Economia Applicata PDF

**Economia applicata**: **Servizio sanitario nazionale (SSN)**: Il servizio sanitario nazionale è un sottoinsieme del settore salute. Nel sistema sanitario possiamo immaginare 3 grandi attori: - **erogatore**: Gli erogatori possono essere: 1. *pubblici* (ASL, ASST, IRCCS, AO e AOU) 2. *pri...

**Economia applicata**: **Servizio sanitario nazionale (SSN)**: Il servizio sanitario nazionale è un sottoinsieme del settore salute. Nel sistema sanitario possiamo immaginare 3 grandi attori: - **erogatore**: Gli erogatori possono essere: 1. *pubblici* (ASL, ASST, IRCCS, AO e AOU) 2. *privati accreditati*, cioè erogatori riconosciuti dal SSN ai quali possono accedere i cittadini 3. *privati autorizzati*, cioè erogatori che operano, ma senza copertura pubblica - **terzo pagante**: I terzi paganti possono essere: 1. *SSN* 2. *assicurazioni commerciali* 3. *fondi, mutue e assicurazioni non profit* - **cittadino** (COP) Il cittadino usufruisce dell\'erogatore, che chiede i soldi al terzo pagante che a sua volta li prende dal cittadino stesso, attraverso le tasse → triangolo con ai vertici: cittadino, erogatore e terzo pagante. A questo triangolo dobbiamo aggiungere la salute, un settore in cui esiste una forte **asimmetria informativa** tra l\'erogatore e il cittadino. Ad esempio, il paziente riporta i propri sintomi al medico, ma è solo lui a sapere quali esami deve fare e spesso molti esami richiesti sono totalmente inutili o fatti per routine. Il cittadino non è in grado di interpretare ciò che gli viene proposto dall'altra parte per mancanza di competenza anche se l'utilizzo di internet ha ridotto l'asimmetria informativa. Il medico si aspetta che il paziente sia compliance e che faccia esattamente ciò che gli viene detto. Un\'altra caratteristica del settore salute è che viene detto **settore SID** (supply induced demand), cioè l\'offerta stimola la domanda. L'industria produce in base alla domanda e quindi in base ai bisogni del consumatore e costruisce l'offerta sulla domanda, ma nella sanità non è così, in quanto è la domanda a generare l'offerta. Cosa serva per una efficace prevenzione, quali medicinali prendere, se sia opportuno o meno intervenire chirurgicamente per un problema di artrite, ecc., sono situazioni in cui l'individuo può essere spinto dai professionisti sanitari a "consegnarsi" alla loro offerta di prestazioni. Questo è un potere molto forte che ha il settore salute, e che se usato opportunisticamente può provocare situazioni pericolose di accanimento terapeutico (cure non necessarie), di uso inappropriato di risorse, e perfino all'opposto di sotto trattamento di problemi di salute. Riflettendo tutto ciò sul triangolo, si può parlare di comportamenti opportunistici. Il paziente nei confronti dell'erogatore può essere tentato a sovraconsumare/free-rider. Mentre l'erogatore nei confronti del paziente svolgerà un sovra/sotto trattamento. Ad esempio, alcuni pazienti quando vengono ricoverati in un ospedale partono da una diagnosi di base (es: polmonite) per curare una diagnosi di un elevato livello (es: problema oncologico). Con il termine bene pubblico si intende l'insieme di beni e servizi che sono caratterizzati da non rivalità e non escludibilità. La non rivalità implica che il consumo da parte di un individuo di tali beni non impedisce il consumo simultaneo da parte di un altro, mentre la non escludibilità presuppone una situazione in cui sia tecnicamente impossibile escludere qualcuno dal consumo di un bene. Nell'ambito del settore sanitario sono beni pubblici, per esempio, il servizio di igiene pubblica, la prevenzione collettiva, il controllo degli alimenti, la protezione ambientale, la depurazione delle acque e l'emergenza sanitaria. In altri termini, possiamo definire pubblici quei beni i cui benefici si distribuiscono a favore dell'intera collettività di consumatori, a prescindere dal fatto che questi ultimi desiderino acquistarli o meno. In presenza di beni pubblici, la teoria economica dimostra che il mercato, lasciato libero di funzionare, provvederebbe una quantità del bene inferiore all'ottimo in quanto molti consumatori potrebbero godere dei benefici senza pagare i costi (**fenomeno del free-riding**). Tuttavia, i benefici prodotti dalla maggior parte delle prestazioni sanitarie vanno principalmente a favore del fruitore diretto del servizio, essendo queste escludibili. Quindi, tali prestazioni sanitarie non sono beni pubblici in senso stretto, ma beni di interesse pubblico, ovvero beni che la