18. Hartfalen en cardiogene shock.docx

**Hartfalen en cardiogene shock** --------------------------------- **[Hartfalen]** **Soorten hartfalen** - Systolisch hartfalen - Verlies aan contractiliteit - Zorgt voor een hoger eind systolisch en diastolisch volume (ESV en EDV) - Zo kan het slagvolume kan behou...

**Hartfalen en cardiogene shock** --------------------------------- **[Hartfalen]** **Soorten hartfalen** - Systolisch hartfalen - Verlies aan contractiliteit - Zorgt voor een hoger eind systolisch en diastolisch volume (ESV en EDV) - Zo kan het slagvolume kan behouden - Op lange termijn - Continue hogere volumes - Dilatatie van ventrikel + hartfrequentie gaat omhoog - Dus negatieve remoddeling - Diastolisch hartfalen - Verlies aan compliantie (minder elastisch hart) - Ventrikel vult niet zo goed - Dus de eind diastolische druk (EDV) gaat omhoog - Op lange termijn - Kleiner slagvolume - Hogere hartslagfrequentie en hogere drukken - Dus negatieve remoddeling **[Definitie hartfalen]** - Hartfalen is een pathofysiologische situatie waarin het hart [niet normaal functioneert] en verantwoordelijk is voor een [falende pompfunctie] van het bloed. - Hartfalen impliceert een mismatch tussen nood en aanbod van zuurstof aan de perifere weefsels. **Cijfers hartfalen** - Prevalentie : 1-5% - Gemiddelde leeftijd van patiënt met hartfalen : 74 jaar - Meer frequent bij mannen dan vrouwen (prevalentie stijgt met de leeftijd) - Prognose - Systolische hartfalen : na 5 jaar ong. 50% overleden - Ernstige hartfalen : na 1 jaar ong. 50% overleden - Heeft een impact op levenskwaliteit - We kunnen onze inspanning niet meer doen, veel patiënten gaan hun sociale leven compenseren - Heeft hoge maatschappelijke kost - Herhaalde opnames - Chronische behandeling *(medicatie)* **[Indeling hartfalen]** - Indeling 1 =\> combinatie van deze 4 maken - Acuut vs. chronisch hartfalen - Rechter vs. linker hartfalen - Systolisch vs. diastolisch hartfalen - Congenitaal vs. verworven hartfalen - Indeling is op basis van : - Verschillende etiologie - Verschillende behandeling - Verschillende prognose - Verschillende compensatiemechanismen **Acuut vs. chronisch hartfalen** - Acuut hartfalen - Ontwikkelt zich (heel) snel - Is vaak ogenblikkelijk levensbedreigend (soms 1^ste^ presentatie : dood) - Dramatische plotse dramatische daling in cardiac output (CO) - Kan nieuw zijn (bv. Infarct) of acuut op chronisch (vooraf bestaande hartfalen) - =\> GEEN TIJD VOOR ADAPTATIE - Chronische hartfalen - Over lange tijd - Verloopt meer insidieus : progressieve achteruitgang - Hart past zich beetje bij beetje aan : dilatatie, hypertrofie,... naargelang de oorzaak zal het hart zorgen voor compensatiemechanismen +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Voorbeelden** | | +===================================+===================================+ | **Acuut hartfalen** | **Chronische hartfalen** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Acuut myocard infarct | Acuut myocard infarct -- met | | | milder verloop (50%) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Myocarditis : virale (of | Arteriële hypertensie (10%) | | bacteriële) infecties van de | | | hartspier | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Bloedklonters in longcirculatie | Myocarditis : virale (of | | (rechter hartfalen) of in | bacteriële) infecties van de | | coronairen (rechts / links falen) | hartspier met milder verloop | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Ernstige bloedinfacties (sepsis) | Klep problemen : insufficiënte of | | met myocarddepressie | stenose (10-20%) | | | | | | - Mitralisinsufficientie of | | | stenose | | | | | | - Aortaklepinsuffientie of | | | stenose | | | | | | - Tricuspiedklepinsufficiëntie | | | (of stenose) | | | | | | - Pulmonaalklep