Fiche LiSA Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA PDF

19/11/2024 17:58 Fiche LiSA:Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA Insuffisance cardiaque de l'adulte IC-234 Connaître les l'épidémiologie Insuffisance cardiaque Connaître la définition de l...

19/11/2024 17:58 Fiche LiSA:Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA Insuffisance cardiaque de l'adulte IC-234 Connaître les l'épidémiologie Insuffisance cardiaque Connaître la définition de l'insuffisance cardiaque (IC), del' IC à fraction d'éjection (FE) diminuée ou à FE conservée Savoir ce qu'est un œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique Connaître la définition du choc cardiogénique Connaître la physiopathologie de l'IC (gauche et droite) Connaître la différence entre OAP cardiogénique et OAP lésionnel Savoir argumenter les principaux diagnostics différentiels de l'OAP cardiogénique Différencier l'IC à FE diminuée et l'IC à FE conservée Connaître les modalités du diagnostic d'une insuffisance cardiaque Connaître les principaux examens dans le bilan d'une insuffisance cardiaque Connaître les examens complémentaires à réaliser en urgence dans l'OAP cardiogénique Connaître l'intérêt et les limites du BNP ou du NT proBNP pour le diagnostic et le suivi Connaître la valeur de l'échocardiographie transthoracique dans le diagnostic positif et étiologique Connaître la sémiologie radiographique dans un OAP d'origine hémodynamique Radiographie thoracique d'un OAP d'origine hémodynamique Connaître les principales étiologies de l'IC Connaître les modalités du diagnostic d'un OAP cardiogénique Connaître le traitement d'urgence de l'OAP cardiogénique Connaître les principales mesures hygiéno-diététiques, les principes de l'éducation thérapeutique et la réadaptation cardiaque Connaître les principales classes médicamenteuses pour le traitement de l'IC à FE diminuée Connaître les principales complications de l'IC et leur prise en charge Connaître les modalités du diagnostic d'un choc cardiogénique Connaître les principes du traitement du choc cardiogénique Connaître les l'épidémiologie Insuffisance cardiaque OIC-234-01-B Prévalence de 1 et 2 % Age moyen : 70-80 ans Prédominance masculine Mortalité importante (10 % à un an) 50 % des IC sont avec une FE préservée et des comorbidités en rapport avec le vieillissement cardiovasculaire : Insuffisance rénale Syndrome métabolique – Diabète de type 2 - Obésité Pathologie pulmonaire – Syndrome d’apnée du sommeil Anémie Le vieillissement de la population et la meilleure prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et des événements coronariens, aboutissent à une augmentation croissante de la prévalence Connaître la définition de l'insuffisance cardiaque (IC), del' IC à fraction d'éjection (FE) diminuée ou à FE conservée OIC-234-02-A Plusieurs définitions de l’IC co-existent : · D’un point de vue physiopathologique, l’IC est définie comme une incapacité du cœur à délivrer un débit suffisant aux besoins de l’organisme et/ou à fonctionner avec des pressions de remplissages normales. · On dispose aussi d’une définition universelle L'IC : c’est un syndrome clinique avec des symptômes passés ou présents d'IC (dyspnée, fatigue) causés par une anomalie cardiaque structurelle et / ou fonctionnelle et confirmé par plusieurs éléments : signes cliniques d’insuffisance cardiaque (crépitants, œdème des chevilles, turgescence jugulaire) ; un taux élevé de peptide natriurétique ; des signes radiologiques échocardiographiques hémodynamiques. On classe l’insuffisance cardiaque en fonction du niveau de fraction d’éjection ventriculaire gauche qui correspond à la proportion de sang éjecté à chaque battement rapporté au volume ventriculaire télédiastolique (FEVG (%) = (volume télédiastolique – volume télésystolique)/volume télédiastolique ; cf. Figure). On distingue classiquement trois types d’IC : Ø L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (FEVG ≤40%) provoquée par une défaillance de la contraction du myocarde. Ø L’insuffisance cardiaque systolique ou à fraction d’éjection légèrement réduite entre 41 et 49% associe généralement les caractéristiques des deux autres types. https://livret.uness.fr/lisa/2024/Fiche_LiSA:Insuffisance_cardiaque_de_l%27adulte 1/14 19/11/2024 