Cirugía Periodontal: Terapia de Acceso (PDF)

**Tema 1.** **[CIRUGIA PERIODONAL: TERAPIA DE ACCESO]** *La cirugia periodontal se encuentra en la tercera fase del tto periodontal.* **OBJETIVOS** 1. Objetivos 2. Indicaciones y contras 3. Consideraciones quirúrgicas 4. Suturas 5. Apósitos periodontales 6. Cuidados postoperatorios 7....

**Tema 1.** **[CIRUGIA PERIODONAL: TERAPIA DE ACCESO]** *La cirugia periodontal se encuentra en la tercera fase del tto periodontal.* **OBJETIVOS** 1. Objetivos 2. Indicaciones y contras 3. Consideraciones quirúrgicas 4. Suturas 5. Apósitos periodontales 6. Cuidados postoperatorios 7. Efecto de la terapia sobre la microflora en la región dentogingival **PAUTAS EN CIRUGIA PERIODONTAL** La [fase quirúrgica del tto periodontal] se debe entender como un proceso auxiliar de la terapia básica, que permite eliminar los depósitos de cálculo subgingival que no se han eliminado con la terapia básica y la creación de un medio que permita la eliminación de la placa por el paciente.\ *En estos pacientes primero se hace **prueba de vitalidad** (positiva), luego se realiza un **periodontograma** centrándose en el V sectante (anteroinferior) y despues una **radiografía** (con paralelizador). En la rx se ve una pérdida del hueso vestibular (defecto angular/horizontal infraóseo). Este defecto horizontal es tratable con cirugia periodontal. Curetas **after five** (tallo más largo) y **mini five** (tallo largo y parte activa más pequeña), son curetas que se pueden utilizar en defectos horizontales.* *Caso clínico* El pcte fue referido para tto periodontal, como motivo de consulta. Se diagnosticó el caso como **periodontitis generalizada estadio 3** (paciente con sangrado al sondaje, perdida de inserción mayor o igual a 4 mm) **grado C** (*la velocidad de progresión de periodontitis es avanzada*). El paciente presentaba tambien defectos intraóseos en varias localizaciones que requirieron durante **el paso o fase 3** de la GPC *(guía de práctica clínica)* de tto periodontal regenerativo. Todos los defectos fueron regenerados como éxito, alcanzando los objetivos propuestos al inicio del tto, antes de incorporar al paciente en un programa de **mantenimiento periodontal**. Las **[principales características de la periodontitis]** son: 1. Perdida de inserción clinica (PIC) 2. Perdida rx de hueso alveolar 3. Bolsas periodontales 4. Sangrado gingival [Diagnostico basal de acuerdo a la clasificación de las enfermedades periodontales de 2018] Paciente de 42 años. El paciente se encontraba sano y sin patologías sistémicas. No alergias, no tomaba ningún tipo de medicación de forma habitual, no presenta antecedentes familiares de interés y no era fumador. En la anamnesis el paciente refirió haber recibido tto periodontal previo varios años atrás, mediante la realización de "curetajes". El pcte usaba cepillo normal dos veces al día y no realizaba higiene interdental alguna, ni empleaba ningún tipo de enjuague, como hábitos de higiene oral. También refería notar un "empeoramiento" de su situación periodontal en épocas de estrés laboral. Puede observarse la situación clínica y radiológica del paciente el día de la primera visita. *Es importante tomar una panorámica inicial el día de la primera visita del paciente. La situación clinica intraoral del paciente el día de la primera visita, se visualizan en las imágenes.* Posteriormente, se llevó a cabo un estudio periodontal compuesto por periodontograma y serie radiográficas. Se observaron profundidades de sondaje entre 1 y 15 mm, lesiones endoperiodontales en las piezas [16, 26 y 44]. Se observaron tambien defectos intraóseos en las piezas [24, 25, 37 y 44]. El diente 44 presentaba vitalidad negativa. Las pzas 16 y 26 presentaba un tto de conductos previo. El índice de placa era del 13% *(es malo cuando es mayor de 20%)* y el índice de sangrado del 34%. Por lo tanto, el dx periodontal del paciente fue **periodontitis generalizada en estadio 3 grado C** con lesiones endoperiodontales en las pzas 16, 26 y 44. [Recomendaciones clínicas]: **primer paso de la GPC** El **primer paso** tiene por objeto inducir un cambio de comportamiento en el paciente, motivándole a emprender con éxito la eliminación del biofilm dental supragingival y