collettività ritiene degni di particolare attenzione. Il terzo pagante, se si accorge che sta aumentando il consumo di una determinata pratica, abbassa il costo della prestazione. Il terzo pagante nei confronti del cittadino attua la selezione avversa, cioè ai cittadini non vengono offerte le assicurazioni. Il sovraconsumo o free-rider può essere corretto dai ticket, ma tuttavia essi sono poco efficaci in Italia. Quindi, sono stati attuati i **NOC**, inviati dalla regione, per fare il campionamento delle schede di immissione e dei referti di prestazioni specialistiche. Al giorno d\'oggi l\'SSN è finanziata da 134 miliardi di euro. Questo portafoglio va sotto il nome di **LEA**, cioè serve a coprire i livelli essenziali di assistenza. **Fallimenti del mercato**: I fallimenti del mercato sono quelle situazioni in cui il mercato non funziona. Ci sono da tenere in considerazione due aspetti: 1. salute mentale e dipendenze 2. handicap e diversamente abili La sanità viene finanziata dal **pagamento per prestazione** oppure a **quota capitaria**. In particolare, la regione assume la responsabilità economico-finanziaria e in cambio ottiene l\'autonomia organizzativa e gestionale. Infatti, la quota capitaria rappresenta il criterio di finanziamento in virtù del quale le ASL (Azienda Sanitaria Locale) garantiscono livelli essenziali di assistenza utilizzando una quota di finanziamento riconosciuta dalla regione per ciascun abitante residente nel territorio di riferimento. Le aziende ospedaliere (AO) non hanno popolazione, quindi, non hanno quota capitaria. La struttura sanitaria si divide a livello: - **nazionale**: definizione dei livelli di finanziamento e assegnazione dei fondi alle regioni - **regionale**: assegnazione delle risorse finanziarie secondo quota capitaria ponderata o finanziamenti diretti e straordinari - **locale** (ASL) **Sistema sanitario nazionale (SSN)**: Il sistema sanitario nazionale è l\'insieme di organizzazioni, istituzioni e risorse con obiettivo di svolgere azioni sanitarie. Un\'azione sanitaria è un\'attività dedicata all'assistenza alle persone, agli interventi in sanità pubblica o a iniziative il cui scopo primario è quello di migliorare la salute. Prima del 1978 esisteva il sistema mutualistico. Dopo il **1978**, nacque il **sistema universalistico** (Art. 32 Costituzione Italiana) per garantire l\'assistenza a tutta la popolazione. Il SSI è accessibile a tutti. Nel 1978 con il Decreto Ministeriale 833 nasce il sistema sanitario nazionale che è basato su 3 principi: 1. **principio di equità** 2. **principio di uguaglianza** 3. **principio di universalità** → la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell\'individuo o interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana Gli obiettivi del sistema sanitario nazionale sono: - migliorare lo stato di salute della popolazione - rafforzare la capacità di operare come un sistema vicino alla comunità - migliorare l\'assistenza e la gestione delle malattie croniche - ridurre la pressione sulle strutture ospedaliere **Nuove dinamiche ospedale -- territorio**: - **DM 70**: riorganizzazione dei servizi ospedalieri a fronte del PNRR - **DM 77**: riorganizzazione dei servizi a livello territoriale **Percezione dei bisogni**: La definizione di "bisogni" non è univoca, infatti esistono diversi tipi di bisogni: - **bisogni espressi/diagnosticati** (esempio: si va dal medico con il mal di testa e il medico dice che non è emicrania e di andare a fare una TAC = bisogno diagnosticato). Per il Sistema, questi bisogni sono molto semplici sia da identificare che da rendicontare perché: - nel caso di ospedalizzazione e di conseguente dimissione, si ha una scheda di dimissione (SDO); la scheda SDO per ricoveri ospedalieri serve agli ospedali per ricevere un rimborso - nel caso si vada dal medico, si ha una ricetta o un documento sul fascicolo sanitario - **bisogni insoddisfatti**: sono bisogni che il Sistema conosce, ma che non riesce a soddisfare. Essi sono causati dalle barriere all'accesso (tempo, reddito, distanza, orari, etc.), da una bassa Healthliteracy o dall'incurabilità della malattia. Inoltre, aumentano a causa delle aspettative degli utenti, nuove malattie e nuove tecnologie e sono misurabili attraverso liste di attesa o indagini statistiche. - **bisogni non espressi** e che non si riescono a identificare: tra questi rientrano tutti i bisogni sociali, in quanto non esiste un collegamento tra il medico di base e l'assistenza sociale. **Ambiti di intervento**: Gli ambiti di