الإسهالات الحادة PDF - د. ميلاد أنطونيوس - السنة الرابعة

‫المحاضرة‬ ‫رقم ‪02‬‬ ‫نظرينظري‬ ‫اإلسهاالت الحادة‬ ‫اسم المحاضرة‬ ‫‪24‬‬ ‫أنطونيوس‬ ‫ميالد حج...

‫المحاضرة‬ ‫رقم ‪02‬‬ ‫نظرينظري‬ ‫اإلسهاالت الحادة‬ ‫اسم المحاضرة‬ ‫‪24‬‬ ‫أنطونيوس‬ ‫ميالد حجوز‬ ‫د‪.‬د‪.‬عقيل‬ ‫‪00‬‬ ‫‪01‬‬ ‫‪00‬‬ ‫‪2025/2024‬‬ ‫مرحباً أصدقائي ‪‬‬ ‫رجعنالكم ببحث جديد وممتع بمادة الداخلية ‪( 3‬اإلنتانية) بقسم الدكتور ميالد أنطونيوس وبأول محاضرة‬ ‫في هذا البحث بعنوان االسهاالت الحادة ‪ ،‬متضمنة المحاضرة الرسمية للدكتور باإلضافة لشرحه‪ ،‬وقد تم‬ ‫اضافة النهاية عينة من أسئلة الدورات‪.‬‬ ‫رحلة ممتعة‪:‬‬ ‫الفهرس‬ ‫رقم الصفحة‪:‬‬ ‫العنوان‪:‬‬ ‫‪2‬‬ ‫المقدمة‬ ‫‪5‬‬ ‫اإلسهاالت الحادة اإلنتانية‬ ‫‪10‬‬ ‫اإلسهاالت الفيروسية‬ ‫‪12‬‬ ‫اإلسهاالت الجرثومية‬ ‫‪21‬‬ ‫التسممات الغذائية اإلنتانية‬ ‫‪23‬‬ ‫عينة من الدورات‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪1‬‬  ‫قد َمة‬ ‫ُم ِّ‬ ‫اإلسهاالت الحادة هي اإلسهاالت التي يطرح فيها كمية من البراز يزيد عن (‪ 300‬مل)‪-1‬وأضاف الدكتور‪:‬‬ ‫وبتواتر أكثر من مرتين ‪ -‬في اليوم ولمدة تقل عن ‪ 15‬يوما‪.‬‬ ‫يتناول اإلنسان ما يعادل ‪ 2‬لتر من السوائل يوميا‪ ،‬يضاف إليها ‪ 7‬لتر من السوائل المفرزة ضمن اللمعة‬ ‫المعوية من الغدد اللعابية‪ ،‬البنكرياس‪ ،‬المعدة‪ ،‬الغدة الصفراوية‪ ،‬األمعاء الدقيقة‪ ،‬يمتص منها ‪ 7.5‬لتر في‬ ‫األمعاء الدقيقة ويصل إلى الكولون عبر الدسام الدقائقي األعوري ‪ 1.5‬لتر من السوائل الغنية بالشوارد‬ ‫وبالبيكربونات‪ ،‬حيث يتم امتصاصها في لمعة الكولون ويطرح حوالي ‪ 300‬غ من البراز يوميا‪(.‬بالرسمية‬ ‫‪)200‬‬ ‫القدرة األعظمية لالمتصاص في األمعاء الدّقيقة تقدّر ب ‪ 12‬لتر وفي الكولونات ‪ 4‬لتر‪.‬‬ ‫‪.1‬آلية وأسباب اإلسهاالت الحادة‬ ‫‪.1‬اإلسهاالت الحادة اإلفرازية‪:‬‬ ‫❖ تحدث إما بتفعيل الـ ‪ AMP Cyclase‬أو الـ ‪ ،cAMP Cyclase‬مثال على هذا النوع من اإلسهاالت‪:‬‬ ‫‪ ‬اإلسهاالت الهيضية (كوليرا)‪.‬‬ ‫❖ أو بفعل عامل محرض على اإلفراز عن طريق إحداث تبدالت مجهرية الستمرارية المخاطية‪ ،‬ومثال عليها‪:‬‬ ‫‪ ‬اإلسهاالت الحادة التالية الستخدام المسهالت المخرشة‪ ،‬مثال‪ :‬الفينيل فتالين‪ ،‬مركبات االنتركنيون‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلسهاالت الناتجة عن سوء امتصاص األمالح الصفراوية (قطع الدقاق)‪.‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪ً:‬تتميز هذه اإلسهاالت بـ‪ً :‬‬ ‫وتسبب هذه اإلسهاالت فقدان كمية كبيرة من‬ ‫يكون‬ ‫غزارتها ولكن‬ ‫الشوارد والماء مؤدية إلى حدوث‪:‬‬ ‫الغائط مائيا‬ ‫بدرجات‬ ‫مختلفة‬ ‫‪ ‬التجفاف خاصة عند االطفال و ‪ ‬قصور كلية‬ ‫ال يحوي‬ ‫وظيفي‬ ‫مخاطا وال‬ ‫اإلقياءات دما‪.‬‬ ‫المرافقة تكون غالبا ثانوية للحماض االستقالبي الناتج عن‬ ‫طرح كميات من البيكربونات مع الغائط‪.‬يكون تعويض السوائل‬ ‫والشوارد مجديا أكثر من مضادات اإلقياء‪.‬‬ ‫‪ ‬نسيجياً‪ً :‬‬ ‫ال يوجد أي تبدل في الغشاء المخاطي المعوي‪.‬‬ ‫‪ 1‬الدكتور قال ‪ 300‬غ‪ ،‬وأكد أن الكمية المطروحة مؤشر أهم من عدد مرات التبرز‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪2‬‬  ‫‪ ‬أسبابًهذهًاإلسهاالت‪ً ً:‬‬ ‫الجراثيم التي تفرز ذيفانات مفرزة‪:‬‬ ‫المكورات العنقودية‬ ‫ضمات الهيضة‪.‬‬ ‫العصيات الكولونية المفرزة للذيفان‪.‬‬ ‫المذهبة‪.‬‬ ‫الجراثيم‪:‬‬ ‫اإلسهاالت في حالة اإلصابة بـ‪:‬‬ ‫المطثيات‬ ‫المطثيات‬ ‫اليرسينيا‬ ‫السالمونيال‬ ‫الشيغيال‬ ‫الحاطمة‪.‬‬ ‫الصعبة‬ ‫‪ ‬تكون في البداية إسهاالت إفرازية بسبب إفرازها للذيفانات المفرزة‪.‬‬ ‫‪ ‬ثم تصبح مخاطية مدماة بسبب اجتياح هذه الجراثيم للغشاء المخاطي المعوي‪.‬‬ ‫الجارديا لمبليا‪.‬‬ ‫الطفيليات‪:‬‬ ‫المسهالت‬ ‫فينول فتالين‪ ،‬مشتقات االنتروكنيون‪.‬‬ ‫المخرشة‪:‬‬ ‫كالديجوكسين‪.‬‬ ‫األدوية‪:‬‬ ‫‪.2‬اإلسهاالت الناتجة عن اضطراب في مخاطية المعي الدقيق‪:‬‬ ‫إسهاالت ناتجة عن اضطراب في مخاطية المعي الدقيق وبالتالي اضطراب في امتصاص السكريات‪،‬‬ ‫الحموض األمينية‪ ،‬والدسم‪.‬‬ ‫‪ ‬هذه المواد عندما تصل إلى الكولون تجذب الماء والشوارد إلى داخل اللمعة الكولونية بسبب فعلها‬ ‫الحلولي مؤدية إلى إسهاالت حلولية‪.‬‬ ‫‪ ‬سريرياً‪ً :‬‬ ‫وفي حالة اإلسهاالت الناتجة‬ ‫نادرا ما تحوي‬ ‫تكون‬ ‫عن إصابة فيروسية يمكن‬ ‫كمية من الدسم‬ ‫اإلسهاالت‬ ‫مائية‬ ‫أن تترافق مع ترفع حروري‪،‬‬ ‫كما في إسهاالت‬ ‫متوسطة‬ ‫ألم عضلي‪ ،‬صداع‪ ،‬ألم بطني‬ ‫سوء االمتصاص‪.‬‬ ‫الشدة‪.