el control de los factores de riesgo. Se instruyo al paciente en el uso de dispositivos de higiene interdental y se llevaron a cabo intervenciones de cambio de comportamiento para intentar lograr un mayor control del estrés en la medida de lo posible por parte del paciente, ya que existen indicios de que los pacientes bajo estrés psicológico pueden mostrar una peor respuesta al tratamiento no quirúrgico de la periodontitis. Se llevo a cabo también en este primer paso la eliminación mecánica profesional de placa, destinada a eliminar el biofilm dental y el cálculo supragingival. [Recomendaciones clínicas]: **segundo paso de la GPC** A continuación, el **segundo paso** del tto con la intención de reducir o eliminar el biofilm y el cálculo localizado subgingivalmente. Esta secuencia del tto se realizaron en dos sesiones de hora y media, tras las cuales se prescribió atb sistémico por vía oral (amoxi 500 mg y metronidazol 500 mg cada 8 hrs durante 7 dias). *Son los atb mas demandados en periodoncia para tratar estas patologías, siempre dependiendo del tipo de bacteria.* Se prescribió también uso de enjuagues de clorhexidina al 0.12% por 8 semanas (Norberto lo manda por 15 días). Se solicitó, tras estas sesiones, la realización del tto endodóntico en la pieza 44 al odontólogo referido, por presentar una vitalidad pulpar negativa asociada a la lesión endoperiodontal. [Reevaluación] Tras 8 semanas de la realización del segundo paso de la GPC, se lleva a cabo la visita de reevaluación periodontal, mediante un nuevo periodontograma. Paciente presentaba un índice de sangrado del 9% en ese momento y un índice de placa del 18%. Tal y como se observa en el periodontograma, el paciente presentaba, en líneas generales, una ganancia de inserción significativa en la mayoria de las áreas, acompañada de una importante reducción de las profundidades de sondaje. Por otra parte, el paciente presentaba bolsas \>4mm en las zonas de pzas 16 24 26 27 37 y 44, asociadas a una lesión endoperiodontal en el caso de la pza 16, a la presencia de furca tipo 3 en pza 26 y a la presencia de defectos intraóseos en pzas 24 y 37. Se decidió proceder con el **paso 3 de la GPC**. [Recomendaciones clínicas:] **tercer paso de la GPC** Al comienzo de esta fase de tto, el odontólogo referidor llevo a cabo la exodoncia de pza 16, junto con procedimiento de preservación alveolar para llevar a cabo con posterioridad la colocación de implante en la misma área. Seguidamente, se llevó a cabo la cirugia periodontal de acceso, en la zona de las pzas 16 y 27, junto con la resección de la [raíz distovestibular de la pza 26], ya que en presencia de defectos de furca tipo III maxilares, este tipo de tto podría estar recomendado para facilitar el acceso a la higiene y limitar las probabilidades de continuar perdiendo inserción con esa localización. En las áreas correspondientes a las piezas 24 37 y 44, se realizó cirugía regenerativa de los defectos intraóseos localizados. En la **pieza 24**, se llevó a cabo el tto mediante una técnica mínimamente invasiva modificada, que permite la realización de un colgajo de acceso mediante preservación de la papila, elevando solamente el colgajo vestibular y empleando proteínas derivadas de la matriz del esmalte únicamente. En el caso de la **pieza 37**, se llevó a cabo el tto mediante un abordaje con incisión crestal por distal, y tto mediante EMD tambien. Puede observarse en la imagen intraquirúrgica un defecto circunferencial y la ausencia de defecto de furca en vestibular, que mejora el pronóstico del tto regenerativo. Se llevó a cabo el cierre primario de la herida mediante sutura monofilamento de polipropileno de 6/0 en ambos casos, con puntos colchonero y puntos simples.  