problemen : | | | vooral in congenitale | | | problemen | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Hartritmestoornissen | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Meer zeldzame aandoeningen | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - Stenose vs insufficiëntie - stenose : een klep gaat niet goed open waardoor het hard extra zal moeten werken om daardoor bloed te krijgen =\> dus een verhoogde contractiliteit nodig - insufficiëntie : een klep gaat niet goed meer sluiten, waardoor een deel van het bloed die voorwaarts gepompt moet worden, terug achterwaarts naar het vorige deel van het hart zal lekken **rechter vs. linker hartfalen** - Rechter hartfalen *(venues lage druk systeem)* - Door pathologie van het rechterventrikel (RV infarct, longembool,...) - Tricuspiedklep of pulmonalisklep - Myocarditis - Vaak congenitale pathologie - Aangeboren hartafwijkingen - *Bv. een gaatje in het hart, kleppen die afwijkingen hebben,...* - Linker hartfalen *(arterieel hoge druk systeem)* - Door pathologie van het linkerventrikel (LV infarct, hypertensie,...) - Mitralisklep of aortaklep - Myocarditis - Rechter en linker hartfalen - = biventricular falen **Systolisch vs. diastolisch hartfalen** - Systolische - Verminderde contractiliteit - Diastolisch - Kleiner linker ventrikel - Dus kleinere slagvolumes - Dus om dezelfde CO te hebben, moet die een grotere hartfrequentie hebben - Het effect van injectiefractie - Injectiefractie : de fractie van het bloed dat we zullen uitpompen +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | HFpEF | \>50% | Vnl. diastolische | | | | vorm van hartfalen | | Hartfalen met | | | | bewaarde (preserved) | | | | ejectiefractie | | | +=======================+=======================+=======================+ | HFmrEF | 40-50% | Vnl. mensen die een | | | | infarct hebben | | Hartfalen met mid | | doorgemaakt en | | range ejectiefractie | | daardoor een beetje | | | | verlies van | | | | contractiliteit | | | | hebben | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | HFrEF | \ EDV kleiner b. *Vernauwde klep die niet goed opengaat tussen de linkerbovenkamer en linkeronderkamer, er is dus een bemoeilijkte vulling van linker onderkamer, dus linkerbovenkamer moet veel meer energie leveren en gaat dus uitzetten (meer volume krijgen)* 2. Verdikt pericard c. Verhindert instroom van bloed in hart d. *Zakje rond hart kan ontstoken, verklakt, versteend geraken, waardoor de hart minder compliant zijn* 3. Rechts-links shunt (ventrikelseptum defect) e. Hert pompt ++ maar deel bloed niet door long en linker ventrikel krijgt volume-overlast f. *Gaatje in hart tussen de 2 kamers, door het bloeddruk verschil tussen links en rechts; dan ga je een shunt krijgen =\> bloed stroomt naar de linkerkamer waardoor er de rechterkamer overbelast wordt* 4. Coronaire ischemie g. = acuut infarct 5. Zadelembool h. Geeft rechter ventrikel falen i. Weinig bloed van rechts naar links j. Gevolg : wienig zuurstofrijk bloed naar lichaam 6. Mitralisklepinsufficiëntie k. Tijdens systole wordt deel van het bloed in verkeerde richting geduwd =\> ESV verkleint 1 2 3 ------------------------ ----------------------- ------------------------  4 5 6   **[Klinisch beeld hartfalen]** - Typische symptomen - Algemene zwakte - Kortademigheid (dyspneu) - Hartkloppingen - Oedeem (zwelling perifere ledematen) - Maar de lijst gaat nog veel verder A diagram of a heart Description automatically generated - Linker vs rechter hartfalen - Rechter hartfalen - Vocht gaat beginnen opstapelen - Stuwing van lever - Acities : vocht op de buik - Gaan minder honger hebben (stuwing op de maag) - Gaan niet goed kunnen eten omdat de maagsap gesatureerd is - Linker hartfalen - Oedeem maar in de longen +-----------------------------------------------------------------------+ | [Longoedeem ] | | | |  | | | | In het midden zie je dat het hart vergroot is =\> breedte van hart is | | meer dan de helft dan de volledige breedte =\> cardiomegalie | | | | Witte dingen in longen= oedeem | | | | Typische beeld bij linkerhartfalen | +=======================================================================+ | [Perifeer oedeem] | | | | Pitting oedeem | | | | Je kan op de huid duwen, als je je vinger ervan haalt is dat een | | teken dat er daar vocht blijft staan | | | | Dit is een teken van rechterhartfalen | +-----------------------------------------------------------------------+ | [Ascites] | | | |  | | | | Vocht blijft zitten in de buik | | | | Zal zich daar opstapelen | | | | Ook een typisch teken van rechterhartfalen | | | | Komt ook voor bij levercirrose | +-----------------------------------------------------------------------+ - Ernst van symptomen - NYHA klassen +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Klasse 1** | - Geen symptomen | | | | | | - Normaal inspanningsvermogen | | | | | | - Geen last van kortademigheid | | | bij inspanningen | +===================================+===================================+ | **Klasse 2** | - Milde symptomen | | | | | | - Occasioneel een beetje oedeem | | | | | | - Als ze piekinspanning doen | | | zijn ze wat meer beperkt | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Klasse 3** | - Duidelijk beperkt doorheen | | | hun dagdagelijkse | | | activiteiten | | | | | | - Bij rust zijn ze comfortabel | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Klasse 4** | - Ze kunnen niets doen | | | | | | - Zelf bij rust zijn ze | | | kortademig en is hun CO net | | | genoeg om aan de basiseisen | | | te voldoen | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - Klinische evolutie hartfalen - Patiënt krijgt voor de eerste keer systolisch hartfalen - De kwaliteit van leven gaat opeen drastisch achteruit - Persoon wordt opgenomen en krijgt medicatie / operatie - Kwaliteit van leven wordt grotendeels teruggewonnen - Patiënt krijgt basismedicatie - Zorgt voor een relatief stabiel leven met een hoge kwaliteit - Maar progressief gaan die traagjes achteruit - Er komt een dipje in de kwaliteit van leven - Reden : ze gaan wat meer vocht ophouden, ze hebben een infectie,... - Hun medicatie moet worden aangepast - Hun levenskwaliteit gaat omhoog, maar gaat nooit meer hetzelfde zijn als daarvoor - Manifest pompfalen - Dit is het chronische hartfalen, met daarbij de acute hartfalen - Mensen gaan acuut achteruit **[Complicaties hartfalen]** - Gemiddelde overleving : 50% op 5 jaar - Complicaties - Ritmestoornissen : - Voorkamerfibrillatie =\> prevalente \> 35% - Ventriculaire / levensbedreigende ritmestoornissen =\> 10%/jaar in klasse 4 - Cerebrovasculair accident =\> 6%/jaar - = hersentrombose - = stroke - Hepatische congestie en dysfunctie - Malabsorptie - Ascites - Progressief lever- en nierfalen - Cachexie - Soort afbraak van vooral spieren - Dus ze worden steeds freler als de achteruitgaan **[Diagnose hartfalen]** - Diagnostisch algoritme 1. Anamnese en kliniek a. *Vragen stellen : zoals bent u kort van adem,...* b. *Soort van symptomen navragen* 2. Technische onderzoeken c. RX thorax i. *Foto van de longen* d. Echocardiografie ii. *Kijken naar de functie van het hart* e. Bloedname iii. Troponine iv. NT-proBNP 3. Onderliggende oorzaak *(dit is wanneer een diagnose is gemaakt, maar je wilt deze patiënt nog classificeren)* f. Coronarografie g. MRI hart **1. RX thorax** - Foto van de longen - Kijken naar longen =\> zie foto's van longoedeem blz. 8 **2. echocardiografie** - Van buitenaf kan je met echogolven tussen de ribben een beeld te krijgen van de hart - Zo krijg je een 4 kamerbeeld - Je kan bv. de volume van