Seminario Suturas 2024/25 - Enrique Orea Castellano PDF

SUTURAS ENFERMERIA CLÍNICA I 2024/25 ENRIQUE OREA CASTELLANO  SUTURAS Definición: Todo aquel material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante la aproximación de los bordes o extremos. Además, la sutura contribuye a: Hemostasia de la herida...

SUTURAS ENFERMERIA CLÍNICA I 2024/25 ENRIQUE OREA CASTELLANO  SUTURAS Definición: Todo aquel material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante la aproximación de los bordes o extremos. Además, la sutura contribuye a: Hemostasia de la herida Evitar la contaminación bacteriana Disminuir la tensión que tiende a separar los bordes, proporcionando un soporte externo mientras se desarrollan las fibras de colágeno.  LIGADURA Ligadura: cierre por estrangulamiento de una estructura anatómica, utilizando material de sutura para: ✓Atar vasos sanguíneos ✓Prevenir sangrado-hemorragia ✓Aislar tejidos mientras se escinde  LEGALIDAD ¿Quién puede suturar? La Sutura es una técnica de cirugía menor que para enfermería ha estado regulada por leyes diversas a lo largo del tiempo en España. A lo largo de los años, leyes y decretos han mantenido o ampliado las competencias en cirugía menor. Empezando por la Real Orden del 29 de junio de 1846, se creó el título de ministrante, habilitando a estos profesionales para realizar técnicas de cirugía menor. en 1857, la Ley de Instrucción Pública sustituyó el título de ministrante por el de practicante, manteniendo las mismas competencias. En 1888, un nuevo reglamento asignó a los practicantes la cirugía menor, función de ayudante en cirugía mayor, la cura del operado y los cuidados de los enfermos.  LEGALIDAD Reales decretos en 1995 y 2003 incorporan la función de cirugía menor en atención primaria y la aparición de la cirugía menor en la cartera de servicios de Atención Primaria. No olvidar que NO podemos suturar y hacer cirugía como enfermeros con total autonomía. El médico personal tiene la responsabilidad legal del correcto diagnóstico, la pertinencia de la sutura y la técnica si la realiza él o ella. Enfermería no tiene potestad legal del diagnóstico y pertinencia. Por otro lado, podrán delegar la parte técnica en enfermería, siendo el enfermero o la enfermera quien tenga la responsabilidad legal de la correcta ejecución técnica.  LEGALIDAD ¿Qué puede suturar enfermería? A nivel legal no hay limitación por zona anatómica para suturar. Depende del conocimiento, habilidad técnica y confianza. A nivel de profundidad enfermería si tiene limitación. Solo se pueden intervenir lesiones que afecten a capa dérmica o subcutáneo. Si hay lesión de otras estructuras como tendón, hueso, músculo, etc. no puede hacerlo enfermería. Si solo hay exposición de las estructuras profundas, pero están integra si se puede suturar por enfermería.  HISTORIA En EGIPTO (1550 a C), de acuerdo al Papiro Smith, las heridas de la cara se trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo. En ARABIA, (900 AC), comienza a utilizarse el “Kitgut” para cierre de heridas abdominales. “Kit” hace referencia a las Cuerdas de violín fabricadas a partir de intestino de vaca. Es posible que de aquí derive la palabra “Catgut”, como degeneración de lenguaje. En la edad media se comienza con el uso de suturas de seda. En Alemania (1931) se diseñan los primeros materiales sintéticos absorbibles. HISTORIA  SUTURAS Requisitos parara considerar una sutura como ideal: ✓Elevada resistencia a la tracción (no se rompa) ✓Flexible: facilita su manipulación y la realización de nudos dando seguridad ya que hay menos riesgo de que se deshagan. ✓Que no sea cortante o traumática ✓No producir reacción tisular ✓Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan crecimiento bacteriano ✓No ser tóxica ni alérgica ✓Mantener sus propiedades el tiempo necesario ✓Estéril (ahora todas los son) ✓Eficiente: relación calidad/precio  SUTURAS: CLASIFICACION SUTURAS NO MECANICAS SUTURAS MECÁNICAS OTRAS SUTURAS  SUTURAS NO MECÁNICAS Constan de hilo quirúrgico y una aguja que permite el paso a través de los tejidos AGUJAS HILO Absorbibles ❑CABEZA ❑CARACTERÍSTICAS No absorbibles ❑CUERPO ❑ CLASIFICACIÓN: ❑PUNTA 1. POR SU PERMANENCIA Monofilamento Multifilamento 2.POR SU ESTRUCTURA 3.POR SU ORIGEN Natural Sintético  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS Permiten atravesar los tejidos que se han de unir causando el menor daño posible. Son aleaciones de acero inoxidable con cromo, que impide la corrosión. Además, para dar mayor resistencia llevan una alta proporción de níquel. Tienen que producir el menor traumatismo posible, seleccionando para ello el diámetro, forma y perfil adecuado, además de tener la rigidez necesaria para no doblarse y la flexibilidad suficiente para no romperse.  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS Las agujas constan de 3 partes: cabeza o mandrin, cuerpo y punta CABEZA: es la zona de unión de la aguja con el hilo. Según sea esta unión encontramos: AGUJA ATRAUMÁTICA: hilo se inserta en el interior de la cabeza de la aguja y forma un todo continuo con ella, minimizando así el daño tisular (relación1:1 entre el calibre de la aguja y el hilo de sutura) AGUJA TRAUMÁTICA: la cabeza posee un ojo donde se enhebra el hilo. Se denominan agujas francesas o viudas y prácticamente están en desuso porque producen mayor traumatismo sobre el tejido y mayor resistencia al coser.  