intervento dei servici che compongono la rete territoriale sono: - **cure primarie** → medico di medicina generale (MMG), pediatri di libera scelta (PLS), distretti sociosanitari, cure domiciliari, consultori familiari, servizi di prevenzione e servizi. Con il DM 77, il medico di base non è una figura strettamente dipendente dell\'azienda sanitaria e può decidere se farne parte o meno. - **servizi di prevenzione** - **specialistica ambulatoriale** → servizi di riabilitazione e servizi per la salute mentale - **presidi sociosanitari**→ anziani, disabili o dipendenze Il DM 77 serve a: - rafforzare la capacità di operare come un sistema vicino alla comunità → è fondamentale il rapporto di reciproca condivisione fra il cittadino e gli altri attori del sistema. - migliorare l'assistenza e la gestione delle malattie croniche, per evitare che la persona diventi improduttiva per il sistema paese. Si può creare un effetto a cascata su tutto il sistema Paese, dal bimbo fino all\'agenzia delle entrate, in quanto la sanità non ha i soldi. - ridurre la pressione sulle strutture ospedaliere Vengono introdotti nuovi paradigmi, come ad esempio: - **Population Health Management**: studio volto alla cura e alla definizione delle attività preventive per un\'intera popolazione → capire quali sono gli interventi primari da fare e quali attività hanno la priorità  La conoscenza del profilo epidemiologico e degli indicatori correlati con i bisogni e gli esiti di salute della popolazione assistita sono un aspetto fondamentale nell\'ambito del sistema di governo distrettuale. Stratificare una popolazione permette di creare dei servizi ad hoc per i cittadini. Viene introdotta la figura del case manager, cioè quella figura professionale che verifica che una determinata persona a lui affidata segua un percorso diagnostico e terapeutico assistenziale. Stratificare la popolazione serve all\'azienda di conoscere quali sono i loro bisogni e andare a creare una lista delle priorità, che riguarda anche la capacità prospettica di comprendere se una persona si potrà ammalare o meno. Un "buon" sistema di stratificazione deve essere: - valido: capace di identificare gruppi omogenei di assistiti in base a caratteristiche cliniche, demografiche e sociali - completo: in grado di contribuire a ridurre i bisogni assistenziali non soddisfatti - integrante: orientato all'implementazione di PDTA (percorsi diagnostici terapeutici assistenziali) - adattabile: facilmente rimodulabile sulla base di nuove esigenze di programmazione sanitaria o in funzione di possibili innovazioni del sistema - **medicina di iniziativa**: non eseguire esami non necessari; incremento di tutte le attività a sostegno della popolazione sana e non del paziente malato → recuperare il paziente prima che diventi un paziente effettivo - **concordance, co-creation e co-production**: l\'importanza di essere d\'accordo, concordare un piano terapeutico, creare salute e produrre servizi - **skill mix**: bisogno di professionisti che siano in grado di gestire il maggior numero di casistiche possibili **PNRR e DM 77**: Il DM 77 è un decreto del Ministero della Salute che definisce i modelli e gli standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale. Le premesse per la ristrutturazione sono: - erogazione dei servizi sociosanitari secondo equità, uguaglianza e universalità - sistema vicino alla comunità di riferimento - potenziamento dei servizi territoriali attraverso il distretto - assistenza sanitaria come first contact → sanità di iniziativa 116117: numero per le cure non urgenti - **case di comunità**: "luogo fisico di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria e socio-sanitaria" → strutture sociosanitarie che fungono da punto di riferimento per il cittadino e rappresentano il modello organizzativo dell\'assistenza per la popolazione di riferimento. Tutte le case di comunità devono erogare servizi obbligatori, come: - cure primarie - assistenza domiciliare - specialistica ambulatoriale - servizi infermieristico e di prenotazione - integrazione con i servizi sociali - **ospedale di comunità**: struttura sanitaria di ricovero ed è dedicato a pazienti che, per un episodio acuto o per la riacutizzazione di patologia croniche, hanno bisogno di interventi sanitari a bassa intensità clinica - **assistenza domiciliare**: la casa del cittadino viene intesa come primo luogo di cura. Il servizio di assistenza domiciliare ha lo scopo di permettere alle persone non autosufficienti o parzialmente non autosufficienti di