Tema 16: Tumores Cervicales (Pdf)

Comisión 16 15/11/2023 Comisionista 1: Pablo Oromí Herráiz Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez...

Comisión 16 15/11/2023 Comisionista 1: Pablo Oromí Herráiz Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Otorrinolaringología TEMA 16: TUMORES CERVICALES Esta comisión ha sido realizada únicamente con el audio de la clase ya que el docente no pudo proyectar la presentación y dio la clase “de memoria”. El profesor aclara que el temario que imparte está incompleto y que subirá la presentación al aula virtual, cosa que a la hora de realizarse la comisión aún no ha hecho. Además, aclara que es la primera vez que da esta clase ya que años anteriores fue impartida por otra doctora. 1. INTRODUCCIÓN: Los tres grandes grupos de patologías que causan adenopatías son la inflamación, los tumores o las malformaciones congénitas. Es muy importante la edad del paciente a la hora de orientar el diagnóstico, pues en un niño se sospecha en primer lugar de patología congénita; en adolescentes, inflamación; y en pacientes >40 años, tumor. Siempre se debe preguntar en la anamnesis, por los tóxicos (tabaco o alcohol), hábitos sexuales (el papilomavirus es muy relevante en el cáncer de orofaringe), antecedentes de irradiación (tumores de tiroides). Los tumores cervicales pueden ser observados a simple vista o no ser tan aparentes, pero palpables. Si conocemos la anatomía propia de la región cervical, ante un paciente que refiere que le ha salido “un bulto”, podemos intuir el origen tumoral (glándulas salivales mayores, glándula tiroidea o partes blandas). 2. GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES: Mucha patología inflamatoria o tumoral deriva de las glándulas salivales. Por ello, es importante conocer su localización y cómo palparlas. Si las glándulas están inflamadas, las maniobras pueden ser dolorosas y la saliva purulenta o inexistente. Parótidas: se palpan con dos dedos, pues se pueden pellizcar justo detrás de la rama vertical de la mandíbula. Su conducto excretor es el conducto de Stenon y su papila desemboca a la altura del segundo premolar en la mucosa del carrillo. La glándula está atravesada por el nervio facial, que la divide en lóbulo superficial y profundo. Regla de los 80 de la glándula parótida: ○ 80% de la parótida es lóbulo superficial. ○ 80% de tumores de parótida van a ser benignos. ○ 80% de tumores benignos de la parótida van a ser adenomas pleomorfos. Submaxilares: se puede palpar introduciendo un dedo en el suelo de la boca del paciente y empujando un poco hacia abajo, ya que se desplaza la glándula de debajo de la mandíbula y con el otro dedo por fuera se puede masajear y percibir nódulos (es muy habitual que haya algún ganglio suelto). Su conducto excretor es el conducto de Wharton y tiene la carúncula a ambos lados del frenillo lingual. Sublingual: está en la región submental y se puede palpar con un procedimiento similar al anterior. Regla mnemotécnica: cuanto más pequeña sea la glándula salival, es más probable que el tumor sea maligno. Así pues, en la parótida es más común encontrar tumores benignos. 1 Comisión 16 15/11/2023 Comisionista 1: Pablo Oromí Herráiz Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Otorrinolaringología 3. GLÁNDULA TIROIDEA: A cada lado del istmo tiroideo, a la altura del cartílago cricoides, se encuentran los dos lóbulos tiroideos. Los límites de esta glándula son el cartílago cricoides, que se palpa bajando con el dedo desde la nuez de Adán, siendo el primer escalón; y el hueso hioides (forma de herradura), que se palpa si nos desplazamos hacia arriba desde la nuez de Adán. 4. PARTES BLANDAS: Son todas las partes con origen mesenquimal, salvo los ganglios linfáticos. Pueden originar los siguientes tumores: Lipoma: tumor graso. Fibroma: tumor de tejido conectivo. Schwannoma: tumor derivado del nervio. Neuroblastoma: tumor derivado de células nerviosas. Glomus carotídeo: tumor muy vascularizado (pulsátil, puede dar sangrado incontrolable al pincharlo), que crece en las células cromafines de la bifurcación de la carótida común. Produce catecolaminas y no se puede desplazar verticalmente, pero sí de delante a atrás (en el eje horizontal). 