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS Aguja atraumática Aguja traumática  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS CABEZA: Es la parte de la aguja donde es más fácil que esta se doble o rompa. Siempre se debe sujetar la aguja con el portaagujas por debajo de la zona de la cabeza (de un tercio a la mitad): o En las atraumáticas la distancia mínima es de 2 mm de la inserción del hilo. o En las traumáticas a un mínimo de 7,5 mm del extremo donde se inserta el hilo. SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS CUERPO: parte comprendida entre la cabeza y la punta de la aguja, por donde se coge la aguja con el portaagujas. La clasificación del cuerpo depende de: Según su corte transversal puede ser: o Cónicas: sección redonda, afilándose progresivamente hacia la punta. Para tejidos blandos, no apropiadas para suturas cutáneas. o Triangular o cortante: poseen bordes cortantes. Permiten atravesar tejidos de elevada resistencia como la piel y el tejido subcutáneo. De elección en cirugía menor.  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS Según su corte transversal puede ser: o Cuadradas o Trapezoidales o Rectangulares con bordes redondos o Espatuladas: relativamente planas, tanto en la punta como en la base y los bordes cortantes angulados a los lados. SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS Según su forma o geometría longitudinal (la clase se elige en función del uso) se clasifican en: AGUJA RECTA: para piel o estructuras muy accesibles AGUJA CURVA:  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS AGUJA MIXTA: tipo Esquí y Anzuelo. Un segmento curvo y otro recto. Para cirugía endoscópica o en campos operatorios profundos de difícil abordaje. SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS PUNTA: es la parte encargada de perforar el tejido. Diseñadas para un tipo concreto de tejidos, según su forma encontramos: ✓ AGUJA CÓNICA: aguja con cuerpo cónico que se va estrechando para terminar en una punta afilada. Se utiliza en tejidos blandos fáciles de penetrar como intestino, peritoneo o vascular porque ofrecen poca resistencia al paso. ✓ AGUJA ROMA: son agujas cónicas, pero con punta roma sin filo que no cortan el tejido. Se emplean para tejidos parenquimatosos como hígado o riñón. ✓ AGUJA TRIANGULAR: tiene tres aristas cortantes que se continúan a través del cuerpo de la aguja. Facilitan la perforación en tejidos densos, duros y elásticos como piel, tendones y tejidos resistentes del ojo.  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS ✓ AGUJA TAPERCUT O PTC: es una combinación de punta triangular y cuerpo cónico. Indicada para tejidos duros y vascularizados de resistencia media. ✓ AGUJA ESPATULADA: tiene dos aristas cortantes en la parte superior. Esta especialmente indicada en oftalmología SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS  SUTURAS NO MECÁNICAS: AGUJAS Hay agujas especiales como: ✓EASY BLACK O VISIBLACK: agujas cónicas con anodizado negro diseñadas para mejorar la visibilidad en el campo operatorio. ✓EASY SLIDE: agujas de punta triangular de corte invertido fabricadas con acero inoxidable de la serie 3000 que les confiere una extraordinaria resistencia para que no se rompan ni se doblen y gran dureza para mejorar su penetración inicial y repetida en los tejidos  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO CARACTERÍSTICAS CALIBRE: Diámetro del alambre que constituye la aguja. Número de ceros. TENSIÓN-RESISTENCIA: fuerza que el hilo puede soportar aproximando los tejidos y manteniendo el nudo. En la piel el lapso es de 7 días aproximadamente. ABSORCION: absorbible o no absorbible. CAPILARIDAD: permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. proporcional a la retención de bacterias. Multifilamento=mayor capilaridad.  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO CARACTERÍSTICAS MEMORIA: capacidad que tiene el material para volver a enrollarse. ELASTICIDAD: capacidad de estiramiento o alargamiento. COEFICIENTE DE FRICCION: roce que produce al desplazarse por los tejidos. Mayor fricción=mayor seguridad del nudo. REACCION TISULAR: es un cuerpo extraño en el cuerpo lo que produce que el sistema inmunitario reaccione con inflamación y tratando de destruirlo. Inerte=poca o nula reacción.  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PERMANENCIA SEGÚN SU ESTRUCTURA SEGÚN SU ORIGEN ABSORBIBLES MONOFILAMENTO NATURAL (animal, NO ABSORBIBLES MULTIFILAMENTO O vegetal y mineral) TRENZADOS SINTÉTICO  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen NATURAL ANIMAL VEGETAL MINERAL SEDA: fibras proteicas LINO : fibras del tallo ACERO procedentes de la de lino secreción de los ALGODON: fibras de gusanos de seda celulosa natural  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen CATGUT De origen bovino o oveja, fue la sutura estrella durante años (más de un siglo), hasta la llegada de la enfermedad de las vacas locas en los años 90. Se dejó de usar por precaución en España. Si embargo hay países que la siguen utilizando, sobre todo en América Latina, dado su elevada resistencia y a lo económica que es. SEDA Es el hilo natural más utilizado. Ventajas: Barata y manejable Desventajas: Puede aumentar el riesgo de rechazo de la sutura al ser un tejido natural también al ser multifilamento puede aumentar ligeramente el riesgo de infección.  