17:58 Fiche LiSA:Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA Ø L’insuffisance cardiaque diastolique ou à fraction d’éjection préservée FEVG ≥50%. Elle est provoquée par une défaillance du remplissage du ventricule gauche (relaxation compliance) Cette définition a des implications thérapeutiques car l’essentiel des possibilités thérapeutiques concernent l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (FEVG ≤40%). calcul de la FEVG : En haut : formule de la FEVG et les 3 limites retenues pour les types d’IC. En bas : calcul de la FEVG par détour des contours endocardiques en télédiastole à gauche et télésystolique à droite Savoir ce qu'est un œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique OIC-234-03-A Définition physiopathologique : · Etat de détresse respiratoire aiguë de survenue brutale en rapport avec une élévation des pressions de remplissages ventriculaires gauches. · L’IC entraine une augmentation brutale des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Cette augmentation de pression VG s’associe à une augmentation de pression au niveau de l’oreillette gauche et au niveau des capillaires pulmonaires (> 25 mmHg). Cette pression est supérieure à la pression oncotique interstitielle et aboutit à la formation d’un transsudat dans les alvéoles pulmonaires. Celles- ci sont « inondées » et l’hématose est altérée. Remarques : · L’OAP se traduit par une altération des échanges gazeux aboutissant à une hypoxémie · Il est associé à un mécanisme compensatoire qui se traduit par une hyperventilation d’où initialement la présence d’une hypocapnie · Tableau clinique d’insuffisance respiratoire aigüe associant : o Dyspnée avec orthopnée, o Expectoration mousseuse o Anxiété et agitation, sueurs o Cyanose périphérique o Râles crépitants à auscultation pulmonaire C’est une urgence thérapeutique. Connaître la définition du choc cardiogénique OIC-234-04-A - Le choc cardiogénique est défini par l'incapacité cardiaque à générer un débit sanguin suffisant permettant de répondre aux besoins métaboliques des organes périphériques. La baisse du débit cardiaque entraîne une hypoperfusion et une anoxie tissulaire et induisant une défaillance des organes périphériques concernés (rein, foie, cerveau). - La définition clinique habituelle comprend : une pression artérielle systolique < 90 mmHg, un débit urinaire < 30mL/h ou des extrémités froides, un index cardiaque < 2,2 l/min/m² avec une pression capillaire > 15 mmHg - La première cause de choc cardiogénique est l'infarctus du myocarde https://livret.uness.fr/lisa/2024/Fiche_LiSA:Insuffisance_cardiaque_de_l%27adulte 2/14 19/11/2024 17:58 Fiche LiSA:Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA Connaître la physiopathologie de l'IC (gauche et droite) OIC-234-05-B Insuffisance cardiaque gauche Définition : IC où l’atteinte primitive concerne le ventricule gauche Déterminants du débit cardiaque : Définitions : Volume télédiastolique (VTD) : Volume de sang contenu dans les ventricules à la fin de la diastole ventriculaire (160 ml) = volume pré-charge Volume télésystolique (VTS) : Volume de sang contenu dans les ventricules à la fin de chaque systole (60 ml)= volume post-charge Volume d’éjection systolique (VES) : Volume de sang éjecté du cœur par les ventricules à chaque contraction (100 ml) VES = VTD – VTS Fraction d’éjection FEVG (%) = (VTD-VTS)/VTD Fréquence cardiaque (Fc) : Exprimée en battements par minute bats/min (moyenne = 60 - 70 bats/min). Débit cardiaque (Qc) = volume de sang expulsé par chaque ventricule par unité de temps : Exprimé en litre par minute Qc = VES x Fc (Qc moyen = 5l/ min) Le volume d’éjection systolique dépend de : Des propriétés intrinsèques cardiaques : l’inotropie et la compliance (Cf. Figure ci-dessous). Ces propriétés sont altérées en cas d’insuffisance cardiaque Des conditions de charge ventriculaire. La précharge correspond aux conditions de remplissage ventriculaire en diastole. La postcharge correspond aux conditions d’éjection ventriculaire en systole. Figure Courbe pression volume ventriculaire.png Remodelage Définition : conséquence d’une atteinte cardiaque, il s’agit d’un ensemble de modifications d’expression génomique entraînant des changements moléculaires, cellulaires et interstitiels qui se