Détermination Du Débit De Filtration Glomérulaire PDF

Pr TACK Physiologie NUG - n°2 Manon CRESCENCE 06/01 - 11h-12h Ronéo n°1 Duncan GUIRAUD DÉTERMINATION DU DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE Le prof insiste pour que...

Pr TACK Physiologie NUG - n°2 Manon CRESCENCE 06/01 - 11h-12h Ronéo n°1 Duncan GUIRAUD DÉTERMINATION DU DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE Le prof insiste pour que l’on assiste aux TDs. DFG = débit de filtration glomérulaire I. Introduction La filtration glomérulaire est l’étape initiale et déterminante de la formation des urines. En conséquence, la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) est le meilleur index global de la fonction rénale chez le sujet sain ou malade. Dans ce cours, le DFG sera synonyme de fonction rénale (bien que le rein ait de multiples fonctions, ici on se limitera à la fonction de filtration glomérulaire). Sans la filtration glomérulaire, le reste du néphron ne peut rien faire, et ne peut plus réabsorber ce qui est utile pour notre corps, ou éliminer les excédents/déchets. Pour rappel, le néphron est l’unité fonctionnelle du rein, constituée d'un glomérule et des tubules rénaux qui s'y rattachent. Un DFG bas indique un rein malade, et un DFG normal indique un rein qui fonctionne convenablement. En tant que médecin on peut faire deux choses, la mesure du DFG (rare) ou l’estimation (fait couramment). Le professeur explique, avec un exemple différent, l’estimation et la mesure. Admettons que vous soyez en excès sur la rocade, si un radar vous flashe ce sera une mesure car il y aura une vitesse mais, si les forces de l’ordre vous interceptent sans radar il pourront dire que vous alliez vite et ce sera une estimation dans ce cas. Dans cette ronéo il n’y aura que la mesure, l’estimation sera faite sur la prochaine ronéo. PS : si sur un examen il y a le mot déterminer, il peut laisser penser à la mesure ou à l’estimation II. Mesure du DFG 1) Traceur Un traceur doit avoir plusieures caractéristiques : - Être présent dans le sang (plasma) , - Mesurable facilement, - Éliminé par le rein au prorata de la filtration glomérulaire. Le traceur peut être étudié avec sa diminution dans la partie plasmatique (méthode indirecte) ou une augmentation urinaire (avec une administration constante du traceur, méthode plus précise). Pour cela, on a besoin de connaître la concentration du traceur parfait (mg ou mmol/L) dans le plasma à un temps donné et la quantité de traceur éliminée chaque minute. Page 1 sur 5  2) Clairance (= clearance) plasmatique Son calcul se fait avec un ratio plasma nettoyé et plasma avec le traceur, bien évidemment cela est purement théorique. La clairance est le volume théorique de plasma totalement épuré de la substance par unité de temps en mL/min. Une unité ⇒ mL/min. 3) Les types de traceurs Il existe des traceur “parfaits” avec des caractéristiques précises : - Librement filtré - Non réabsorbé - Non sécrété par le tube rénal - Non toxique Il existe 2 traceurs idéaux de la clairance urinaire “gold standard” : - L’inuline (arrêté car a provoqué des allergies mortelles) - L'EDTA 51Cr (n’existe plus en radioactif) Il existe des traceurs pour la clairance plasmatique qui sont tout de même de très bon outils : - 51Cr EDTA (ici c’est en non radioactif) - 99Tc-DTPA - 125I-iothalamate - Iohexol (le plus utilisé) III. Calcul du DFG 1) Calcul de la clairance urinaire La clairance d’une substance (ici S) se définit comme le volume théorique de plasma en mL épuré de la ⚠️ ⚠️ substance par minute. Le professeur insiste sur l’unité mL/min Page 2 sur 5 ⚠️ Cette équation est à savoir. ⚠️ 2) Standardisation du DFG La formule définit un DFG mais il faut le ramener à une unité pour pouvoir comparer la fonction rénale entres individus donc on utilise la surface