vario grado, di rimanere a casa, vicino alla famiglia e nella realtà sociale di appartenenza Con il DM 77 vengono introdotte le **centrali operative territoriali (COT)**, cioè quelle strutture che coordinano tutte le attività in un determinato territorio, facendo da collegamento tra le varie strutture. La COT è un modello organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra i servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali, al fine di assicurare continuità, accessibilità, integrazione dell\'assistenza sanitaria e sociosanitaria e dialogo con la rete dell\'emergenza-urgenza. - **telemedicina**: insieme di prestazioni sanitarie in cui, grazie all\'utilizzo di tecnologie innovative, il professionista della salute e il paziente non si trovano nello stesso luogo. Infatti, la telemedicina consiste in una consultazione professionale tra medici o medico e paziente effettuata a distanza - **infermiere di comunità**: professionista che promuove e tutela la salute della comunità in collaborazione con altre figure quali medico di medicina generale, assistente sociale, infermieri domiciliari e altri specialisti presenti sul territorio. L\'infermiere di comunità si rivolge sia alle persone sane sia a quelle con problemi sociosanitari e alle loro famiglie con l\'obiettivo di promuovere la salute e fornire supporto nella gestione di malattie croniche **Distretto**: Il distretto è una struttura dell\'Azienda USL finalizzata a realizzare nel territorio un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi che erogano le prestazioni sanitarie e i servizi socioassistenziali, in modo da consentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni sanitari della popolazione. **Trasformazioni ospedaliere**: Una trasformazione delle attività del territorio deve essere legata a una dimensione ospedaliera diversa da quella attuale. - cambiamento/evoluzione del bisogno di cura → aumento degli anziani o dei malati cronici - aumento dell'aspettativa/esigenza sociale - evoluzione delle possibilità tecniche → oggi è possibile curare molte più patologie e in modo migliore - sviluppi convergenti tra le discipline cliniche → necessità di avere più professionisti per un caso clinico - efficienza produttiva - demografia delle professioni → il sistema sanitario è molto vecchio e l'età media è \> 50; questo comporta che l'evoluzione delle innovazioni tecniche venga recepita meno - quadro normativo Gli ospedali per modificare il proprio assetto organizzativo hanno attuato 3 modalità: 1. **re-designing**: riorganizzazione interna degli ospedali e miglioramento dell\'efficienza della gestione operativa 2. **bridging**: sia orizzontale che verticale; orizzontale quando, data una stessa complessità della patologia, ogni individuo ha bisogno di terapie diverse e verticale quando la cura dipende dalla complessità della patologia stessa → è una delle logiche più importanti dell'innovazione ospedaliera 3. **engaging**: basato sul coinvolgimento e sulla creazione del "senso di squadra" tra i professionisti Riassumendo, il DM 77 punta a migliorare l\'efficienza del Sistema Sanitario Nazionale per gli operatori, per i pazienti, per i cittadini e per l\'economia stessa. **Servizio Sanitario Nazionale**: Esistono delle **differenze tra e all\'interno delle regioni italiane** in relazione alla qualità dell\'assistenza fornita, al livello di spesa sanitaria e alla performance finanziaria. Ad esempio, esiste una differenza di 609 euro pro capite tra la regione con la spesa sanitaria pro capite più bassa e quella più alta (Campania -- provincia autonoma di Bolzano). È presente anche un\'allocazione diversa tra le strutture di cura e l\'assistenza ospedaliera varia dal 35% al 54%. Di conseguenza, è presente anche una variabile rispetto allo stato di salute di popolazione; infatti, al sud la mortalità infantile è maggiore rispetto che al nord.