‬‬ ‫وإقياءات‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫وفي حالة اإلسهاالت الناتجة‬ ‫عن إصابة فيروسية يمكن‬ ‫‪ ‬نسيجياً‪ً :‬‬ ‫أن تترافق مع ترفع حروري‪،‬‬ ‫نالحظ تبدالت للخاليا المعوية حيث تكون مكعبة (غير ناضجة) مع ضمور زغابي‪.‬‬ ‫ألم عضلي‪ ،‬صداع‪ ،‬ألم بطني‬ ‫وإقياءات‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪3‬‬  ‫‪ ‬أسبابًهذهًاإلسهاالت‪(ً:‬جدولًهام) ً‬ ‫الفيروسات‬ ‫الجراثيم‬ ‫‪Rota virus.1‬‬ ‫العصيات الكولونية التي تلتصق على الغشاء‬ ‫‪Norwalk virus.2‬‬ ‫المخاطي‬ ‫أسباب أخرى‬ ‫الطفيليات‬ ‫‪.1‬نقص التروية المعوية‪.‬‬ ‫‪.1‬الجارديا اللمبلية‪.‬‬ ‫‪.2‬المعالجة الكيماوية المضادة لالورام‪.‬‬ ‫‪.2‬الملقوات العفجية‪Ankylostomiase DuoDenale‬‬ ‫‪.3‬المعالجة الشعاعية‪.‬‬ ‫‪.3‬االسطوانيات البرازية‪Strongyloidiasis‬‬ ‫‪.3‬اإلسهاالت المخاطية المدماة الحادة‪:‬‬ ‫غالبا ما تكون ناتجة عن اإلصابة بجرثوم أو طفيلي يجتاح المخاطية المعوية‪.‬‬ ‫يصعب في البداية التمييز بين اإلصابة الجرثومية‪ ،‬الطفيلية‪ ،‬وهجمة داء كرون أو التهاب الكولون القرحي‬ ‫أو نقص التروية المعوية‪.‬‬ ‫في بعض األحيان يبدي المريض تناذرا زحيريا يتميز بـ‪:‬‬ ‫األلم الشرجي‬ ‫حس التغوط الكاذب (تغوط مخاطي‬ ‫حس الكبس‬ ‫المغص البطني‬ ‫مدمى دون بقايا برازية)‪،‬‬ ‫هذا النوع من اإلسهاالت يمكن أن يختلط بـ‪:‬‬ ‫توسع الكولون السمي‬ ‫االنثقاب‬ ‫النزف‬ ‫في اإلصابة الجرثومية يتميز اإلسهال بمروره بطورين‪:‬‬ ‫االول‪ :‬يكون فيه اإلسهال مائي غزير (إسهال إفرازي بتأثير الذيفانات الجرثومية)‪.‬‬ ‫الثاني‪ :‬يكون اإلسهال مخاطي مدمى ناجم عن اجتياح الجراثيم لمخاطية األمعاء‪.‬‬ ‫‪ ‬نسيجياً‪ً :‬‬ ‫تحدث درجات متعددة من تبدالت الغشاء المخاطي مع رشاحة التهابية وتقرحات بحجوم مختلفة‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪4‬‬  ‫‪ ‬أسبابًهذهًاإلسهاالت‪ً:‬‬ ‫الفيروسات‬ ‫الجراثيم‬ ‫‪.1 Campylobacter Jujei.3‬فيروس العقبول‬ ‫‪.2‬العصيات الكولونية‬ ‫‪.1‬الشيغيال‬ ‫)‪(Herpes‬‬ ‫(العطفية الصائمية)‬ ‫الغازية‬ ‫‪Cytomegalo virus.2‬‬ ‫‪.6‬اليرسينيا‬ ‫‪.5‬المطثيات الحاطمة‬ ‫‪.4‬السالمونيال‬ ‫)‪(CMV‬‬ ‫التهابات الكولون بنقص‬ ‫الطفيليات‬ ‫المعالجة الشعاعية‬ ‫التروية‪.‬‬ ‫‪.1‬المتحول الزحاري ‪.2‬البلهارسيا‬ ‫مالحظة‪ :‬العصيات الكولونية الغازية والكامبيلوباكتر المعوية ال تفرز ذيفانا‪.‬‬ ‫‪.4‬اإلسهاالت الحلولية والحركية الحادة‪:‬‬ ‫تتميز هذه اإلسهاالت بكونها برازية قليلة الكمية (أقل من ‪ 500‬مل في اليوم)‪.‬‬ ‫ال تحوي مخاطا أو دما‪.‬‬ ‫تترافق مع رغبة ملحة بالتغوط مع عدد مرات تغوط عديدة وحالة عامة جيدة‪.‬‬ ‫‪ ‬نسيجياً‪ً:‬المخاطية طبيعية‪ً.‬‬ ‫‪ ‬أسبابًهذهًاإلسهاالت‪ً ً:‬‬ ‫❖ أو االمالح ‪Mg++, So4 ,‬‬ ‫❖ سكر غير ممتص ‪Lactulose‬‬ ‫❖ استخدام المسهالت الحلولية‬ ‫‪Po4‬‬ ‫(ذكر الدكتور فرط نشاط الغدة الدرقية او استخدام بعض االدوية)‬ ‫‪.5‬اإلسهاالت بألية غير معروفة أو محددة‪:‬‬ ‫إسهاالت سوء الهضم بعد تناول حاصرات ‪ B‬أو الـ ‪.Colchicine‬‬ ‫اإلسهاالت الحادة اإلنتانية‬ ‫تقدر نسبة اإلصابة بها بحوالي خمس مليارات في العالم سنويا مع نسبة وفيات‬ ‫تقدر بحوالي خمس ماليين خاصة من األطفال‪.‬‬ ‫تحدث النسبة العظمى من اإلسهاالت اإلنتانية في العالم الثالث والبلدان‬ ‫الحارة‪.‬ويعود ذلك إلى سوء أنظمة الصرف الصحي في تلك البلدان‪.‬‬ ‫ولكن ال تزال اإلسهاالت اإلنتانية محدثة لحوالي (‪ )%15‬من وفيات األطفال‬ ‫في البلدان المتطورة مما يكسبها أهمية كبرى على المستوى الصحي‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪5‬‬  ‫‪.1‬األعراض السريرية‬ ‫ترافقه مع مغص بطني‬ ‫كمية اإلسهال‬ ‫عدد مرات التبرز‬ ‫احتوائه على دم أو مخاط‬ ‫هبوط التوتر الشرياني‬ ‫ترافق اإلسهال مع ترفع حروري‬ ‫عالمات التجفاف في الجلد‬ ‫تسرع قلب‬ ‫والمخاطية‬ ‫رغبة ملحة في التغوط‬ ‫حس تغوط كاذب‬ ‫هبوط ضغط انتصابي (نقص حجم)‬ ‫‪.2‬الفحص السريري‬ ‫وجود دفاع قد يدل على حالة التهابية تترافق مع التهاب رتوج أو التهاب الزائدة الدودية مع إسهال‪.‬‬ ‫‪.3‬الفحوص المخبرية‬ ‫نادر ًا ما تكون ضرورية في اإلسهاالت الحادة‪.‬‬ ‫‪ ‬ويعود ذلك إلى أن غالبية اإلسهاالت الحادة محددة لنفسها خالل أيام من حدوثها وال تحتاج إلى‬ ‫استقصاءات‪.‬‬ ‫تجرى هذه الفحوص المخبرية في حاالت‪:‬‬ ‫الصدمةو‬ ‫وفي حال عدم‬ ‫المرضى‬ ‫اإلسهاالت‬ ‫اإلسهال الحاد‬ ‫القصور الكلوي‬ ‫تحسن األعراض‬ ‫المصنفين‬ ‫المدماة‬ ‫المترافقة مع‬ ‫وشح البول(من‬ ‫بعد ‪ 3‬أو ‪ 4‬أيام‬ ‫مناعيا‪.‬‬ ‫المترافقة مع‬ ‫ترفع حروري‬ ‫المدرج)‬ ‫من المعالجة‪.‬‬ ‫أعراض زحارية‪.