Il Servizio Sanitario Nazionale: funzioni, struttura e articolazione interna PDF

Il Servizio Sanitario Nazionale: funzioni, struttura e articolazione interna Emidia Vagnoni  Strumento dell’assistenza sanitaria Servizio La dimensione “nazionale” persegue l’uniformità dell’assistenza Sanitario L’articolazione dello Stato s...

Il Servizio Sanitario Nazionale: funzioni, struttura e articolazione interna Emidia Vagnoni  Strumento dell’assistenza sanitaria Servizio La dimensione “nazionale” persegue l’uniformità dell’assistenza Sanitario L’articolazione dello Stato si sviluppa a Nazionale livello nazionale, regionale e locale: Attività politica; Attività normativa; Attività programmatica; Attività economico-finanziaria. Cronistoria del sistema sanitario italiano Fase del servizio Fase assicurativo– Fase della mutualità sanitario nazionale SSN caritativa (dall’Unità piena (metà anni ‘60- (dopo la riforma del d’Italia dalla metà degli 1977); 1978 con l’istituzione anni ‘60); del SSN:L.833/1978) 3 L’ultima fase relativa Riforma del 1978 con Riforma bis del 1992- Riforma ter del 1998-99 Fase del federalismo all’istituzione e al l’istituzione del SSN 1995 (D.Lgs 502/1992 e L. (D.Lgs 229/1999 e L. fiscale (art.10 D.Lgs funzionamento del SSN è 724/1994): introduzione 419/1998) e autonomia 56/2000 e L. 133/1999; contraddistinta da 3 di elementi di finanziaria regionale riforma del titolo V della successivi interventi di “concorrenza (D.Lgs 446/1997): il SSN Costituzione dell’ottobre riforma e dal amministrata” con diventa un sistema di 2001; legge 42/2009) decentramento delle l’istituzione delle aziende Servizi sanitari Regionali responsabilità alle sanitarie (aziende USL e finanziati con tributi Regioni: aziende ospedaliere) con “propri”(IRAP e un direttore generale, addizionale IRPEF) ; dotata di autonomia previsione dei LEA; gestionale e tenute ad introduzione della libera adottare una contabilità professione intramuraria; economico-patrimoniale maggiore controllo delle e l’introduzione del aziende sanitarie da pagamento a tariffa per parte delle comunità la gran parte delle locali; correttivi alle prestazioni (tariffe DRG tariffe per aumentare per i ricoveri); equità ed efficienza; 4 Riforma del titolo V della Costituzione  Piano Sanitario Nazionale Ministero della Salute REGIONE Piano Socio-Sanitario Regionale AGENZIA REGIONALE AZIENDE UNITA’ AZIENDE SANITARIE SANITARIE LOCALI OSPEDALIERE/IRCCS 6 La Pianificazione Centrale La Pianificazione Socio-Sanitaria (PSSN) dello Stato delinea: Le aree prioritarie di intervento I livelli essenziali di assistenza (LEA) sanitaria La quota capitaria di finanziamento disaggregato I progetti-obiettivo Esigenze e indirizzi per la formazione del personale Linee guida per i percorsi diagnostici-terapeutici I criteri e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza effettivi rispetto a quanto previsto 7  Ha durata triennale Regioni elaborano proposte L’iter del Entro il 31 marzo di ogni anno le Regioni inviano al Ministero della Salute una relazione sullo stato di PSSN attuazione del PSSR Il governo su proposta del Ministero della Salute predispone il PSSN entro il 31 luglio dell’ultimo anno di vigenza del precedente Il nuovo PSSN è adottato entro il 30 novembre dello stesso anno 8 Dalla pianificazione sanitaria nazionale alla pianificazione sanitaria regionale Entro 150 giorni dall’entrata in vigore del PSN le Regioni adottano un Piano Socio-Sanitario Regionale Piano strategico degli interventi finalizzati a garantire gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi sulle specifiche esigenze della popolazione e nel rispetto degli indirizzi del PSSN (soggetto a parere del Ministro della Salute) 9 In pratica… «che fine ha fatto il piano