Cirugía Plástica Periodontal - Tema 2

**Tema 2. [CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL]** CIRUGIA MUCOGINGIVAL definido por Friedman en 1957 como procedimientos quirúrgicos destinados a preservar la encia insertada, eliminar frenillos o inserciones musculares e incrementar la profundidad del vestíbulo. TERAPIA MUCOGINGIVAL se utiliza para DESC...

**Tema 2. [CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL]** CIRUGIA MUCOGINGIVAL definido por Friedman en 1957 como procedimientos quirúrgicos destinados a preservar la encia insertada, eliminar frenillos o inserciones musculares e incrementar la profundidad del vestíbulo. TERAPIA MUCOGINGIVAL se utiliza para DESCRIBIR tratamientos periodontales que incluyen procedimientos para la corrección de defectos de morfología, posición o cantidad de tejido blando y hueso de sostén subyacente en dientes e implantes. En 1993 Miller propuso el termino de CIRUGIA PLASTICA PERIODONTAL, como procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos anatómicos, del desarrollo, traumáticos o inducidos por enfermedades de la encia, mucosa alveolar o el hueso. Los procedimientos que pueden incluirse: 1. Aumento gingival. 2. Recubrimiento radicular. 3. Corrección de defectos mucosos sobre implantes (IOI) 4. Alargamientos de corona clinica. 5. Preservación de encia en sitios con erupción ectópica. 6. Eliminación de frenillo aberrantes. 7. Prevención del colapso del reborde alveolar asociado a extracción *para recuperar morfología* (en la extracción, el hueso se reabsorbe en un 40/50% y la encía tbm merma) 8. Aumento del reborde edéntulo. **ENCIA INSERTADA (EI)** Determinación clínica de la EI Para calcular la encia insertada, se mide la distancia entre margen gingival libre y la línea mucogingival y a ésta distancia se le resta a la profundidad del surco medida con una sonda fina ejerciendo una presión normal y en ausencia de INFLAMACIÓN.  Por lo tanto, en pacientes que muestren inflamación SÓLO se puede calcular despues de la fase de desinflamación (fase higiénica) ya que estudios como los de Armitage y Cols observaron que la encía inflamada permitía mayor penetración de la zona (no se queda en la porción más coronal del conectivo). Importancia clínica de la EI Durante muchos años, se postulaba que una altura insuficiente de EI estaba destinada a sufrir una recesión, ya que no podía proteger al periodonto de la agresión ocasionada por las fuerzas de masticación y de la tracción de las inserciones musculares sobre el margen gingival. Se creía que una zona gingival insuficiente: 1. Facilitaría la formación de placa subgingival debido al cierre inapropiado de la bolsa consecuencia de la movilidad de los tejidos marginales. 2. Favorecía la perdida de inserción y la retracción de los tejidos blandos debido a la menor resistencia de esos tejidos a la propagación apical de lesiones gingivales asociadas con la placa. Tambien se consideraba que una banda de encia estrecha más un fondo de vestíbulo poco profundo, primero favorecía la acumulación de partículas de alimento durante la masticación y segundo impedía las medidas de higiene oral adecuadas. Tampoco existía un acuerdo en lo que se consideraba como altura mínima de la EI. *Bowers* observa que menos de 1 mm de EI sería insuficiente para mantener la salud periodontal siempre y cuando exista una buena HO. *Borfman*, es suficiente con menos de 1 mm de EI. *Lang y Loe* vieron que era necesario al menos 2 mm de encia queratinizada (1mm de EI y 1 mm de EL encia libre). Es cierto que la recesión y la ausencia de EI coexisten frecuentemente. Estudios en humanos indican que la recesión puede ser la causa de la escasez de EA y no la consecuencia. En los 80 postularon que si se elimina la placa y se controla la inflamación NO se producirá recesión, aunque exista poco EI. El espesor V-L de la EI y no la altura, es más importante para determinar la posible retracción que tendrá la encia. Estudios clínicos histológicos, en animales demostraron que, en presencia de inflamación bacteriana, el desarrollo de recesiones gingivales, está más condicionado por el **grosor** de la EI que por su **altura**. *Se puede medir digitalmente y manualmente (sonda milimitrada, calibre, lima de endodoncia perpendicular).