‬‬ ‫شديد وتجفاف‬ ‫األعراض الزحارية‪:‬‬ ‫مغص في أسفل البطن مع ح‪0‬س تغوط كاذب‪ ،‬تغوط مخاطي مدمى‪ ,‬ألم بطني شديد‪.‬‬ ‫وتشمل‪:‬‬ ‫‪ ‬البحث عن الكريات البيض في البراز‪  ،‬البحث عن الطفيليات في البراز‪  ،‬زرع البراز‪  ،‬زرع الدم‪،‬‬ ‫‪‬البحث عن ذيفانات المطثيات الصعبة في البراز ‪ ،C. Difficile‬تنظير الكولونات وأخذ خزع من المخاطية‪.‬‬ ‫سنتناول كلا منها على حدة‪:‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪6‬‬  ‫‪.1‬تحري الكريات البيض في البراز‪( :‬فقرة دورة)‬ ‫❖ إن وجود الكريات البيض في البراز يدل على حدوث غزو جرثومي لمخاطية الكولون كما هو الحال في اإلصابة‬ ‫بـ‪:‬‬ ‫‪.4‬أحيانا السالمونيال‬ ‫‪.3‬اليرسينيا‬ ‫‪.2‬الكامبيلوباكتر المعوية‬ ‫‪.1‬الشيغيال‬ ‫‪.8‬الفيروس المضخم‬ ‫‪.6‬العصيات الكولونية‬ ‫‪.7‬المتحول الزحاري‬ ‫‪.5‬المطثيات الصعبة‬ ‫للخاليا‬ ‫الغازية‬ ‫❖ يغيب وجود الكريات البيض في البراز في اإلسهاالت المسببة بـ‪:‬‬ ‫‪.2‬العصيات الكولونية المفرزة للذيفان ‪.3‬الكوليرا‬ ‫‪.1‬الفيروسات ‪Rota virus, Noro virus‬‬ ‫‪.4‬التسممات الغذائية بالمكورات العنقودية والجيارديا‬ ‫تحري وجود الكريات البيض في البراز هو التوجّه إلجراء فحوص أخرى أو إعطاء معالجة‬‫الهدف من ّ‬ ‫تجريبية بالصادات الحيوية‪.‬‬ ‫‪.2‬زرع البراز‪:‬‬ ‫بما أن غالبية اإلسهال محدودة لذاتها بدون معالجة خالل أيام‪.‬‬ ‫‪ ‬لذلك فإن غالبية اإلسهاالت ال تحتاج إلى زرع براز‪.‬‬ ‫واذا عرفنا أن إيجابية زرع البراز تشاهد في (‪ %)3-1.5‬من الزرع وأن المريض يشفى عادة قبل الحصول على‬ ‫نتيجة الزرع لذلك يحدد استطباب زرع البراز في الحاالت التالية‪:‬‬ ‫‪ ‬مريض لديه ترفع حروري أكثر من (‪39‬م) ومصاب بالتجفاف ولديه البراز مخاطي مدمى ويحوي البراز على‬ ‫كريات بيضاء مع االعتبار أن نتيجة الزرع ستؤدي إلى تصحيح مسار المعالجة‪.‬‬ ‫‪ ‬عند المرضى المضعفين مناعيا‪.‬‬ ‫‪ ‬في حالة الجائحات من اإلسهاالت اإلنتانية‪.‬‬ ‫❖ نبحث في الزروع العادية عن اإلصابة بالشيغيال‪ ،‬السالمونيال‪ ،‬الكامبيلوباكتر المعوي‪.‬‬ ‫❖ البحث عن العضويات الممرضة نحتاج إلى مخابر متخصصة كالبحث عن اليرسينيا‪.E.coli ،‬‬ ‫‪.3‬تحري الطفيليات في البراز‪:‬‬ ‫يمكن البحث عن الطفيليات المسببة لإلسهال خاصة الجيارديا‪ ،‬االميبيا‪:‬‬ ‫❖ في اإلسهاالت التي تستمر أكثر من أسبوعين‪.‬‬ ‫❖ ويجب أن يكون البراز طريا‪.‬‬ ‫❖ ويمكن أن يكرر البحث في حال سلبيته للحصول على نسب إيجابية أفضل‪.‬‬ ‫❖ كما يمكن استعمال اختبار الـ ‪ ELISE‬لتحري وجود مولدات الضد عند الشك باإلصابة بالجيارديا أو‬ ‫‪( Cryptosporidiosis‬خفيات األبواغ)‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪7‬‬  ‫‪.4‬البحث عن ذيفان المطثيات الصعبة‪:‬‬ ‫هذا البحث يتم عند الشك باإلصابة بـ ‪ ،Clostridium Difficle‬واإلسهال بعد تناول المضادات الحيوية‪.‬‬ ‫✓ مالحظة‪ :‬يتم البحث عن ذيفااان المطثيات الصعبة‪ ،‬ألن المطثيات الصعبة قد تكون موجودة بشكل‬ ‫طبيعي في البراز عند بعض البشر‪.‬‬ ‫✓ ‪/ e.coli‬يرسينا تحتاج مخابر خاصة‪.‬‬ ‫‪.5‬التنظير الهضمي السفلي‪:‬‬ ‫ال ُيستطب عاد ًة تنظير الكولونات إال في حاالت خاصة من حاالت اإلسهال الحاد وذلك لشيوع اإلسهال في‬ ‫بلدنا‪.‬‬ ‫الغاية من التنظير‪:‬‬ ‫‪.3‬اإلصابة بالتهاب كولون قرحي ‪.7‬الزحار‬ ‫‪.2‬تصحيح تشخيص‬ ‫‪.1‬تقدير شدة اإلصابة‬ ‫(أخذ خزعات من‬ ‫أو داء كرون‪.‬‬ ‫سبب اإلسهال‪.‬‬ ‫المعوية‪.‬‬ ‫القرحات الكولونية‬ ‫‪.6‬التهاب الكولون الغشائي‬ ‫‪.5‬اإلصابة بـ ‪HERPES‬‬ ‫‪.4‬وجود نقص تروية‬ ‫والبحث عن‬ ‫الكاذب (رؤية االغشية‬ ‫أو ‪.CMV‬‬ ‫للكولونات‪.‬‬ ‫الطفيلي)‪.‬‬ ‫الكاذبة)‪.‬‬ ‫‪.4‬الخطوط العامة لمعالجة اإلسهاالت اإلنتانية الحادة‪:‬‬ ‫غالبية اإلسهاالت اإلنتانية الحادة محددة لذاتها خالل عدة أيام دون معالجة‪.‬‬ ‫ولذلك فإن المعالجة العرضية هي المعالجة االساسية وتعتمد على‪:‬‬ ‫❖ إعطاء السوائل‪ :‬ماء‪ ،‬عصير‪ ،‬عيران‪ ،‬شوربة‪ ،‬شاي‪ ،‬زهورات‪.‬يفضل فمويا ثم وريديا (من المدرج)‬ ‫❖ إعطاء محاليل التجفاف المقترحة من قبل منظمة الصحة العالمية والتي تحتوي على‪( :‬األفضل هو‬ ‫‪ ORS‬كما ذكر الدكتور)‬ ‫‪2.6‬غ من كلور‬ ‫‪2.5‬غ بيكربونات الصوديوم أو ‪2.9‬غ ثالثي سيترات الصوديوم‬ ‫الصوديوم‬ ‫‪ 13.5‬غرام غلوكوز أو ‪27‬غ سكروز في الواحد ليتر‬ ‫‪1.5‬غ كلور البوتاسيوم‬ ‫(نعرف أن وجود السكر يزيد من عدد امتصاص الصوديوم عند امتصاصه)‬ ‫‪ ‬ويمكن اإلعاضة عن هذه المحاليل بماء األرز مع قليل من الملح لسهولة تحضيره وتجهيزه‬ ‫السريع في المنزل‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪8‬‬  ‫إعطاء مضادات اإلقياء‬ ‫اإلماهة الوريدية‬ ‫وأهمها‪Ondansetron :‬من ‪ 4‬إلى ‪ 8‬ملغ ثالت‬ ‫تستطب في حالة اإلسهال الشديد والتجفاف‬ ‫أو‪:‬‬ ‫مرات يوميا‪.