5. TRIÁNGULOS DE LA REGIÓN CERVICAL: Los límites de la región cervical son la mandíbula (por encima), la clavícula y el esternón (por debajo), y el músculo esternocleidomastoideo (lateralmente). Entre ellos se van a formar triángulos, donde se proyectan estructuras. Anterior (vascular): se localiza por delante del esternocleidomastoideo, en la línea media (musculatura prelaríngea), siendo la mandíbula el límite superior. El vértice se encuentra hacia abajo. Contiene las estructuras yúgulo-carotídeas y casi todos los ganglios. Posterior: se encuentra limitado por la punta de la mastoides, el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la clavícula. El vértice es superior. En este área se localizan las adenopatías espinales, que si se sospecha que sean metastásicas, es probable que el tumor primario se encuentre en el estómago, la próstata o el pulmón (no del área ORL). 6. NIVELES GANGLIONARES: Los ganglios cervicales recogen la linfa de zonas concretas, por lo que si hay una adenopatía metastásica se puede presumir dónde está el origen del tumor primario. Los tumores de la glándula parótida y la nariz suelen dar metástasis en niveles altos (Ib o IIa), los de la cavidad oral en los niveles IIa, IIb y III y la nasofaringe en el IV. Nota: tabla sacada de la comisión del año pasado debido a que el contenido se ve más claramente. 2 Comisión 16 15/11/2023 Comisionista 1: Pablo Oromí Herráiz Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Otorrinolaringología 7. ETIOLOGÍA CONGÉNITA: En el embrión, el cuello y la cara se forman a partir de los arcos branquiales. Las anomalías en su desarrollo (los arcos no se fusiona generan las distintas patologías congénitas de esta región. Fístula branquial: los arcos branquiales no se fusionan correctamente en la edad embrionaria, dando lugar a las fístulas. Estas, cuando se infectan, se inflaman y supuran. El tratamiento se basa en realizar pequeños cortes y rellenar el trayecto fistuloso con azul de metileno, para desecar poco a poco hasta quitar todo el trayecto fistuloso, de manera que no recidive. ○ Fístulas del 1er arco: se observa un orificio fistuloso en la zona preauricular, delante del trago. Son muy frecuentes en Canarias. ○ Fístulas del 2º arco: están relacionados con la amígdala palatina. ○ Fístulas del 3er arco: tienen relación con la pared lateral de la hipofaringe. Quiste branquial: se origina si los arcos branquiales se han fusionado, pero el tejido del medio no se ha reabsorbido. Aunque sean patologías congénitas, se suelen manifestar en la adolescencia o adultez porque se sobreinfectan. El quiste branquial se encuentra en la zona lateral de la región cervical. Quiste del conducto tirogloso: en la línea media, en relación con el hueso hioides (por debajo, en el espacio hioepiglótico) y típicamente ascienden con la deglución. El tratamiento es desinfectar y operar el quiste, retirando el fragmento medial del hueso hioides (entre las astas menores) para evitar recidivas (cirugía de Sistrunk). 3 Comisión 16 15/11/2023 Comisionista 1: Pablo Oromí Herráiz Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Otorrinolaringología Quiste dermoide: se localiza en la línea media, en la zona submental. Puede contener cualquier tipo de anexo cutáneo (piel, dientes, sebo, uñas, etc.). Linfangioma quístico: son lesiones quísticas, depresibles y muy ricas en linfa, con transiluminación positiva (muy claras, dejan pasar la luz al iluminarlas). Provocan un engrosamiento del cuello del bebé, amenazando con la vida de este. Afortunadamente son poco frecuentes. 8. ETIOLOGÍA INFECCIOSA: Los principales agentes infecciosos son los virus y las bacterias, aunque siempre debemos tener en cuenta los parásitos. Generalmente, la infección comienza siendo vírica y luego se cura o empeora con una sobreinfección bacteriana (más grave). Las infecciones víricas solo enrojecen o edematizan la zona, mientras que las infecciones bacterianas aportan una coloración blanquecina, salvo la mononucleosis infecciosa (infección vírica que provoca una coloración blanquecina). El margen que se da si se tienen dudas del patógeno implicado es una semana; por lo que de entrada no se debería prescribir tratamiento antibiótico, sino que se haría tratamiento sintomático. Todos los cuadros faringo-amigdalares tienden a producir varias adenopatías cervicales, que se caracterizan por ser ovales, firmes, de consistencia elástica y generalmente móviles (excepto cuando fistulizan, que la piel está adherida). Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: está causada por el virus del Epstein-Barr, que se asocia con el linfoma de Burkitt y con el carcinoma nasofaríngeo. La prueba serológica para detectar la mononucleosis es la prueba de Paul-Bunnell. ○ Hemograma: linfocitosis, de linfocitos atípicos. ○ Sintomatología: mal estado general, múltiples adenopatías y hepatoesplenomegalia (en las recomendaciones del paciente se incluye que no se debe realizar ejercicio, ya que un golpe puede romper el bazo o el hígado). A la hora de explorar la orofaringe se aprecia un exudado fibrinoso blanquecino sobre un trasfondo enrojecido. ○ Diagnóstico diferencial: con una faringoamigdalitis eritematopultácea clásica bacteriana, que la produce el Streptococcus Pyogenes del grupo A. Se recomienda tomar un cultivo en niños, ancianos e inmunodeprimidos. Los pediatras hacen la prueba de hisopado de la amígdala en busca del estreptococo para saber si se pauta antibiótico. No obstante, siempre se empieza pensando que es algo vírico. Tuberculosis: la primera manifestación de la tuberculosis será una lesión pulmonar. Las adenopatías tuberculosas terminan fistulizando y en la histología se observan granulomas caseificantes (a diferencia de la sarcoidosis, donde se muestran granulomas no caseificantes). Hoy en día tienen poca relevancia, salvo en inmigrantes o inmunodeprimidos. Sífilis: suele producir una úlcera dura en el punto de contacto en la mucosa (chancro), por ser una enfermedad de transmisión sexual, además de adenopatías. Actinomicosis cervicofacial: suelen ser adenopatías localizadas en la zona submandibular, que fistulizan presentando un pus con granos de azufre. 9. ETIOLOGÍA TUMORAL: Una adenopatía tumoral en el cuello, salvo a nivel supraclavicular, suele tener un foco a nivel de cabeza y cuello. En función del grupo ganglionar al que corresponda, se debe sospechar el origen. El cáncer más frecuente en el área ORL es el carcinoma escamoso (epidermoide), y las metástasis ganglionares más frecuentes en el cuello corresponden con el mismo. Exploración de las adenopatías cervicales: nos colocamos detrás del paciente y realizamos una exploración sistemática (no vamos a la adenopatía directamente, para no 4 Comisión 16 15/11/2023 Comisionista 1: Pablo Oromí Herráiz Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Otorrinolaringología olvidarnos de palpar ninguna zona). Se recomienda comenzar de abajo a arriba, desde el esternocleidomastoideo, para palpar la cadena espinal y una vez arriba, la cadena parotídea delante del músculo, clavando los dedos profundamente. Luego, se revisa la zona submaxilar acabando en el submenton. A continuación, con el cuello del paciente estirado se le pide que trague para palpar con ambos dedos como sube y baja la glándula tiroidea para percibir nódulos. Las adenopatías metastásicas suelen ser redondeadas, >1cm, indoloras, duras y adheridas a planos profundos. Signos de malignidad: ○ Edad del paciente: un tumor en un paciente >40 años es maligno hasta que no se demuestre lo contrario. ○ Disfonía de >1 mes de evolución: es maligna hasta que no se demuestre lo contrario, sobre todo si además se relaciona con el tabaco. ○ Morfología del ganglio: la forma fisiológica es oval, por lo que si se redondea suele implicar malignidad, al igual que si es >1cm. ○ Tiempo de evolución: Si crece súper rápido: etiología inflamatoria o infecciosa. Si crece rápido: tumor maligno. Si crece lento: tumor benigno. 