Tema 10: AINES Y DAÑO GASTROINTESTINAL (PDF)

Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges...

Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión TEMA 10. AINEs Y DAÑO GASTROINTESTINAL El consumo de AINEs es muy relevante; se estima que más de 30 millones de personas consumen estos fármacos cada día en el mundo. La mayor parte de los consumidores (40%) son personas de edad avanzada, generalmente mayores de 60 años, pero hasta el 90% tienen más de 65 años. En España, en el año 2006, se realizó un estudio en el que se observó que a lo largo de dicho año, se prescribieron 44 x 106 AINEs. Además, estos fármacos son la 2ª causa más frecuente de úlcera péptica. Cuando su consumo es prolongado (diariamente durante más de un mes), el 11–30% de los pacientes desarrolla úlcera gastroduodenal o lesiones agudas de la mucosa gástrica. Además, el 1-3% presenta complicaciones graves (hemorragia digestiva, perforación o estenosis del tracto digestivo) y el 30-50% de los fallecimientos por úlcera péptica complicada se asocia al consumo de AINEs. 1. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AINES Los AINEs actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX), de la cual hay dos isoenzimas: COX-1 (constitutiva) y COX-2 (inducida por inflamación). La acción principal de la COX es convertir el ácido araquidónico en prostaglandinas. - COX-1: es una isoenzima estable presente en la mayoría de los tejidos, que tiene un efecto citoprotector en el tracto digestivo alto, aumentando la secreción de moco y bicarbonato y, además, aumenta el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica y duodenal. También activa la función plaquetaria. - COX-2: se produce en estados inflamatorios o tumorales y produce prostaglandinas, que median la inflamación, el dolor y la fiebre. Se distinguen dos tipos de AINEs según la isoenzima sobre la que actúan: - AINEs no selectivos: inhiben ambas isoenzimas (COX-1 y COX-2) y tienen un efecto deletéreo sobre el tracto digestivo intestinal por la inhibición de la COX-1. - AINEs selectivos: inhiben únicamente la COX-2, permitiendo tratar procesos inflamatorios sin la inhibición concomitante del efecto de las prostaglandinas, por lo que no afectan a las funciones de la COX-1. Los AINEs producen daño epitelial gastrointestinal por un mecanismo doble: - Efecto local: los AINEs que son ácidos débiles penetran en la mucosa y producen trastornos de la apoptosis y muerte celular en muchos casos (propiedades físico-químicas de la barrera mucosa) - Efecto sistémico: son los efectos más importantes y consisten en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Cuando estos efectos son muy potentes o se prolongan en el tiempo, sobrepasan el mecanismo de adaptación fisiológico de la mucosa gastroduodenal y puede aparecer un daño relevante, pero si el efecto es transitorio y a dosis bajas, generalmente los fenómenos de adaptación suelen superar el daño GI y se restituye la mucosa gástrica dañada en poco tiempo (horas o días). 2. EFECTOS GASTROINTESTINALES DE LOS AINEs 2.1. Manifestaciones gastroduodenales: El 40% de los pacientes presentan síntomas de dispepsia, epigastralgia o pirosis. El 30-50% de los pacientes presentan lesiones agudas de la mucosa, en muchas ocasiones asintomáticas. 1  Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión El 15-45% desarrolla úlceras pépticas crónicas. El 1-2% presenta complicaciones graves. *NOTA: Estas manifestaciones NO aparecen únicamente en consumidores crónicos, pues a veces se producen en tratamientos que duran cortos períodos de tiempo. 