* En conclusión, la salud de la encia puede ser mantenida independientemente de sus dimensiones. Las áreas con una pequeña zona de encia poseen la misma "RESISTENCIA" a la pérdida continua de inserción que los dientes con una zona gingival amplia. **LA UNION DENTOGINGIVAL Y SU IMPORTANCIA CLINICA** La unión dentogingival se denomina al tejido conectivo supraalveolar y al epitelio de unión. Su importancia es debido a que la integridad de esos tejidos representa una barrera de defensa entre la actividad de la placa y la cresta ósea subyacente. Hace unos años la unión dentogingival era sinónimo de espacio biológico. Desde los 80 el espacio biológico incluye el surco gingival ESPACIO BIOLOGICO = UNION DG + SURCO GINGIVAL En 1961, Gargiul y su equipo, intentaron establecer las dimensiones y las relaciones del surco gingival, epitelio de unión y el tejido conectivo de unión. - La profundidad del surco gingival media 0.69mm - Longitud del epitelio de unión media 0.97mm - Longitud del conjuntivo de unión 1.07mm De estos valores, el que se mantenía más constante, era el conjuntivo de unión y el más variable el epitelio de unión. El termino anchura biológica debe sustituirse por inserción del tejido supracrestal. Los tejidos supracrestales adheridos estan compuestos: epitelio de unión y la unión supracrestal del tejido conjuntivo. La dimensión apico-coronal de los tejidos adherido supracrestales es variable. Clinicamente, existe evidencia de que la colocación de márgenes de restauración dentro de los tejidos conectivos supracrestales se asocia con inflamación y perdida de tejido de soporte periodontal. **ANATOMIA DEL PERIODONTO: IMPORTANCIA DE BIOTIPOS PERIODONTALES** El espesor del periodonto influyen en los trastornos mucogingivales. Podemos [clasificar] el biotipo periodontal en 2 formas básicas: - Biotipo fino y festoneado: margen gingival fino y festoneado, papilas alargadas y estrechas, hueso fino y festoneado, coronas largas, cónicas, puntos contactos finos (tercio incisal) y raíces convexas y prominentes. - Biotipo grueso y aplanado. Margen gingival grueso y poco festoneado, papilas cortas y anchas, hueso ancho y poco festoneado, coronas cortas y cuadradas, puntos contactos anchos (áreas de contacto) y contornos radiculares alargados. Es importante determinar el fenotipo del paciente para preveer las posibles complicaciones mucogingivales: - El fenotipo fino sufre más recesión. - Es un factor de riesgo para los ttos de ortodoncia. - Desde un punto de vista qx es importante tener en cuenta que el fenotipo fino se acompaña de mayor reabsorción osea postquirúrgica. - \> de 1 mm GRUESO, en dientes - \< de 1 mm DELGADO, en dientes **RECUBRIMIENTO RADICULAR** *Guinard y caffese 1978*, lo definen como una denudación parcial de la superficie radicular, debido a una migración hacia apical del margen gingival. *APP en 2001,* la define como la migración apical del margen gingival en relación con la unión amelocementaria, que expone las superficies radiculares. *World workshop 2017*, la recesión se define como un desplazamiento apical del margen gingival causado por diferentes condiciones/patologías. Se asocia con pérdida de inserción clinica. Esto puede aplicarse a todas las superficies (bucal, lingual, interproximal) Etiopatogenia de la recesión La etiología de la recesión se divide en factores predisponentes y desencadenantes: [PREDISPONENTES] 1. **Encia insertada inadecuada**: frenillo de inserción alta, vestíbulo poco profundo 2. **Malposición dentaria**: raíces prominentes, dientes vestibulizados. 3. **Dehiscencias óseas** (o una tabla osea muy final/delgada), *perforación de la tabla ósea. Se realiza levantando colgajo.* [DESENCADENANTES] 1. Inflamación gingival inducida por placa recurrente. 2. Inflamación gingival inducida mecánicamente, por cepillado vigoroso. 3. Tto de ortodoncia. 4. Enfermedad periodontal. 