sanitario nazionale»? Dopo la riforma del titolo V della Costituzione si è assistito al proliferare crescente di strumenti cosiddetti pattizi, che, a guardare indietro nell’ultimo decennio, non hanno espresso un processo coordinato di programmazione sanitaria, mancando una fonte programmatoria di riferimento sui nodi strategici del sistema come l’effettiva erogazione dei livelli di assistenza e il loro monitoraggio e valutazione nel rispetto dell’appropriatezza, dei tempi di attesa, così come su una valutazione di processo e di risultato. Funzioni in capo alle Regioni Determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi Articolazione del territorio in ASL La definizione dei criteri per l’articolazione del territorio delle ASL in Distretti Determinazione delle modalità organizzative e di funzionamento delle ASL e AO Scelta dei criteri per il finanziamento delle ASL e AO Attività di indirizzo tecnico, promozione e supporto nei loro confronti anche per ciò che attiene il controllo di gestione e la valutazione della qualità 11 Obiettivi del PSSR Obiettivo salute: Tutelare la salute e il miglioramento della qualità della vita dei cittadini mediante lo sviluppo di una rete di servizi sul territorio regionale per incrementare il numero e la qualità delle prestazioni Obiettivo funzionale: Razionalizzare e distribuire in modo equilibrato i servizi sul territorio tali da essere fruibili alla generalità dei residenti ed incrementare l’efficienza e l’efficacia dei servizi stessi 12 I piani regionali vigenti (fonte: Agenas) https://www.agenas.gov.it/are e-tematiche/organizzazione- dei-servizi- sanitari?view=article&id=161:p sr-vigenti&catid=91  L’Autonomia regionale. Le Regioni: Sono responsabili del riequilibrio finanziario e tal fine dispongono di entrate derivanti dal Fsn e di entrate proprie possono coprire con proprie entrate le spese in eccesso conseguenti all’erogazione di livelli assistenziali superiori a quelli uniformi stabiliti dal Pssn possono adottare modelli organizzativi differenti da quelli assunti come base per determinare il parametro di finanziamento capitario possono coprire gli eventuali disavanzi di gestione delle Asl e delle Aziende ospedaliere 14 Possibilità di autofinanziamento la riduzione dei limiti massimi di spesa per gli esenti previsti dai livelli di assistenza l’aumento delle quote di compartecipazione alla spesa (esenti esclusi) la sospensione temporanea di alcune prestazioni l’aumento della quota fissa sulle singole prestazioni farmaceutiche e sulle ricette relative a prescrizioni sanitarie (farmaci salvavita esclusi) l’aumento fino al 6% dell’aliquota dei contributi di malattia e fino al 75% di quella dei tributi regionali la compartecipazione alla spesa per eventuali altre prestazioni (estendere il ticket ad altre prestazioni attualmente esenti come la degenza ospedaliera e l’assistenza in day hospital) 15 Decentramento VANTAGGI SVANTAGGI Permettono una valutazione Lo stato fissa i livelli essenziali di più precisa sui bisogni di assistenza che le Regioni devono salute del territorio garantire ma i finanziamenti derivano in prevalenza dal FSN Può agevolare i processi di Il decentramento alle Regioni può scelta in merito alle priorità comportare il rafforzamento delle tra diversi bisogni disparità in ambito sanitario tra le Accelerano il processo di diverse aree geografiche osservazione-analisi- valutazione decisione 16  Relazione tra Regione e Aziende Sanitarie simile a quella tra la società holding (ASSR) e le controllate (ASL e AO) Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (società Gestione dei holding): Strategie globali e obiettivi generali; rapporti nel Vigila sull’operato delle controllate Sui risultati, sulla pertinenza e funzionalità delle SSR attività svolte in funzioni degli obiettivi Si riservano la possibilità di avvicendare gli organi amministrativi se l’operato non è in linea con gli obiettivi 17  Aziende USL e Aziende Ospedaliere (società controllate): Gestione dei Gestiscono le proprie attività nel perseguimento degli obiettivi operativi ed economici; rapporti nel All’interno degli indirizzi assegnati dalla SSR capogruppo l’autonomia gestionale e la responsabilità delle diverse controllate è piena.. 