungsrückfluss

Bestandteile von SMS

• Sicherheitspolitik
• Ressourcen
• Risikoidentifikation und Risikoverminderung
• Standards und Prozeduren
• Human-Factors-Wissen
• Systemdesign
• Sicherheitstraining und Qualifikationen
• Monitoring der Sicherheitsleistung
• Meldewesen und Ereignisanalyse
• Auditierung
• Kontinuierliche Verbesserung
• Veränderungsmanagement

Spezifische Aspekte von Sicherheitsmanagementsystemen

• Monitoring der Sicherheitsleistung: Sicherheitsindikatoren

Sicherheitsindikatoren

• Information über die aktuelle Sicherheitsleistung
• Proxys für Elemente aus Sicherheitsmodellen
• Metriken (vergangen, aktuell oder zukünftig)
• Identifikation von organisatorischen Veränderungen
• Bewertungskriterien für Leistungen
• Kommunikation mit Kunden und Aufsichtsbehörden
• Unterscheidung zwischen lagging und leading Indikatoren (Beispiele für lagging: Unfallrate, Anzahl gemeldeter Beinahe-Unfälle)

Lagging-Indikatoren

• Messen vergangene Ergebnisse (Beispiele: Unfallrate, fehlerhafte Geräte, Infektionen)

Leading-Indikatoren

• Identifizieren Mängel im System (Beispiele: Anzahl der Managementrundgänge/Halbjahr, Kontrolle qualifizierter Arbeitskräfte)

Limitationen und Schwächen von Sicherheitsindikatoren

• Druck, Indikatoren zu manipulieren
• Verschleierung von Verletzungen/Unfällen
• Vermeidung der Einstufung als Arbeitsunfall
• Nichtmelden von Unfällen (durch Fremdpersonal)

Das Regulator Paradox

• Lagging Indikatoren messen Sicherheit indem sie Ereignisse zählen, die auf Abwesenheit von Sicherheit hindeuten.
• Je sicherer das System, desto weniger Feedback für Verbesserungen.

Spezifische Aspekte von Sicherheitsmanagementsystemen

• Meldewesen und Ereignisanalyse: Organisationales Lernen

Organisationales Lernen (OL)

• Wandel des Verhaltensrepertoires
• Wissen für die Organisation
• Bewusster und systematischer Prozess
• Übereinstimmung mit Werten und Normen
• Einsicht und Handeln im Prozess
• Unterscheidung zwischen Single-Loop & Double-Loop Learning

Organisationales Lernen durch ein Sicherheitsinformationssystem

• Analyse und Zusammenfassung von Daten
• Verbreitung von Lessons Learned
• Entscheidungsfindung und Umsetzung

Datensammlung: Meldesysteme

• Informationen über Vorfälle und Ereignisse
• Freiwillige Meldungen
• Situationsbeobachtungen
• Meldung an Aufsichtsbehörden

Beispiel: Critical Incident Reporting System (CIRS) in der Medizin

• Meldung von Fehlern, Risiken, kritischen Ereignissen

Beispielbericht CIRS

• Beschreibung des Ereignisses und der Folgen
• Präventionsmassnahmen

Merkmale von (internen) Meldesystemen

• Anonymität
• Nachteil: Mangelnde Garantie für Anonymität, Verallgemeinerung
• Offenheit
• Nachteil: Verlust des Vertrauens der Belegschaft

Kultur und Meldesysteme

• Schuldkultur (Personen werden für Fehler bestraft)
• No-Blame-Kultur (Personen werden nicht bestraft, wenn sie Fehler melden)
• Just Culture (gerechte Kultur; Unterscheidung zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten)

Analyse und Auswertung von Sicherheitsdaten

• Methoden zur Ereignisanalyse (z.B. MORT, MTO, HFCAS, SOL)
• Klassifizierung von Unfallursachen

Limitierende Faktoren des organisationalen Lernens

• Mangelnde Zuverlässigkeit bei der Berichterstattung
• Unzureichende Erfassung von Erfahrungen
• Filter und Verzerrungen bei Unfalluntersuchungen

Zusammenfassung Sicherheitsmanagementsystem

• Ganzheitlicher Ansatz (Ziele, Prozesse, Indikatoren)
• Überprüfung der Sicherheitsleistung
• Kontrolle der Risiken
• Selbstoptimierung durch Lernen
• Festlegung und Einbettung von Sicherheitsindikatoren
• Vorhandensein einer just-culture
• Empirische Evidenz zur Wirksamkeit von SMS

In dieser Vorlesung erfahren Sie, wie Sicherheitsmanagementsysteme in Organisationen mit hohem Gefährdungspotenzial optimiert werden können. Wir behandeln Indikatoren der Sicherheitsleistung, organisationsbasiertes Lernen und das Konzept der 'just culture'. Bereiten Sie sich auf die bevorstehende Klausur vor und vertiefen Sie Ihr Wissen über Managementsysteme.