5. Factores iatrogénicos: protesis que invaden el espacio biológico Diagnóstico diferencial entre problema mucogingival y recesión gingival Aunque la recesión gingival puede requerir tto, debemos tener en cuenta que hay recesiones que están libres de inflamación y permanecen estables, por lo que no van a presentar un problema mucogingival. Un PROBLEMA MUCOGINGIVAL se define como la presencia de inflamación gingival y retracción en zonas con poca o nula encia insertada. Para que exista un problema mucogingival es necesario que existan combinados estos 3 SIGNOS CLÍNICOS. Por lo tanto, se corrigen quirúrgicamente recesiones sin necesidad de tratar un problema mucogingival. Es decir, se tratarían por problemas estéticos, sensibilidad, caries o abrasión cervical. Clasificación de las recesiones gingivales *En 1968, Sullivan y Atkins* clasificaron las recesiones [según la anatomía de la recisión y en su extensión]: 1. Recesiones poco profundas y estrechas 2. Recesiones poco profundas y anchas 3. Recesiones profundas y estrechas 4. Recesiones profundas y anchas En esta clasificación no se puede establecer un pronóstico del recubrimiento radicular y por ello **MILLER** (1985) propuso un esquema que se sigue empleando en la actualidad: - Clase I. Recesión gingival que no llega a la LMG. No hay perdida interproximal de tejidos duros o blandos - Clase II. Recesión gingival que llega o sobrepasa la LMG. No hay pérdida de tejidos duros o blandos interproximal. - Clase III. Recesión gingival que se extiende o sobrepasa la LMG. Hay perdida de soporte interproximal apical a la LAC pero coronal a la extensión más apical de la recesión. Malposición dentaria. - Clase IV. Recesión gingival que se extiende o sobrepasa la LMG. Hay pérdida de soporte interproximal que se extiende hasta el nivel más apical de la recesión.  Éxito del tratamiento Se puede considerar que el recubrimiento de una recesión ha sido exitosa cuando: - En las recesiones clase I o II cuando el recubrimiento llega al LAC. - Surco gingival es menor o igual 2 mm. - No hay sangrado al sondaje. - No hay hipersensibilidad. - El tejido tiene un color aceptable. Tratamiento de las recesiones Realizar un tratamiento de recubrimiento radicular está indicado cuando el paciente demande una mejora estética, cuando sufra una hipersensibilidad y para facilitar el manejo de lesiones cariosas y/o abrasiones. Los procedimientos quirúrgicos que se emplean para tratar una recesión se [clasifican según el origen del tejido donante] en: 1. **Injerto de tejido blando pediculado**: *Rotamos parte de encia tanto a nivel apical, o nivel adyacente (mesial o distal) y rotamos el colgajo. Pediculado: todo lo que va adherido a otra parte. Por ejemplo: la bola de Bichat.* 2. **Injerto de tejido blando libre:** injerto gingival libre, injerto de tejido conectivo. *Libre, cogemos el injerto y no esta adherido a ninguna parte.* **[INJERTO DE TEJIDO BLANDO PEDICULADO]** Son aquellos injertos en los que utilizamos una zona adyacente a la recesión como "zona donante". Su principal [VENTAJA] es que se conservan un aporte vascular, su principal [DESVENTAJA] es que se necesita una cantidad de encia suficiente en las zonas adyacentes a la recesión para poder realizar esta técnica. *Si el fenotipo periodontal es menor de 1mm, no hay que hacer este tipo de injerto.* Previamente a un procedimiento quirúrgico para realizar un injerto pediculado tendremos que eliminar la placa bacteriana en el área expuesta radicular, alisaremos la raíz en los casos que la disminución de su volumen sea beneficiosa, trataremos la lesión cariosa y de presentar una restauración la debemos eliminar previamente al procedimiento. *Se pule parte de la raíz, para tener más superficie vascular, para evitar riesgo de necrosis.* Se han descrito **técnicas de colgajos pediculares**: 1. COLGAJOS ROTACIONALES: Lateral desplazado, doble papila, rotacional oblicuo, colgajo rotacional, colgajo de transposición. 2. COLGAJOS AVANZADOS: Colgajo de reposición coronal, colgajo semilunar de reubicación coronal. *COLGAJOS ROTACIONALES* 1. Lateral desplazado 2. Doble papila 3. Rotacional oblicuo 4. Colgajo rotacional 5. Colgajo de transposición Colgajo lateral desplazado Elevamos un colgajo en el área adyacente al defecto con posterior desplazamiento hacia el área afectada, el fin de esta técnica es reducir el riesgo de necrosis. *Se coge encia queratinizada de la zona adyacente (foto está a mesial) y rota esa encia a la zona de recesión.