18 Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) https://www.agenas.gov.it/ Istituita con D.Lgs. n. 266 del 1993 Svolge compiti di collaborazione nei confronti delle Regioni e delle Province Autonome Compiti dell’Agenzia modificati nel tempo nelle aree di rilevazione, analisi, valutazione, formulazione di proposte in materia di organizzazione dei servizi Innovazione e sperimentazione di nuovi modelli gestionali, di qualità e di assistenza 19 Agenas Il regolamento dell’Agenzia, approvato con decreto interministeriale del 31 maggio 2001, individua sei aree tematiche di attività: 1. Monitoraggio della spesa sanitaria 2. Livelli di assistenza 3. Organizzazione dei servizi sanitari 4. Qualità e accreditamento 5. Sperimentazioni e innovazioni gestionali 6. Documentazione, informazione e comunicazione 20 Monitoraggio della Spesa Sanitaria Ha il compito di monitorare e analizzare la spesa sanitaria in rapporto alle prestazioni erogate e alle principali variabili che la influenzano. In particolare: Rapporto sull’evoluzione della spesa sanitaria per regione Rapporto sui dati di costo, di struttura e di attività delle ASL e AO con riepilogo regionale Tariffe regionali per il 60 DRG più frequenti Spesa farmaceutica 21 Finanziamento del SSN Nella storia del SSN si riconoscono 3 fasi: 1. Tra il 1980 e il 1991 il SSN era finanziato esclusivamente dal bilancio dello Stato; 2. Tra il 1992 e il 2000 si attua un decentramento fiscale con aumento della responsabilità finanziaria delle regioni; 3. Dal 2001 ad oggi si rafforza il federalismo fiscale che dovrebbe attuarsi in maniera definitiva dal 2013; Nella fase 1) la copertura finanziaria del SSN era attuata attraverso il FSN che trasferiva alle regioni e queste alle USL le risorse finanziarie derivanti dalle seguenti fonti: - contributi obbligatori di malattia; - somme già destinate a Regioni, Province e Comuni; - entrate proprie di USL e ospedali (ticket) Il fabbisogno residuo veniva coperto da un’integrazione a carico del bilancio dello Stato 22 Finanziamento del SSN La fase 2) inizia con il D.Lgs 502/1992 che prevede la regionalizzazione dei contributi sanitari. La L. 662/1996 e il D.Lgs 446/1997 hanno previsto la sostituzione dei contributi sanitari con l’IRAP a partire dal 1998. Il FSN viene inoltre alimentato dall’addizionale regionale IRPEF. Con il D.Lgs 56/2000 si inizia la fase 3) del federalismo fiscale in quanto viene abolito (formalmente) il FSN sostituendolo con le seguenti entrate regionali: - aumento dell’addizionale regionale IRPEF; - aumento della quota regionale dell’accisa sulla benzina; - compartecipazione delle regioni a statuto ordinario al gettito dell’IVA Fonte: Mapelli V. 2012 Il sistema Sanitario Italiano, Il Mulino 23 Finanziamento del SSN Attualmente il SSN è finanziato da un budget annuale che si denomina FSN (fondo sanitario nazionale), nonostante la sua formale abolizione dal 2001. Tale budget è definito dalla legge di stabilità e viene alimentato da fonti di finanziamento regionali e statali. Il FSN rappresenta il fabbisogno nazionale di spesa per garantire i LEA e viene suddiviso all’inizio dell’anno tra 19 regioni e 2 Provincie Autonome, che a loro volta lo ripartiscono tra le ASL del proprio territorio (11 Regioni assegnano