Cirugía Resectiva - Técnicas para el Tratamiento de la Bolsa Periodontal - PDF

**Tema 2. [CIRUGÍA RESECTIVA]** *Realizaremos la técnica resectiva, si en la fase II encontramos defectos infraóseos.* **TECNICAS PARA EL TTO QUIRÚRGICO DE LA BOLSA PERIODONTAL. SELECCIÓN DE LA TECNICA** Los primeros procesos quirúrgicos se denominaron operaciones a campo abierto (cielo abierto)...

**Tema 2. [CIRUGÍA RESECTIVA]** *Realizaremos la técnica resectiva, si en la fase II encontramos defectos infraóseos.* **TECNICAS PARA EL TTO QUIRÚRGICO DE LA BOLSA PERIODONTAL. SELECCIÓN DE LA TECNICA** Los primeros procesos quirúrgicos se denominaron operaciones a campo abierto (cielo abierto) en las que se conseguía un acceso para limpiar la zona. El conocimiento de la anatomía y la localización de los defectos óseos es importante para determinar aquellas localizaciones que sean susceptibles. *Los defectos óseos lo sabremos con las rx y el sondaje, es importante hacer el periodontograma.* La morfología de la raíz afectada y su relación con el volumen y la forma del hueso circundante **son los principales factores determinantes de una lesión ósea**. La selección de un abordaje conservador, resectivo o reconstructivo puede variar de [ciertos factores]: - Anatomía de la bolsa residual (lesión supraóseo o infraóseo y cantidad de encia queratinizada). - Anatomía del diente (número de raíces implicadas). - Posición del diente en la arcada. - Predictibilidad de la técnica en diferentes escenarios Dentro de los **defectos óseos**, encontramos: 1. DEFECTO SUPRAÓSEO: aquellos donde la base de la bolsa se encuentra coronal a la cresta alveolar. *Se caracterizan por una pérdida de hueso horizontal.* 2. DEFECTO INFRAÓSEO: aquellos donde la base de la bolsa se encuentra apical a la cresta alveolar residual. *Por debajo de la cresta ósea. Estos defectos se dividen en:* - DEFECTOS INTRAOSEO *→* defectos óseos cuyo componente infraóseo afecta principalmente a un diente, mientras que en los CRÁTERES el defecto afecta a 2 superficies radiculares adyacentes. *Los defectos intraóseos: parte del hueso contactando con el diente adyacente. Pueden ser clasificados de acuerdo a su morfología en términos del número de paredes óseas residuales, ancho del defecto y según la extensión topográfica alrededor de la raíz. Desde el punto de vista del número de paredes óseas residuales encontramos defectos de tres, dos o una pared.* - *CRATER → no hay hueso entre medias, se visualizan las raíces adyacentes. Se encontrará afectado el hueso interproximal con perdida de hueso en las raíces de dos dientes adyacentes y de una posición mas coronal de la cresta vestibular y lingual/palatina.*  3. DEFECTOS INTERRADICULARES*: horizontales y verticales.* **Defectos supraóseo *(u horizontales)****:* son defectos donde la base de la bolsa se encuentra coronal a la cresta ósea remanente. **Defectos infraóseo** ***(u verticales):*** son defectos donde la base de la bolsa se encuentra apical a la cresta ósea remanente.  *[Defecto de una pared]: No presenta pared proximal, ni vestibular ni lingual. Anatomía compleja ubicada en la parte mas apical del defecto (bolsa).* *[Defecto de dos paredes]: No presenta pared proximal, pero sí vestibular y lingual. Ubicado en la porción más superficial del defecto.* *[Defecto de tres paredes]: Pared proximal, vestibular y lingual están intactas.* **Defectos intrarradiculares**: se produce una reabsorción patológica del hueso de la furca de un diente multirradicular. Los defectos óseos se han clasificado según su morfología en términos de paredes óseas residuales. Con frecuencia, los **defectos intraóseos** se presentan combinados, es decir, constan de 3 paredes en la porción apical del defecto y 2 y/o 1 pared en la porción más superficial. *El C es más facil de regenerar, ya que está rodeada de más paredes. Cuanto más defectos mas cantidad de biomaterial se utilizara para regenerar parcial o totalmente, dependiendo del defecto.