* [TÉCNICA]: 1. [Preparación del lecho receptor]: incisión a bisel interno alrededor del área del defecto, eliminamos el epitelio disecado y se prepara el área con margen de 3 mm alrededor del defecto (b). *Incisión con la forma del margen gingival* y *Descarga más allá de la LMG.*  2. [Disección de colgajo en el área adyacente]: con una incisión superficial vertical paralela a la recesión y distancia superior a la anchura del lecho receptor y la superficie radicular expuesta. Se levanta colgajo a espesor PARCIAL. 3. [Adaptación de colgajo al área afectada]: compresión de al menos 3 minutos y sutura. *La mayoria de puntos son simples, con sutura reabsorbible, el punto coronal es un punto suspensorio de tracción coronal.* [VENTAJAS]: área quirúrgicamente limitada, buenos resultados estéticos, se realiza una sola cirugia, resultado muy predecible a la vez de ser un procedimiento quirúrgico rapido. [DESVENTAJAS]: requiere un adecuado tejido queratinizado adyacente (cantidad y fenotipo -- *grosor adecuado*) y un vestíbulo profundo *(importante ver la profundidad del vestíbulo, si es poco profundo esta técnica NO es de elección porque tracciona mucho)*. NO puede realizarse en recesiones múltiples y puede haber riesgo de recesión en el área donante, *por eso es importante analizar del fenotipo: ver que no se transparenta la sonda periodontal, debe tener buen grosor.* Este tipo de colgajo presenta una tasa de recubrimiento clínicos del 60-72% e histológico del 50%. Colgajo de doble papila Se asemeja al colgajo desplazado lateralmente, pero tomamos el área donante de las papilas adyacentes al defecto. Está INDICADA en exposiciones radiculares de dimensiones limitadas (unitarias) y que NO presenten bolsa periodontal. *Solo se trata en recesiones gingivales de clase Miller I y II, en recesiones muy pequeñas, porque de lo contrario puede terminar en necrosis.* Cuando se suturan juntas las papilas adyacentes al defecto, se crea un colgajo alto, grueso y ancho, como para cubrir el defecto y al menos 2 mm del lecho de tejido conectivo apical y lateralmente a la exposición radicular. [VENTAJAS]: buenos resultados estéticos, solo se realiza la cirugía con un área qx limitada. [DESVENTAJA]: no puede ser utilizada en recesiones múltiples, es adecuada solo para tratar recesiones estrechas y superficiales. Presentan riesgo de clefting (abertura) en la línea de sutura que apoya en zona avascular. *Con la cucharilla/bisturí se pasa la LMG para dar elasticidad al colgajo y poder unir sus bordes.* *COLGAJOS AVANZADOS* 1. Colgajo de reposición coronal 2. Colgajo semilunar de reubicación coronal Colgajo de reposición coronal Utilizaremos esta técnica para cubrir raíces, con o sin membranas asociado a injertos libres y cuando se desea un cierre primario en injertos o regeneraciones.  [REQUISITOS]: 3 mm de encia queratinizada apical, un grosor igual o mayor de 1.5 mm (fenotipo) y vestíbulo profundo. [VENTAJAS]: se pueden usar para el tto de varias recesiones (múltiples), no involucran dientes adyacentes, tiene un alto porcentaje de éxito con buena estética y utilizando tan solo una zona quirúrgica. [DESVENTAJAS]: suele haber ligera contracción durante la cicatrización, variando su ubicación.  Esta técnica indicada en una situación en la que haya cantidad de tejido queratinizado apical al defecto "adecuado" en altura (3 mm) y grosor (1-1.5mm), con presencia de recesiones simples o múltiples y suficiente profundidad de vestíbulo. [TÉCNICA]: Realizar 2 incisiones verticales y divergentes en dirección apical, en mesial y distal del diente afectado, extendiéndose hasta sobrepasar la LMG. *Se puede hacer los colgajos a espesor parcial y espesor total a la vez.* Disecamos colgajo de espesor PARCIAL entre las 2 incisiones. En la zona apical realizamos una incisión horizontal con el fin de liberar tensión en el colgajo (foto: espesor parcial todo el colgajo). Reposición coronal del colgajo a nivel de la LAC. Suturas laterales para cerrar las incisiones liberadoras.    