kamers zien, en je kan de ejectiefractie bekijken,... **3. troponines** - In de hartspieren zitten er verschillende soort troponines - Als er een hartspierschade is, dan gaan we de troponine kunnen meten in het bloed - Typisch gaat het over : ischemie of ontstekingen **4. B-type natriuric peptide** - Is zeer aspecifiek =\> alles wat stretch geeft zal deze biomerker vrijzetten - Bij overstretch van de atria - Vrijzetten van A-type natriuretic peptide (ANP) - Bij overstretch van ventrikels - Vrijzetting van B-type natriuretic peptide (BNP) - Beiden zijn biomarkers die we kunnen meten om ernst van overvulling in te schatten +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | B-type natriuretic | | | | peptide | | | | | | | | - Aanmaak | | | | | | | | 1. Eerst aanmaak van | | | | proBNP | | | | | | | | 2. ProBNP splitst in | | | | | | | | | | | | | | | | a. NT-proBNP : niet | | | | metabool actieve | | | | proBNP | | | | | | | | b. BNP : actieve | | | | metaboliet : | | | | werkt in op het | | | | RAAS systeem in | | | | de nieren | | | | | | | | | | | | | | | | 3. Nieren : renine | | | | angiotensie | | | | systeem | | | | | | | | | | | | | | | | a. Zorgt ervoor dat | | | | er meer vocht | | | | wordt opgehouden | | | +=======================+=======================+=======================+ | **Referentie | | | | waarden** =\> | | | | veranderd met de | | | | leeftijd | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | Acute setting | Niet acute setting | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | BNP | \< 100 pg/mL | \< 35 pg/mL | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | NT-proBNP | \< 300 pg/mL | \< 125 pg/mL | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ **5. coronarografie** - Contrast spuiten in de kransslagaders - Zo worden deze in beeld gebracht *(zie vorige hoofdstukken)* **6. MRI hart** - Heeft een veel hogere kwaliteit van beeld dan de echografie - Dus nauwkeurige metingen van het hart - Late gadolinium enhancement - Dient de stof gadolinium toe - Gadolinium zet zich vast op delen met fibrose - littekenweefsel op de hartspier - bv. door een infarct, of chirurgie,... - MRI met en zonder gadolinium vergelijken **[Compensatie mechanismen na hartfalen]** - Acuut hartfalen - Evolutie - Volledig herstel bij reversibele oorzaak en snelle behandeling (bv. infarct) - Evolutie naar chronisch hartfalen - Evolutie naar cardiogene shock en eventueel dood op korte termijn - Compensatie mechanismen - Binnen enkele seconden =\> voor het verhogen van cardiac output door: 1. Verhogen van hartfrequentie : chronotropie =\> HF 2. Verhogen van de contractiliteit : inotropie =\> SV 3. Verhogen van preload =\> SV - Algemeen - Snel proces met directe feedback - Respons binnen seconden (direct symptomen) - Vraagt meer O2 - Vicieuze cirkel - Tenzij je / de doketers deze cirkel kan stoppen - Chronisch hartfalen - Reeks compensatiemechanismen van het lichaam - In eerste instantie om de perfusie van de weefsels te vrijwaren!!!! - Schadelijke gevolgen op lange termijn : - Stabiel hartfalen - afremmen negatieve evolutie =\> goed - Progressie hartfalen - deterioratie ondanks behandeling - Overlijden - 2 categorieën compensatie mechanismen - Neurohumorale respons - Cardiale remodelling - Hypertrofie van de hartspier - Dilatatie van het hart +-----------------------------------------------------------------------+ | Neurohumorale respons | | | | - Complexe reactie van het lichaam op verminderde CO (en dus | | zuurstofaanbod weefsels) | | | | - Arteriële baroreceptoren registreren verminderde bloedruk | | waardoor | | | | | | | | - RAAS activatie : vocht en zout retentie (via renine en | | aldosterone) | | | | | | | | - Reden : bloeddruk is te laag, deze moet dus naar boven | | | | - Bloeddruk kan verhoogt