* [Según la furca]: - **GRADO I**: perdida horizontal que no excede 1/3 del ancho del diente. \< 3 mm - **GRADO II**: Perdida horizontal que excede el tercio del ancho del diente. 3 mm o \> - **GRADO III**: Destrucción completa de los tejidos periodontales en el área de la furca.  - **A**: perdida ósea vertical de 3 mm o menos - **B**: perdida ósea vertical de 4 a 6 mm - **C**: Perdida ósea de 7 mm o mas.  *Técnicas resectivas* Las TÉCNICAS RESECTIVAS para el tto qx de las bolsas se clasifican en: 1. GINGIVECTOMÍA 2. COLGAJO DE REPOSICION APICAL 3. CUÑA DISTAL 4. CIRUGÍA OSEA 5. CIRUGIA RADICULAR En las técnicas resectivas son las que se elimina la bolsa periodontal mediante la **resección de tejido blando** (gingivectomía, CRA, cuña distal) o la **resección de tejido duro** (cirugia osea y cirugia radicular). **[GINGIVECTOMÍA]** Se define como el proceso quirúrgico en el que se produce la remoción del tejido gingival de la bolsa para la eliminación o reducción de las bolsas. Fue descrita por *GOLDMAN 1951*. *Será recortar un poco de encia, pero es dependiendo de donde este situada la cresta osea. En la técnica de gingivectomía, la forma ideal es realizar **bisel externo**, eliminando el total de tejido queratinizado enfermo. Es el modo de orientación del bisturí (externo, interno).*  ***Bisel externo**: la hoja de bisturí se coloca de apical a coronal (angulación 45º) según el eje longitudinal del diente. Curación menos molesta.* ***Bisel interno**: la hoja de bisturí va de coronal a apical en angulación aproximada de 45º con respecto al eje longitudinal del diente. Es mas molesto para el paciente, se crea un nuevo surco.* [Técnica]: 1. DETERMINAR LA PROFUNDIDAD DE SONDAJE REAL tras anestesiar la zona: el fondo de cada bolsa se marca externamente con una sonda, provocando una línea de puntos sangrantes que sirve como referencia para la incisión. 2. LA INCISION DEBE SEGUIR UNA FORMA FESTONEADA PARA CONSEGUIR UN MARGEN GINGIVAL ADECUADO. La incisión se realizará apical a los puntos sangrantes y de forma angulada para conformar un bisel. Incisión bisel externo (45º con respecto al eje longitudinal de la raíz). *Esta técnica hay que hacerla a bisel externo.* 3. RETIRADA DEL TEJIDO CON UNA CURETA. 4. RASPADO Y ALISADO DE LAS SUPERFICIES RADICULARES, gingivoplastia para conseguir un mejor contorno estético. *No solo se recorta con el bisturí, también se raspará.* 5. APLICACIÓN DE UN CEMENTO QUIRÚRGICO EN LA ZONA DE LA HERIDA.  [Indicaciones:] 1. Bolsas supraóseas. 2. Una zona adecuada de encia queratinizada. 3. Bolsas mayores de 3 mm. 4. Cuando la pérdida osea es horizontal y no es necesaria cirugia osea. 5. Agrandamientos gingivales *(pacientes con ortodoncia → pseudobolsa, hiperplasia gingival → pseudobolsa)* 6. Áreas de acceso limitado *(en la pza 7 cuando por detrás se encontraba el 8).* [Contraindicaciones:] 1. Zona inadecuada de encia queratinizada (poca encía insertada). 2. Bolsas que se extienden por debajo de la línea mucogingival. 3. La necesidad de cirugía ósea o de técnicas regenerativas.  **[GINGIVOPLASTIA]** REMODELADO de la encia para conseguir un contorno más fisiológico. **[COLGAJO DE REPOSICIÓN APICAL]** Objetivo principal del diseño del colgajo es el desplazamiento hacia apical tanto de encia como de mucosa alveolar (de esta forma no se pierde encia queratinizada y se elimina la bolsa periodontal). Puede acompañarse de cirugia osea. OJO: en el paladar al no existir mucosa alveolar, es imposible el desplazamiento apical del colgajo, puede usarse una técnica resectiva pura (incisión bisel invertido). Descrita por Friedman 1962). [Técnica:] 1. Se efectúa una incisión festoneada bisel interno no habiendo necesidad de marcar las bolsas ya que no tiene relación con la profundidad del sondaje. Deben acabar en 2 descargas verticales que sobrepasen la línea mucogingival.  2. Se eleva un colgajo de espesor total que incluya encia vestibular/lingual y mucosa alveolar. Este colgajo debe sobrepasar la línea mucogingival para que despues sea posible reubicarlo apicalmente. *El colgajo será muy grande.* 3. Se elimina el rodete de encia con curetas. 