Riforme degli Anni '90 nel Sistema Sanitario Italiano PDF

*RIFORME ANNI 90* Differenza tra azienda e impresa **Azienda**: organizzazione che usa risorse per produrre un risultato. Si è anche iniziato con il concetto di azienda a guardare organizzazioni che si occupano della salute. Questo sposta la spesa da variabile ***dipendente*** a ***[indipendente.]...

*RIFORME ANNI 90* Differenza tra azienda e impresa **Azienda**: organizzazione che usa risorse per produrre un risultato. Si è anche iniziato con il concetto di azienda a guardare organizzazioni che si occupano della salute. Questo sposta la spesa da variabile ***dipendente*** a ***[indipendente.]*** **Impresa**: cerca di dosare i costi per produrre ricavi e dell'utile. Lo stato decide dei livelli di assistenza da garantire, e lo stato poi fornisce dei soldi alle regioni. Una volta se la regione fosse sforata dal budget, sarebbe stato aiutato dallo stato, ma dal 2000, se la regione spende più del budget non viene più rimborsato, ma deve risolvere il problema in autonomia, ovvero tramite i propri cittadini. Questa porta alla responsabilizzazione delle risorse e alla ottimizzazione. **ESEMPIO:** Prima del 1992, alla domanda, se sia meglio avere 1 o 2 laboratori, ovviamente meglio averne 2. Ma dopo la riforma, nel momento in cui devo bilanciare i livelli di spesa, devo capire quale sia la migliore soluzione per i laboratori. Se avessi un'urgenza sarebbe meglio averne due, ma devo bilanciare tutte le risorse che ho e devo ottimizzare tutta l'attività in un singolo laboratorio. EVOLUZIONE MODALITA DI EROGAZIONE L'evoluzione è determinata dal passaggio da USL (unità sanitaria locale) a ASL (azienda sanitaria locale), inoltre ho il trasferimento di proprietà, che nel 1992, toglie le ASL L ai comuni e le passa alle regioni, con una visione più ampia delle problematiche. ASL E VERTICI GERARCHICI L'azienda ai vertici gerarchici - Direttore Generale (DG) - Direttore Amministrativo - Direttore Sanitario Insieme formano la direzione strategica DG, ha una parte della sua retribuzione legato agli obietti gestionali e la salute, ovvero la realizzazione di output e out come. Ciò comporta a una responsabilizzazione sui risultati. Per poter prender degli obiettivi, deve fornire un servizio appetibile ai cittadini intraregionali per tenerli nella sua regione e attirare gli extraregionali. ASL, diventa purchaser, decide di cosa c'è bisogno AZIENDA OSPEDALIERA: diventa provider GESTIONE DEI FONDI, in mano alla politica ma le regioni si devono responsabilizzare ASL, responsabile della salute dei cittadini, comprende MMG, ambulatori. Le regioni possono decidere di scorporare e far diventare AO ospedali più grandi. Le ASL si preoccupano di garantire la salute in tutti i suoi aspetti, prevenzione, MMG AZIENDALIZAZZIONE Ha comportato la trasformazione delle USL che erano essenzialmente dei consorzi di comune, in un **[ente pubblico autonomo dipendente dalle regioni]** e responsabilizzazione sui risultati, ovvero si mettono degli obiettivi e si finanziano in base al grado di raggiungimento di essi. Un obiettivo importante è ridurre la mobilità in uscita e aumentare quella in entrata. REGIONALIZAZZIONE Ovvero il ministero definisce le linee guida generali, e poi la regione decide come gestirli; quindi, lo strategic purchasing diventa di responsabilità delle ASL, che devono capire di cosa ha bisogno la popolazione e come utilizzare i soldi. Le ASL ricevono i fondi in base alla popolazione assistita (quota capitaria), con delle correzioni per le regioni e ASL, che hanno tanti bambini e anziani quindi si parla di quota capitaria corretta. Il meccanismo di retribuzione delle ASL non tiene conto dei tassi di morbilità, ovvero quanti ammalati ci sono, altrimenti non le incentiva a mantenere la popolazione sana. CONFIGURAZIONE SSN Le ASL comprendono: - Distretti sanitari - Dipartimenti - Presidi ospedalieri - Servizio di continuità assistenziale - SERT/SERD - Consultori - Dipartimento di prevenzione e veterinaria - Dipartimento di salute mentale - Centro unico prenotazioni (CUP) - MMG e PLS ASL; fornisce - primary care, ovvero assistenza territoriale - secondary care; assistenza specializzata di livello secondario AO, fornisce - tertiary