Colgajo semilunar Indicado en situaciones donde la exposición radicular es limitada en tamaño (3mm), tiene que existir suficiente tejido queratinizado apical a la recesión y con un grosor adecuado (fenotipo grueso), además de presentar un vestíbulo suficientemente profundo. [VENTAJAS:] no disminuye la profundidad vestibular, ofrece una buena estética, podemos tratar varias recesiones a la vez de una forma poco cruenta y no afecta a las papilas. [DESVENTAJAS:] no sirve para recesiones profundas, es una técnica sensible a los errores, estéticamente podemos ver una cicatriz en forma de media luna y es posible que se dé una contracción del margen. [REQUISITOS]: - Recesiones no mayores de 3 mm - Altura y espesor de encia aceptable - Localización sobre cresta osea vestibular, el colgajo debe asentar en el periostio, no sobre el diente por razones de vascularización, tampoco se podrá hacer sobre dehiscencias. - No debe haber perdida osea interproximal *(no usar en clase III de Miller)*, por razones de aportación vascular, ya que este tipo de colgajo recibe el aporte por apical y por las papilas. [TÉCNICA:] La técnica comienza con una incisión semilunar en la zona apical de la recesión a una distancia aproximada de 3mm mayor que la profundidad de la recesión. Mesiodistalmente la extenderemos hasta la región papilar a cada lado del diente. Disección a espesor PARCIAL del tejido ubicado en la zona vestibular, mediante una incisión intrasulcular desde el margen gingival hasta alcanzar la incisión semilunar. Reposición del colgajo en posición coronal al defecto y estabilizaremos con presión 5 minutos. No necesita sutura pero se recomienda colocar un cemento quirúrgico. **[INJERTOS DE TEJIDO BLANDO LIBRE]** Llamamos injerto de tejido blando libre cuando obtenemos el injerto de una zona alejada de la zona receptora. Implica dos zonas quirúrgicas. Según la necesidad terapéutica podemos incluir en nuestro injerto conectivo-epitelio (injerto gingival libre) o que sólo contenga tejido conectivo (injerto de tejido conectivo) → *Corion, zona más vascularizada, con más submucosa.*  Injerto gingival libre Técnica propuesta por *Bjorn en el 1963*; posteriormente descrita por *Nabers en el 1964* pero no fue hasta 1968 cuando la popularizaron *Sullivan y Atkins*. En un principio solo se empleaba esta técnica para obtener un aumento de encia queratinizada. Fue *Miller en 1982* el primero en usarlo en un procedimiento la cobertura radicular. [OBJETIVO]: crear una banda de encia insertada capaz de detener procesos de recesión gingival progresiva, creando un estado de salud gingival en dientes afectados por una encia inadecuada. [INDICACIONES]: formar nueva encia adherida o incrementar anchura de la encia insertada existente. Eliminar frenillos aberrantes y su inserción. Profundizar el vestíbulo oral. Cubrir raíces expuestas. Técnicas de aumento de rebordes. Se dividen en dos: 1. **Injerto gingival libre profiláctico**: para prevenir aparición de una recesión o interrumpir la progresión de una ya existente. Indicado sólo si persiste la inflamación tras la fase I. 2. **Injerto gingival libre terapéutico**: el objetivo es cubrir la raíz expuesta hasta donde sea posible. [VENTAJAS:] - Alto % de éxito para incrementar la anchura de la encia adherida y para formar nueva encia insertada. - Aplicable para múltiples dientes - Técnica relativamente simple. [DESVENTAJAS:] - - - - [TÉCNICA:] 1. [Preparación del lecho receptor:] se crea un colgajo a espesor PARCIAL que se desplaza apicalmente y se sutura al periostio. El tamaño del lecho idealmente debe ser 3 veces al tamaño de la recesión en sentido mesiodistal y 3-4 mm en sentido apical. 2. [Preparación de la superficie radicular]: raspado y alisado radicular considerando el grado de cobertura obtenida. Aplanado de las raíces prominentes preservando su forma convexa y por último pulido con fresas que forman parte del PERIOSET *(distintas fresas)*. El concepto es evitar la formación de espacios muertos entre injerto y lecho. 