4. RAR de las raíces dentales. 5. Remodelado óseo con fresas o cinceles hasta conseguir una forma normal de la apófisis alveolar. 6. Sutura. El colgajo vest/lingual se reubica a nivel de la cresta osea recontorneada y se asegura en esa posición. Apósito periodontal para proteger hueso interproximal. En esta técnica no siempre es posible obtener un recubrimiento con tejidos blandos del hueso interproximal, por eso se aplica un apósito periodontal. Tras la cicatrización queda una zona adecuada de encía y no debe quedar bolsa residual.  *CRA (colgajo de reposición apical) /colgajo biselado palatino* En **palatino** el colgajo no se puede reposiciones apicalmente por no existir mucosa alveolar que permita su retracción ya que solo hay encia queratinizada, esta condición permite que, para reposicionar más apicalmente el colgajo, se corte toda la encia (parte coronal), que consideremos que nos sobre. Esto se llama: COLGAJO BISELADO. La técnica del colgajo de desplazamiento apical → **Colgajo biselado**: 1. Incisión primaria intracrevicular. 2. Confección del colgajo biselado: se reposiciona el colgajo y se realiza una incisión secundaria festoneada y biselada 3. Despegamiento mucoperióstico. 4. Desbridamiento de la superficie radicular. 5. Recontorneado óseo. 6. Sutura interproximales y fijación del colgajo.  [Ventajas:] 1. Profundidad de bolsas postoperatorias mínimas. 2. Perdida osea postquirúrgica mínima. 3. Se controla la posición postoperatoria del margen gingival y no se pierde encia insertada, porque se hacen descargas y se reubican el colgajo. [Inconvenientes:] Resección de hueso y exposición de las superficies radiculares lo que conlleva problemas estéticos e hipersensibilidad. **[CUÑA DISTAL]** [Procedimiento] En muchos casos el tto de bolsas periodontales distales de los últimos molares presentan un tejido abultado sobre la tuberosidad o una almohadilla retromolar prominente. El recurso más frecuente para la eliminación de la bolsa en esos casos en el maxilar superior es la gingivectomía. Cuando hay una cantidad limitada o nula de tejido queratinizado o se ha diagnosticado un defecto óseo angular se debe reducir las dimensiones del tejido abultado en lugar de eliminarlo todo. Esto se logra a través del procedimiento de cuña distal, ya que esta técnica facilita el acceso al defecto óseo y conserva la cantidad de encía y mucosa suficiente para cubrirlo con tejidos blandos. 1. Incisión en forma de cuña triangular (tuberosidad o almohadilla retromolar) que se continua mesialmente a lo largo de distal del molar. 2. Las paredes vestibular y lingual se despegan y la cuña de tejido que se ha cortado se diseca y se separa del hueso. 3. Se reduce el espesor de los colgajos mediante incisiones socavantes 4. RAR de las superficies radiculares 5. Sutura.  La patología periodontal termina con la destrucción paulatina del soporte óseo con defectos óseos, bien sea verticales u horizontales y aveces una combinación de ambos tipos. **[CIRUGÍA ÓSEA]** El factor más importante en la posición final del margen gingival ante cualquier técnica quirúrgica periodontal es la morfología del hueso subyacente. *Descrita por Schuger 1949 y Goldmaan 1950*. **Objetivo**: establecer una anatomía osea fisiológica, pero a nivel más apical. Sin embargo quitar hueso de soporte alrededor del diente debe ser evitado. La cirugía ósea es comúnmente usada junto al CRA y cirugia resectiva pero puede ser usado con otras técnicas que impliquen reducción de bolsas. Descrita por Schuger 1949 y Goldman 1950. La cirugía ósea lo que intenta es eliminar las deformidades del hueso y puede ser puede ser aditiva y sustractiva. - - La cirugía ósea es el conjunto de procedimientos que se realizan sobre el hueso alveolar para mejorar la morfología de la cresta ósea. Existen 2 procedimientos en cirugía ósea: [Osteoplastia]: Proceso que permite crear una forma fisiológica del hueso alveolar **SIN ELIMINAR** el hueso de soporte. Un tipo de osteoplastia es el **adelgazamiento de los escalones óseos gruesos**. Se realizan cuando: 1. Los rebordes óseos son demasiado gruesos. 