care; assistenza specializzata (ricoveri e ambulatori specializzati) **MECCANISMI DI QUASI MERCATO** Quando devo pagare, le strutture di offerta devono configurare il sistema di offerta per offrire al cittadino un buon bilanciamento. Nel caso degli ospedali il quasi mercato dice che la ASL, a cui arrivano i soldi in base alla popolazione, fa da purchaser ovvero compra i servizi, l'azienda ospedaliera fa da provider, ovvero eroga i servizi. Ma se tanta gente va a curarsi al di fuori dai servizi della regione, la ASL deve pagare, perché l'utente è libero di scegliere e andare dove vuole. Deve organizzarsi per accogliere pazienti. Quasi mercato significa lavorare nel pubblico separando le strutture ospedaliere pubbliche che prima erano dentro un\'unica organizzazione (la Usl); significa separare chi ha il finanziamento da chi eroga i servizi. Si ottiene una concorrenza regolamentata tra strutture pubbliche, perdendo la logica di piano: adesso ogni servizio erogato ha un prezzo (es. DRG). Il cittadino va dove vuole e L\'Usl paga (questa stipula contratti di offerta dei servizi con diversi erogatori). ORGANIZAZZIONE AZIENDALE MODELLO DI ORIGINE: Iatocrazia: potere di chi guarisce L'ospedale fondato sul potere del medico, e la logica della piccola impresa, la si trova anche nelle strutture pubbliche, si tratta di unità gestite da primari che diventa capo di un intera sezione. CONSEGUENZE: - personalizzazione delle scelte - accentramento rapporti - meccanismi di accountability fiduciaria - allineamento tra interessi professionali e organizzazione Non ha incentivo all'uso razionale delle risorse, il medico vuole autonomia, più personale, più macchinari, più ospedali e più specializzazione clinica (prestigio) Non è la soluzione più efficiente per le risorse (no uso responsabile delle risorse) nè la soluzione più efficacie (risultati), per impattare positivamente sulla salute BUROCRAZIA SECONDO WEBER - Burocrazia= apparato impersonale che garantisce trattamenti uguali, imparziali e prevedibili e che offra una conoscenza specialistica - Regole formali e separazione dei poteri - Permette lo sviluppo economico e sociale Questo meccanismo va in cortocircuito quando si presenta un caso non contemplato BUROCRAZIA E TAYLORISMO Il modello burocratico persegue la **massimizzazione dei livelli di efficienza e di produttività**. Si caratterizza come un sistema chiuso, nel senso che privilegia la **razionalità interna** e non modifica i propri processi di relazione con l'ambiente, con l'ambiente so hanno solo scambi per l'acquisizione di fattori produttivi e cessione dei servizi ai destinatari che devono "prendere come sono". Quindi possiamo dire che sia un modello che si basa alla divisione delle mansioni, e sulla specializzazione (parcellizzazione). Anche nel sistema sanitario nazionale le fasi di un processo vengono suddivise e delegate, come nel caso del percorso del paziente, che viene seguito da diversi professionisti. SVANTAGGI: - Visione specifica ma non generale - Spersonalizzazione del servizio (privazione delle caratteristiche), impersonalità nello svolgimento di mansioni CONTRIBUTO DI WILSON Wilson afferma che attraverso l'impersonalità è possibile massimizzare l'efficienza, in questo modo si raggiunge equità. PUNTI DI FORZA MODELLO BUROCRATICO - Giuridico: parità di trattamento di fronte alla legge - Economico: persegue l'efficienza attraverso il corretto e puntuale svolgimento dei compiti - Sociale: evita favoritismi di ordine personale - Etico: assicura la pari dignità, delle persone di fronte alle norme dell'organizzazione CIRCOLI VIZIOSI DEL FUNZIONAMENTO DEL MODELLO BUROCRATICO 1. FUNZIONAMENTO AMMINISTRATIVO: concentra le persone sui compiti e non verso i risultati e così si pensa che erroneamente sia dovuto alla mancanza di specializzazione. Così si aumenta la specializzazione e si creano organi di coordinamento aumentano la difficoltà di ottenimento dei risultati. 