10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Ecografía: permite la caracterización del ganglio, describiendo la morfología, si presenta un hilio vascular fisiológico o patológico (si los vasos entran al ganglio por un único hilio, se trata de un ganglio sano; mientras que si los vasos están desestructurados en el interior del ganglio, probablemente es una adenopatía tumoral), si se observan microcalcificaciones (signo de malignidad). TC: se recomienda realizarlo con contraste (yodo). Es la prueba adecuada para el estudio de estructuras óseas. RMN: se recomienda realizarlo con contraste (gadolinio). Es la prueba adecuada para el estudio de partes blandas. PET-TC: se le inyecta al paciente glucosa marcada radiactivamente, que va a ser captada masivamente por una estructura que esté inflamada o por un tumor maligno, que requiere mucha glucosa porque está creciendo rápidamente. Se recurre a esta prueba para el estadiaje y el seguimiento tumoral. Gammagrafía: es útil en el estudio de las glándulas salivales y de la glándula tiroidea, ya que aporta información de la funcionalidad de la adenopatía. Punción-aspiración: nos aporta histología. Puede estar guiada por una ecografía. ○ Con aguja fina (PAAF): es una prueba con bajo riesgo de complicaciones y que no provoca siembra tumoral. ○ Con aguja gruesa (PAAG): si la PAAF es insatisfactoria, se puede realizar una PAAG (pero nunca en un tumor vascular) o realizar una biopsia abierta. Para evitar la siembra tumoral es mejor extirpar el ganglio entero. 11. CONCEPTO DE “PRIMARIO DESCONOCIDO”: Un “primario desconocido” es una adenopatía que se diagnostica como un carcinoma escamoso, pero que no se encuentra su ubicación primaria en la exploración ni en la pruebas complementarias rutinarias (probablemente sí se podría diagnosticar mediante un PET-TC). Protocolo clásico de actuación ante un “primario desconocido”: se realiza una biopsia a ciegas de nasofaringe, base de lengua, senos piriformes y se extirpan las amígdalas. Protocolo modificado de actuación ante un “primario desconocido”: se quitan las amígdalas palatinas y linguales (con esta cirugía hasta el 80% se consigue diagnosticar). 5 Comisión 16 15/11/2023 Comisionista 1: Pablo Oromí Herráiz Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Otorrinolaringología 12. ENFOQUE DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO: Si no hay sospecha de malignidad, se le da opción a que cure con tratamiento médico y se reevalúa en dos semanas. Si en ese tiempo no se ha conseguido la curación, se da un paso más en el diagnóstico de posible malignidad. Si en un primer momento se sospecha de malignidad, se realizan pruebas que lo confirmen, histología y biopsia. Ante un cáncer de cabeza y cuello se debe realizar un estudio de cuello y de pulmón, ya que es el lugar de metástasis a distancia más frecuente. PREGUNTAS DE COMI X: Nota: en la presentación del profesor (que subirá al aula virtual), hay preguntas MIR de este tema. 1. Varón de 4 años cuya madre refiere d. Quiste branquial. que tiene un orificio cervical lateral 5. Con respecto a la mononucleosis, desde el nacimiento, ¿qué señale la afirmación correcta: enfermedad sospecha?: a. Es producida por el virus de a. Fístula branquial. Epstein-Barr. b. Adenitis bacteriana. b. Puede producir c. Adenopatía metastásica. esplenomegalia. d. Linfoma. c. La amigdalitis que produce 2. Varón de 25 años que acude por puede confundirse con un lesión asintomática de 2cm x 2cm, cuadro bacteriano. de consistencia blanda a la d. Todas son correctas. palpación y sin adherencias, 6. Límites anatómicos del triángulo situada en la parte anterior de m. cervical anterior: esternocleidomastoideo. ¿Cuál es a. Borde mandibular, borde el diagnóstico más probable? anterior del ECM y músculos a. Quiste dermoide infectado. prelaríngeos. b. Quiste tirogloso. 7. Límites del triángulo cervical c. Quiste braquial. posterior: d. Enfermedad linfoproliferativa. a. Clavícula, límite posterior del e. Adenopatía reactiva. esternocleidomastoideo y 3. Tratamiento del quiste del conducto límite anterior del trapecio. tirogloso: a. Tratamiento quirúrgico incluyendo el hioides. b. Tratamiento quirúrgico incluyendo el cricoides. c. Es poco frecuente. 4. Acude a la consulta un paciente joven con una masa cervical en línea media que al deglutir observamos que se produce un ascenso. Hemos de pensar que puede tratarse de: a. Adenopatía. Respuestas: 1A, 2C, 3A, 4C, 5D. b. Fibroma. c. Quiste tirogloso. 6