Un conjunto de imágenes de una persona Descripción generada automáticamente con confianza media [Terapia de soporte periodontal/de mantenimiento] La terapia de soporte periodontal tiene por objeto mantener la estabilidad periodontal en los pacientes con periodontitis tratada. En el caso del paciente presentado, se establecieron unos intervalos regulares cada 4 meses para la realización de control, monitorización, eliminación profesional del biofilm, así como refuerzo y motivación de los hábitos de higiene oral y estilos de vida saludable. **PAUTAS EN CIRUGÍA PERIODONTAL** El tipo de técnica a realizar se seleccionará en la reevaluación del paciente despues de la fase terapéutica (fase II). La reevaluación se realizará entre 1 y 6 meses de la finalización de la fase terapéutica. Se espera que: - La **eliminación del cálculo desinflamara** la encia y asi se puede evaluar los contornos gingivales y la profundidad de bolsa real. - Facilita la intervención quirúrgica ya que los tejidos se manejan mejor al ser más firmes y la visión intraoperatoria es mejor al disminuir el sangrado. - Permite reevaluar la higiene del paciente y determinar el pronóstico. Los pctes con higiene deficiente no deben ser intervenidos quirúrgicamente. *Objetivos del tto quirúrgico* El objetivo tradicional ha sido eliminación de la bolsa, pero se sabe que una profundidad de sondaje aumentada no implica que exista enfermedad periodontal activa. Por lo tanto, deben valorarse otros factores como el sangrado al sondaje, la presencia de exudado, la presencia de aberraciones anatómicas que no permitan un control de placa por parte del paciente. 1. Se debe valorar si existe perdida de inserción PI interproximal en más de un diente. Atendiendo los resultados del periodontograma de la primera visita. 2. El siguiente paso consiste en evaluar la gravedad y complejidad del caso, es decir, el estadio en el que se encuentra el desarrollo de la enfermedad. 3. Variables: la PI (perdida de inserción) medida en periodontograma, la perdida osea (PO) medida en rx y la perdida de dientes como consecuencia de la periodontitis. El objetivo principal de la cirugia periodontal es contribuir a la preservación del periodonto a largo plazo y lo consigue: - Aumentando el acceso a la superficie radicular para eliminar los factores irritantes y hacer que el paciente a su vez los pueda eliminar. - Reduciendo la profundidad de la bolsa, manteniendo la superficie radicular libre de placa. - Remodelando los tejidos blandos y duros para obtener una topografía adecuada. - Favorecer la regeneración y nueva inserción periodontal. "TECNICAS REGENERATIVAS (EMDOGAIN, único material para hacer regeneración tisular guiada) *Indicaciones del tto quirúrgico* 1. **[IMPEDIMENTOS EN EL ACCESO PARA EL RAR]** - - - 2. **[IMPOSIBILIDAD DE UN CORRECTO AUTOCONTROL DE PLACA BACTERIANA]** - - - - *Contraindicaciones de la cirugía periodontal* Es IMPORTANTE la cooperación del paciente ya que el correcto control de placa por parte del paciente es un factor decisivo para el éxito del tto (índice de O'relay menor del 20%). Pacientes que NO pueden mantener su boca en salud en un periodo de 3-6 meses (mantenimientos) no son adecuados para el tto qx. *Consideraciones quirúrgicas* Las consideraciones ante cualquier tipo de intervención periodontal son: 1. Elección del procedimiento debe basarse en: SIMPLICIDAD, PREDICTIBILIDAD, EFICACIA, TOPOGRAFIA OSEA SUBYACENTE Y LIMITACIONES ANATOMICAS Y FISICAS. 2. Las incisiones deben ser limpias y suaves (de un solo trazo). Cuando se realizan descargas verticales el diseño debe [preservar la papila] y evita la creación de una recesión.  3. Los colgajos se clasifican según: - **Su espesor**: **TOTAL** permite acceder a la zona osea; **PARCIAL** mantiene la cubierta perióstica sobre el hueso *(permite ver el periostio)*. - **Su desplazamiento**: **NO DESPLAZADOS** se vuelven a colocar en la posición que tenían antes de la cirugia. **DESPLAZADOS** pueden reposicionarse apical, lateral o coronal a su posición original. Los colgajos deben diseñarse previamente para preservar, tanto como se pueda, la encia queratinizada. 4. El colgajo debe permitir un adecuado acceso y visibilidad. 5. Debe evitarse el compromiso de áreas adyacentes involucradas 6. Se debe prevenir la exposición osea innecesaria (evitar asi la posible pérdida osea o la formación de dehiscencias o fenestraciones). 7. Se prefieren los procedimientos que curen por primera intención antes que de segunda intención. 