2. INGERENZA POLITICA: il modello burocratico ha difficoltà nel produrre risultati\-\-- spinge famiglie e imprese a rivolgersi agli organi politici \-- politici vogliono consenso ( intervengono nell'attività amministrativa). Si crea conflitto tra i due poteri, quello derivante dal consenso espresso e quello delle norme. BUROCRAZIA PROFESSIONALE Quando un'azienda collabora con una burocrazia professionale l'attività delle tecnostrutture vengono ridotte. Il professionista grazie all'ordine di appartenenza, sa già svolgere correttamente il suo lavoro. L'ordine di provenienza è più competente nella delineazione di linee guida, rispetto a quelle della tecnostruttura. Professionalismo: forma di organizzazione delle attività economiche basata sull'auto-organizzazione, ovvero il professionista ha libertà d'azione nell'autoorganizzazione. Responsabilità complesse che richiedono il giudizio dei professionisti e le regole e le procedure sono definite dalle professioni stesse. LIMITAZIONI - Debolezza coordinamento - Ostilità verso il coordinamento multidisciplinare - Scarso orientamento all'innovazione L'azienda sanitaria ha la maggior parte dei dipendenti laureato, il personale è diviso in branchi che lottano per il controllo del territorio organizzativo *[CULTURA MANAGERIALE VS CULTURA PROFESSIONALE]* Il professionista cerca di mantenere la sua autonomia, il manager pensa che l'eccessiva autonomia del professionista non sia utile Motivi per cui le due culture sono diverse: 1. OBBIETTIVI: Manager: enfatizza risultato Professionista: tiene alla corretta esecuzione della prestazione 2. FEDELTA: Manager: è interessato a seguire gli interessi dell'organizzazione (fedeltà organizzativa) Professionista: fedeltà al cliente 3. RESPONSABILITA: Manager: responsabilità condivisa Professionisti: responsabilità personale 4. RELAZIONI: Manager: gerarchia verticale Professionisti: relazioni orizzontali 5. TEMPISTICHE PERFORMANCE: Manager: molto lunghe Professionisti: subito, con poco tempo di riflessione 6. TOLLERANZA DI INCERTEZZA Manager: alta Professionista: bassa (interventi clinici sicuri e certi) CINQUE PARTI DELL'ORGANIZAZZIONE SECONDO MITNZBERG All'interno di un'organizzazione, posso individuare 5 parti: 1. Nucleo operativo 2. Vertice strategico 3. Linea intermedia 4. Tecnostruttura 5. Staff di supporto **NUCELO OPERATIVO** Svolge le attività collegate all'ottenimento di prodotti e servizi (ha lo scopo di ottenere prodotti e servizi). Rappresenta la parte "centrale" dell\'organizzazione, la parte che produce gli output essenziali che detengono in vita l\'organizzazione stessa. - Acquisizione di input - Trasformazione input in output - Erogazione output - Attività di supporto diretto Le attività dirette vengono assicurate dal personale della line **VERTICE STRATEGICO** Assicura che l'azienda effettui le finalità e che risponda ai bisogni, attraverso - Formulazione della strategia (decide come muoversi) - Supervisione attività aziendale (guarda se quello che il nucleo operativo sta facendo è corretto) - Gestione delle relazioni con l'ambiente esterno **LINEA INTERMEDIA** Il vertice strategico è collegato al nucleo operativo dalla linea intermedia dei dirigenti, per evitare il sovraccarico decisionale al vertice. Gli **organi di staff**, fanno parte dell'azienda, ma operano al di fuori della linea di subordinazione gerarchica diretta, possono essere rappresentati in fila o uno accanto all'altro. **TECNOSTRUTTURA:** comprende tutti compartimenti che non sono coinvolti nell'ottenimento dei prodotti ma definiscono regole e protocolli che devono essere rispettati dalla line **STAFF DI SUPPORTO**: fornisce la security, il centralino, le pulizie, la mensa, si limita a far eseguire quella mansione. Sono tutte quelle funzioni che non fanno parte del core business dell\'azienda ma svolgono funzioni che permettono al vertice strategico, alla linea intermedia e al nucleo operativo di svolgere meglio il loro lavoro. L\'ufficio **[risorse umane, ad esempio, fa parte dello staff di supporto.]