2.2. Manifestaciones intestinales: Se debe recordar que estos fármacos no afectan solo al estómago y duodeno, sino también al intestino delgado y grueso, representando el 30-50% de todas las complicaciones de estos tramos bajos del aparato digestivo. Por ello, los pacientes pueden presentar las siguientes complicaciones: Anemia ferropénica. Síndrome de malabsorción o pérdida de proteínas. Hemorragia digestiva baja (HDB) Perforación intestinal. Estenosis (en toma muy prolongada). *IMPORTANTE: el 50-60% de pacientes con complicaciones graves estaban previamente asintomáticos por el efecto analgésico de los AINEs. 3. FACTORES DE RIESGO DE GASTROPATÍA POR AINEs En la valoración clínica del daño de la gastropatía por AINEs, se deben tener en cuenta los siguientes factores de riesgo: Historia previa de úlcera (complicada o no). Edad avanzada: es un factor importante porque a partir de los 60 años aumenta el riesgo de daño en un 4% anual y, a partir de los 70 años, 16 de cada 1000 pacientes en tratamiento con dichos fármacos desarrollan gastropatías. Uso concomitante de AINEs con corticoides, antiagregantes, aspirina, anticoagulantes o antidepresivos ISRS1. Uso simultáneo de dos o más AINEs. Uso de AINEs con mayor toxicidad gastrointestinal: no todos los AINEs presentan la misma potencia y, por tanto, tampoco producirán el mismo daño sobre el tracto digestivo. Presencia de comorbilidad (enfermedades asociadas graves) , ya sea enfermedad hepática grave, como cirrosis, EPOC, patologías renales (IRC), DM descompensada, etc. Infección por H. pylori junto con la administración de AINEs, lo que supone un mayor riesgo de hemorragia digestiva. De estos 7 factores de riesgo, tan solo la edad avanzada, la historia previa de úlcera y las comorbilidades del paciente son factores no modificables, pero sobre el resto de se puede interferir, por ejemplo, variando la medicación que recibe el paciente o usando el AINE más idóneo en cada caso particular para evitar estas complicaciones. 1 Inhibidores de la recaptación de la serotonina. 2  Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión En la parte superior se observan los que tienen menos efectos adversos sobre el tracto digestivo. El celecoxib es un inhibidor selectivo de la COX-2 y es el que menos riesgo lesivo tiene. En este grupo también se puede incorporar el diclofenaco e ibuprofeno, muy utilizados en la población. Con mayor riesgo, se encuentran el naproxeno, ketoprofeno, la indometacina y el meloxicam. Con un riesgo aún mayor de hasta 3-4 veces más, se encuentran el piroxicam y el ketorolaco. 4. LESIONES GASTROINTESTINALES POR AINES Las lesiones por AINEs se pueden producir a cualquier nivel del tracto digestivo (esófago, estómago, intestino delgado o intestino grueso), lo que hace que puedan aparecer un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde sujetos asintomáticos (60% de los consumidores) hasta sujetos que presentan complicaciones como anemia ferropénica, enteropatías, pérdida de proteínas, perforación grave, hemorragia u obstrucción intestinal. A continuación, se exponen una serie de imágenes donde se observan lesiones esofágicas en el tercio medio inducidas por AINEs en las que se han desarrollado estenosis, úlceras y lesiones agudas de la mucosa esofágica similares a las que se ven en el estómago y que pueden ser causa de hemorragia digestiva alta. Este tipo de lesiones superficiales que no llegan a la submucosa realmente se restituyen al retirar el fármaco en pocas horas. 5. COMPLICACIONES GI GRAVES INDUCIDAS POR AINES a. Hemorragia digestiva: el 50% de las HDA por úlceras pépticas son debidas a AINEs, y suelen manifestarse como: melenas (20%), hematemesis (30%) o ambas (50%). b. Perforación: es la segunda complicación más frecuente, ya que el 50% de estas perforaciones se asocian a AINEs. Tiene lugar, principalmente, a nivel de la cara anterior del bulbo y la curvatura menor gástrica, aunque también puede ocurrir en el tracto digestivo inferior (intestinos delgado y grueso). También es posible que se de una penetración pancreática o en el lóbulo hepático izquierdo por una úlcera péptica. c. Obstrucción: puede ocurrir como consecuencia de una úlcera péptica pilórica o duodenal de larga evolución. *NOTA: en la actualidad, la mortalidad por HDA se corresponde con un 5-12%, de las cuales, la tercera parte de ellas está asociadas al uso de AINEs. 6. EVALUACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL Para evaluar el riesgo individual de cada persona, se deben tener en cuenta los siguientes parámetros: Factores de riesgo GI: 3  Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión ○ Riesgo bajo: sin factores de riesgo , ni tratamiento con aspirina. ○ Riesgo intermedio: tiene 1-2 factores de riesgo, no tiene tratamiento anticoagulante ni historia péptica previa complicada. ○ Riesgo alto: tiene 2 o más factores de riesgo, y está en tratamiento anticoagulante o ha padecido una úlcera previa complicada. Factores de riesgo CV: La importancia de evaluar los factores de riesgo cardiovasculares radica a la hora de decidir el tipo de AINE o, incluso, evitar el uso de estos en aquellos pacientes que tienen un riesgo CV alto. Además, se sabe que el efecto que ejerce cada uno de estos fármacos sobre el sistema cardiovascular es muy diferente. El naproxeno se asocia a un menor riesgo CV, mientras que los COXIBs (inhibidores de la COX-2), la Indometacina y el Diclofenaco se asocian a un mayor riesgo. Asimismo, es importante saber que hay que evitar prescribir AAS + Ibuprofeno, Naproxeno o Indometacina pues disminuye el efecto antiagregante de la aspirina. En pacientes sin ningún factor de riesgo se pueden prescribir los AINEs clásicos sin ningún tipo de gastroprotección, con lo cual por ejemplo no hace falta el uso de IBP. 7. TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA Y ÚLCERA PÉPTICA INDUCIDA POR AINEs El tratamiento a seguir en pacientes que acuden a la consulta refiriendo dispepsia o con una úlcera péptica inducida por AINEs se basa en: 1º. Retirar, si se puede, el AINE, que es el agente causal. 2º. En caso de que lo anterior no funcione, se opta por la administración de un IBP (Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Omeprazol). 3º. Erradicar Helicobacter pylori (en caso de ser positivo). 4º. Si los AINEs no se pueden retirar, se valora el uso de COXIBs en función del riesgo CV. 8. PREVENCIÓN DEL DAÑO GI POR AINEs Riesgo CV Riesgo GI bajo2 Riesgo GI medio3 Riesgo GI alto4 - AINE + IBP - COXIB + IBP Bajo AINE - Solo COXIB - Erradicar si HP+ Alto (pacientes - Evitar AINE y/o que toman AINE menos gastrolesivo + AINE menos gastrolesivo + COXIB AAS en IBP IBP - IBP prevención - Erradicar si HP+ secundaria) 2 Ausencia de factores de riesgo y no toma de AAS. 3 Uno o dos factores de riesgo. El riesgo de lesión, en estos casos, es muy bajo. 4 Múltiples factores de riesgo, historia de ulcus complicado o uso concomitante de anticoagulantes y/o corticoides. Están en tratamiento con aspirina como prevención secundaria. 4  Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión 9. PAPEL DE H. PYLORI EN LA GASTROPATÍA POR AINEs La infección por Helicobacter pylori aumenta el riesgo de ulcus 3,5 veces más en aquellos pacientes que reciben un tratamiento prolongado con AINEs. Este riesgo es independiente para el AINE y para la infección por H. pylori, de modo que la presencia de ambos tiene un efecto sinérgico, lo que favorece un aumento del riesgo hasta 6 veces si están ambos factores presentes. Ahora, en función de si el paciente tiene antecedentes de úlcera o no, se puede discernir entre: - En pacientes sin antecedente previo de úlcera que inician un tratamiento con AINE, la erradicación de H. pylori disminuye la incidencia de úlcera. - En pacientes con antecedentes de