2. Se remodela el contorno óseo festoneando vestibular y palatino. 3. Se elimina hueso interproximal, eliminando o reduciendo defectos intraóseos poco profundos.  [Ostectomia:] Proceso en el que **SE ELIMINA** intencionalmente hueso de sostén para corregir deformidades causadas por periodontitis en el hueso marginal e interdental. Se realiza cuando se remodela las alteraciones de la cresta ósea marginal e interdental. Se realiza cuando: 1. Corregir la arquitectura ósea invertida. 2. Eliminación de pequeños picos óseos. Al elevar un colgajo mucoperióstico se puede observar la anatomía de las raíces y la topografía del hueso alveolar en las furcaciones de los dientes multirradiculares. **[CIRUGÍA RADICULAR]** [Tto de las furcaciones:] El tratamiento de las furcas persigue 2 objetivos: 1. Eliminación de la placa bacteriana, el cálculo, asi como realizar el pulido de las superficies expuestas del complejo radicular. 2. Establecimiento de una anatomía de las superficies afectadas que facilite el control personal correcto de placa. - **Grado I inicial:** es una perdida horizontal de tejido periodontal de sostén \1/3 del ancho del diente, sin afectar el ancho total de la furcación. - **Grado II total:** Destrucción horizontal que pasa de lado a lado, de los tejidos periodontales en la región de la furca. El tratamiento de cada uno será: 1. **Grado I**: RAR y plastias de la furcación 2. **Grado II**: plastia de furcación, tunelizaron (Mol. Mad), hemisección o trisección (mol inf), resección radicular, extracción y RTG en molares inferiores. 3. **Grado III**: Tunelizacion mol mad, hemisección mol mad o trisección mol sup, resección radicular, extracción. [Plastia de la furcación] La bolsa periodontal en una lesión de furca esta influenciado por la anatomía del tejido blando (grueso/delgado), el hueso y por la anatomía interradicular. Consiste en la eliminación del tejido dentario por medio de la odontoplastia y se remodela la cresta alveolar (osteoplastia) a nivel de la entrada de la furcación. Empleada sobretodo en las furcaciones vestibulares y linguales. Técnica: 1. Incisión y despegamiento de colgajo para acceso a la zona interradicular. 2. Eliminación del tejido inflamado seguido de un minucioso RAR 3. Eliminación de tejido coronario y radicular en el área de la furcación (odontoplastia que elimina o reduce el componente horizontal del defecto y ampliar la entrada a la furca) 4. Remodelado de la cresta ósea alveolar (osteoplastia, reduciendo espesor de hueso) 5. Reubicación y sutura de colgajos mucoperiósticos a nivel d cresta [Tunelizacion] Consiste en la comunicación vestibulolingual, creada quirúrgicamente de la furca de los MOLARES INFERIORES. Este tipo d tto resectivo se lleva a cabo a través de exposición quirúrgica para eliminar el tejido de granulación y el RAR de las superficies radiculares. Se amplía el área de furca mediante la eliminación de parte del hueso interradicular. Se remodela la cresta del hueso alveolar para obtener un perfil óseo plano. Las raíces expuestas deben ser protegidas con aplicaciones tópica de digluconato de clorhexidina y de barnices de flúor. Se realizará en dientes con gran estabilidad (suficiente remanente de hueso en cada raíz) con una lesión de furca grado III que no sea regenerable. [Resección radicular] Consiste en la eliminación de una raíz para: - Modificar la morfología del diente, eliminando nichos de facil recolonización bacteriana - Mejorar la morfología del diente para permitir el control de placa. - Mejorar el acceso a la instrumentación. Criterios que debe cumplir un diente candidato a la resección: - El diente no presenta malposición. - Las raíces son divergentes. - No hay perdida osea avanzada sólo en una raíz. - No se puede o no está indicado realizar terapia regenerativa. - La raíz se debe retirar fácilmente. - Si no es posible realizar una endodoncia y una corona, el diente no es candidato para la sección radicular.  