** **CONFIGURAZIONI ORGANIZZATIVE** Dal meno complesso al più complesso: - **Struttura semplice**: formato dal nucleo operativo e dal vertice e piccola attività di staff di supporto. Tipica delle organizzazioni giovani, di piccole dimensioni - **Burocrazia meccanica**: sono sviluppati tutti e 5 gli organi. Il ruolo fondamentale è rivestito da tecnici (\"tecnostruttura\"), e l\'obiettivo è la standardizzazione delle operazioni. - **Soluzione divisionale**: l'azienda si occupa di due ambiti diversi. Si avrà un vertice strategico generale che gestisce sia l'ambito A che B, che a sua volta saranno sotto organizzati in 5 organi. Lo staff di supporto in questo caso si occupa dei servizi per tutta l'azienda, indipendentemente dalle divisioni, oppure per ciascun ambito - **Organizzazione adhocratica**: gli organi non sono disposti rigidamente secondo una gerarchia, non esiste una struttura fissa ma l'organizzazione cambia. - **Organizzazione missionaria:** organizzata attorno ad un leader che ispira un gruppo, i quali condividono con lui certi valori. - **Organizzazione politica:** è un terreno di scontro tra le vari fazioni per il controllo delle risorse. *STRATEGIA* Per strategia si intende il modello di interazione tra l'azienda e l'ambiente; quindi, come l'organizzazione si interfaccia con i propri interlocutori. Nel privato e nel pubblico, l'ambiente include molti soggetti, che non vengono considerati, come tutte le persone esterne all'azienda. Per questo strutture diverse gestiscono la loro strategia in maniera molto variegata. Chi sceglie la strategia? Vertice strategico ELEMENTI DISTINTIVI 1. **Definizione dei fini aziendali** 2. **Razionalità** 3. **Pianificazione strategica**, ovvero decidere la strategia per raggiungere un obiettivo, successivamente ci si deve occupare del management strategico, che verifica l'implementazione della strategia; quindi, monitora l'organizzazione che deve essere coerente con le scelte strategiche. ESEMPIO: se si vuole ridurre la mobilità in uscita, si imposta un piano per arrivarci, ovvero il **piano strategico**, e poi mi occupo del **management strategico**, quindi seguire nel tempo il reale comportamento organizzativo che deve essere coerente con le scelte da mettere in atto. *[OSF (orientamento strategico di fondo)]* Descrive l'insieme dei **valori chiave e atteggiamenti di base**, che definiscono **l'identità effettiva** o **ricercata dell'azienda**. (progetto a lungo termine). Orientamento Strategico di Fondo è costituito dalle idee, dalle convinzioni di fondo, dai valori custoditi dagli uomini chiave d'impresa. Caratteristiche 1. È implicito 2. A volte viene identificato con la mission aziendale, documento programmatico, che definisce in modo più generale i **fini di un'azienda** (mission), mentre l'OSF, è legato alla **natura di un'azienda stessa e ne rappresenta l'identità intrinseca.** 3. È un potente strumento di coordinamento sociale ( se tutti coloro che lavorano all'interno del gruppo condividono l'OSF, si può fare riferimento al meccanismo di **mutuo aggiustamento,** ovvero ad una maggiore flessibilità nell' affrontare problematiche, quindi nel pianificare strategie) 4. Può essere usato per coinvolgere attori esterni ad interni all'azienda. **ESEMPIO**: se nell'ospedale X la neonatologia, è il punto di forza della struttura da tempo, va difesa con ogni mezzo. Ma se crollano le nascite, non ha più senso salvarla, e concentrare le risorse su quel reparto. DOVE SI TROVA L'OFS? Non si trova nel piano strategico, ma si deve parlare con i dipendenti della struttura e generalmente questo accade nei luoghi di convivenza, dove discutono i dipendenti, oppure si fa riferimento alla storia aziendale. INDIRIZZI STRATEGICI La pianificazione strategica è quel processo di pianificazione con il quale **si fissano gli obiettivi di un sistema** (territoriale, aziendale, statale) e si indicano i mezzi, gli strumenti e le azioni per raggiungerli in una prospettiva di medio/lungo periodo. Sull'orientamento di fondo si creano gli indirizzi strategici, si stabiliscono alcune priorità che si collocano sull'orientamento di fondo preesistente. **ESEMPIO:** se si vuole sviluppare day care, come ci si deve rapportare con i vari collaboratori ed esterni, si vuole primeggiare o collaborare con gli altri ospedali? Che cosa si vuole potenziare, la logistica del paziente, i sistemi informativi? *[ASA (AREA STRATEGICA DI AFFARI)]* Insieme di un sottosistema aziendale, (pezzo d'azienda), che si rivolge ad uno specifico sistema competitivo, offrendo un certo sistema di prodotto. si identifica l\'area di business in cui l\'impresa intende competere, rappresentata dal mercato e dall\'insieme di clienti serviti. **ESEMPIO:** l'organizzazione vuole essere presente nel settore