direttamente il budget alle AO); Dal 2000 il budget viene negoziato e definito per un triennio nell’ambito della conferenza Stato-Regioni (“Patto per la salute”) La responsabilità finanziaria è oggi condivisa tra Stato e Regioni ma le diverse Regioni contribuiscono al necessario prelievo in misura molto diversa a seconda della loro capacità fiscale. Nessuna regione è autosufficiente per il finanziamento del proprio SSR (eccetto le Regioni a Statuto Speciale). Lo Stato provvede a coprire il fabbisogno di spesa residuo delle Regioni attraverso un Fondo Perequativo finanziato con circa il 40% di compartecipazione al gettito IVA. Finanziamento del SSN Erogatori 25 Rapporti di finanziamento dei servizi ospedalieri nel sistema sanitario regionale Regione (Finanziamento a quota capitaria ponderata) Finanziamento Ospedali di ASL di I livello della Regione ASL(j)/Ospedale gestito direttamente dalla ASL Finanziamento (Finanziamento a tariffa o DRG) di II livello Ospedali privati accreditati dalla Regione Ospedali di fuori Regione AO della regione 26 Patto per la Salute Il Patto per la Salute è un accordo finanziario e programmatico tra il Governo e le Regioni, che viene rinnovato ogni tre anni e serve a: migliorare la qualità dei servizi promuovere l’appropriatezza delle prestazioni garantire l’unitarietà del sistema La salute è una delle materie in cui la Costituzione - e la riforma del Titolo V (2001)- stabilisce la potestà legislativa concorrente tra Stato e Regioni. Quindi il Governo promuove la sottoscrizione di intese in sede di Conferenza Stato-Regioni, per favorire l’armonizzazione delle legislazioni regionali e nazionale, il raggiungimento di posizioni unitarie o il conseguimento di obiettivi comuni. 27 Patto per la Salute: Obiettivi revisione del sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria a carico degli assistiti (ticket), per promuovere maggiore equità nell'accesso alle cure; rispetto degli obblighi di programmazione a livello nazionale e regionale, con particolare riferimento alla cronicità e alle liste d'attesa; valutazione dei fabbisogni del personale del SSN e dei riflessi sulla programmazione della formazione di base e specialistica e sulle necessità di assunzioni, compreso l'aggiornamento del parametro di riferimento relativo al personale; implementazione di infrastrutture e modelli organizzativi finalizzati alla realizzazione del sistema di interconnessione dei sistemi informativi del SSN che consentano di tracciare il percorso seguito dal paziente; (…) valutazione del fabbisogno di interventi infrastrutturali di ammodernamento tecnologico. 28 Patto per la Salute 2019-2021 (stralcio) Finanziamento Fondo sanitario nazionale: confermate le risorse per il prossimo biennio con un aumento previsto di 2 miliardi per il 2020 e 1,5 miliardi per il 2021; il livello del finanziamento passa dai 114.474.000.000 del 2019 ai 116.474.000.000 del 2020 ai 117.974.000.000 del 2021 Lea: Governo e Regioni si impegnano a completare il percorso di attuazione del DPCM 12 gennaio 2017 “Nuovi Lea”, con l’approvazione del decreto che fissa le tariffe per consentire l’entrata in vigore dei relativi nomenclatori Risorse umane: nel triennio 2020-2022 sale fino al 15% rispetto all’incremento annuale del Fondo sanitario nazionale il budget disponibile per nuove assunzioni Mobilità sanitaria: nuovo programma nazionale Governo-Regioni per recuperare a tutela di un più equo e trasparente accesso alle cure fenomeni di mobilità dovuti a carenze locali o regionali, organizzative e di qualità e quantità delle prestazioni Enti vigilati: previsto il riordino di Aifa, Iss e Agenas per superare la frammentazione e duplicazione di competenze Governance farmaceutica e dei dispositivi medici: revisione e ammodernamento della governance farmaceutica e dei dispositivi medici per migliorare l’efficienza allocativa delle risorse Investimenti: individuati interventi infrastrutturali necessari per 32 miliardi di euro, a cui si aggiungono 1,5 miliardi per l’ammodernamento tecnologico delle attrezzature ………. 