úlcera o complicaciones gastrointestinales, la erradicación de H. pylori no elimina la actividad de gastroprotección con IBP en caso de precisar un tratamiento mantenido con AINEs. PREGUNTAS DEL EDPUZZLE 1. Indique cuál es la afirmación INCORRECTA respecto a la acción de los AINEs sobre el tracto gastrointestinal. a. Los AINEs no selectivos inhiben tanto la COX-1 como la COX-2. Correcta b. La COX-1 tiene un efecto protector mediado por la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gastroduodenal. Correcta: Las prostaglandinas aumentan el flujo sanguíneo y la producción de moco en la mucosa gastroduodenal. c. La mucosa GI posee un mecanismo de defensa o adaptación para restituir el daño por AINE. Correcta d. Los AINE selectivos inhiben específicamente la acción de la COX-1. INCORRECTA: Los AINE selectivos (COIB) inhiben la COX-2 y mantienen intacta la síntesis de COX-1 e. La COX-1 está presente en la mayoría de tejidos y regulan funciones fisiológicas entre las que se encuentra la agregación plaquetaria. Correcta 2. Indique cuál de los siguientes factores NO se asocia a un mayor riesgo de daño gastrointestinal por AINE: a. El uso concomitante de inmunosupresores aumenta el riesgo. INCORRECTA: Es el uso concomitante de corticoides, antiagregantes, anticoagulantes y antagonistas de los receptores de la serotonina los que aumentan el riesgo, pero no los inmunosupresores b. La presencia de cirrosis hepática aumenta el riesgo. Correcta c. La infección por H.Pylori y uso concomitante de AINE aumentan el riesgo de daño mucoso gastroduodenal. Correcta: La asociación de AINE y H.Pylori aumenta el riesgo de complicaciones gastrointestinales. d. Los inhibidores de la COX-2 no aumentan el riesgo de daño GI. Correcta: Son AINE que no inhiben la COX-1 (constitutiva), y por tanto no producen daño mucoso GI, aunque debe vigilarse que el paciente no tenga enfermedad cardiovascular importante, en cuyo caso está contraindicado. e. El riesgo de complicaciones GI se triplica a partir de los 70 años. Correcta: El riesgo aumenta a partir de los 60 años (un 4% anual), pero sobre todo casi se triplica a partir de los 70 años. 3. En relación a la presencia de una úlcera duodenal asociada a la toma de piroxicam, H.Pylori negativo, indique la respuesta INCORRECTA: a. No es preciso repetir la gastroscopia para verificar la curación y descartar una neoplasia. Correcta: Al ser una úlcera duodenal no es preciso repetir la gastroscopia. Es en la úlcera gástrica cuando debe realizarse la gastroscopia a los 2-3 meses del diagnóstico para descartar malignidad. 5 Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión b. Hasta el 70% de las perforaciones del tracto GI están relacionadas con la toma de AINE. INCORRECTA: La toma de AINE está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes con perforación por úlcera péptica. c. Hasta un 45% de pacientes en tratamiento prolongado con AINE muy gastrolesivos presentan una úlcera péptica. Correcta d. El diclofenaco es uno de los AINE con menor riesgo de producir complicaciones gastrointestinales. Correcta 4. A un paciente de 55 años de edad, sin antecedentes de interés le prescriben indometacina durante un mes por una lumbalgia secundaria a una hernia discal aguda. Indique cuál es la respuesta correcta. a. Debemos prescribir un inhibidor selectivo de la COX-2. Incorrecta: No tiene contraindicación para la administración de AINE no selectivo. b. No precisa gastroprotección. CORRECTA: Al ser de bajo riesgo gastrointestinal no es necesario añadir un IBP. c. No es necesario explorar la infección por H.Pylori antes de iniciar el AINE. Incorrecta: No es necesario en pacientes sin factores de riesgo GI o cardiovascular. d. Debe añadirse tratamiento con un IBP durante el tiempo que dure el tratamiento con