\ Le differenze riguardo allo stato di salute sono in parte dovute anche alla diversa capacità di erogare servizi assistenziali delle regioni. Questa variabilità geografica può essere dovuta: - mancanza o abbondanza di capacità produttiva o risorse a disposizione → ciò permette di diagnosticare meno/più casi di malattia in una popolazione rispetto ad un'altra - capacità prescrittiva sia riguardo ai farmaci che in ambito ospedaliero - configurazione dei servizi e livello di accessibilità La sanità è un sistema complesso e per essere guidato ha bisogno di evidenze, per capire da dove partiamo, dove possiamo andare, come ci stiamo muovendo e se stiamo andando nella direzione giusta. Per questo motivo, sono necessari alcuni strumenti, competenze e valori manageriali, come ad esempio: - **misurazione dei fenomeni** → attività deliberate per quantificare le prestazioni - **valutazioni di merito** → attività di attribuzione di giudizio dei risultati ottenuti - **interventi culturali** → **Performance Measurement** and **Management Systems** **Principi di un efficace sistema di performance management**: La gestione della performance è la pratica di utilizzo attivo dei dati sulla performance per migliorare la salute del pubblico. Questa pratica prevede l\'uso strategico di misure e standard di prestazione per diversi scopi. È necessario che gli strumenti di performance management siano allineati rispetto alla strategia. La valutazione è lo strumento utilizzato per monitorare la capacità di un sistema di perseguire la strategia individuata e di soddisfare le aspettative dei portatori di interesse. L\'**output** è ciò che viene creato alla fine di una attività, come ad esempio una funzionalità, un prodotto o un servizio; l\'**outcome**, invece, è il risultato finale, ovvero l\'effetto che quella funzionalità, quel prodotto o quel servizio generano. L\'**input** rappresenta le risorse disponibili. Quindi, l\'efficienza è la capacità di produrre output con il minore numero di input, mentre l'efficacia è a parità di output avere l'outcome più alto. Caratteristiche della performance: - multidimensionalità - soggettività → percezioni e aspettative variano a seconda della prospettiva - contrapposizione delle aspettative da parte di diversi gruppi o persone - interdipendenza → i processi di produzione e consumo coinvolgono più professionisti sanitari e più unità, le quali sono strettamente correlate - incertezza → clinica e del contesto ambientale esterno - misurabilità come vincolo più grande della quantificazione delle performance Le trappole della performance possono fare riferimento a: - **disegno stesso del sistema** → quanti indicatori? che tipo di indicatori? - **assegnazione degli obiettivi** → come individuare obiettivi correttamente sfidanti? - **uso del sistema stesso** → come vengono utilizzati i risultati? quanta importanza è attribuita al vero messaggio dietro il singolo indicatore? - **effetto tunnel**: il ricorso ad un set limitato di indicatori quale strumento di rappresentazione di un\'organizzazione complessa può a sua volta ingenerare comportamenti indesiderati da parte degli operatori - **effetto sineddoche**: che si verifica quando un singolo indicatore o un insieme limitato di indicatori viene utilizzato per rappresentare l\'intera performance di un\'organizzazione o di un sistema complesso - **effetto miopia**: gli operatori pongono attenzione agli obiettivi di breve periodo misurati a scapito di obiettivi e misure di medio periodo, i cui effetti sono evidenziabili solo nell\'arco di diversi anni - **effetto ratchet**: si fa riferimento alla tendenza a definire gli obiettivi dei soggetti controllati sulla base dei risultati da questi conseguiti l\'anno precedente; ciò induce i Controllati a non superare, pur avendone eventualmente le possibilità, gli obiettivi prefissati, per poter limitare lo sforzo dell\'anno successivo - **effetto soglia**: si verifica quando viene indicata una soglia minima di raggiungimento di un determinato risultato, valida per tutti i soggetti controllati - **effetto compliance mood**: determina l\'assenza di motivazione a ricercare il miglioramento continuo - **effetto gamimg**: modificare i dati o le misure per influenzare il conseguimento di target alterando deliberatamente la misura di alcune variabili per convenienze organizzative o personali - **cream skimming or cherry picking**: selezione dei pazienti al fine di riuscire ad ottenere migliori risultati - **effetto Sub-optimization (individual Efficiency)**: la modifica dei comportamenti degli agenti, volta al conseguimento dei risultati e non agli obiettivi dell'organizzazione Come definire standard di performance, ovvero valutare il raggiungimento degli obiettivi? - standard - analisi di frontiera per identificare le migliori prestazioni - linee guida - benchmarking tra unità simili Gli obiettivi possono guidare l'esecuzione della strategia, ma solo quando sono allineati con le priorità strategiche, tengono conto delle interdipendenze critiche tra i vari settori e permettono correzioni di rotta quando le circostanze cambiano. Se queste condizioni non sono soddisfatte, ogni dipendente potrebbe raggiungere i propri obiettivi individuali, ma l'organizzazione nel suo complesso potrebbe comunque fallire nell'esecuzione della strategia.   **Programmazione e controllo**: In sanità, l\'input è il paziente, il processo produttivo è quello di erogazione della prestazione (esamee), l\'output è il referto e l\'outcome finale dipende dalle variabili del paziente e dalle scelte dei clinici, le quali possono influire sul risultato finale (guarigione della malattia o morte). Dunque, per l\'azienda sanitaria è importante definire sia degli obiettivi che delle strategie, in modo da poter rispondere in modo efficace ai bisogni dei cittadini, prendendo in considerazione però le risorse economiche ed operative. Da qui deriva il termine di economicità → "criterio che ispira le scelte aziendali: esso determina la convenienza ad intraprendere, continuare, modificare o estinguere una determinata iniziativa economica". **Ciclo di leadership**: **Ciclo di leadership** → periodo di tempo che intercorre dal momento della nomina al momento della fine del mandato all'interno del quale il direttore prende delle scelte e dovrà esser il leader. Ogni anno ad un direttore viene chiesto di dare valenza alle proprie performance e fare vedere quello che è stato fatto, valutando la situazione del singolo esercizio per vedere se si è sopra, sotto oppure in linea con le aspettative; questo comporta che ci siano piccoli cicli della performance all'interno dei quali ognuno di noi è chiamato a rispondere delle proprie azioni. Tutto ciò si scontra con il **ciclo istituzionale**, cioè la capacità di far fronte a degli obiettivi calati dall\'alto, sia a livello nazionale che regionale. Per cui gli obiettivi annuali sono la pianificazione strategica aziendale. Ad esempio, un direttore generale ha una prospettiva di mandato di 3 anni; in questi 3 anni, però, non è detto che tutti i sindaci restano invariati o che il governo non cambi. Infatti, il governo può dare priorità a diverse cure o metodi di prevenzione. Quindi, in base alle priorità dello Stato, cambia il progetto e cambia la strategia. Le direttive dunque vengono dalla politica. Riassumendo, il ciclo istituzionale è il susseguirsi delle forze politiche e istituzionali, durante il periodo di mandato di un direttore generale. A fronte di un processo di pianificazione nazionale, regionale e locale, vengono definiti gli obiettivi di salute per la popolazione di riferimento. Una volta definiti gli obiettivi di salute, essi vengono tradotti in obiettivi gestionali, ossia quali servizi e quali prestazioni devono essere erogate e quali risultati economici devono essere rispettati. Con il PNRR il sistema ha avuto un\'induzione di fondi molto forte, ma il problema è che se il sistema ha 100, esso si organizza avendo 100 e non pianifica che tra 1-2 anni questo 100 non sarà più disponibile e quindi il sistema perde di capacità economica. La **pianificazione** è l\'analisi dei bisogni e la programmazione delle risorse; l\'**attività di budget**, invece, si riferisce a quanti soldi possono essere spesi e recuperati per implementare il servizio dell\'azienda. La pianificazione e l\'attività di budget sono due attività distinte, ma in connessione tra di loro. Tuttavia, l\'azienda è un sistema dalla natura aperta, ma in continuo rapporto con l\'ambiente esterno. Infatti, quando si parla di sanità, nessuna azienda sanitaria può lavorare indipendentemente da ciò che accade all\'esterno. Le caratteristiche dei sistemi sono: - **multicausalità** → i risultati prodotti da un sistema dipendono da più cause e se intervengono modificando uno degli elementi del sistema, l'organizzazione ne risente o sull'interno sistema o su alcuni suoi elementi. Ad esempio, neanche il medico più bravo del mondo risolverà tutti i problemi medici dei pazienti, in quanto non ha abbastanza tempo e non possiede le risorse tecnologiche adatte - **contingenza** → l\'azienda sanitaria deve essere in grado di programmare le proprie attività tenendo conto che nel mondo esterno potrebbero esserci delle modifiche che impattano sul lavoro dell\'azienda stessa; dunque, l\'azienda deve essere brava ed efficiente nel modificare le proprie attività per far fronte alle nuove necessità - **coerenza** → l'azienda non può pensare di far fronte alle nuove necessità senza tener conto delle proprie caratteristiche e degli elementi che ha a disposizione  Le variabili che influiscono sull'organizzazione sanitaria sono: variabili istituzionali, variabili sociali, variabili tecnologiche, variabili