29 Previsioni Fonte: Camera dei Deputati XVIII Legislatura, 26/07/2022 30 Ripartizione tra le Regioni Il Fabbisogno finanziario di ogni Regione è calcolato moltiplicando la popolazione residente per un valore medio per abitante, corretto con indici di bisogno sanitario per tener conto dei diversi consumi per classi di età (quota capitaria pesata), attraverso la seguente formula: F j= Pj ∙Kn ∙sn F j= Fabbisogno di spesa della Regione j Pj= Popolazione regionale suddivisa per classi di età della regione j Kn= Vettore degli indici di bisogno sanitario (pesi per classi di età) Sn= Spesa pro-capite nazionale I pesi per classi di età consentono di differenziare i fabbisogni sanitari a seconda della struttura demografica della popolazione. Sono costruiti su consumi rilevati su SDO e tessera sanitaria. La formula viene applicata dopo aver suddiviso il FSN tra i 3 macrolivelli essenziali, e con un ulteriore ripartizione all’interno di ciascun macrolivello. 31 Ripartizione FSN 2020 tra le regioni 33 Ripartizione Fsn 2021 Il livello del finanziamento del Servizio sanitario nazionale cui concorre ordinariamente lo Stato per l'anno 2021 ammonta ad euro 121.396.834.000 ed è articolato nelle seguenti componenti di finanziamento: a) euro 116.295.577.651 sono destinati al finanziamento indistinto dei livelli essenziali di assistenza (LEA) b) euro 2.202.714.256 sono vincolati alle seguenti attività (… «1. euro 1.500.000.000 per l'attuazione di specifici obiettivi individuati nel Piano sanitario nazionale … euro 340.000.000 per tutela della salute individuale e collettiva in conseguenza della diffusione del contagio da COVID-19 …») c) euro 1.785.447.624 sono finalizzati e già ripartiti alle regioni e alle Province autonome di Trento e di Bolzano per il finanziamento degli interventi urgenti, adottati per far fronte all'emergenza sanitaria COVID-19 secondo la seguente partizione (…) d) euro 722.503.000 sono destinati al finanziamento delle seguenti attivita' e oneri di altri Enti (oneri contrattuali, funzionamento istituti zooprofilattici….) e) euro 390.591.469 sono accantonati per la ripartizione delle quote premiali per l'anno 2021 … 34 Finanziamento del SSN Esemplificazione del sistema di riparto (anno 2011 a titolo esemplificativo ) Livello di assistenza Sottolivello Dati disponibili da NSIS Criteri di riparto Popolazione non pesata Prevenzione 5% No Popolazione non pesata Medicina di base 7% No Tetto imposto sul 13,62% fabbisogno complessivo Distrettuale 51% Farmaceutica del fabbisogno Si comprensivo delle somme vincolate indistinto Popolazione pesata (vedi Specialistica 13,30% Si (tessera sanitaria 2009) tab. dei pesi) Popolazione non pesata Territoriale 17,08% No 50% popolazione non Ospedaliera 44% Si(anagrafica SDO 2008) pesata; 50% popolazione pesi Tabella dei pesi Livello di Meno di Da 1 a 4 Da 5 a 14 Da 15 a 24 Da 25 a 44 Da 45 a 64 Da 65 a 74 Oltre 75 assistenza 1 anno anni anni anni anni anni anni anni Specialistica 0,389 0,221 0,279 0,390 0,650 1,560 2,177 2,074 Ospedaliera 35 3,122 0,366 0,226 0,363 0,528 0,930 2,079 2,906 LEA: monitoraggio attraverso il NSG NSG è un sistema descrittivo, di valutazione, monitoraggio e verifica dell’attività sanitaria erogata in tutte le Regioni ed è integrato con il sistema di Verifica degli Adempimenti a cui sono tenute le Regioni per accedere alla quota integrativa del fondo sanitario nazionale (FSN). Per ogni LEA sono valutati i seguenti ATTRIBUTI: efficienza e appropriatezza organizzativa, efficacia e appropriatezza clinica, sicurezza delle cure. 36 LEA: gli indicatori del NSG (Fonte: min salute, 2024) Gli indicatori individuati all’interno del NSG sono 88, distribuiti per macro-aree (o macro-livelli) di assistenza: 16 per la prevenzione collettiva e sanità pubblica; 33 per l’assistenza distrettuale; 24 per l’assistenza ospedaliera; 4 indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario; 1 indicatore di equità sociale; 10 indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi diagnostico- terapeutici assistenziali (PDTA); questi ultimi si riferiscono a 6 PDTA (broncopneumopatia cronica ostruttiva - BPCO, scompenso cardiaco, diabete, tumore della mammella nella donna, tumore del colon, tumore del retto) e consentono di monitorare e valutare il percorso diagnostico-terapeutico specifico per ciascuna delle patologie considerate. 37 LEA: gli indicatori CORE Un sottoinsieme di indicatori, denominato brevemente “CORE”, è individuato per valutare sinteticamente l’erogazione dei LEA attraverso il confronto del valore raggiunto da ciascun indicatore rispetto a valori standard di riferimento LEA: valutazione su dati 2022 (Min Salute, 2024) Le Regioni Piemonte, Lombardia, Provincia autonoma di Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Lazio, Puglia e Basilicata registrano un punteggio superiore a 60 (soglia di sufficienza) in tutte le macro-aree. La Regione Valle d’Aosta registra un punteggio inferiore alla soglia in tutte le macro-aree. Le Regioni Calabria, Sicilia e Sardegna presentano punteggi inferiori alla sufficienza nelle due macro-aree della prevenzione e della distrettuale. La Provincia autonoma di Bolzano e le Regioni Abruzzo e Molise ottengono un punteggio insufficiente nell’area della prevenzione, mentre la Regione Campania riporta un punteggio insufficiente nell’area distrettuale. LEA: esempio di indicatori per l’assistenza distrettuale Il federalismo fiscale in sanità 43 IQE (Indicatore di qualità ed efficienza): calcolo in base a … (…) (…) 44 Individuata sulla base della Griglia Lea 2018 e sulla verifica del tavolo degli adempimenti la rosa delle cinque regioni che hanno requisiti per diventare benchmark ai fini del riparto del Fsn 2021. Tra queste poi andranno scelte le tre che saranno di riferimento per i costi standard. 45  Sostenibilità della spesa Il SSN ha trovato un assetto stabile – da oltre 10 anni non si parla più di riforme e il federalismo fiscale non intaccherà la sua organizzazione anche se è continuamente sotto esame. Gli interrogativi sul futuro del SSN si possono così riassumere: l’onere della sanità è sostenibile nel lungo periodo? La pressione fiscale in Italia è leggermente superiore alla spesa pubblica, ma in linea con lo sviluppo economico del paese. L’invecchiamento della popolazione e la disabilità non avranno impatto dirompente sulla spesa sanitaria. Anzi i nuovi scenari di un aumento della speranza di vita rendono migliori le previsioni. Tuttavia si ipotizza una crescita costante e contenuta da governare. 46 Sostenibilità della spesa A fronte di ciò si propongono soluzioni quali: ”universalismo selettivo”; potenziamento della prevenzione; alcuni strumenti per il monitoraggio e la valutazione dei servizi; previdenza integrativa promozione della salute per ridurre il peso della malattia = incidere alla radice dei bisogni e sulla domanda di servizi, non solo attraverso efficienza ed efficacia del Sistema sanitario , ma agendo sul perché e il quanto si ricorre ai servizi sanitari (Fonte: Mapelli V. 2012 Il sistema Sanitario Italiano, Il Mulino) 47 Le risorse: personale sanitario ospedaliero 48 Le risorse: personale sanitario ospedaliero 49 Fabbisogno di personale 50 51 Q&A