los AINE. Incorrecta: Al ser de bajo riesgo gastrointestinal no es necesario añadir un IBP. PREGUNTAS DEL WOOCLAP 1. Ana es una paciente de 41 años, con alergia alimentaria al huevo y a las almendras y antecedente de asma bronquial compensada y rinitis alérgica en tratamiento con Mometasona nasal (corticoide). Tras tratamiento con Amoxicilina clavulánico y Piroxicam, solo una dosis, por una sinusitis, presenta dolor en epigastrio y cuadro sincopal por lo que acude a urgencias. En la exploración física destacaba palidez mucocutánea marcada y melenas al tacto rectal. Señale las dos afirmaciones INCORRECTAS. a. La paciente presenta 2 factores de riesgo para daño gastrointestinal por AINE. Se podría llegar a pensar que son dos factores de riesgo (el uso de piroxicam y Mometasona nasal), pero al ser el último un corticoide por vía nasal NO entra dentro de los factores de riesgo. b. Precisa realización de gastroscopia urgente. Si está indicada, ya que presenta melenas y tiene un cuadro sincopal. c. El hallazgo más frecuente que esperamos observar en la endoscopia es una úlcera péptica complicada. El hallazgo más frecuente son las lesiones agudas de la mucosa. d. Si se detecta infección por Helicobacter pylori tendría más riesgo de presentar una hemorragia digestiva alta. Sí, la toma de AINEs junto a la infección por H.Pylori aumenta el riesgo de hemorragia digestiva alta. e. Estaría indicado el uso de inhibidores de la bomba de protones durante la toma del AINE pautado. Sí estaría indicado , pues el Piroxicam es de alto riesgo. 6 Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión 2. Pedro es un varón de 67 años en seguimiento ambulatorio por dispepsia de origen funcional. Consulta por empeoramiento clínico de la epigastralgia con sensación de acidez continua y reflujo de unas 4 semanas de evolución acompañado de distensión abdominal y pérdida de peso progresiva. Además en las últimos meses ha presentado gonalgia izquierda siendo incluido en lista de espera quirúrgica de traumatología por indicación de prótesis. Como antecedentes personales destaca Diabetes Mellitus tipo 2, ACV isquémico sin secuelas y síndrome depresivo. Toma tratamiento actual con AAS y con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Señale las dos respuestas INCORRECTAS. a. El paciente presenta riesgo gastrointestinal intermedio. Tiene dos factores: la edad y el uso concomitante de AINEs (la diabetes no es grave, pues no se encuentra descompensada y ACV sin secuelas) b. Estaría indicada la realización de una gastroscopia c. Se podría realizar ensayo terapéutico durante 4 semanas con IBP y procinéticos y reevaluar a la paciente. Al presentar síntomas de riesgo este tratamiento no es suficiente, hay que solicitar además una gastroscopia. d. Si precisara la prescripción de un AINE recomendaríamos toma de Naproxeno ya que no tiene perfil de alto riesgo de lesión gastrointestinal. Hay que evitar prescribir AAS junto con naproxeno porque disminuye el efecto antiagregante de la aspirina. e. El paciente presenta riesgo cardiovascular alto. 7  Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión 3. Nos realizan interconsulta desde Urgencias por un paciente de 52 años que acude remitido desde su centro de salud por síndrome anémico con Hb sérica de 7 g/dl y VCM 67 FL. Ya estudiado en nuestras consultas de forma reciente con estudio de celiaquía negativo, gastroscopia y colonoscopia sin hallazgos que justificaran la anemia. Como antecedentes personales destacables presentó una úlcera duodenal complicada hace 15 años, una hernia discal lumbar y una valvulopatía aórtica que precisó colocación de válvula mecánica hace 5 años. En tratamiento domiciliario crónico con Acenocumarol, Naproxeno 500 mg/día y Omeprazol 20 mg/día. Indique cuales son las dos respuestas