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen SINTÉTICO ABSORBIBLES NO ABSORBIBLES 1. POLIGLACTINA 910 (VICRIL). 1. POLIAMIDA (NAYLON): ETHILON, MONOSOF, 2. ACIDO POLIGLICOLICO (DEXON, SAFIL, DAFILON). NOVOSYN, BIOSYN) 2. POLIESTER (DACRON, MERSILENE, PREMICRON, 3. POLIGLECAPRONA (MONOCRIL). TICRON, ETHIBON, SUPOLENE) 4. POLIGLUCONATO (MAXON, MONOSYN) 3. POLIPROPILENO (PROLENE, PREMILENE, SURGIPRO, PROPILORC). 5. POLIHIDROXIBUTIRATO (MONOMAX). 4. POLIBUTESTER (NOVAFIL) 6. POLIDIOXANONA (PDS). 5. POLIETILENO(MARLEX)  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen MONOFILAMENTO Constituidas por un solo hilo, siendo uniformes y homogéneos en su aspecto externo y sección. Las hay sintéticas o naturales. Ventaja: suavidad de su superficie y, por tanto, un menor traumatismo de los tejidos al atravesarlos y menos resistencia (al ser una sola hebra deslizan mejor), con una escasa capilaridad que impide la colonización bacteriana. Menos riesgo de infección y de rechazo. Mínima cicatriz. Inconvenientes: menor flexibilidad que hace más difícil su manejabilidad, su manipulación y el deslizamiento del anudado (precisan más nudos). Vuelven rápidamente a su forma original. Precisan más nudos para que no se deshaga la sutura. Actualmente la más utilizada es el polopropileno (Prolene) o el nylon (Ethilon)  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen MULTIFILAMENTO Constituidas por un manojo de hilos monofilares, retorcidos sobre el eje longitudinal de la hebra o bien formando una malla entrelazada. Pueden llevar un tratamiento superficial industrial de sustancias hidrófobas, o son embutidos en una vaina del mismo polímero dándole apariencia de monofilamento, para minimizar inconvenientes. Ventajas: mayor resistencia a la tensión, mayor flexibilidad y mejor manejabilidad. Inconveniente: mayor resistencia y daño al paso a través de los tejidos (se recubren de algún material para resolver este inconveniente). Presentan efecto sierra. La capilaridad de su estructura favorece el anidamiento bacteriano: mayor riesgo de infección. Mayor cicatriz. SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen ABSORBIBLES O ABSORBIBLES REABSORBIBLES Mantienen la aproximación del tejido de forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o bien por procedimientos de hidrólisis. Provoca una leve reacción inflamatoria en el organismo y se suelen emplear en suturas profundas. Estas estructuras se preparan a partir de polímeros sintéticos como el ácido poliglicólico, poliglactín 910 y polidioxanona. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas químicamente para prolongar el tiempo de absorción o impregnadas con agentes que mejoran su manejo.  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen ABSORBIBLES O ABSORBIBLES REABSORBIBLES Sintéticas de absorción rápida: fuerza tensil de 7-14 días y tiempo de absorción de 42- 56 días. Son en su mayoría multifilamento. Sintéticas de absorción lenta: - 1ª Generación: fuerza tensil 14 días-1 año y absorción de 60 días-2,5 años. - 2ª Generación: fuerza tensil 14-56 días y absorción de 60-120 días.  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen ABSORBIBLES O BSORBIBLES REABSORBIBLES Ventajas: o Al desaparecer el material también lo hace la reacción tisular provocada inicialmente o En presencia de infección no dan lugar a la formación de un absceso crónico. Su principal inconveniente es que puedan desaparecer antes de lo que fuera deseable. Se emplean en periostio, músculo, tejido subcutáneo y para ligar vasos sanguíneos.  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen NO ABSORBIBLES Sirven para aproximar los bordes de los tejidos de forma permanente, sin ser metabolizadas por el organismo. En algunos casos estas suturas se retiran pasado el periodo de cicatrización. Se emplean en suturas cutáneas que vayan a ser retiradas o para estructuras internas que han de mantener una tensión constante (fascia, ligamentos, tendones) Materiales no absorbibles son: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliésteres, polibutéster, polipropileno y polietileno.  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen NO ABSORBIBLES Los hilos naturales son no absorbibles (el catgut es el único absorbible pero no es utiliza ya en España) No producen reacción a cuerpo extraño inicialmente, pero al no poder absorberse por los tejidos pueden dar lugar a reacciones a largo plazo. Entre sus ventajas se destaca que el deslizamiento de los nudos es menos probable por la consistencia del hilo. SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen  SUTURAS NO MECÁNICAS: HILO Clasificación según su origen NO ABSORBIBLE TRENZADA NO ABSORBIBLE MONOFILAMENTO SEDA (silkam, aragó, mersilk, lorca marin ,sofsilk) SURGIPRO ETHILON MERSILENE VENTROFIL PROLENE PREMILENE PREMICROM SUPOLENE OPTILENE PROPILORC DAFILON MONOSOF ABSORBIBLE TRENZADA ABSORBIBLE MONOFILAMENTO VICRIL