‬‬ ‫الشديد حيث ال يستطيع المريض التعويض عن‬ ‫‪ Metochlorpramide 10‬ملغ ثالث مرات يوميا‪.‬‬ ‫خسارته من السوائل عن طريق الفم أو عند وجود‬ ‫إقياء الذي يعيق تناول السوائل‬ ‫إعطاء موقفات اإلسهال‪:‬‬ ‫إعطاء مضادات التشنج‬ ‫‪2‬ملغ ‪ 4\Doperamide‬إلى ‪ 6‬ساعات‪ ،‬بشكل ال‬ ‫لتخفيف المغص البطني وأهمها‪Hyocine :‬‬ ‫تزيد الجرعة عن ‪ 10‬ملغ يوميا‪.‬‬ ‫‪10‬ملغ ثالث مرات يوميا‪.‬‬ ‫وهذا الدواء يزيد من فترة تماس الغائط مع‬ ‫ويجب تجنب استخدامها الزائد في حالة اإلسهال‬ ‫المخاطية الكولونية‪ ،‬وبذلك يزيد من امتصاص‬ ‫بالجراثيم الغازية إلطالتها من فترة اإلصابة‬ ‫اإلنتانية ولتهيئتها لتوسع الكولونات السمي‪.‬‬ ‫‪ ‬كما ويجب تجنب استخدام موقفات االسهال في حال ترافقه مع ترفع حروري شديد‪ ،‬وجود توسع‬ ‫كولوني أو تناذر زحاري (براز يحوي مخاط ودم)‪.‬هاااااااام‬ ‫‪ ‬العالج األساسي تعويض الماء والشوارد‬ ‫‪ ‬إعطاء الصادات الحيوية ليس دائما ضروريا‬ ‫‪.5‬الصادات الحيوية‪:‬‬ ‫معظم اإلسهاالت اإلنتانية تشفى دون معالجة خالل عدة أيام‪.‬‬ ‫الدواء األكثر استخداما هي أحد مركبات ‪ Quinolone‬ولألطفال دون ال‪ azithromycine 15‬في حال‪:‬‬ ‫‪.1‬وجود ترفع حروري أكثر من ‪39‬م مع عرواءات مع وجود تناذر زحاري (براز مخاطي مدمى)‪.‬‬ ‫‪.2‬واإلسهاالت التي ستستمر أكثر من أسبوع دون معالجة المصابين بتجفاف شديد والمضعفين مناعيا‪.‬‬ ‫مالحظات‬ ‫‪ ‬يجب أن ندرك خطورة االستخدام المسرف والعشوائي للصادات الحيوية في عالج اإلسهاالت‪ ،‬في بالدنا‬ ‫وفي كل أنحاء العالم‪ ،‬وما قد ينتج من ظهور زمر جرثومية معنّدة على الصادات الحيوية‪ ،‬وال ننسى‬ ‫خطورة التأثيرات الجانبية لهذه الصادات‪.‬‬ ‫‪ ‬ومن ناحية أخرى يمكن أن تحدث التهاب كولون غشائي كاذب مسبّباً استمرار اإلسهال ولذلك ينصح‬ ‫باستخدامها في حاالت خاصة‪.‬‬ ‫‪ ‬وقد حذّر الدكتور من االستخدام العشوائي لل ‪Metronidazole‬في مجتمعنا‪ ،‬حيث ّ‬ ‫تم اعتباره مادة‬ ‫مسرطنة‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪9‬‬  ‫االن سوف نتحدث عن نوعين من اإلسهاالت‪ :‬اإلسهاالت الفيروسية‪ ،‬واإلسهاالت جرثومية‪(.‬لم يتم شرحهما‬ ‫بشكل مفصل)‬ ‫اإلسهاالت الفيروسية‬ ‫‪Noro virus.1‬‬ ‫ينتقل إلى االنسان عن طريق‬ ‫وهو ‪ RNA‬فيروس ينتشر في‬ ‫تضم هذه المجموعة العديد‬ ‫تناول األغذية أو شرب المياه‬ ‫كافة بلدان العالم وتقدر عدد‬ ‫من الفيروسات نذكر منها‪:‬‬ ‫الملوثة‪.‬تتراوح مدة الحضانة‬ ‫اإلصابات في بلدان العالم‬ ‫‪Hawaii, Norwalk, Snow‬‬ ‫(‪ )48-12‬ساعة‪.‬‬ ‫المتفرقة بأكثر من مليار إصابة‬ ‫‪.Moutain‬‬ ‫(تعد اإلصابة به شائعة في‬ ‫بلدنا)‪.‬‬ ‫‪.1‬اآللية اإلمراضية‪:‬‬ ‫❖ تخريب الزغيبات الخلوية الماصة في مخاطية األمعاء الدقيقة مع زيادة في النفوذية المخاطية للماء‬ ‫والشوارد (إسهال سوء امتصاص)‬ ‫❖ ويؤثر الفيروس على حركية المعدة مؤديا إلى بطء في إفراغ المعدة‪.‬‬ ‫‪.2‬األعراض السريرية‪:‬‬ ‫✓ تبدأ بـ‪ :‬غثيان و‪‬إقياء ثم ‪‬إسهال مائي‪ ،‬مغص بطني‪ ،‬وان وجد ‪‬الترفع الحروري فهو ال يتجاوز‬ ‫عادة الـ ‪39‬م‪.‬‬ ‫✓ تترافق األعراض الهضمية مع أعراض عامة‪ :‬وهن عام‪ ،‬آالم عضلية‪ ،‬صداع‪.‬‬ ‫✓ اإلسهال عادة خفيف الشدة وقد يستمر ساعات إلى ثالثة أيام‪.‬‬ ‫مالحظات‬ ‫المناعة بعد اإلصابة غير دائمة‪ ،‬وسالالت الفيروس عديدة وال مناعة متصالبة فيما بينها مما يؤهب إلى‬ ‫تكرار اإلصابة‪.‬‬ ‫اإلسهال الفيروسي كريه الرائحة‪.‬‬ ‫من المدرج‪:‬‬ ‫أول ما يشكي منه المريض هو اإلقياء الذي قد يكون ليلي‪.‬‬ ‫التهاب األمعاء أكثر من ‪ %80‬من الحاالت يكون فيروسي‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪10‬‬  ‫‪.1‬الموجودات الحيوية‪:‬‬ ‫‪ ‬الفحص النسيجي لمخاطية األمعاء‬ ‫‪ ‬نادرا ما تترافق اإلصابة‬ ‫‪ ‬ال يترافق مع‬ ‫الدقيقة يبدي غياب الزغيبات الخلوية دون‬ ‫بتجفاف وارتفاع البولة‬ ‫ارتفاع الكريات‬ ‫وجود رشاحة التهابية في المخاطية‪.‬‬ ‫والكرياتين‪.‬‬ ‫البيض‪.‬‬ ‫‪.2‬التشخيص‪:‬‬ ‫‪ ‬يتم بإجراء ‪ PCR‬واختبار الـ ‪.ELISA‬‬ ‫‪.3‬المعالجة‪:‬‬ ‫عرضية‪:‬‬ ‫‪ ‬تشمل تعويض السوائل عن طريق الفم ونادرا ما يحتاج المريض إلى اإلماهة الوريدية والشوارد‪.‬‬ ‫‪ ‬وأحيانا موقفات إسهال ‪.Doperamide‬‬ ‫ال يوجد لقاح‪.‬‬ ‫‪ ROTA VIRUS.2‬الفيروس الدوالبي (العجلي)‬ ‫تتم العدوى بتناول االغذية الملوثة أو شرب‬ ‫هو ‪ RNA‬فيروس يسبب إسهاال شديدا‬ ‫المياه الملوثة‪.‬تتراوح فترة الحضانة من (‪)3-1‬‬ ‫وتنتشر اإلصابة به في كل أنحاء العالم‬ ‫يوم‪.