3. [Obtención del injerto]: El tejido donante de los injertos de tejido libre epitelizado se puede obtener de varias regiones intraorales: - Tramo edéntulo: debe evitarse zonas con cicatriz postextracción ya que la vascularización del tejido esta disminuida y puede afectar al éxito del injerto. - Encía adherida: el inconveniente de esta región es la limitada cantidad que se puede obtener de injerto. No es un buen tejido si está inflamado o hiperplásico. - Mucosa palatina. - Tuberosidad maxilar: es un área con mayor grosor que la fibromucosa palatina. Injerto de gran grosor, pero limitado ancho de encia queratinizada.  [TOMA DEL INJERTO DEL PALADAR:] Presenta las siguientes limitaciones anatómicas: - El injerto donante debe obtenerse a partir de la zona posterior a las rugosidades palatinas, ya que si se incluyen en el injerto éstas van a aparecer en la zona intervenida, dando lugar a un peor resultado estético. - Debe respetarse el margen gingival palatino de los dientes de la zona donante para evitar la aparición de una posterior recesión gingival de esta área, siendo la distancia de seguridad \> o igual 2 mm. - El riesgo mas importante es evitar seccionar la ARTERIA PALATINA MAYOR. Ésta se encuentra situada a una profundidad variable en funcion de la forma que presente el paladar: 17mm de la LAC en paladares profundos, 12mm en paladares medios y 7mm en paladares poco profundos. - Debe evitarse la obtención del tejido procedente de una zona cerca a la línea media ya que es rico en tejido adiposo y glandular y tiene poco conectivo. La zona palatina donante ideal va de mesial del primer molar a distal del canino. EPITELIO: 0.1-0.6mm LAMINA PROPIA: tejido conectivo. Rica en vasos sanguíneos y por lo tanto la más importante desde el punto de vista de la supervivencia del injerto. CAPA SUBMUCOSA: tejido graso y glandular. [GROSOR DEL TEJIDO:] Se ha sugerido que dentro del primer milímetro: **0.25mm** están ocupados por células epiteliales queratinizadas. **0.75mm** es lámina epitelial propia con tejido conectivo. [SUTURA Y ESTABILIZACIÓN DEL INJERTO:] Las suturas deben anclarse al periostio y a la encia adherida adyacente, es fundamental la inmovilización absoluta del injerto para garantizar su integración. Tras la sutura se ejerce presión sobre el injerto durante 5 minutos para eliminar la sangre y el exudado entre el injerto y el lecho receptor. Se precisa de un dispositivo de retención fabricado con acrílico (una placa palatina). Las suturas se retirarán tras 1 o 2 semanas. Se colocará una gasa en la zona donante para crear hemostasia. Otra opción para tener un control del sangrado son: cubrir con apósito quirúrgico, utilizar pegamento quirúrgico, cubrir con una placa de acrílico previamente confeccionada o dejar la zona expuesta.  [CICATRIZACIÓN] Cicatrización Inicial (circulación plasmática): 0-3 dias. El injerto se nutre del líquido plasmático del lecho receptor, de la encia adyacente y de la mucosa alveolar. El epitelio no sobrevive y se descama. Se crea una capa de exudado entre injerto y lecho. Si es muy gruesa se necrosará el injerto, por lo que es muy importante el contacto intimo (**presión tras suturar**). *Injerto debe ser de 1 a 1.5 mm.* Revascularización: 4-11 dias. Capilares del lecho receptor y del ligamento periodontal proliferan hacia el injerto formando una nueva red de capilares y anastomosándose con los ya existentes. La presión central del injerto es la última en vascularizarse y ocurre alrededor del 10º día. Maduración tisular: 12-42 dias. Se reduce la cantidad de vasos sanguíneos. Sobre el día 14, el sistema vascular se ve normal. El epitelio va madurando paulatinamente formando una capa de queratina. El injerto gingival libre (IGL) sufre 2 tipos de contracción, lo que hace que pierda parte del volumen inicial: [Contracción primaria]: inmediatamente tras ser retirado de la zona donante *(el injerto)*, es mayor cuanto más grueso es el injerto. Con los injertos gruesos presenta una gran contracción primaria, ésta producirá una vasoconstricción que retarda su vascularización. Como consecuencia de la cicatrización de los tejidos que unen el injerto con su base se da una [contracción secundaria] (20-40%). Que será mayor cuanto mas fino sea el injerto. Injerto de tejido conectivo Tiene una serie de [INDICACIONES]: 1. Obtener anchura de encia insertada. 