CORRECTAS. a. El paciente presenta riesgo cardiovascular elevado. Es falso, ya que solo hay un riesgo cardiovascular elevado si se toma adiro. b. El paciente presenta riesgo gastrointestinal elevado. Ya que tiene más de dos factores de riesgo, está en tratamiento con anticoagulante y ha padecido una úlcera previa complicada. c. No estaría indicada la realización de la una videocápsula endoscópica sino indicaría de nuevo la realización de gastroscopia y colonoscopia. d. Es poco probable que tenga lesiones erosivas gastrointestinales al tener gastroscopia y colonoscopia sin hallazgos significativos y al estar protegido con IBP. e. Se tendría que modificar el AINE a un COXIB y erradicar la infección de Helicobacter pylori si fuera positivo. 8 Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión PREGUNTAS DE EXAMEN 1. Señale cuál le parece la actitud más correcta a seguir en un paciente de 60 años con cardiopatía y úlcera gástrica asociada a la toma de AINEs: a. Interrumpir el tratamiento con AINEs; iniciar tratamiento con Omeprazol, comprobar la cicatrización a las 8 semanas, testar y erradicar H. pylori. b. Interrumpir el tratamiento con AINEs; iniciar tratamiento con un Coxib y omeprazol, comprobar la cicatrización a las 8 semanas, testar y erradicar H. pylori. c. No interrumpir el tratamiento con AINEs, tratar con misoprostol a dosis de 200 microgramos cada 12 horas y comprobar la cicatrización a las 6 semanas. Testar y erradicar H pylori. d. No interrumpir el tratamiento con AINEs, añadir un IBP a dosis dobles y comprobar la cicatrización a las 6 semanas. No precisa testar ni erradicar H. pylori. e. No interrumpir el tratamiento con AINEs, añadir un IBP a dosis estándar; comprobar la cicatrización a las 8 semanas, testar y erradicar H. pylori. 2. Varón de 53 años sin enfermedades de interés que acude a Urgencias por 4 deposiciones melénicas en las últimas 12 horas. Refiere toma de AINEs en días previos. En la exploración física, destaca la palidez de piel y mucosas. TA 95/65 y FC 110 lpm. El abdomen no es doloroso y en el tacto rectal se objetivan melenas. En la analítica tiene Hb de 8,1 gr/dl. Tras infusión de salino y comenzar la transfusión de concentrado de hematíes la TA es 120/85 y la FC 90 lpm. Se realiza endoscopia en la que se encuentran coágulos de sangre en el estómago y una úlcera de 2 cm en el antro gástrico con fondo de fibrina y pequeña protuberancia blanco grisácea de 3 mm en el centro de la úlcera (trombo plaquetario vaso visible). ¿Qué actitud le parece la más correcta? a. Tomar biopsia para la detección de H. pylori, retirar el endoscopio procurando no desprender el trombo plaquetario y continuar tratamiento farmacológico con IBP i.v. b. Tratamiento endoscópico mediante inyección de adrenalina en la úlcera y colocación de clips (grapas metálicas) seguido de la administración i.v. de IBP. c. Consulta al servicio de Cirugía para considerar tratamiento quirúrgico urgente. d. Dado que el paciente es joven, sin enfermedades asociadas y que la úlcera ha dejado de sangrar, puede ser dado de alta precozmente con tratamiento con un IBP y erradicación de H. pylori. e. Retirar el endoscopio, colocar sonda nasogástrica para aspiración continua e iniciar tratamiento con un IBP y somatostatina. 9 Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión 3. Paciente de 34 años con antecedente de Lupus Eritematoso Sistémico en tratamiento crónico en tratamiento con prednisona 5 mg cada 24 horas. Hace una semana presenta dolor en rodilla derecha tras lesión deportiva que trata con 500 mg/12h de indometacina. Consulta por dolor en epigastrio y deposiciones melénicas de 48 horas de evolución. Señale la respuesta INCORRECTA: a. Presenta tres factores de riesgo gastrointestinal. b. Se debe realizar una gastroscopia preferente. c) c. Si presenta infección por H. pylori está indicado realizar tratamiento erradicador. d. Debería pautar inhibidores de la bomba de protones de forma indefinida. e. Recomendaría el cambio del AINE por uno de menor toxicidad. 