‬‬ ‫حيث يقدر أن كل االطفال قد أصيبوا به‬ ‫قبل سن الخامسة‪.‬‬ ‫ قد تكون اإلصابة ال عرضية‪.‬‬ ‫‪.1‬األعراض‪:‬‬ ‫ وقد تترافق مع ترفع حروري‪ ،‬إقياء‪ ،‬إسهال مائي قد يكون شديدا مؤديا إلى حدوث‬ ‫التجفاف‪.‬‬ ‫ قد يستمر اإلسهال من (‪ )7-5‬يوم‪.‬‬ ‫تعود إلى تخريب الخاليا البشروية الماصة في األمعاء الدقيقة (إسهال‪ ,‬سوء امتصاص)‪.‬‬ ‫‪.2‬اآللية‬ ‫مع حدوث رشاحة التهابية في المخاطية (زيادة في اإلفراز)‪.‬‬ ‫اإلمراضية‪:‬‬ ‫إما بإجراء ‪ PCR‬على عينة من البراز أو إجراء اختبار ‪.ELISA‬‬ ‫‪.3‬التشخيص‪:‬‬ ‫ اللقاح ‪ :‬يعطى عن طريق الفم (فيروس مضعف) بـ(‪ )2‬أو (‪ )3‬جرعات بفاصل شهرين‬ ‫‪.4‬المعالجة‪:‬‬ ‫بين الجرعة واألخرى‪ Rotateq :‬أو ‪.Rotarix‬‬ ‫ عرضية ‪ :‬بتعويض السوائل عن طريق الفم أو وريديا في حال اإلسهال الشديد أو‬ ‫اإلقياء‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪11‬‬  ‫بتحسين حالة الصرف الصحي ومراعاة قواعد النظافة‪.‬‬ ‫‪.5‬الوقاية‪:‬‬ ‫مالحظة‪:‬‬ ‫اإلسهال الفيروسي يتصف بألم في بدايته فقط‪ ،‬عكس اإلسهال الجرثومي الذي تبقى‬ ‫فيه اآلالم الماغصة‪.‬‬ ‫اإلسهاالت الجرثومية‬ ‫‪ ‬إنًأهمًًالجراثيمًالشائعةًالمسببةًلإلسهالًهي‪ً:‬‬ ‫▪ اليرسينيا‪.‬‬ ‫▪ عصيات الزحار‬ ‫▪ الكوليرا (الهيضة)‪.‬‬ ‫▪ العصيات الكولونية‪.‬‬ ‫(‪.)shigella‬‬ ‫▪ الكومبيلوباكتر‪.‬‬ ‫▪ المطثيات الحاطمة‪.‬‬ ‫▪ السالمونيال‪.‬‬ ‫▪ المطثيات الصعبة‪.‬‬ ‫‪.1‬الهيضة ‪CHOLERA‬‬ ‫ضمات الهيضة هي عصيات مهدبة سلبية الغرام تصيب اإلنسان فقط‪.‬‬ ‫تتم العدوى عن طريق تناول الخضار والمياه الملوثة‪.‬‬ ‫‪.1‬العدوى‪:‬‬ ‫العدوى المباشرة من شخص آلخر نادرة وغير واردة‪.‬‬ ‫ومما يساعد على حدوث العدوى وجود نقص في حموضة المعدة (عملية‬ ‫قرحة اثني عشرية أو تناول مضادات إفراز الحموضة) وبالتالي وصولها إلى األمعاء‬ ‫الدقيقة بأعداد كبيرة محدثة المرض‪.‬‬ ‫تتكاثر الجراثيم بعد وصولها إلى األمعاء الدقيقة ضمن اللمعة دون أن تغزو‬ ‫‪.2‬اآللية‬ ‫المخاطية‬ ‫المرضية‪:‬‬ ‫تفرز ذيفانا معويا يحرض الخاليا المعوية بشكل غير قابل للتراجع على إفراز الماء‬ ‫والشوارد (دورة)عن طريق تحريض خميرة الـ ‪ AMP Cyclase‬دون أن تتأثر قدرة‬ ‫الخاليا المعوية على االمتصاص‬ ‫وال ينتهي مفعول الذيفان إال بموت الخاليا المعوية (‪ )4-2‬أيام‪.‬‬ ‫يحتوي اإلسهال الهيضي على ‪ 126‬مل مول من الصوديوم‪ 19 ,‬مل مول من‬ ‫البوتاسيوم‪ 94 ,‬مل مول من الكلور‪ 47 ,‬مل مول من البيكربونات في اللتر‬ ‫الواحد‪.‬‬ ‫تظهر بعد فترة الحضانة (‪ )48-24‬ساعة‪.‬وتختلف في شدتها من إصابة ال عرضية‬ ‫‪.3‬األعراض‬ ‫إلى اإلصابة الشديدة المؤدية إلى حالة الصدمة مودية بحياة المريض خالل‬ ‫السريرية‪:‬‬ ‫ساعات‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪12‬‬  ‫يتميز البدء بحدوث إقياء مع التمدد البطني ثم اإلسهاالت المائية (كماء‬ ‫االرز) دون مغص بطني وال ترفع حروري أو نزف شرجي وال تناذر زحاري ثم تظهر‬ ‫عالمات التجفاف التي تختلف شدتها حسب شدة الحالة‪.‬‬ ‫يتم برؤية ضمات الهيضية بالفحص المباشر لسائل اإلسهال تحت المجهر وزرع‬ ‫‪.4‬التشخيص‪:‬‬ ‫البراز‪.‬‬ ‫تعتمد على تعويض السوائل عن طريق الفم بشكل أساسي أو‪/‬و عن طريق‬ ‫‪.5‬المعالجة‪:‬‬ ‫الوريد في حالة التجفاف الشديد والصدمة‪.‬‬ ‫وتكون أيضا بإعطاء الصادات الحيوية‪Doxyeycline – Tetracycline – :‬‬ ‫‪ Azithromycine‬يخفّف من شدّة ومدّة اإلسهال‪.‬‬ ‫ويمكن إعطاء الصادات الحيوية لمرافقي المريض للوقاية‪.‬‬ ‫تتم بإعطاء اللقاح الحاوي على الجراثيم المقتولة الحاوية على الذيفان عن طريق‬ ‫‪.6‬الوقاية‪:‬‬ ‫الفم‪.‬‬ ‫إسهال ماء األرز في‬ ‫اإلصابة بجراثيم‬ ‫ضمة الهيضة‬ ‫‪.2‬العصيات الكولونية‬ ‫❖ هناك خمسة أنواع منها تحدث إسهاالت حادة‪:‬‬ ‫‪.1‬المفرز للذيفان ‪:(E.T.E.C) Enterotoxingenics‬‬ ‫تفرز ذيفانا مشابها لذيفان الكوليرا (الذي يحرض على اإلفراز وينقص من امتصاص الماء والصوديوم)‪.‬‬ ‫‪ ‬مما يؤدي إلى إسهال مائي أقل شدة من اإلسهال الهيضي‪.‬‬ ‫يصاب بها خاصة األطفال عن طريق تناول األطعمة والماء الملوثين‪.‬‬ ‫إسهال مائي تختلف شدته من حالة ألخرى‪.‬‬ ‫دون ترفع حروري أو بترفع حروري خفيف‪.‬‬ ‫األعراض‪:‬‬ ‫نادرا ما يترافق بأالم مغصية أو إقياء‪.‬‬ ‫قد يستمر اإلسهال أليام حتى أسبوع‪.‬‬ ‫زرع البراز‪.‬‬ ‫التشخيص‪:‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪13‬‬  ‫تعويض السوائل هو العنصر األساسي في المعالجة‪.‬‬ ‫العالج‪:‬‬ ‫إعطاء الصادات الحيوية تخفف من شدة اإلسهال ومن مدته‪ ,‬تعطى مركبات الـ‪:‬‬ ‫‪Sulfamethoxazole‬‬ ‫‪Trimethoprime‬‬ ‫‪Rifaximine‬‬ ‫‪Quinolones‬‬ ‫‪.2‬العصيات الكولونية الملتصقة المبشرة ‪:)E.P.E.C( Enteropathogenic E.coli‬‬ ‫اإلصابة بهذه الجراثيم قليلة الشيوع‪.