SAFIL MAXON BIOSYN NOVOSYN POLYSORB MONOSYN MONOCRYL PARENCHIMA SET PDS STRATAFIX  SUTURAS NO MECÁNICAS OTROS PARÁMETROS Otros parámetros de definición de las agujas, además del tipo de punta y la sección del cuerpo son: LONGITUD: distancia entre la punta y el mandrín. En las agujas curvas representa la distancia existente entre la punta y el extremo posterior si la aguja hubiera sido enderezada. CUERDA O LONGITUD DE LA CUERDA: distancia en línea recta entre la punta y el extremo posterior. RADIO: en las agujas curvas es el radio de la circunferencia que contiene la aguja. ARCO COMPRENDIDO: es el valor del arco de la circunferencia delimitado por la circunferencia y el extremo posterior de la aguja. Generalmente el valor de este arco no se expresa en grados sino en partes de círculo completo (5/8, 1/2, 3/8 y 1/4 son los más comunes). SUTURAS NO MECÁNICAS OTROS PARÁMETROS SUTURAS NO MECÁNICAS ETIQUETADO SUTURAS NO MECÁNICAS LAS MÁS COMUNES  SUTURAS NO MECÁNICAS NUMERACIÓN La numeración se hace en relación a su grosor, al diámetro del filamento, clasificados por números de ceros El de mayor calibre es el de Nº 5 y el menor calibre Nº12,0  SELECCIÓN DE LA SUTURA La selección va a depender de: Factores dependientes del paciente como: vascularización, presencia de contaminación, edad, nutrición, deshidratación, enfermedades crónicas, respuesta inmunológica o tratamientos farmacológicos. Factores dependientes del órgano o tejido a suturar: Piel Musculo Vías biliares y urinarias Tejido subcutáneo Peritoneo Tendones y ligamentos Aponeurosis Vísceras Huesos  TÉCNICA DE SUTURA: ANESTESIA Valorar la necesidad de administrar anestesia local antes de la sutura: intradérmica o subcutánea. Nos permitirá realizar una limpieza y valoración exhaustiva de la herida, además del dolor por el paso de la aguja. Aunque existen muchos tipos de anestésicos, en cirugía menor se suelen usar lidocaína o mepivacaina. Actualmente es de elección la mepivacaina ya que produce menos vasodilatación y en consecuencia menor sangrado. Ambas son de potencia media, generalmente al 1% (10 mg/ml). El tiempo de latencia es entre 1 y 5 minutos. El efecto durará mínimo 20-30 minutos hasta en torno a la hora y media, aunque esto va a depender del lugar de la herida, edad, antecedentes, etc  TÉCNICA DE SUTURA: ANESTESIA Infiltración angular Infiltración perilesional  TÉCNICA DE SUTURA: ANESTESIA TÉCNICA DE LOW-PAIN Técnica basada en los principios del solapamiento. Con una aguja más pequeña se realiza una punción a 2-3 cm del vértice de la herida. Depositar una pequeña cantidad de fármaco (unos 0,5 ml) y esperar a que se pierda la sensibilidad. Una vez perdida la sensibilidad, ya podemos cambiar de aguja a una mayor, y por solapamiento picharemos en esa área dormida para continuar con nuestra anestesia. Esta técnica se realizará como paso previo a realizar la técnica en rombo que puedes ver gráficamente a continuación. TÉCNICA DE SUTURA: ANESTESIA  TÉCNICA DE SUTURA La técnica de sutura debe ser aséptica. Es fundamental la elección del material y la técnica adecuada para cada caso, teniendo en cuenta el tipo de tejido y las condiciones del paciente. Una sutura está bien colocada cuando ejerce la misma tensión entre los bordes de la herida que entre la superficie y el fondo de esta. Para que esto se cumpla hay diferentes técnicas de sutura.  TÉCNICA DE SUTURA: MATERIAL Material básico: Portaagujas Anestésico Pinzas Gasas Bisturí Guantes estériles Tijeras Paño quirúrgico fenestrado Sutura Suero salino y antiséptico Jeringa y aguja  TÉCNICA PARA SUTURAR MATERIAL: Porta-agujas, pinza y tijera  SUTURA CONTINUA Ideal para heridas largas y rectilíneas que no estén sometidas a tensión. También en zonas en las que la estética es primordial (sutura continua intradérmica). Utiliza una hebra de hilo que pasa alternativamente entre los bordes de forma continua sin cortarlo. Se hace un nudo al principio y otro al acabar la sutura. Utilizada en heridas de gran longitud con escaso riesgo de infección. Escasamente usadas en urgencias.  SUTURA CONTINUA Tipos de sutura continua: ✓ Sutura continua simple ✓Sutura continua intradérmica o subdérmica  SUTURA CONTINUA ✓Sutura continua festoneada ✓Sutura continua en jareta o bolsa de tabaco: Cierra una estructura tubular hueca. Se pasa por los bordes y al tirar de ella se cierra la luz  SUTURA CONTINUA Ventajas de las suturas continuas: La ejecución es más rápida. Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo. Se reparte regularmente la tensión en la herida. Más impermeable y hemostática. Mayor isquemia. Tienen buen resultado estético.  SUTURA CONTINUA Inconvenientes de las suturas continuas: Es difícil calcular la tensión. Los puntos se retiran con más dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. Dificultan el drenaje de la herida (se perdería la tensión de la sutura). Están contraindicadas si hay sospecha de infección. Si se afecta un punto, afecta a toda la herida.  SUTURA CONTINUA Inconvenientes de las suturas continuas: Puede producir estenosis. Puede aumentar el riesgo de infección y/o rechazo. La línea de sutura se pierde si se desata un nudo. Si se debe soltar algún punto para drenar la herida por infección, esta se puede abrir en toda su longitud.  