Luego tenemos la radiculectomia o amputación radicular, trisección con y sin extracción, hemisección sin extracción y hemisección con extracción. *Técnicas de adhesión* Las técnicas de ADHESIÓN son el: 1. CURETAJE 2. COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO. *Similar al colgajo de reposición apical.* **[CURETAJE]** Es el raspado de la pared gingival de la bolsa con el objeto de eliminar el tejido blando inflamado. A la vez se elimina el epitelio interno de la bolsa, el epitelio de unión y el tejido conectivo subyacente. NO SE REALIZA NUNCA COMO TECNICA UNICA SI NO EN COMBINACION CON EL RAR. **[COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO]** Se diferencia del colgajo original, en el que este **NO** se realiza un desplazamiento apical del colgajo ni un remodelado óseo. *Descrita por Ramfjord y Nissle en 1974*. *La orientación del bisturí es paralelo al eje del diente, es decir no se pone ni a bisel externo ni interno. El colgajo de widman original = CRA.* [Técnica: ] 1. Se realiza la **incisión festoneada**: se realiza de 0.5 -- 1 mm del margen gingival y paralela al eje mayor del diente. Esta incisión tiene como objetivo separar el epitelio de la bolsa y el colgajo. Esta incisión será intrasulcular en los casos en los que las bolsas sean de 2 mm o menos y en los que existe gran compromiso estético. En la cara Palatina el diseño festoneado suele acentuarse en la superficie mesiopalatina de los dientes, para que posteriormente el colgajo cubra el hueso interproximal. 2. Elevación de un colgajo a espesor total y permite que solo quede expuesto unos pocos mm de la cresta ósea alveolar. 3. **Segunda incisión**: intracrevicular para facilitar la separación del epitelio de la bolsa y del tejido de granulación de las superficies radiculares. 4. **Tercera incisión**: horizontal para separar el tejido blando del hueso alveolar. 5. Eliminación del epitelio de bolsa y el tejido de granulación mediante *curetas.* 6. RAR, dejando sin tocar una pequeña franja próxima a la cresta alveolar donde pueden preservarse el resto de las fibras de inserción. 7. Recorte y ajuste de los colgajos. Si no se logra el cubrimiento del hueso interproximal se puede eliminar hueso de las caras externas de las apófisis alveolares y permitir la adaptación del colgajo. 8. Sutura discontinua. Se puede colocar un apósito quirúrgico.   [Ventajas: ] - Buena adaptación entre los tejidos blandos y la superficie radicular. - Mínimo trauma del hueso alveolar y del tejido conectivo. - Menos exposición de la superficie radicular. *Diferencia entre el modificado y el original: ORIGINAL, tiene dos incisiones de descarga, y se hace ostectomía, el widman modificado NO lo tiene (descargas). El widman original elimina hueso, y en el modificado NO se elimina hueso. El widman modificado se reposiciona el colgajo en la misma posición, y en la reposición apical se posiciona hacia abajo.* *CRA: puede ser colgajo intrasulcular o submarginal.* *Técnicas regenerativas* Las técnicas regenerativas, son mediante el uso de biomateriales. *Casi siempre las incisiones son intrasulcular porque se quiere poner biomaterial en el defecto. Sobre todo, en defectos clase 2 de furcas, defectos intraóseos, en estos casos se utilizará biomateriales para regenerar la estructura: hueso sintético (xenoinjerto), membranas de RTG, emdogain (tiene proteinas y es el MAS CONTRASTADO para RTG), ácido hialuronico (giadent).* Debemos diferenciar 2 términos: [Regeneración] consiste en el "restitutio ad integrum" de los tejidos, mientras que la [reparación] consiste en la formación de tejido cicatricial de características diferentes al original. Las técnicas regenerativas son aquellas que pretenden eliminar la infección mediante la regeneración del aparato de inserción periodontal perdido. Estas técnicas ubican el epitelio de unión en una posición más coronal y aumenta el nivel de inserción. **[RTG (REGENERACIÓN TISULAR GUIADA)]** Procedimiento mediante el cual se excluyen mediante barrera física determinados tipos celulares no deseados de una zona de cicatrización, para permitir el acceso a dicha zona de otros tipos celulares específicos. *Si se meten células epiteliales en la regeneración no se consigue un nuevo epitelio de unión.