‬‬ ‫‪ ‬تلتصق الجراثيم بالخاليا البشروية لألمعاء الدقيقة مما يؤدي إلى منع االمتصاص في‬ ‫الخاليا المعوية‪.‬‬ ‫اآللية‬ ‫‪ ‬إضافة إلى عمل هذه الجراثيم على زيادة النفوذية البشروية للماء والشوارد من الخاليا‬ ‫اإلمراضية‪:‬‬ ‫المعوية‪.‬‬ ‫‪ ‬مما يؤدي إلى إسهال مائي‪ ،‬يمكن أن يترافق بمغص بطني وإقياءات‪.‬‬ ‫زرع البراز في مخابر تخصصية‪.‬‬ ‫التشخيص‪:‬‬ ‫‪.3‬ال ‪:(E.A.E.C) E.aggregative E.coli‬‬ ‫نوع نادر ممرض من العصيات الكولونية‪.‬‬ ‫اآللية اإلمراضية في هذا النوع غير معروفة‪.‬‬ ‫ويتم التشخيص بزرع البراز في مخابر تخصصية والعالج كغيرها من اإلسهاالت‪.‬‬ ‫‪.4‬العصيات الكولونية الغازية ‪:(E.I.E.C) Entero invasive E.coli‬‬ ‫أكثر االصابات بها تشاهد في البلدان النامية‪ ،‬تصيب المخاطية بشكل مشابه لل ‪.shigella‬‬ ‫اإلسهال مدمى مع ترفع حروري‪.‬‬ ‫األعراض‪:‬‬ ‫تشبه معالجة الشيغيال‪.‬‬ ‫‪ ‬الصادات الحيوية‪:‬‬ ‫العالج‪:‬‬ ‫للصغار‪Azithromycine :‬‬ ‫للكبار‪Fluoroquinolone :‬‬ ‫‪.5‬العصيات الكولونية النزفية ‪:2)E.H.E.C( EnteroHemorrhagic E.coli‬‬ ‫‪ ‬األكثر شيوعا في هذا النوع من العصيات الكولونية هو‪.E.coli 0157:H7 :‬‬ ‫‪ 2‬تدعى أيضافي بعض المراجع بـ ‪ Shiga toxin–producing E. coli‬واختصارها ‪S.T.E.C‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪14‬‬  ‫ينتقل من الحيوان إلى االنسان إما بالتماس مع حيوان مصاب أو بتناول اللحوم المصابة غير‬ ‫العدوى‪:‬‬ ‫المطهوة جيدا أو أغذية ملوثة بروث الحيوانات‪.‬‬ ‫بعد أن تصل هذه الجراثيم إلى األمعاء تلتصق على المخاطية وتفرز ذيفانا بدخوله إلى‬ ‫اآللية‬ ‫الدوران يؤدي إلى تخرب بطانة األوعية مؤديا إلى نزف وإسهال دموي‪ ،‬خثرات وعائية مع‬ ‫اإلمراضية‪:‬‬ ‫فرفريات ونقص في الصفيحات وانحالل دموي‪.‬‬ ‫يبدأ اإلسهال مائيا يستمر (‪ )5-3‬أيام‪ ,‬ثم يصبح مدمى مع مغص بطني شديد‪.‬‬ ‫األعراض‪:‬‬ ‫ألم في الحفرة الحرقفية اليمنى‪.‬عادة دون ترفع حروري‪.‬‬ ‫تستمر األعراض من عدة أيام إلى أسبوعين ثم تتراجع‬ ‫تنظير الكولونات يبدي مناطق محتقنة مع تقرحات خاصة في الكولون األيمن‪.‬‬ ‫بزرع البراز في مخابر متخصصة‪.‬‬ ‫التشخيص‪:‬‬ ‫تعتمد بشكل أساسي على تعويض السوائل وتدبير القصور الكلوي أن حدث‪.‬‬ ‫المعالجة‪:‬‬ ‫ويمكن اللجوء إلى تبديل البالزما في الـ ‪.Thrombic Thrombocytopenic Purpura‬‬ ‫‪.3‬الزحار العصوي (شيغال)‬ ‫تشكل هذه اإلصابة ‪ %20-10‬من اإلسهاالت‪ ،‬وهذه النسبة العالية تعود بالدرجة األولى إلى العدوى‬ ‫الشديدة للشيغيال‪.‬‬ ‫ إذ أن ‪ 100‬جرثومة كافية إلحداث المرض‪ ،‬وهذا الرقم هو األصغر بالنسبة للجراثيم المحدثة لإلسهال‬ ‫بالنسبة لألنماط‪.‬‬ ‫يوجد عدة أنواع من جنس الشيغيال‪ ،‬التي تنتمي إلى عائلة الجراثيم المعوية وهي‪:‬‬ ‫‪sh.sonnei‬‬ ‫‪sh.flexneri‬‬ ‫‪Sh.borydii‬‬ ‫‪shigella dyseudry‬‬ ‫األكثر انتشارا في الواليات‬ ‫وهي اإلصابة األكثر شدة‬ ‫في الحارة‬ ‫في كل أنحاء‬ ‫المتحدة وتسبب اإلسهاالت‬ ‫وتنتشر بشكل خاص في‬ ‫وتحت الحارة‪.‬‬ ‫العالم‪.‬‬ ‫األقل شدة‪.‬‬ ‫المناطق الحارة‪.‬‬ ‫‪.1‬اإلمراضية‪:‬‬ ‫❖ بعد وصول الجراثيم إلى األمعاء تلتصق على مخاطيتها ثم تغزو مخاطية الكولون وأحيانا الدقاق وتتكاثر‬ ‫ضمن الخاليا البشروية والصفيحة الضامة‪.‬‬ ‫❖ يرافق ذلك ارتكاس التهابي شديد‪ ،‬مع وذمة وارتشاح بالخاليا البالعة وكثيرات النوى وتقرحات المخاطية‪.‬‬ ‫❖ تستمر فترة الحضانة من ‪ 3-1‬أيام‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪15‬‬  ‫‪.2‬األعراض السريرية‪:‬‬ ‫‪ ‬أولى األعراض السريرية هو ‪ ‬األلم البطني الشديد يلي ذلك ‪ ‬ترفع حروري‪ ،‬ثم ‪ ‬اإلسهال الذي يمر‬ ‫بمرحلتين‪:‬‬ ‫ االولى‪ :‬تستمر (‪2‬ل‪ 3‬أيام) يكون اإلسهال فيها مائيا يحوي القليل من المخاط والدم ودووون تناذر‬ ‫زحاري‪.‬‬ ‫‪ o‬تنتج هذه المرحلة بشكل أساسي عن تأثير الذيفان المفرز من عصيات الشيغيال والمحرض على إفراز‬ ‫المخاطية للماء والشوارد‪.‬‬ ‫ المرحلة الثانية‪ :‬تتميز بظهور التناذر الزحاري‪.‬‬ ‫‪.3‬األعراض خارج الهضمية‪:‬‬ ‫تظهر بعد (‪ )2-1‬أسبوع وهي‪:‬‬ ‫‪.4‬تناذر أنحاللي يوروكيميائي‬ ‫‪.3‬اندفاعات جلدية‬ ‫‪.2‬التهاب قزحية‬ ‫‪.1‬التهاب مفاصل‬ ‫‪.5‬قد تحدث االختالجات عند األطفال (مع فحص سائل دماغي شوكي طبيعي)‪.‬‬ ‫‪.4‬التشخيص المخبري‪:‬‬ ‫ويكون زرع البراز‬ ‫زرع الدم‬ ‫ونادرا ما‬ ‫تعداد الكريات البيض يمكن أن‬ ‫عادة إيجابيا وهو‬ ‫نادرا ما‬ ‫نشاهد فقر‬ ‫يتراوح من (‪)15000-5000‬‬ ‫لمشخص‪.