worden als het bloedvolume verhoogt wordt | | | | - Bloedvolume verhoogt als we meer vocht bijhouden | | | | | | | | - Activatie van de sympathicus : vasocontrictie en tachycardie | | (antiotensine II, vasopressine) | | | | | | | | - Reden : bloeddruk is te laag, deze moet dus naar boven | | | | - Inwerken op grotere hartfrequentie en vasoconstrictie | | | | - Onze bloeddruk gaat omhoog | | | | | | | | - Dit leidt dus allemaal naar een verhoogde preload =\> meer vocht | | retentie =\> progressieve dilatatie =\> remoddeling | +-----------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------+ | Uitleg via foto | | | | 1. Slagvolume gaat omlaag | | | | 2. Dus onze CO is laag | | | | 3. De bloeddruk daalt | | | | 4. Sympaticus activeren =\> vaso-contractie + hogere hartfrequentie | | | | 5. Orgaanperfusie gaat naar beneden =\> in de nieren nemen de | | barotreceptoren die verschil op =\> RAAS systeem activeren | | | | 6. Dit leidt vnl. tot | | | | - Tachycardie | | | | - Verhoogde vasculaire weerstand (vaso constrictie) | | | | - Water en zout retentie | | | | 7. Door de viseuze cirkel zal dit leiden tot | | | | - Een verhoogde veneuze druk | | | | - Rechterhartfalen, oedemen,... ontwikkelen | | | | - Maakt ons kortademig en de andere symptomen | +=======================================================================+ | Cardiale remodeling | | | | - Groep van veranderingen in onze hartspier die ervoor zorgen dat | | onze hartspier zich gaat aanpassen qua grote, massa, geometrie en | | functie om om te gaan met de schade van de contractiliteit | +-----------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------+ | - Voorbeeld : acuut hartinfarct | | | | | | | | - Stuk van de hartspier heeft geen zuurstof gekregen | | | | - Dit vormt een littekenweefsel (fibrose) | | | | - Daar is er lokaal verdunning en verlenging van de hartspier | | | | - Kan niet meer bijdragen met de contractiliteit | | | | - De hartspier zal die functie proberen over te nemen in naburig | | weefsel | | | | - Daar zal je dan hypertrofie en interstitiële fibrose krijgen | | | |  | | | | - Dit is dus een vicieuze cirkel | | | | | | | | - We hebben een verminderde contractiliteit + volume overbelasting | | | | - Ons hart gaat dus uitzetten (R) | | | | - Als compensatie gaan we zorgen dat onze hartspier dikker | | wordt (h) | | | | - Balans herstelt zich terug | | | | - Hart zal weer verder uitzetten en meer hypotroof worden | +=======================================================================+ | - Cardiale remodeling op anatomie | | | | Cardiomegalie (meer dan 50% van de longschaduw) | | | | Hart is uitgezet en je hebt een wandverdunning | +-----------------------------------------------------------------------+ **[Behandeling van hartfalen]** **Stappenplan** 1. Zo mogelijk, oorzaak behandelen a. Stenting, infectie, klepherstel, overbuggingen 2. Revalidatie -- "exercise training" b. *Fysiek zo actief mogelijk te blijven* 3. Moduleren van overdreven compensatiefenomen *(tegen vicieuze cirkel)* c. Preload reductie i. Zoutbeperking, diuretica, vasodilatoren d. Afterload reductie ii. ACE inhibitoren, AT-II-antagonisten, sacubitril 4. Inotropica e. *Enkel gebruiken in de acute fase in het ziekenhuis* 5. Beta blockers f. Verminderen catecholaminerge drive en zuurstofconsumptie 6. Mechanise ondersteuning g. LVAD, CRT, Impella, ECMO 7. Harttransplantatie **Farmacologische behandeling** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Gedaalde cardiac output :** | **Hartfalen therapie is | | | combinatie van :** | | ***Wat er fout loopt*** | | | | ***Welke therapie ervoor | | | gebruiken*** | +===================================+===================================+ | - RAAS activatie | - ACEi / ARB / ARNI | | | | | - Aldosterone vrijzetting | - Aldosterone antagonisten | | | | | - Vasoconstrictie via | - Diuretica | | angiotensine | | | | - Bèta-blockers | | - Vocht retentive | | | | - SGLT2 inhibitoren | | - Activatie sympatisch | | | zenuwstelsel (beta-effect) | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 1\. ACei / ARB / ARNI - Dus de reductie van afterload door - ACEi : agniotensin converting enzyme inhibitoren - ARB : antiotensin receptor blockers - ARNI : antiogtensin receptor-Neprilysin inhibitor - Mechanisme van de vorige medicatie - Angiotensinogeen gemaakt door lever wordt omgezet in angiotensine I - Angiotensine I wordt omgezet in angiotensine II - Angiotensine II gaat zorgen voor - Vasoconstrictie - In hart contractiliteit verbeteren - In nieren water en zout bij te houden (vochtretentie) - De blockers zullen zorgen dat heel dit systeem gaat tegen gehouden worden 2\. aldosterone antagonisten - Is een kalium sparend vochtafdrijver - = plaspillen = diureticum - Vooral effect naar symptomatologie en verminderen van perifere oedemen 3\. diuretica - = vochtafdrijvers = plaspillen - Vooral effect naar symptomatologie en verminderen van perifere oedemen - We hebben verschillende soorten diuretica - Loop diuretica : werken in de Lus van Henle - Is het krachtigste, maar hierbij gaat ook veel kalium verliezen, wat ook voor hartritmestoornissen kan zorgen 4\. bèta blokkers - Gaan sympatische activatie tegengaan - Overleven beter maken - Effect op hartritmetonus - Verhoogde adrenerge tonus =\> meer hartritme overslagen + meer risico op hartritmestoornissen 5\. sodium-glucose transporter 2 inhiboren (SGLT2 inhibitoren) - SGLT2 - Transporter in nier die suiker gaat reabosrberen uit de urine samen met natrium - SGLT2 inhiberen - Diabetes type II : verlagen suikerspiegel door niet reabsorberen van suiker - Hartfalen - Daarbij ook minder reabsorptie van natrium - Natriuretisch effect (minder vocht ophouden) 6\. inotropica - CO verhogen door positieve inotropica zou een oplossing kunnen zijn - Behandeling van cardiogene shock - In België : geen orale inotropica beschikbaar : geen plaats in chronisch HF - Gebruik omstreden (verhoging mortaliteit want verhoogde kans op hartritmestoornissen) **Cardiale resynchronisatie** - Herstelt synchronie tussen rechter- en linker ventrikel - Voor patiënten met geleidingsvertraging - Hoe : met 3 draden de rechter en linker kamer tegelijkertijd laten samentrekken - Indicatie - Hartfalen met linkerbundeltakblok - Nood aan pacemaker bij reeds verminderde linkerventrikel functie - Resultaat - Verbetering in NYHA-klasse - Verbetering inspanningscapaciteit - Verbetering levenskwaliteit - Reverse "remodeling" - Afname aantal hospitalisaties voor CHF - [30% non-responders ] **LVAD (mechanische ondersteuning)** - Zelf een "pomp" implanteren in het hart - Op het apex (punt) van het hart ingebracht - Zal het bloed uit het hart zuigen, via een pompfunctie zal die dat bloed doorgeven aan de aorta voorbij de aortaklep - In geselecteerde chronische hartfalen patiënten waar conventionele therapie onvoldoende blijkt kan geopteerd worden voor LVAD-implant - Als burg naar hartransplant - Zelden : als brug naar herstel (explant) - Zelden : als definitieve therapie (bridge to destination) - Negatief - DUUR (250.000 + euro) - Veel complicaties : bloedingen, tromboses, infectie, pompfalen,... - Je hebt hier batterijen voor nodig **Harttransplantatie** - In geselecteerde populatie met onvoldoende levenskwaliteit ondanks maximaal behandeld hartfalen, kan geopteerd worden voor een ruilhart - In België : - 70-75 harttransplantatie / jaar =\> ong. 1/3 in Leuven - Wachtlijst ong. 1 jaar - Morbiditeit - Acuut : blijft aanwezig - Eens ze voorbij de eerste acute maanden zijn, kunnen mensen daar nog tot 30 jaar nog mee leven - Succesverhaal in de