manifestent cliniquement par des changements de taille, de forme et de fonction du cœur. Ce remodelage est présent quelque soit la cause de l’IC. Il a pour conséquence une augmentation à court terme de l’inotropie ou du volume d’éjection cardiaque. A long terme, il est cependant associé à une altération de la géométrie et de la fonction ventriculaire. Il met en jeu plusieurs phénomènes : activation neurohormonale, altération du métabolisme calcique et mitochondrial, fibrose interstitielle, hypertrophie et mort cellulaire. Figure Désynchronisation et arythmie Contexte : l’IC s’accompagne de modifications fréquentes de Courbe pression volume indiquant les principales propriétés intrinsèques cardiaques l’activation électrique cardiaque ; il est rare qu’un patient IC ait (inotropie, compliance) et leurs conséquences sur le volume d’éjection systolique un ECG strictement normal. (VES) en fonction des conditions de charge. L’effet de l’insuffisance cardiaque par altération de l’inotropie ou de la compliance est représentée sur les traits hachurés. Désynchronisation : troubles électriques de l’activation ventriculaire (BAV du premier degré, Bloc de branche gauche) ayant des conséquences hémodynamiques (diminution de la durée de la diastole dans le cycle cardiaque, retard de la contraction de la paroi latérale sur la paroi septale en systole). Cette désynchronisation peut être corrigée par des techniques de stimulation spécifique comme la resynchronisation. Arythmies : l’ensemble des modifications rencontrées dans l’insuffisance cardiaque (altération du substrat ventriculaire, activation neurohormonale, présences de gâchettes électriques) favorisent la survenue d’arythmies ventriculaires (extrasystoles, tachycardies, fibrillation). Ces arythmies peuvent être mal tolérées et entrainer une mort subite. Elles peuvent être prévenues en cas d’IC sévère par la mise en place de système de défibrillation. Insuffisance cardiaque droite L'insuffisance cardiaque droite peut être secondaire à une atteinte intrinsèque du ventricule droit ou à une élévation de la post charge ventriculaire droite du fait d’une HTP précapillaire ou d’une HTP postcapillaire elle-même liée à une insuffisance cardiaque gauche (cause la plus fréquente). Les conséquences de cette IC droite seront : Un remodelage du VD : hypertrophie, dilatation, dysfonction Des signes d’IC droite cliniques : œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire avec dans les stades tardifs une ascite et une insuffisance hépatocellulaire. L’Imagerie retrouve une dilatation de la VCI et un reflux de sang gans les veines sus hépatiques. https://livret.uness.fr/lisa/2024/Fiche_LiSA:Insuffisance_cardiaque_de_l%27adulte 3/14 19/11/2024 17:58 Fiche LiSA:Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA schématisation des principaux déterminants du remodelage ventriculaire dans l’IC Connaître la différence entre OAP cardiogénique et OAP lésionnel OIC-234-06-B L’œdème aigue du poumon survient quand du liquide plasmatique diffuse dans les espaces extravasculaires pulmonaires (interstitium, alvéole). Il en existe 2 types : œdème lésionnel par altération de la membrane alvéolo capillaire - Lié à une augmentation de la perméabilité par altération de la membrane alvéolo-capillaire - La pression capillaire pulmonaire est normale ou basse < 18mmHg - Le liquide d’œdème a une très forte teneur en protides proche de celle du plasma - Responsable d’insuffisance respiratoire aigüe pouvant évoluer vers une fibrose interstitielle c’est le SDRA. œdème pulmonaire cardiogénique par hyperpression capillaire pulmonaire - Elévation brutale ou chronique de pression capillaire pulmonaire (PCP) - À l’état normal la PCP est de l’ordre de 7-12 mmHg et la pression oncotique est de 25 mmHg - Au-delà de 25 mm Hg il existe une extravasation de liquide dans le tissu interstitiel puis dans l’alvéole conduisant à des troubles de l’hématose avec hypoxémie et une diminution de la compliance pulmonaire Figure Mécanisme de l'oedème pulmonaire cardiogénique Savoir argumenter les principaux diagnostics différentiels de l'OAP cardiogénique OIC-234-07-A Toutes les causes d’insuffisance respiratoire aiguë peuvent être évoquées surtout devant les formes atypiques : - SDRA - Crise d'asthme