‬‬ ‫يكون‬ ‫دم‪.‬‬ ‫كرية بيضاء‪/‬ملم‪.³‬‬ ‫إيجابيا‪.‬‬ ‫‪.5‬التطور‪:‬‬ ‫✓ عادة يتحدد المرض من نفسه تلقائيا خالل مدة (‪ 4‬أيام) وتزول الحرارة‪.‬‬ ‫✓ ولكن يمكن أن يبقى هناك ألم بطني لعدة أيام بعد زوال الترفع الحروري واإلسهال‪.‬‬ ‫✓ وفي حاالت نادرة يمكن أن النكس بعد الشفاء‪.‬‬ ‫✓ الوفيات نادرة‪ ،‬وأغلبها عند االطفال ومضعفي المناعة والمسنين وأهم االختالطات هو انثقاب‬ ‫الكولون‪.‬‬ ‫‪.6‬العالج‪:‬‬ ‫ بالدرجة األولى عرضية تعتمد على اإلماهة وتصحيح االضطراب الشاردي الناجم عن اإلسهال وخوافض‬ ‫الحرارة‪.‬‬ ‫ يجب عدم إعطاء اللوبيراميد ‪ Loperamide‬ومضادات التشنج ألنها تزيد من سوء الحالة العامة‪.‬‬ ‫ الصادات الحيوية‪:‬‬ ‫‪ ‬عند الكبار‪.Fluroqinolone :‬‬ ‫تعمل على تقصير مدة المرض ومنع النكس‬ ‫‪ ‬عند االطفال ‪.Azethromycine‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪16‬‬  ‫‪ ‬تستطب في حاالت اإلسهاالت الشديدة وبحسب الوسط الصحي واالجتماعي للمريض‪.‬‬ ‫‪.4‬السالمونيال غير التيفية ‪salmonella‬‬ ‫تصيب االنسان والحيوان‪،‬‬ ‫يوجد حوالي ‪ 1700‬نوع منها‬ ‫حيث يشكل الحملة‬ ‫الممرض ومنها غير‬ ‫الالعرضيون المصدر‬ ‫الممرض‪.‬‬ ‫األساسي للعدوى‬ ‫تحدث القسم األكبر من‬ ‫وهذه العصية سلبية الغرام‬ ‫اإلسهاالت التي تحدث‬ ‫تنتمي إلى الجراثيم المعوية‬ ‫بتناول األطعمة الملوثة مثل‬ ‫(‪.(Entero bacteria‬‬ ‫لحوم الطيور والحيوانات‪،‬‬ ‫البيض والحليب ومشتقاته‪.‬‬ ‫‪.1‬اإلمراضية‪:‬‬ ‫‪ ‬بعد وصول الجراثيم إلى األمعاء تتكاثر ضمن اللمعة ثم تجتاح مخاطية الدقاق بشكل أساسي وبدرجة أقل‬ ‫مخاطية الكولون‪.‬‬ ‫‪ ‬تتكاثر الجراثيم ضمن الصفيحة الضامة محدثة ارتكاسا التهابيا فيها وتقرحا في المخاطية‪.‬‬ ‫‪.2‬األعراض السريرية‪:‬‬ ‫مدة الحضانة وسطيا (‪ 24‬ساعة) تبدأ بعدها األعراض ب‪:‬‬ ‫بعد ذلك يظهر‬ ‫غثيان‬ ‫قد يظهر نادرا‬ ‫اإلسهال الذي‬ ‫إقياء‬ ‫التناذر الزحاري‬ ‫يكون مائيا في‬ ‫في حال اإلصابة‬ ‫ثم يصبح مخاطيا‬ ‫ألم بطني‬ ‫البداية ‪-‬ناتجا عن‬ ‫في األقسام‬ ‫مدمى‪.‬‬ ‫تأثير الذيفان‬ ‫في ‪%50‬من‬ ‫البعيدة من‬ ‫الذي له تأثير‬ ‫الحاالت يشاهد‬ ‫الكولون‪.‬‬ ‫مفرز للمخاطية‪-‬‬ ‫الترفع الحروري‪.‬‬ ‫‪ ‬مع العلم أن شدة اإلسهال تختلف من حالة إلى أخرى‪.‬‬ ‫من شرح الدكتور‪ :‬يمكن أن تكون اإلصابة ال عرضية‪ ،‬أو تكون خطيرة بأعراضها‪.‬‬ ‫‪.3‬الفحوص المخبرية‪:‬‬ ‫يكون تعداد الكريات البيض المحيطي طبيعيا‪ ،‬وكذلك زرع الدم يكون سلبيا‪.‬‬ ‫‪ ‬يتم التشخيص عن طريق زرع البراز‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪17‬‬  ‫‪.4‬التطور‪:‬‬ ‫‪ ‬تتطور اإلصابة نحو الشفاء العفوي عادة‪ ،‬دون معالجة خالل (‪ 2‬ل ‪ 5‬أيام) دون اختالطات‪.‬‬ ‫‪ ‬االختالطات نادرة وتعود إلى توضع الجرثوم ضمن العضوية محدثا‪:‬‬ ‫‪ ‬ونادرا ما تحدث‬ ‫‪ ‬التهاب سحايا‬ ‫‪ ‬التهاب شغاف‬ ‫‪ ‬التهاب مفصل‬ ‫الوفاة‪.‬‬ ‫وعظم‬ ‫‪ ‬بعد الشفاء يبقى هناك حملة ال عرضية للسالمونيال بنسبة (‪.)%0.5‬‬ ‫‪.5‬العالج‪:‬‬ ‫✓ يعتمد بشكل أساسي على اإلماهة وتعويض الشوارد‪.‬‬ ‫✓ ال تعطى الصادات في الحاالت العادية النها ال تؤثر على سير المرض ومن جهة أخرى قد تزيد من نسبة‬ ‫الحملة‪.‬‬ ‫✓ ويقتصر استخدام الصادات على الحاالت التي تترافق مع تناذر زحاري‪ ،‬والذين لديهم توضع خارج هضمي‬ ‫للجرثوم‪ ،‬والمسنين والمضعفين مناعيا‪.‬‬ ‫✓ أهم الصادات المستخدمة‪:‬‬ ‫‪ ‬للكبار‪Fluroquinolone :‬‬ ‫‪ ‬للصغار (تحت ‪:)15‬‬ ‫‪Azithromycin e‬‬ ‫‪ ‬بالنسبةًللحملة‪:‬‬ ‫▪ عادة ال يعالجون ألن طرح الجرثوم يحدث خالل (‪1‬ل‪ )3‬أشهر في معظم الحاالت‪.‬‬ ‫▪ أما من ناحية الحملة المديدين الذين يحملون الجرثوم في الحويصل الصفراوي فالعالج بالصادات غير‬ ‫متفق عليها لقلة جدواها‪.‬‬ ‫‪.5‬الكامبيلو باكتر (عطفية الصائمية) ‪Coumpylobacter jejuni‬‬ ‫هي عصيات سلبية الغرام تنتمي إلى زمرة ‪ ،Entero bacteria‬تصيب االنسان والحيوان‪.‬‬ ‫‪ ‬يصاب االنسان عن طريق تناول المنتجات الحيوانية الملوثة‪.‬‬ ‫تغزو الجراثيم مخاطية الكولون وفي كثير من األحيان تترافق بغزو لألمعاء الدقيقة خاصة الدقاق‪.‬‬ ‫تتراوح الحضانة بين (‪ 1‬ل‪ 3‬أيام)‪.‬‬ ‫يظهر ‪ ‬الترفع الحروري الذي يوجد في معظم الحاالت‪ .‬فاأللم البطني مع ‪ ‬إسهال‬ ‫األعراض‬ ‫مخاطي مدمى ‪ ‬وتناذر زحاري‪ ،‬ويمكن أن تترافق مع ‪ ‬ألم عضلي‪  ،‬صداع‪.‬‬ ‫السريرية‪:‬‬ ‫يتم بزرع البراز وكشف الجرثومة‪.‬‬ ‫التشخيص‪:‬‬ ‫اإلماهة الالزمة لتعويض الشوارد‪.‬وإعطاء الصادات الحيوية وأهمها‪:‬‬ ‫‪ Erythromycine , Azithromycine‬والبديل هو ‪( Fluoroquinolone‬عند الكهول)‪.