geneeskunde! **[Cardiogene shock]** **shock** - definitie - Shock : een tekort aan circulerend volume met als gevolg dat er onvoldoende bloedstroming plaats vindt in de weefsels en er dus onvoldoende zuurstof voor de cellen wordt aangevoerd - Dit resulteert in ernstige schade aan weefsels en organen - indeling - distributief - dalend circulerend volume door (massieve) [vasodilatatie] (sepsis) - hypovolemisch - dalend circulerend volume door (massieve) [bloeding] - **cardiogeen** - **dalend circulerend volume door [pompfalen van hart]** - obstructief - dalend circulerend volume door [obstructie van de vaten] (embolie) **overzicht cardiogene shock** - Fulminant verloop - Fulminant : plotseling en ernstig - Wanneer - Na acuut myocard infarct =\> 7% ontwikkeld cardiogene shock - Myocarditis - Post-trauma : myocardcontusie - (impact op hun hart gehad door bv. een auto accident) - Acute klepproblemen - Tamponade - (ophoping van vloeistof of lucht in pericardioale ruimte) -... **Diagnose cardiogene shock** - Acute zuurstof tekort in kritische organen te meten (hypofusie) - Maar ook - Lage bloeddruk en reflectoire tachycardie door pompfalen - Diurese valt weg (nierfalen, urine output UOP) - Ze maken geen urine meer (of te weinig urine) - Verwardheid of wegvallen bewustzijn (cerebraal falen) - Niet meer CO / zuurstoftekort naar hersenen toe - Anaerobe glycolyse door zuurstoftoevoer tekort : lactaat productie - SCAI schaal - Vanaf D zitten ze al op intensieve zorg **Gemengde veneuze saturatie** - Diagnose specifiek aan cardiogene shock - = de hoeveelheid zuurstof die terugkeert in het rechter ventrikel na passage door het lichaam (de weefsels) na afname van de zuurstof ie ze nodig hebben \ [SvO**2** **=** **SaO2** **−** **\[**(VO**2**)**/(Hb**  ** ** **1,** **36** ** ** **Q)\]**]{.math.display}\ - SaO2 : hoeveelheid zuurstof arterieel (dus na passage bloed door longen) - Vo2 : contante - Hb : hoeveelheid hemoglobine (om zuurstof te binden) - Q : cardiac output - Formule impliceert dat SvO2 : - Laag is als Hb laag is : anemie, bloeding - Laag is als CO laag is : dus cardiogene shock - Laag is als SaO2 laag is : dus als longen geen zuurstof kunnen opnemen - Hoog is indien weefsels geen zuurstof opnemen : orgaanfalen, sepsis - Normale SvO2 : 65-75% - Hoe meten we dit - Katheter die we via de vena jugularis inbrengen in het rechter hart en opschuiven tot in de pulmonaal arterie - Deze katheter laat ons toe : - Continue cardiac output (CO) te meten - Drukken (vullingsdrukken) in het hart te meten - SvO2 te volgen - Dus dit is een belangrijke hulp naar het instellen en opvolgen van de behandeling van cardiogene shock **Behandeling cardiogene shock** - Behandeling van de onderliggende oorzaak - Inotropica en vasodepressie - Hele reeks medicaties werden ontwikkeld om de CO van het hart te verhogen bij patiënten in shock - Vaak een combinatie - Bv. dopamine, epinephirne, isoprenaline,... - Mechanische support - In geselecteerde patiëntenpopulatie kan beslist worden (indien klassieke therapie op intensieve zorg onvoldoende lijk) over te schakelen op mechanische ondersteunde therapie om de functie van het hart en/of longen over te nemen - Impella pomp - Klein motortje die langs de lies kan plaatsen - Kan daar gedurende 3 weken zitten - Debiet : 3.5 liter/min bloed - Geen zuurstoftoevoeging - ECMO - = extracorporele membraan oxygenatie - Volledige functie wordt overnomen van hart en longen - Bestaat uit Veneuze canule (vc) : al het zuurstofarm bloed uit de venen wordt weggezogen Dit gaat doorheen de pomp lopen, waar er zuurstof in het bloed komt =\> er zal daar druk worden achtergezet Arteriële canule (ac) : zuurstofrijk bloed in de arteriën pompen Retrograde perfusie (rr) : om zuurstofrijk bloed naar het been te sturen zodat die niet afsterft