della chirurgia vascolare, ovvero ci si rivolge a determinati pazienti, ragionando su specifici fornitori (arena competitiva), scegliendo di dedicarci un pezzettino all'organizzazione. Poi ci sono due decisioni importanti 1. Come ci si muove in quella ASA? (come vengono prese le decisioni?) MODELLO RAZIONALE: identifica il problema, si generano soluzioni alternative, e si prende la soluzione migliore, poi la si implementa (funziona solo se ho tutti gli elementi necessari) RAZIONALITA LIMITATA: non si hanno tutti i parametri e si deve gestire la cosa come viene RAZIONALITA INCREMENTALE: non ci conosce il problema, si va per tentativi, non sapendo se funziona. 2. In quale ASA si vuole essere attivi? Di solito nel modello della iaotocrazia decide il medico più anziano, nella logica manageriale si comincia a guardare le curve epidemiologiche, la concorrenza deve controllare la mobilità delle persone. ***MODELLO RAZIONALE (ANSOFF 1965)*** La matrice prodotti/mercati di Ansoff rappresenta uno strumento fondamentale per le aziende nella definizione delle loro strategie di crescita e sviluppo. Questo modello strategico permette di incrociare l'offerta aziendale con il mercato di riferimento, offrendo una visione chiara delle possibili direzioni strategiche da intraprendere. PASSAGGI: 1. Si stabiliscono gli obiettivi 2. Si analizza azienda secondo il modello SWOT 3. Si formulano possibili soluzioni 4. Si sceglie la strategia più funzionale 5. Implementazione 6. Verifica dei risultati (confronto tra obiettivi prefissati e risultati) RETROAZIONE Se si stanno raggiungendo degli obiettivi, si procede altrimenti si devono rivedere le varie fasi della formulazione della strategia (potrei non aver considerato tutte le soluzioni o potrei aver considerato l'alternativa sbagliata, oppure potrei aver sbagliato in fase di implementazione) Il modello razionale funziona a livello teorico ma nel mondo reale le varie tribù, continueranno a portare avanti i loro interessi. **LIMITI DEL MODELLO RAZIONALE** - Capacità di creare corsi d'azione alternativi, ovvero avere un quadro chiaro di cosa fare e delle conseguenze delle mie azioni - Esplicitazione univoca degli obiettivi (devo avere ben chiari gli obiettivi), necessaria per effettuare una scelta *[SWOT analysis]* La SWOT analysis è un metodo, con il quale si compiono **analisi dell'ambiente**, per stabilire opportunità e minacce, punti di forza e debolezza. Bisogna tenere conto che i punti di forza e debolezza, sono dipendenti dall'ambiente (essere competenti sul vaiolo, può essere un punto di forza se in quel periodo è presente una forte presenza di epidemia di vaiolo, ma nel momento che è stato eradicato negli anni 70, non è un grande punto di forza. Infatti, prima è necessario guardare le opportunità, ovvero una condizione presente che può essere favorevole per la mia organizzazione, come una minaccia, fenomeno sfavorevole, e poi guardare i punti forza e debolezza. Lo SWOT è un metodo che da delle linee guida per analizzare le caratteristiche ambientali e quelle dell'organizzazione. Lo strumento per compiere la SWOT è la PEST analysis. PEST analysis Significa analizzare dei trend, per avere un'idea di cosa potrebbe succedere in futuro ed adottare dei piani strategici per cogliere le opportunità o evitare eventuali minacce. ESEMPIO: **TREND POLITICI: in futuro ci sarà più o meno centralizzazione della sanità?** **TREND ECONOMICI: più o meno soldi alla salute?** **TREND SOCIALI: più o meno famiglie tradizionali?** **TREND TECNOLOGICI: più o meno applicazione delle biotecnologie, o degli strumenti di chirurgia mininvasiva?** L'analisi è riferita all'ambito specifico di interesse **PROCESSI DI FORMULAZIONE DELLA STRATEGIA** Diversi tipi di strategia 1. Intenzionale: ovvero dove si vuole andare 2. Deliberata: scritta nero su bianco, deve tener conto della strategia emergente, che è molto potente 3. Realizzata: è stata implementata Dalla combinazione di strategia emergente e deliberata si potrebbe avere: - Strategia non realizzata (la strategia deliberata può venire impedita da quella emergente, ovvero stimoli provenienti dall'interno dell'azienda (soggetti che hanno interessi personali) - Strategia realizzata, ovvero un compromesso tra le due