2. Obtener E.I. estética (características similares a la encía adyacente). 3. Cubrir la superficie radicular expuesta. [NO SE PUEDE USAR] el injerto conectivo cuando: 1. Tengamos un escaso grosor palatino 2. Vestíbulo poco profundo. 3. Bóveda palatina poco profunda. 4. Si el tejido donante es rico en grasa y/o tejido glandular y pobre en conectivo. 5. Si el paciente tiene un hábito de tabaquismo. [VENTAJAS] La anchura de E.I. aumenta y la raíz se cubre simultáneamente. El injerto de conectivo presenta unos resultados más predecibles ya que presenta una doble vascularización. Recibe aporte sanguíneo tanto del colgajo como del lecho receptor. *Menos riesgo de necrosis.* El injerto de tejido conectivo presenta menos contracción secundaria. Como existe poca exposición del lecho donante despues de obtener el injerto y la herida queda cerrada, se da una rápida cicatrización y menos molestias postoperatorias. Armonía en el color y en la estética. [DESVENTAJAS] Técnica bastante complicada comparado con el injerto epitelio. El procedimiento precisa de 2 zonas quirúrgicas, puede requerir segundas cirugías (gingivoplastias) y tendremos una cantidad limitada de tejido conectivo. El paladar deberá presentar un grosor mínimo de 4 mm y anatómicamente tendremos que tener cuidado con la posición de la arteria palatina. [TÉCNICA] 1. [Preparación del lecho receptor]: Si se va a utilizar un injerto de tejido conectivo, esto implica la colocación del injerto directamente sobre la raíz expuesta y la movilización de un colgajo mucoso hacia una posición coronaria o lateral con propósito de cubrir el injerto. Esta preparación puede hacerse de varias maneras: - - - 2. [Obtención del tejido donante]: Podemos obtener el tejido donante de varias zonas: tejido palatino (de elección), zona edéntula y tuberosidad. Toma del paladar: la zona donante será la misma que para el gingival libre. De distal del canino a mesial del primer molar. Antes de efectuar las incisiones debe estimarse el espesor de la mucosa con la punta de la jeringa. La extensión mesiodistal de la incisión queda determinada por el tamaño del injerto requerido, el cual es 6 mm más largo que el ancho de la recesión medido a nivel de la LAC. - *Técnica de Trap-door*: Una incisión horizontal y 2 verticales. 3 incisiones o en forma de portería. - *L-invertida*: Una incisión horizontal y otra vertical preferiblemente en el extremo mesial. 2 incisiones o L-invertida. - *2 paralelas*: el injerto se obtendrá con un ribete de tejido epitelio que posteriormente podremos eliminar. 2 incisiones horizontales paralelas. - *1 sola incisión*. 3. [Estabilización y sutura]: El objetivo de la sutura es posicionar el injerto sobre el lecho receptor lo más estable posible y unir el colgajo al injerto presionando ambos contra el lecho receptor. La sutura dependerá del diseño de la zona receptora que hayamos realizado y de la posición que va a ocupar dicho colgajo. *Fijamos el injerto al lecho rece con sutura reabsorbible.* Si la zona receptora la hemos realizado con descargas liberadoras verticales: - Fijamos el injerto al lecho receptor con sutura reabsorbible. - - Demos puntos simples a lo largo de las descargas liberadoras. [CICATRIZACIÓN] - Una semana después de la cirugia pueden observarse vasos invadiendo el injerto. - A los 10 dias hay puentes de vasos sanguíneos y el corion gingival. - Sobre los 28 dias el epitelio de unión está formado. - A los 60 dias el epitelio oral presenta aspecto normal. - La vascularización al 7º día proviene del plexo periodontal y el colgajo. - Mientras que al día 14 ya está totalmente vascularizado. - En torno a los 28-60 días presenta una vascularización normal. *[Creeping attachment]*: el margen gingival una vez cicatrizado sufre un crecimiento postquirúrgico a lo largo del tiempo. Los factores que favorecen el CA es la buena higiene oral, no malposición severa, recesión estrecha y hueso interproximal coronal al vestibular.