corporelle (moins de biais que le poids). En effet, sinon entre des personnes de différents gabarits, il y aura un écart important du DFG. Pour se faire la valeur de la surface corporelle est basé sur la surface corporelle moyenne de la population soit 1,73 m². Le DFG standardisé se mesure donc en mL/min/1,73m². Ainsi, pour obtenir un DFG standardisé, il faut prendre en compte le rapport de la surface corporelle du Patient et de la surface corporelle standard (1,73 m2). On peut alors obtenir facilement le DFG standardisé Avec une règle de 3. Il faut toujours penser en fonction du gabarit de notre patient car la fonction rénale est proportionnelle à la surface corporelle. 3) Valeurs usuelles et variations Certaines valeurs sont à connaître (pour l'examen et pour votre future pratique). Page 3 sur 5 Homme/femme de 50 ans ⇒ 80-120ml/min/1. 73m² à savoir En effet l’âge joue un rôle car entre 20 et 30 ans, le DFG est plus important chez les hommes car ils ont moins de graisse que les femmes et donc un volume extra cellulaire plus important. Cet écart n’est plus de rigueur à partir de 50 ans où les deux sexes ont les mêmes normes. De plus, après 50 ans, il y a une perte de 1 ml/min/1. 73m² chaque année. Le seuil d'insuffisance rénale est placé à 60mL/min/1,73m² mais il faut tenir compte que pour les 90 ans et plus ce chiffre est normal (normale entre 40 et 80) mais il faut quand même faire attention aux néphrotoxiques chez les sujet âgés (les reins ne sont pas malades mais vieux). La femme enceinte a un DFG plus important lié à l’augmentation de sa volémie, de son VEC et de son métabolisme, il y a donc plus de déchets à éliminer. Ce mécanisme est oestrogène dépendant. Les valeurs redeviennent normales après l’accouchement. Il y a aussi d’autres variation du DFG comme : - La variation nycthémérale - Post-prandiales (1h après diminue et 2h après augmente car les protéines augmente le DFG) - Lors de l’activité physique (quasi-insuffisance rénale, ne filtre pas mais respire bien) Pour rappel, le rein reçoit 20% du débit cardiaque. 4) Transferts rénaux d’une substance Les questions fondamentales : - Est-ce qu’elle est seulement filtrée ? - Est-elle filtrée et sécrétée (rejetée en plus de la filtration) ? - Est-elle filtrée et réabsorbée ? Il est possible de déterminer la nature du transfert en comparant Clairance et DFG : - Si C = DFG ⇒ filtrée (ou sécrétion = réabsorption) - Si C > DFG ⇒ filtrée et sécrétée (ou sécrétion > réabsorption) - Si C < DFG ⇒ filtrée est réabsorbée (ou sécrétion < réabsorption) a) Calcul du ratio des deux clairances De façon plus précise et mathématique, pour savoir si une substance, en plus de la filtration glomérulaire, est sécrétée ou réabsorbée par les voies rénales, on calcule son excrétion fractionnelle (EF), c’est à dire la fraction qui sera éliminée après filtration. L’excrétion fractionnelle est égale au rapport de la clairance d’une substance S éliminée dans les urines et du DFG (correspondant à la clairance de traceurs “gold standard” comme l’inuline ou de l’EDTA). Excrétion fractionnelle => EF - EF = 1 ⇒ sécrétion = réabsorption ou rien - EF < 1 ⇒ réabsorption seule ou réabsorption > sécrétion ou réabsorption seule - EF > 1 ⇒ sécrétion seule ou sécrétion > réabsorption ou sécrétion seule - Page 4 sur 5 Avec : - “Inul” le suffixe d’inuline (traceur parfait du DFG), - “s” signifie la substance que l’on étudie - DFG = clairance d’un traceur parfait “gold standard” tel que l’inuline La créatinine est produite par un métabolite musculaire qui est la créatine. Pour la créatinine EF = 1, 2 : la créatinine est donc une substance qui est filtrée mais aussi sécrétée. Nous pouvons même dire qu’il y a 20% en plus qui sont sécrétés. En effet, le 1 correspond à ce qui est filtré, et le 0,2 correspond à ce qui est sécrété. Page 5 sur 5