individuale e variabili ambientali. Le **variabili tecnologiche** possono essere delle innovazioni che modificano fortemente il modo di concepire la struttura dell\'attività, in quanto modificano i processi in modo significativo, oppure possono essere delle innovazioni non significative per l'andamento dell\'attività stessa, ma influiscono sull\'economicità della prestazione. Per quanto riguarda le **variabili sociali**, lavorando in un contesto sociale positivo, la performance sarà migliore; infatti, il clima aziendale influisce sul produrre dei nuovi benefici. Dunque, un'azienda deve mettere i propri dipendenti nelle migliori condizioni di lavoro in assoluto. Le **variabili individuali** sono le caratteristiche dell'individuo, le quali sono molto importanti per capire come interagisce un soggetto con il proprio team e come influisce sul clima del laboratorio. Le **variabili ambientali** sono variabili esterne all\'azienda e riguardano tutti gli elementi che impattano sull\'organizzazione sanitaria, ma sui quali l\'organizzazione sanitaria non ha controllo, come ad esempio il Covid o altri disastri naturali. Le variabili organizzative sono modalità operative all\'interno dell'azienda che influiscono su come le attività aziendali vengono svolte. Le variabili organizzative sono 4: 1. **struttura organizzativa**: asse del sistema organizzativo riassumibile attraverso organigramma (organi e funzioni) e funzionigramma (ruoli, responsabilità e compiti) 2. **meccanismi operativi**: modalità che permettono il funzionamento delle Unità Operative, con le quali chi è al vertice dell\'organigramma può fare pressione su chi sta al di sotto 3. **potere organizzativo**: capacità di influenzare i comportamenti dei ruoli presenti in un sistema organizzativo; il potere organizzativo è influenzato dallo stile di direzione, ossia dal modo in cui chi ricopre una posizione di responsabilità esercita il potere organizzativo. In un\'azienda sanitaria, infatti, chi ha il potere organizzativo ha la forza di andare a determinare come le attività programmate vengono svolte 4. **cultura organizzativa**: insieme di valori che sottendono il modo di lavorare delle persone, ma non la somma delle singole individualità **Processi di programmazione e controllo**: Una volta effettuata la pianificazione strategica, l\'azienda deve fare in modo che ci sia un controllo di questa attività. Il controllo si divide in 2: 1. **CONTROLLO DIREZIONALE**: traduzione degli obiettivi strategici in obiettivi operativi; ciò all\'interno di una organizzazione significa che l\'organizzazione generale comunica con i dirigenti delle Unità Operative, stabilendo degli obiettivi e il rispettivo raggiungimento 2. **CONTROLLO OPERATIVO**: una volta stabilite le attività che permettono all\'azienda di raggiungere il proprio obiettivo, bisogna verificare che esse vengano svolte correttamente  Nelle aziende sanitarie pubbliche si parte dalla **programmazione**, cioè si definiscono le strategie e le attività da compiere. A ogni attività corrisponde un\'uscita economica, quindi si effettua poi una **formulazione del budget**, cercando di valutare quali attività possono essere svolte e quali no. A fronte delle attività e del budget a disposizione, si ha la **formulazione degli obiettivi**. Successivamente su ha lo **svolgimento dell\'attività** e una **misurazione** delle stesse. Infine, viene generato un **report** e una **valutazione dell\'attività**. Ciò comporta: - [validazione o meno delle strategie stabilite all'inizio]; infatti, se a inizio anno si pensava che la strategia A fosse la migliore in assoluto, ma a fine anno viene messo in evidenza che essa non ha funzionato in modo ottimale, bisogna rivedere la strategia - [rivalutazione del programma operativo], perché non tutte le attività devono necessariamente essere svolte nel primo anno di attività; infatti, ci sono delle attività che vengono svolte in conseguenza ad altre - [riformulazione del budget,] in quanto a volte la strategia e il programma sono giusti, ma sono state messe a disposizione troppe o troppe poche risorse economiche Queste tre attività confluiscono in **azioni correttive per i singoli operatori**. Un processo di programmazione e controllo è un processo finalizzato a raggiungere degli obiettivi, il quale deve essere **implementato** nella vita reale e **sintetizzato**. L\'amministrazione, però, tende ad obbligare il professionista a svolgere delle attività, ma in alcuni casi queste attività non possono essere svolte dal