* Las células a excluir son las del epitelio y las del tejido conectivo. Las células deseadas para la repoblación serán las células del LPD (ligamento periodontal). [Cicatrización periodontal. Base biológica:] Tras la cirugia periodontal, la superficie radicular denudada puede ser repoblada por los distintos tipos celulares que tienen acceso a la zona: - Células del epitelio. - Células del tejido conectivo. - Células del tejido óseo. - Células LPD. **Repoblación → epitelial -- conectiva -- ósea** Si no se retrasa la migración epitelial, o no se estimula la inserción conectiva, las células que mas rapido migran y ocupan la zona afectada son las del epitelio, que siempre estará sobre un corion o tejido conectivo subyacente poco especializado (a diferencia del LPD que es un tejido conectivo muy especializado). La forma habitual de cicatrización periodontal es mediante: - Epitelio de unión largo. - Eventualmente, pero de forma no predecible, zona de nueva inserción conectiva en la parte más apical de los defectos periodontales. Las células del LPD son las que tienen capacidad de formar nuevo cemento. Para la regeneración periodontal, la presencia de células del LPD es la clave y no las células del tejido óseo. *Cuando cicatriza mal el epitelio de unión, lo que se forma es un epitelio largo de unión.*  La finalidad de la RTG es impedir la migración apical del epitelio de unión, *es decir no queremos que sea un epitelio largo de unión*, favoreciendo la llegada a la zona de las células del LPD, mediante la colocación de una membrana barrera entre colgajo y superficie radicular (evitando el contacto del tejido conectivo con la superficie radicular). Mediante esta técnica, se observó evidencia histológica de la formación de cemento con nuevas fibras colágenas en la superficie radicular (nueva inserción periodontal) [Principios biológicos de la RTG] 1. Frenar la migración epitelial. 2. Prevenir el contacto de la raíz con el tejido conectivo gingival. 3. Permitir la repoblación de la herida por células provenientes del LPD (ligamento periodontal). 4. Creación de un espacio por debajo de la membrana, *porque se quiere un coagulo creado por células del LP.* 5. Protección del coagulo. [Objetivos de la RTG] **Clínicos**: - Aumento del tejido óseo. - Ganancia del nivel de inserción - Disminución de la profundidad de sondaje. - Prevención y/o reducción del sondaje. **Histológicos**: - Regeneración del aparato de inserción. [Clasificación y diagnóstico de los defectos óseos periodontales] La destrucción periodontal de sitios específicos complica el pronostico largo plazo de los dientes por producir 3 tipos de defectos óseos: 1. Defectos radiculares o de furcación. 2. Defectos supraóseos u horizontales: definidos como aquellos en los que la base de la bolsa se localiza en sentido coronal con respecto a la cresta alveolar. *No esta demostrado que en defectos supraóseos no se regenera.* 3. Defectos infraóseos: localización apical de la base de la bolsa con respecto a la cresta alveolar. - - 1. 2. 3. El nivel de inserción clínica es una herramienta diagnóstica y su combinación con rx confiere un alto grado de precisión al método diagnóstico. Su morfología exacta solo se podrá definir una vez que elevemos el colgajo. [Indicaciones clínicas predecibles de la RTG] 1. Defectos óseos verticales de 1,2,3 paredes. Factores del defecto influyen en el resultado - - 2. Defectos de furca grado II mandibular. 3. Tratamiento de recesiones gingivales localizadas. [Factores pronósticos de la RTG] 1. Factores del paciente - - - 2. Factores del defecto - - - 3. Factores derivados de la técnica - - - [Condiciones necesarias para realizar RTG] 1. Cantidad de recesión gingival: a mayor cantidad de encia insertada, más facil es el manejo quirúrgico y la técnica será mas predecible. El pronóstico mejora cuando: - - - 2. Espesor gingival y exposición de la membrana: la complicación postoperatoria más frecuente es la exposición de la membrana. Un espesor gingival mayor o igual de 1.5 mm es un requisito fundamental. 