SUTURA CONTINUA SIMPLE ✓ Para realizar esta sutura se coloca un primer punto de sutura, sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. ✓ Seguidamente cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y se sale por la dermis del lado opuesto manteniendo estos ángulos. ✓ Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida. Para finalizar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.  SUTURA CONTINUA SIMPLE ✓  SUTURA INTRADERMICA CONTINUA Se inicia introduciendo la aguja en la piel por fuera de la herida, en línea con la incisión, con un lazo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca del vértice, en la dermis de un lado o del otro. El resto de puntos se realizan pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de la herida, en sentido horizontal, zigzagueando de un borde a otro y avanzando a lo largo de la misma. Se finaliza dando un punto desde el lado opuesto, por dentro de la herida y saliendo fuera a la piel, en línea con la incisión, efectuando un nudo final sobre el propio hilo. SUTURA INTRADERMICA CONTINUA  SUTURAS DISCONTINUAS ✓Son las utilizadas con más frecuencia. ✓Los puntos se ponen uniformemente dependiendo de la profundidad y extensión, y se retiran con mayor facilidad que en las continuas.  SUTURAS DISCONTINUAS ✓Se puede emplear con dos finalidades: o Como complemento a una sutura subcutánea: sirve para afrontar los bordes sin dar mucha solidez al cierre. o Como cierre de espesor total de la herida en un solo plano, siendo la más estable de todas las suturas. Se ha de incluir gran cantidad de tejido en la zona profunda de la herida para evitar espacios o cavidades en el interior y así evitar la formación de abscesos por acumulación de exudados y/o sangre.  SUTURA DISCONTINUA TIPOS DE SUTURA DISCONTINUA: ✓Puntos simples ✓Puntos en X ✓Punto colchonero. Empleados para cierres a tensión. Son muy hemostáticos. Pueden ser horizontales o verticales.  SUTURA DISCONTINUA ✓Punto de Algower: Se utilizan en suturas en las que el resultado estético es importante. También pueden ser horizontales y verticales ✓ Sutura Far and Near. Se utiliza en tejidos a mucha tensión como músculos y fascias  SUTURA DISCONTINUA ✓ Puntos sueltos intradérmicos. En cirugía pediátrica y plástica. Debe emplearse material reabsorbible y tiras de aproximación o adhesivo tópico ✓ Sutura ligadura por transfixión. Para ligar grandes vasos o conductos. Evita al anclar el hilo que pueda deslizarse y soltarse  SUTURA DISCONTINUA Características de las suturas discontinuas: Cada punto es realizado independientemente del siguiente. Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida. Más facilidad para distribuir la tensión. Favorecen el drenaje de la herida. Más facilidad para retirar los puntos. Son la más empleadas.  SUTURAS DISCONTINUAS: PUNTO SIMPLE Para comenzar se suele utilizar la técnica de las dos mitades o HALVING Los puntos se colocan, anudan y cortan individualmente. La tensión la distribuyen en cada punto, sin ejercer presión en exceso al efectuar el anudado. Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia respecto a los bordes de la herida (3-5 mm). Esa distancia debe marcar la separación entre puntos sucesivos para que resulte una sutura simétrica. En primer lugar, se coge con la mano dominante el portaagujas con la aguja e hilo de sutura y con la otra mano la pinza de disección o de Adson, para traccionar los tejidos y así facilitar el paso de la aguja (cuerpo triangular) con el hilo.  SUTURAS DISCONTINUAS: PUNTO SIMPLE Empleando una aguja curva se penetra formando un ángulo de 90°. Incluir la misma cantidad de tejido a un lado que a otro de la herida, entrando la aguja en el tejido al mismo nivel. Así se consigue una alineación adecuada de los bordes. No es aconsejable realizar la sutura en el mismo borde, puesto que la elasticidad de la piel provocaría que el nudo quedara montado en la línea de la herida. Se tiene que dejar la misma distancia en cada lado.  SUTURAS DISCONTINUAS: PUNTO SIMPLE Se afronta uno de los bordes y, una vez pasado el hilo, se repite la misma acción con el otro extremo. No debe pasarse el hilo por los dos bordes al mismo tiempo. Esto únicamente se hará cuando la herida está casi cerrada, en el último punto y siempre que la longitud de la aguja lo permita. Posteriormente se procede al anudado. Los nudos siempre han de quedar a un lado de la herida y, a ser posible, todos en el mismo margen. Cuando se trata de avulsiones o desprendimiento de tejidos los nudos tienen que quedar en la zona no lesionada, nunca en la zona desprendida.  SUTURAS DISCONTINUAS: PUNTO COLCHONERO VERTICAL Sutura que sustituye al punto simple. Válido para ✓heridas profundas, con riesgo de espacios muertos y heridas con penetración oblicua. ✓Cuando necesitamos buena eversión de los bordes o realizar una buena hemostasia. Permite en una sola operación suturar varios planos de una herida, tejido epidérmico, dérmico y subcutáneo, por lo que, en ocasiones y siempre que la herida no sea muy profunda, nos puede ahorrar un punto simple interno. Proporciona un buen enfrentamiento de los bordes y se realiza con hilo No reabsorbible.  