8. La base del colgajo, como mínimo debe ser tan ancha como su parte coronal (\>vascularización) 9. Es necesaria una adecuada estabilización del colgajo para prevenir: desplazamientos, hemorragias, formación de hematomas, exposiciones óseas e infecciones. **SUTURA** En periodoncia, es importante el recubrimiento total del hueso incluido el interproximal, por lo que el cierre completo de los colgajos es una PRIORIDAD. De esa forma se logra una cicatrización por 1º intención y se reduce la reabsorción osea postoperatoria. Antes de suturar se debe conseguir una adaptación completa del colgajo mediante la eliminación de los tejidos que se encuentran en exceso y el recontorneado de los colgajos. PASOS PARA UNA CORRECTA TÉCNICA DE SUTURA: - La aguja de sutura se sujeta en el tercio posterior, para permitir un mayor giro. - La sutura siempre debe realizarse desde el tejido movil al tejido no movil. - Los primeros puntos siempre se deben realizar en los ángulos de la incisión y los últimos en las zonas de las descarga. - Los nudos deben constar de un mínimo de 2 lazadas que se realizan en sentido contrario para que no se deshagan: la 1º une los bordes de la herida y la 2º asegura el nudo y con ellos el tejido. - Los nudos nunca deben estar sobre la línea de incisión. - Las 3 técnicas de sutura más empleadas: 1º sutura interrumpida interdental, 2º sutura suspensoria y 3º sutura continua. - Materiales: seda trenzada, catgut, poliamidas, ácido poliglicolico, polipropileno, politetrafluoro-etileno.  **APOSITOS PERIODONTALES** Se emplean para: - Proteger la herida. - Mantener la posición de los colgajos, especialmente en los desplazados hacia apical. - Comodidad del paciente. Los resultados de estudios y de experiencias clínicas indican que muchas veces es innecesario o incluso poco deseable colocar un apósito periodontal tras operaciones del colgajo y se puede reemplazar por colutorios de clorhexidina. *Se colocará para brindar bienestar al paciente. Norberto no lo coloca, porque prefiere dejar expuesto el hueso alveolar. El apósito es una especie de masilla que se coloca en la zona de la cirugia y protege. Pueden tener eugenol o no.* **CUIDADOS POSTOPERATORIO** El dolor suele limitarse a los primeros dias del postoperatorios, que en la mayoria de los pacientes puede ser bien controlado con analgésicos. Durante la fase inicial de cicatrización el pcte no debe masticar por el área operada [ESTABILIDAD DE LA HERIDA POSTQUIRÚRGICA]: es capaz de afectar a los resultados de algunos tipos de cirugia periodontal a colgajo. El mantenimiento de una estrecha adaptación del colgajo sobre la superficie radicular es esencial. De ahí que puede considerarse necesario mantener las suturas en su lugar por mas tiempo que los 7-10 dias prescritos despues de una cirugia de colgajo estándar. *Los puntos deberán estar siempre a un lado de la incisión. Cuanto mas dias dejemos las suturas, podrá llenarse de placa, etc, por lo que podría provocar infecciones.* El control postoperatorio de la placa es la variable más importante en la determinación de los resultados de la cirugia periodontal a largo plazo: - En el periodo postqx inmediato se le indica al paciente que se enjuague con un agente antiplaca por ejm clorhexidina al 0.1, 0.2 % - Sin embargo, es importante retomar lo antes posible las buenas medidas de higiene bucal mecánica y mantenerlas. [EFECTO DE LA TERAPIA SOBRE LA MICROFLORA EN LA REGION DENTOGINGIVAL] El tto de la enfermedad periodontal se centra en eliminar la biopelícula mediante diferentes medidas: - **MEDIDAS DE ELIMINACIÓN DIRECTA DE LAS BACTERIAS** - Físicas: profilaxis, RAR y cirugía periodontal. - Sustancias quimioterápicas: antisépticos/antibióticos. - **MEDIDAS QUE AFECTAN AL HÁBITAT DE LOS MICROORGANISMOS**: Eliminando la placa supragingival, reduciendo la profundidad de la bolsa y eliminando hábitos como el tabaco... Se crea un ambiente menos favorable para el crecimiento de especies subgingivales. Los procedimientos de desbridamiento mecánico son esenciales ya que permiten la eliminación directa de la biopelícula. Las sustancias ANTIMICROBIANAS se deben usar en fases en las que la enfermedad se encuentra extendida, es rápidamente progresiva o es resistente a la terapia convencional. La modificación del habitad es fundamental para controlar la enfermedad a largo plazo. al eliminar la placa supragingival se reducen los nutrientes de las especies patógenas Y disminuyendo la profundidad de la bolsa PERIODONTAL SE REDUCEN LOS RESERVORIOS PATÓGENOS.