4. ¿Cuál de los siguientes antiinflamatorios no esteroideos inhibe de forma más selectiva la ciclooxigenasa 2? a. Mesalazina. b. Ibuprofeno. c. Ácido acetilsalicílico. d. Etoricoxib. e. Ketorolaco. 5. Acude a consulta un paciente de 38 años sin antecedentes de interés, que refiere plenitud precoz y epigastralgia de 2 meses de evolución sin pérdida de peso ni vómitos, con toma ocasional de naproxeno por hernia discal desde hace 2 meses. Con estos datos indique cual es la respuesta INCORRECTA: a. No debemos solicitar serología en sangre para H. pylori. b. Podemos realizar tratamiento con omeprazol 40 mg/día durante 4 semanas. c. Ante la toma de AINEs debemos solicitar gastroscopia para descartar organicidad. d. Se puede solicitar test del aliento para H. pylori y, si es positivo, indicar tratamiento erradicador con terapia cuádruple. e. Una opción es solicitar Ag fecal para H. pylori y si es positivo erradicar con Bismuto, Tetraciclina, Metronidazol durante 10 días. y Omeprazol 6. Acude a consulta un paciente de 59 años sin antecedentes de interés, que refiere plenitud precoz y epigastralgia de 1 mes de evolución sin pérdida de peso ni vómitos, con toma ocasional de naproxeno por lesión de menisco desde hace 2 meses. Con estos datos indique cual es la respuesta CORRECTA: a. Solicitaremos gastroscopia para descartar organicidad. b. Solicitaremos Ag fecal para H. pylori y, si es positivo, erradicaremos con bismuto, tetraciclina, metronidazol y omeprazol durante 10 días c. Asumiremos que es por AINEs e indicaremos tratamiento con omeprazol 40 mg/día 8 semanas. d. Solicitaremos determinación de Ag fecal de H. pylori y, si es positivo, indicaremos tratamiento con OCAM 7 días. e. Solicitaremos test del aliento para H. pylori y si es positivo, indicaremos erradicación con omeprazol, amoxicilina y claritromicina durante 10 días. 7. Mujer de 75 años , sin antecedentes médicos de interés, que acude a Urgencias por dolor en epigastrio, sensación de saciedad precoz desde hace 5 días, con deposiciones melénicas desde el día previo. Como antecedente refiere una caída accidental en casa hace 2 semanas, por lo que ha tomado ibuprofeno 600 mg/12 horas. Analítica: destaca Hb de 9,3 g/dl. La gastroscopia mostró una úlcera de 8 mm en la cara anterior del bulbo duodenal con fondo fibrinado sin evidencia de sangrado en el momento de la endoscopia, ni otras lesiones. Señale la respuesta INCORRECTA: a. Es necesaria una endoscopia de control para valorar la cicatrización de la úlcera duodenal. b. Si esta paciente precisara de nuevo tratamiento antiinflamatorio , la mejor recomendación sería iniciar un COXIB con gastroprotección asociada c. El tratamiento de estas lesiones consiste en la suspensión del AINE y en IBP durante 8 semanas 10 Comisión 10 30/09/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Cathaysa Umpiérrez Bustos Comisionista 2: Lucía García Borges Patología del Aparato Digestivo Docente: Noemí Hernández y Enrique Quintero Carrión d. La paciente no precisa terapéutica endoscópica y puede ser dada de alta de forma precoz con tratamiento ambulatorio. e. En esta paciente habría estado indicado asociar gastroprotección con IBP a la toma de AINE. 8. Señale cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo para la gastropatía por AINEs a. Infección por H.Pylori b. Uso concomitante de fármacos anti-H1 c. Edad>60 años d. Uso concomitante de inhibidores de la recaptación de serotonina e. Historia previa de úlcera no complicada RESPUESTAS: 1. A 2. B 3. D 4. D 5. C 6. A 7. A (no estoy segura) 8. B 11