3. Posición de la membrana: si la membrana se coloca muy coronal necesitaremos elementos adicionales para que no se colapse: injertos óseos y membranas reforzadas con chinchetas. [Protocolo quirúrgico de la RTG] El objetivo en toda técnica regenerativa es conservar los tejidos blandos en unas buenas condiciones para realizar un cierre primario de la herida. Los pacientes deben cumplir unos requisitos previos: control de placa menor al 15%, sangrado al sondaje menor al 15%, fumar menos de 10 cigarrillos/día. Los [pasos quirúrgicos] para realizar la RTG: 1. Diseño del colgajo: - - 2. Desbridamiento del tejido: La eliminación en el defecto óseo de todo el tejido de granulación que esté presente, dejando la superficie ósea limpia. El instrumental necesario son curetas, cucharillas Miller e instrumental rotatorio. 3. Tratamiento de superficie radicular: tras eliminar todo el tejido de granulación del defecto óseo, eliminaremos el cálculo subgingival mediante el raspado y alisado de la superficie radicular con curetas y ultrasonidos. Algunos clínicos acondicionan la superficie radicular mediante una solución de hidroclorato de tetraciclina durante 5 minutos. 4. Elección de la membrana: Las membranas se clasifican en reabsorbibles y no reabsorbibles. Aunque la mayoria de estudios están basados en el uso de membrana no reabsorbibles (PTFE-e/politetrafluoretileno expandido o mb reforzadas con titanio), en la actualidad se tiende a emplear mb reabsorbibles (complicaciones de las no reabsorbibles es que se necesita una segunda cirugía y que se pueden exponer → Riesgo de infección bacteriana). 5. Colocación de la membrana: La membrana debe prepararse lo más pequeña posible puesto que interfiere con la irrigación sanguínea del colgajo, pero siempre debe colocarse 3-5mm más allá del margen del defecto óseo. Hay que adaptar el margen de la mb al hueso sano circundante sin dejar ángulos agudos que puedan perforar los colgajos. Una vez colocada la membrana se puede fijar al hueso mediante chinchetas y tornillos o suturarla. De esta manera evitaremos los micromovimientos para una correcta formación ósea. *Se usarán chinchetas para estabilizar el coagulo y la mb no tenga micromovimientos, evitando que las células epiteliales invadan la regeneración,* *por eso se suturará tambien.* 6. Sutura del colgajo: Los colgajos en la papila interdental que cubren el área de defecto óseo se suturan con una sutura modificada de colchonero. Primero se suturan los colgajos en el área del defecto óseo y luego el área de incisión vertical mediante puntos simples. La sutura a utilizar es monofilamento de 5/0. Cuanto el hilo tenga mas ceros, menor acumulo de placa. El colchonero interno horizontal + punto simple (colchonero, típica sutura que se hace en cirugia periodontal). **[REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA]** Es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo la creación de espacio cerrado, que solo puede ser invadido por células con capacidad osteoformadoras provenientes del hueso subyacente (creación de hueso). La RGO es un proceso reconstructivo que se basa en los principios biológicos de la RTG. El pronóstico de la RGO depende en gran medida de la biología del defecto óseo y la correcta técnica quirúrgica. Los materiales usados para realizar la ROG son hueso y mb que impidan el colapso del hueso y separen la encia del hueso. Tipos de materiales de injertos [Autoinjertos]: injerto de tejido óseo transferido de una posición del cuerpo a otra en el mismo individuo. [Aloinjertos]: injerto de tejido óseo entre individuos de la misma especie. Huesos de cadáver, se necesita permiso especial. [Xenoinjerto]: injerto de tejido óseo entre distintas especies (lo tenemos al alcance, derivados de porcino, ovinos) [Aloplasticos]: materiales de injerto óseo sintético El hueso autólogo es el estándar de oro para realizar estas técnicas.