professionista. Per questo motivo, bisogna sintetizzare il processo di programmazione e controllo per permettere ai professionisti di capirlo. - **forecast**: attività di previsione del budget per l\'anno successivo (= revisione del budget); il professionista deve inserirsi nella contrattazione del budget proposto dall\'amministrazione Quando si va a creare un processo di programmazione e controllo, bisogna tenere conto degli spazi, del personale a disposizione e del momento in cui viene inserita l'attività, in quanto è possibile eseguire una panificazione a breve oppure a lungo termine. Alla fine delle attività, bisogna poi valutare com'è andata l\'attività, quanti soldi sono stati spesi e quanti risparmiati, pensando già a quanto si andrà a spendere l\'anno successivo. Inoltre, il processo di programmazione e controllo deve essere **finalizzato** per permettere il controllo di gestione. Infine, mettendo nero su bianco le attività svolte da una azienda permette di definire il ruolo del controller. Il controller è colui che interpreta i dati che arrivano dal monitoraggio dell\'anno precedente e li trasforma in strategie per l\'anno successivo. L\'**organismo Indipendente di Valutazione (OIV)** valuta la correttezza del processo di programmazione e di controllo, senza intromettersi nelle scelte.  **Costruzione della scheda budget**: 1. **scheda dei costi sanitari diretti e ricavi** → costi dati dall\'erogazione delle attività in qualità di azienda sanitaria, erogazione delle prestazioni e ricavi che ne derivano 2. **scheda degli obiettivi** → valuta diverse aree di performance - [area di performance]: dimensioni di misurazione delle performance a cui possono essere ricondotti due o più obiettivi della scheda budget - [peso area]: punteggio percentuale assegnato all'area di Performance - [obiettivo]: descrizione qualitativa dello scopo che si intende perseguire - [peso obiettivo]: punteggio percentuale assegnato all'obiettivo - [indicatore]: declinazione degli obiettivi attraverso indicatori chiari, misurabili, verificabili e tempestivi - [fonte]: Unità Operativa deputata per competenza alla certificazione dell\'obiettivo stesso - [scadenza]: orizzonte temporale per il conseguimento dell\'obiettivo - [dati]: definitivi o in stima annui - [valore atteso]: target da raggiungere derivante da indirizzi istituzionali o da obiettivi aziendali individuati in base ai trend storici  Per formulare un budget, una scheda budget e una scheda obiettivi bisogna valutare la domanda di prestazioni ospedaliere e confrontarla con la capacità operativa. Per capacità operativa si intendono le risorse disponibili, come personale, sale operatorie, strumenti o posti letto. Inoltre, per determinare gli obiettivi bisogna seguire le direttive istituzionali. I **cruscotti direzionali** nelle aziende permettono di capire se le attività che vengono svolte sono corrette o meno. Per fare ciò, un\'azienda deve essere in grado di capire quale tipo di valutazione permette di fare un\'analisi migliore. Un'azienda deve valutare 4 parametri chiave: 1. **efficacia attesa** → *quali sono le cose giuste da fare?* 2. **efficacia pratica** → *otteniamo i risultati attesi?* 3. **efficienza** → *utilizziamo bene le risorse?* 4. **appropriatezza** → *lo faccio alle persone giuste?* Bisogna dare valore a ciò che si è misurato e accertare il valore di un intervento attraverso la comparazione tra criteri predefiniti e dati raccolti, al fine di prendere decisioni più informate o per capire le cause di un certo fenomeno. Non bisogna cadere nelle **trappole della misurazione**. Le trappole delle misurazioni sono quegli elementi che potrebbero disturbare il processo di controllo delle attività. In un processo decisionale avere tanti indicatori è inutile perché troppe informazioni confondono il decisore. Allo stesso tempo, troppe poche informazioni non permettono al decisore di avere una corretta visione di insieme dell\'attività. Infatti, nelle scienze organizzative, soprattutto nei processi di pianificazione e controllo, non bisogna cercare troppo in profondità la risposta alla domanda. Dunque, gli elementi di un indicatore devono essere facili da trovare e da consultare. Una trappola, infatti, è quella di andare a identificare dei dati che per ottenere il valore finale hanno bisogno di tantissimo tempo di analisi. Infine, è importante prioritizzare correttamente gli indicatori per avere una maggiore chiarezza del risultato. **Bisogna evitare una complicazione inutile nel rilevare i dati significativi**.