SUTURAS DISCONTINUAS: PUNTO COLCHONERO VERTICAL La primera pasada de la aguja es igual que en un punto simple, pero en lugar de anudar el hilo se vuelve a pasar aguja por la herida para sacarla por el lado en que se introdujo. Se tracciona de ambos cabos para aproximar los bordes de la herida. Los puntos A y B deben estar a la misma profundidad, igual que los puntos C y D, para conseguir el alineamiento vertical correcto. http://faustogl.es/Colchonero%20vertical.htm  SUTURAS DISCONTINUAS Las suturas multifilamento suelen ser más sencillas de usar que las monofilamento al ser más flexibles, más fáciles de anudar y no quedarse rígidas sobre la piel al cortarse. El nailon se desata con facilidad y requiere realizar más nudos que la seda o el algodón: la fuerza de tensión no actúa si el nudo es débil. Las suturas de alambre necesitan dos nudos. La seda, el algodón y otros materiales trenzados no absorbibles necesitan tres nudos. Los polímeros absorbibles y los no absorbibles monofilamento requieren cuatro nudos. enfermería  TÉCNICA DE ANUDADO CON INSTRUMENTAL Durante el anudado se mantendrá uno de los extremos del hilo a tensión, para evitar que el nudo se afloje. Se trata de formar un lazo con el hilo, aplicando una tensión al mismo, lentamente y a ambos lados. TÉCNICA DE ANUDADO CON INSTRUMENTAL  TÉCNICA DE ANUDADO CON INSTRUMENTAL Se debe asegurar la aproximación precisa de los bordes seccionados sin estrangular el tejido que rodea el nudo. Si quedan separados los bordes se puede corregir apretando más el nudo. Para realizar un anudamiento con instrumental se utilizará el portaagujas, que se sujetará con la mano dominante mientras con la otra mano se sostendrá el extremo proximal del hilo, en el cual se halla la aguja. Se llevará a cabo esta maniobra preferiblemente sujetando el hilo con otra pinza (pinza de disección sin dientes). El hilo se enrolla rodeando el portaagujas. Se pasa a continuación el hilo dos vueltas y, posteriormente, con el portaagujas que mantiene enrollado el mismo, se tira de ambos extremos con suavidad y se aprieta el nudo.  TÉCNICA DE ANUDADO CON INSTRUMENTAL Se ha de realizar posteriormente la misma maniobra en sentido contrario, haciendo un nudo inverso al anterior. Si el primer nudo se hizo doble, las siguientes lazadas lo reforzarán sin causar aumento de la tensión en los bordes de la herida. Todos los nudos sufren un cierto deslizamiento, independientemente del material empleado, por ello los extremos cortados han de tener suficiente longitud para compensar el fenómeno de ensanchamiento del asa de la sutura. Si el deslizamiento es superior a la longitud de los extremos cortados del nudo, este se desatará.  TÉCNICA DE ANUDADO CON INSTRUMENTAL Es conveniente dejar como mínimo 3 mm de longitud en cada uno de los extremos del hilo, excepto en el caso de la sutura subcutánea, en la cual los bordes se cortan al ras del nudo. Otro aspecto a tener en cuenta es el número mínimo de nudos según el material empleado (polipropileno, cuatro nudos; seda, tres nudos). Los nudos han de colocarse a los lados de la herida, no sobre ella, puesto que el propio nudo actúa como cuerpo extraño, con el riesgo que ello conlleva. Al anudar no se debe hacer excesiva tracción de los hilos hacia arriba, para evitar el peligro de desgarro de capilares, derrames serohemáticos que infiltran la herida y alargan la cicatrización.  CONSIDERACIONES SOBRE SUTURAS Las agujas rectas se manejan con la mano. Las agujas curvas se manejan con el portaagujas con la ayuda de unas pinzas de disección o Adson. Al montar la aguja en el portaagujas, ésta debe estar orientada de manera que no debamos reajustarla antes de colocar la sutura en el tejido. La punta de la aguja mirará a la izquierda, en caso de zurdos la sutura hacia la derecha. No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las quijadas del portaagujas pueden deformarla, dañarla o doblarla irreversiblemente. Verificar siempre la alineación de las quijadas del portaagujas, para estar seguros de que la aguja no se mueva.  CONSIDERACIONES SOBRE SUTURAS Las pinzas con dientes se pueden utilizar para traccionar los tejidos al afrontar los bordes de la herida con la aguja. Son de un solo uso y deben conservarse en sus envoltorios de fábrica, no reutilizar una sutura que se ha abierto en un campo quirúrgico para otra intervención. Tienen un coste significativo, no abrir más de las necesarias en el campo quirúrgico. Los hilos se cortan normalmente con una tijera de Mayo. En puntos muy finos de 6/0 o más puede utilizarse una Metzembaun. Siempre hay que adecuar el tamaño del portaagujas al de la sutura. El punto deber ser perpendicular a la herida y el nudo debe quedar a un lado.  CONSIDERACIONES SOBRE SUTURAS Conseguir una buena eversión de los bordes de la herida. La aguja se introducirá formando un ángulo de 90º con el plano de la piel, realizando un movimiento de prono-supinación. Cerrar por planos, en heridas profundas o en el caso de que existan espacios muertos. Disminuir la tensión de la herida antes de cerrarla, mediante disección dermo-grasa con tijera o bisturí. Aplicar la tensión adecuada para afrontar los tejidos sin producir isquemia. A mayor tensión más posibilidad de isquemia e infección y peor cicatrización. Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación de los bordes y elimine los espacios muertos.  MECANISMOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN El traumatismo producido al introducir la aguja y la inflamación que puede causar, el propio hecho de causar un túnel en la piel previamente intacta supone una puerta de entrada a los gérmenes. La excesiva tensión del hilo de sutura puede provocar una disminución del flujo vascular y dar lugar a una necrosis. La cantidad de material empleado, el tipo de hilo y su calibre. Se ha de usar el material de menor diámetro posible, cuya resistencia sea suficiente para que no se abra la herida. La reacción química del hilo y la configuración física (acero inoxidable)  MECANISMOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN Los hilos metálicos rígidos, pueden provocar movimientos que causen una lesión en los tejidos y alterar de esta forma la capacidad para resistir a la infección. Los materiales que causan mayor alteración son la seda y el algodón, y, en menor medida, el propileno y el acero. Las fibras naturales potencian más la infección y no se han de usar en heridas contaminadas. La sutura multifilamento es más susceptible a la infección que la monofilamento, puesto que las bacterias y líquidos penetran en los intersticios de los filamentos. Los monofilamentos no permiten la entrada de bacterias y se pueden emplear cuando el riesgo de una infección es elevado.  SUTURAS MECÁNICAS Son instrumentos quirúrgicos que constituyen un sistema rápido para ligar, anastomosar y aproximar bordes. Suelen denominarse por siglas. VENTAJAS INCONVENIENTES Reducen el tiempo quirúrgico Es coste es superior Cierre fiable, hermético y hemostático Es necesario sabre manejarlas Uso en cirugía abierta y laparoscópica Curación más rápida y limpia Mayor accesibilidad al campo EN CIRUGÍA ABIERTA: EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA: 1. GRAPADORA DÉRMICA 1. ENDOCLIPS 2. LIGACLIPS O HEMOCLIPS 2. HEM-O-LOK 3. T.A. 3. ENDO STITCH 4. GIA 4. ENDOGIA 5. HEMOLOCK 5. ECHELON 6. CONTOUR 7. JARETADORA 8. E.E.A  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA ABIERTA ❑ Grapadora dérmica: se utiliza para aproximar los bordes de la piel. ✓ Dispara grapas de una en una. ✓ Los bordes se colocan juntos y en eversión y se van disparando las grapas para que queden uniformes. ✓ Suelen retirarse entre 5 y 7 días tras la cirugía con un quitagrapas.  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA ABIERTA ❑ T.A. (toraco-abdominal): ✓Realiza una sutura lineal mediante dos filas de grapas. ✓Cuando se cierra cada grapa tiene forma de “B”, lo que permite a la grapa sostener los tejidos juntos sin aplastarlos y mantener el riego tisular, disminuyendo el riesgo de necrosis ✓Utilizadas para realizar resecciones y cierres parciales o totales de vísceras. SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA ABIERTA  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA ABIERTA ❑ G.I.A (Gastro-intestinal anastomosis): ✓ Lineal cortante utilizada en cirugía abierta para la resección y/o anastomosis intestinal de cirugías gastrointestinales. ✓Cada unidad de carga posee una cuchilla y cuatro hileras de grapas tridimensionales (dos a cada lado) que se disparan al desplazar hacia delante una corredera; de este modo, corte y engrapado son simultáneos, lo que logra sección visceral eliminando el tiempo séptico ya que permite hacerlo en menos tiempo y evitando la contaminación peritoneal. Como medida de seguridad la línea de grapado es 5 mm más larga que la de corte.  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA ABIERTA ❑Ligaclips o Hemoclips: Coloca clips para ocluir vasos y demás estructuras tubulares, cirugía hepática.  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA ABIERTA ❑ Hemolock: utilizado para ocluir vasos y estructuras tubulares, urología y cirugía laparoscópica. El clip es dentado lo que previene su desplazamiento y además permite retirarlo una vez puesto con otra pinza específica para ello.  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA ABIERTA ❑ Contour: Grapadora curva cortante. ✓ Utilizado en procedimientos colorectales. Su diseño con la cabeza curva y la longitud del vástago más larga facilita el acceso pélvico inferior y mayor visibilidad. ✓ Corta y grapa. Aplica cuatro filas de grapas curvilíneas.  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA ABIERTA ❑Jaretadora o Purstring: utilizada para preparar la zona donde se va a realizar la anastomosis, con una sutura en bolsa de tabaco.  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA ABIERTA ❑ E.E.A (end to end anastomosis): Grapadora circular que coloca una doble fila de grapas escalonadas en círculo para producir anastomosis intraluminal de órganos huecos tubulares del tracto gastrointestinal.  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ❑ Endoclips: Aplicadores de clips de titanio para ocluir vasos o estructuras tubulares vía laparoscópica.  