https://livret.uness.fr/lisa/2024/Fiche_LiSA:Insuffisance_cardiaque_de_l%27adulte 4/14 19/11/2024 17:58 Fiche LiSA:Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA - Embolie pulmonaire : - décompensation d’une BPCO, - Pneumopathie, - tamponnade, - épanchement pleural ou pneumothorax - pneumopathie aiguë, - insuffisance respiratoire décompensée. Rechercher des symptômes associés en faveur d’une cause non cardiogénique: o Toux, expectoration (infection bronchopulmonaire) o Bruits respiratoires associées (wheezing, cornage) o Anomalies auscultatoires (crépitants, sibilants, râles bronchiques, abolition localisée du murmure vésiculaire) o Anomalies de percussion thoracique (matité ou tympanisme) o Anomalies de palpation (augmentation ou réduction des vibrations vocales) o Fièvre o Signes de Phlébite Différencier l'IC à FE diminuée et l'IC à FE conservée OIC-234-08-B - La fraction d'éjection (FE) est la fraction de sang éjectée à chaque systole en pourcentage du volume télédiastolique (VTD) - La FE du ventricule gauche est le paramètre le plus utilisé pour caractériser la fonction systolique du ventricule gauche. - Elle est mesurée en échocardiographie (figure 1) - La mesure de la FEVG permet de classer 3 principaux types d'insuffisance cardiaque : o IC à FEVG diminuée si FEVG ≤ 40% o IC à FEVG conservée si FEVG ≥ 50% o IC à FEVG modérément altérée si comprise entre 41 et 49 % - La différence entre ces deux mécanismes a des implications thérapeutiques car la majorité des traitements de l’IC réduisant la mortalité ciblent actuellement l’IC à FEVG diminuée. Connaître les modalités du diagnostic d'une insuffisance cardiaque OIC-234-09-A Principaux signes fonctionnels de l’IC - La dyspnée A l’effort, signe clinique le plus commun mais le moins spécifique, L'orthopnée, plus spécifique, La dyspnée paroxystique nocturne, (équivalent de sub-œdème pulmonaire). Elle se classe selon l’échelle de la NYHA (cf. ci-dessous) Echelle de la New York Heart Association (NYHA) Stade I Pas de symptôme aux efforts, pas de limitation de l’activité physique Stade II Symptômes pour des efforts importants (course, montée de plusieurs étages …), réduction modérée de l’activité physique Stade III Symptômes aux efforts modérés (ménage, toilette), réduction marquée de l’activité physique Stade IV Symptôme de repos, limitation sévère de l’activité physique - Autres signes associés : fatigue de repos : Asthénie ; palpitations troubles respiratoires (respiration de Cheynes-Stokes) https://livret.uness.fr/lisa/2024/Fiche_LiSA:Insuffisance_cardiaque_de_l%27adulte 5/14 19/11/2024 17:58 Fiche LiSA:Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA Signes neurologiques (confusion liée à un bas débit cérébral); Signes digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements). Différents tableaux : Insuffisance cardiaque Gauche - Dyspnée, râles crépitants ou sous-crépitants, classiquement bilatéraux, déclives et symétriques - épanchement pleural. - Tachycardie - Tableau d’OAP (cf. paragraphe spécifique) Insuffisance cardiaque droite - turgescence jugulaire - reflux hépatojugulaire - hépatomégalie - œdèmes périphériques classiquement mous, blancs, indolores, bilatéraux, prennent le godet et prédominent au niveau des parties déclives du corps (membres inférieurs, région lombaire chez le patient alité) - Perturbations du bilan hépatique ascite Quand un patient présente à la fois des signes d’IC droite et gauche, on dit qu’il est en IC globale. L’IC droite comme gauche peut se compliquer d’un état de choc cardiogénique (cf. paragraphe spécifique) Connaître les principaux examens dans le bilan d'une insuffisance cardiaque OIC- 234-10-B Le bilan a pour but de confirmer le diagnostic, de rechercher l’étiologie de l’IC et d’évaluer son degré de gravité. - Examens biologiques standard: Natrémie; kaliémie; créatininémie; bilan hépatique; TSH us Numération globulaire; fer sérique, ferritine, capacité de transfert de la transferrine (recherche d’une hémochromatose, d’une carence martiale) Troponine - BNP (Brain Natriuretic Peptide) ou NT-proBNP - ECG o Insuffisant pour établir à lui seul le diagnostic mais rarement normal en cas d’IC o Possible orientation étiologique (séquelle d’IDM, cardiomyopathie spécifique, trouble du rythme) o Anomalies aspécifiques fréquentes : fibrillation atriale, hypertrophie ventriculaire gauche, bloc de branche gauche - Échocardiographie transthoracique (ETT) o Examen de référence : doit être réalisée chez tous les patients présentant une IC o Géométrie et fonction segmentaire et globale du ventricule gauche, mesure de la valeur de la FEVG o Recherche de valvulopathies o Evaluation de la fonction du ventricule droit, o Evaluation hémodynamique : débit cardiaque, fonction diastolique (relaxation, évaluation des pressions de remplissage ventriculaire gauche), évaluation des pressions pulmonaires notamment la pression artérielle pulmonaire systolique par mesure du flux d’insuffisance tricuspide, évaluation des pressions de remplissage ventriculaire droite o Evaluation du péricarde - Coronarographie proposée en cas de dysfonction systolique, de trouble de la cinétique ou preuve d’ischémie (en cas de FEVG normale), de troubles du rythme ventriculaire (ou après une ECG enregistré chez des patients IC. Tracé du mort subite récupérée) haut : rythme sinual, HVG ; tracé du bas : ACFA lente HVG. Permet d’éliminer une coronaropathie https://livret.uness.fr/lisa/2024/Fiche_LiSA:Insuffisance_cardiaque_de_l%27adulte 6/14 19/11/2024 17:58 Fiche LiSA:Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA Chez le sujet jeune, un coroscanner peut être utilisé pour éviter la réalisation d’une coronarographie D’autres examens seront proposés en fonction du contexte clinique : IRM cardiaque, scintigraphie osseuse (amylose), enquête génétique, cathétérisme droit … exemples de différents types d’imagerie cardiaque réalisables devant une IC : coronarographie (A), scintigraphie de perfusion au thallium couplée à une épreuve d’effort (B), IRM cardiaque (C), coroscanner (D), scintigraphie aux biphosphonates Connaître les examens complémentaires à réaliser en urgence dans l'OAP cardiogénique OIC-234-11-A Aucun de ces examens complémentaires ne doit faire tarder la prise en charge du patient - Bilan sanguin : ionogramme sanguin (Na+,K+), urée, créatinine, NFS, bilan hépatique - Troponine surtout en cas de douleur thoracique et modifications ECG - BNP ou NT Pro BNP - ECG - Radio du thorax - Gaz du sang artériel - Echographie cardiaque Connaître l'intérêt et les limites du BNP ou du NT proBNP pour le diagnostic et le suivi OIC-234-12-B Le BNP (brain natriuretic peptide) et son précurseur le NT pro BNP sont des peptides sécrétés par les cardiomyocytes atriaux et ventriculaires en cas de mise en tension du tissu. Leur valeur est donc un reflet du régime de pression moyen dans les cavités cardiaques. valeurs normales de BNP ( 15 mm Hg. La prise en charge est détaillée dans l’item 232 Connaître les principes du traitement du choc cardiogénique OIC-234-23-B En cas de choc cardiogénique (pression artérielle < 90 mmHg, oligurie, marbrures cutanées) - Hospitalisation soins intensifs ou réanimation médicale - sonde urinaire, - monitorage invasif de la pression artérielle (cathéter radial). https://livret.uness.fr/lisa/2024/Fiche_LiSA:Insuffisance_cardiaque_de_l%27adulte 13/14 19/11/2024 17:58 Fiche LiSA:Insuffisance cardiaque de l'adulte — LiSA - Evaluation de la volémie et adapter le traitement : remplissage si hypovolémie, diurétiques si hyperhydratation extracellulaire (signes de surcharge) - administration d'inotropes et catécholamine o en première intention : perfusion de dobutamine (agoniste bêta-1) l’effet inotrope positif o association en 2ème ligne à de la noradrénaline (agoniste alpha prédominant) vasoconstriction périphérique en cas de vasoplégie o autre : lévosimendan (sensibilisateur des protéines contractiles au calcium, avec des propriétés à la fois inotropes et vasodilatatrices) chez les patients qu'on ne peut sevrer des inotropes et pour lesquels il n’y a pas de projet alternatif (assistance, greffe) - Traitement de l’étiologie ou facteur déclenchant (ex : revascularisation si infarctus, traitement d’un trouble du rythme) - En cas de non-réponse au traitement, on pourra discuter : o Une contre pulsion intra-aortique dans l'infarctus du myocarde o une assistance circulatoire (de courte durée type ECMO, ou de plus longue assistance uni- ou biventriculaire), un cœur artificiel ou d'une greffe cardiaque en urgence. 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