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ❑ Endo stitch: ✓Colocación de suturas continuas o discontinuas en tejidos blandos. ✓Utilizado para la reparación de la hernia de hiato ✓A través de un sistema de imanes el dispositivo va pasando la aguja de un lado a otro  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ❑ Endogia. Indicada en intervenciones de vasos, mesenterio, intestino delgado, estómago, colon, recto. ✓Administra 6 hileras alternas y paralelas de grapas de titanio y divide simultáneamente el tejido dejando 3 hileras a cada lado de la línea de corte.  SUTURAS MECÁNICAS: CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ❑ Echelon. Dispensa 6 filas escalonadas de grapas, tres en cada lado de la línea de corte. La diferencia principal es que es motorizada y permite realizar el grapado y corte con una sola mano.  OTRAS SUTURAS: CINTAS ADHESIVAS CINTAS ADHESIVAS O TIRAS DE APROXIMACION (STERI-STRIPS): Cintas de papel poroso, transpirable y reforzado con fibras que al pegarlas mantienen unidos los dos bordes de la herida. Se aplican de forma fácil, no requieren anestesia y no dejas cicatrices. Están contraindicadas en: Heridas con bordes irregulares Heridas infectadas Heridas profundas Zonas con mucho vello (mala adherencia) Pliegues o articulaciones Cuando no pueda detener la hemorragia  OTRAS SUTURAS: CINTAS ADHESIVAS ✓Las lesiones lineales en piel con tensiones estáticas y dinámicas mínimas se cierran fácilmente por medio de cintas adhesivas. ✓Se pueden utilizar sobre la piel de la cara y la del abdomen. ✓Es preferible usar puntos de sutura ya que la adherencia de las cintas es muy débil en: o Extremidades y las articulaciones: por las fuerzas de tensión o Piel de axilas, de las palmas de las manos y de las plantas de los pies: por la secreción de la propia piel.  OTRAS SUTURAS: CINTAS ADHESIVAS ✓También se pueden emplear junto a las suturas convencionales y a las grapas, y después de la retirada de puntos para mantener la estabilidad del cierre. ✓No se sujetan en la piel húmeda, incluso el secado de la piel con una gasa no elimina completamente los líquidos residuales que impiden la adherencia de las cintas. La presencia de vello también impide la correcta fijación.  OTRAS SUTURAS: CINTAS ADHESIVAS Forma de colocación: o Las tiras se colocan sobre uno de los bordes de la piel, después de llevan hacia el otro lado de la herida acercando ambos bordes y se aplica el resto de la cinta. o Se colocam perpendicularmente a la herida, de forma que no haya tensión, con una distancia de separación de 3 mm entre ellas. o Se pueden añadir unas cintas adicionales de forma paralela a los bordes de la herida y a una distancia de unos 12 mm para disminuir la tensión de la misma. OTRAS SUTURAS: CINTAS ADHESIVAS  OTRAS SUTURAS: Pegamento tisular tópico PEGAMENTO TISULAR TOPICO (DERMABOND): ✓Adhesivo liquido de la piel que permite reparar incisiones de no más de 5mm de diámetro (requerirían suturas de 5-0, 6-0 o 7-0) ✓Proporciona una capa resistente al agua sobre la herida. ✓Antes de aplicarlo debemos aproximar los bordes de la herida con los dedos. ✓Indicado en heridas que puedan cerrarse uniformemente. ✓No usar en heridas infectadas o contaminadas ✓No aplicar en cuero cabelludo ya que se adhiere al pelo.  OTRAS SUTURAS: Pegamento tisular tópico ❑PEGAMENTO TISULAR TOPICO (DERMABOND) ✓Utilizar protectores oculares si se aplican cerca de los ojos. ✓Sujetar cada extremo de la herida con una pinza de disección adson (requiere ayuda) ✓Aplicar, esperar 30 segundos sin soltar y volver a repetir 2 veces mas.  COMPLICACIONES DE LAS SUTURAS Se estima que se producen en torno al 5% de complicaciones que suelen ser leves y en muchos casos temporales. De esto 5% se calcula que un 15% suelen ser cicatrices anómalas. NUNCA asegures resultados estéticos, aunque creas que haya quedado una sutura perfecta. Hay muchos factores que influyen en la cicatrización.  COMPLICACIONES DE LAS SUTURAS DEHISCENCIA Separación de los bordes de la herida antes de terminar el proceso de cicatrización. Para evitarla, se ha de utilizar una correcta técnica de sutura, en la que haya tensión adecuada y que cierre bien por planos. También se tiene que emplear el material adecuado. Todo ello irá acompañado de unas correctas medidas de asepsia. Al paciente se le tienen que proporcionar unas pautas sobre la movilización de la zona en cada caso concreto.  COMPLICACIONES DE LAS SUTURAS INFECCIÓN Proviene de la introducción de microorganismos virulentos en una herida. Se tiene que realizar un cultivo de la secreción purulenta para identificar el agente causal. Si existe clínica de infección se ha de abrir uno o dos puntos y drenar la herida. Posteriormente, se realiza una limpieza y desinfección con antiséptico (povidona yodada o clorhexidina), y tratamiento antibiótico oportuno, siguiendo la evolución de la herida y su respuesta al mismo. Los gérmenes implicados suelen ser estafilococos y estreptococos. Habitualmente, la causa de la infección son las incorrectas medidas de asepsia.  COMPLICACIONES DE LAS SUTURAS HEMATOMA Se producen cuando se dejan cavidades por no haber realizado una correcta aproximación de los planos. La acumulación puede ser de líquido seroso o hemático, lo que provoca un retraso en la curación de la herida. Se han de drenar abriendo la herida parcial o totalmente. Los hematomas se pueden prevenir mediante una compresión de la sutura con un vendaje, sobre todo en heridas con afectación de vasos