‬‬ ‫العالج‪:‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪18‬‬  ‫تذكر‪ :‬الكاميلوباكتر الا تفرز ذيفانات‪(.‬تقتصر إمراضيتها على غزو المخاطية فقط)‬ ‫‪.6‬اليرسينيا ‪Yersinia Enterobactrea‬‬ ‫عصية سلبية الغرام‪ ،‬تعيش في أمعاء الحيوانات األليفة والبرية‪.‬‬ ‫‪ ‬تنتقل إلى االنسان عن طريق تناول المنتجات الحيوانية الملوثة‪.‬‬ ‫‪.1‬اآللية اإلمراضية‪:‬‬ ‫‪ ‬بدخول جرثوم إلى األمعاء تجتاح مخاطية الكولون واألمعاء الدقيقة وخاصة منطقة الدقاق مؤدية إلى ارتكاس‬ ‫التهابي في الصفيحة الضامة‪.‬‬ ‫هذه الجرثومة قادرة على إفراز ذيفان مفرز يحرض المخاطية على إفراز السوائل والشوارد‪.‬‬ ‫‪.2‬الحضانة‪:‬‬ ‫ منذ (‪4‬ل ‪ )10‬أيام بعدها تبدأ األعراض السريرية‪:‬‬ ‫‪.3‬ترفع حروري (‪ 38‬ل ‪ 39‬درجة)‬ ‫‪.2‬إسهال مائي غزير‬ ‫‪.1‬ألم بطني مفاجئ منتشر‬ ‫يستمر لعدة أيام‪ ،‬كما يمكن‬ ‫وأحيانا مخاطي مدمى‬ ‫وخاصة في الحفرة الحرقفية‬ ‫أن تترافق األعراض بظهور‬ ‫الذي قد يستمر‬ ‫اليمنى (من شرح الدكتور‪:‬‬ ‫حمامى عقدة وعالمات التهاب‬ ‫ألسبوعين وأحيانا‬ ‫تصيب الدقاق النهائي‬ ‫مفاصل وقمه وغثيان وإقياء‪.‬‬ ‫لعدة أشهر‪.‬‬ ‫والكولون األيمن)‪.‬‬ ‫‪.3‬الفحوص المخبرية‪:‬‬ ‫ ارتفاع الكريات البيض على حساب عديدات النوى‪ ،‬وارتفاع في سرعة التثفل‪.‬‬ ‫‪.4‬التشخيص‪:‬‬ ‫تنظير الكولونات‪:‬‬ ‫‪ ‬يمكن أن يظهر تقرحات قالعية تشبه ما هو مشاهد في داء كرون‪.‬‬ ‫يعتمد التشخيص النهائي على زرع البراز أو الدم‪ ،‬أو المعايرات المصلية الخاصة لألضداد في الدم‪.‬‬ ‫‪.5‬العالج‪:‬‬ ‫كبقية االنتانات المعوية يعتمد على اإلماهة المناسبة‪ ،‬تعويض الشوارد وإعطاء الصادات الحيوية المناسبة لليرسينيا وهي‪:‬‬ ‫‪ Trimethproim‬تريماتوبريم‬ ‫‪ Sulfamethazone‬سلفاميثوكزول‬ ‫‪ fluroquinolone‬فلوروكينولونز‬ ‫‪.7‬المطثيات الصعبة ‪clostridium Dificile‬‬ ‫هذه الجراثيم تنتمي إلى إيجابية الغرام مولدة لألبواغ (‪.)spore‬‬ ‫وهي بشكل طبيعي موجودة في براز (‪ )%40‬من مرضى المستشفيات و (‪ )%3‬من الناس العاديين‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪19‬‬  ‫وعادة إعطاء الصادات الحيوية يؤهب لحدوث التهاب الكولون غشائي كاذب بالمطثيات الصعبة ونذكر منها‪:‬‬ ‫‪Cephalosporines.2‬‬ ‫‪ Aminopencillins.1‬أمينوبنسلين‬ ‫‪ Clindamycin.4‬كلندامايسين‬ ‫‪ Fluroquinolones.3‬فلوروكينولونز‬ ‫‪.5‬وحتى ال ‪ metronidazole‬متهم بإحداث التهاب الكولون الغشائي الكاذب‪.‬‬ ‫ولكن في حاالت نادرة عند مرضى السرطان المعالجين كيماويا ولمصابين بأدواء الكولون ‪ I.B.D‬المعرضين‬ ‫لعمليات جراحية على األمعاء الذين يتناولون مضادات افراز الحموضة يمكن أن يطوروا التهاب كولون‬ ‫بالمطثيات الصعبة‪.‬‬ ‫المطثيات الصعبة ذات الفوعة العالية‪ ،‬تفرز ذيفانا يؤدي إلى تخرب البشرة الكولونية مع ارتكاس التهابي‬ ‫ونتحة التهابية مشكلة األغشية الكاذبة المرافقة لإلصابة‪.‬‬ ‫تتراوح األعراض من حالة الغياب التام لألعراض إلى حاالت التهاب الكولون‬ ‫السمي‪.‬‬ ‫تبدأ األعراض عادة بعد عدة أيام إلى أسبوعين من بداية استعمال الصادات‬ ‫األعراض‬ ‫الحيوية وأحيانا بعد أسابيع من إيقاف الصادات الحيوية‪.‬هاام‬ ‫السريرية‪:‬‬ ‫تتظاهر األعراض السريرية عادةب‪  :‬إسهال مائي‪  ،‬وآالم مغصية أسفل‬ ‫البطن‪ ،‬إضافة إلى‪‬ترفع حروري (‪.)38.5‬‬ ‫زيادة في الكريات البيض على حساب المعتدالت‪.‬‬ ‫مخبريا‪:‬‬ ‫في البراز‪ :‬تكشف الكريات البيض في الغالب‪.‬‬ ‫كشف ذيفان المطثيات الصعبة في البراز ‪-‬هذا هو العنصر األساسي في‬ ‫التشخيص‪.‬‬ ‫استخدام ال ( ‪PCR‬اختبار حديث)‪.‬‬ ‫التشخيص يتم ب‪:‬‬ ‫تنظير الكولونات ‪-‬يتم بمشاهدة األغشية الكاذبة‪ ،‬مع مالحظة أن غياب األغشية‬ ‫الكاذبة ال ينفي التشخيص‪.‬‬ ‫إيقاف الصادات الحيوية المسببة إذا أمكن وهذا اإلجراء يمكن أن يكون كافيا لوحده‬ ‫في الحاالت الخفيفة إلحداث الشفاء‪.‬‬ ‫إعطاء‪:‬‬ ‫العالج‪ :‬ينبغي‬ ‫▪ )‪ Metronidazole (500 mg‬ثالثة مرات يوميا لـ(‪ 14-10‬يوم)‪.‬‬ ‫اتباع ما يلي‪:‬‬ ‫▪ ‪ Voncomycine‬عن طريق الفم (‪250-125‬ملغ) ‪ 4‬مرات يوميا لمدة‬ ‫لـ(‪ 14-10‬يوم)‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪20‬‬  ‫يحدث النكس بعد إيقاف المعالجة في ‪%20-10‬‬ ‫في هذه الحاالت يعطى المريض الـ ‪ Vancomycine 125‬ملغ ‪ 4‬مرات يوميا لمدة أسبوع ثم (‪125‬ملغ)‬ ‫حبتان لمدة أسبوع ثم (‪125‬ملغ) حبة لمدة أسبوع‪.‬‬ ‫مالحظة‪ Metronidazole :‬يمكن أن يكون سبب اإلصابة‪ ،‬ويمكن أن يكون العالج‪.‬‬ ‫التسممات الغذائية اإلنتانية‬ ‫ طريق العدوى هو تناول األطعمة الملوثة بأحد الجراثيم التالية‪:‬‬ ‫‪.4‬العصيات‬ ‫‪.3‬العصيات الكولونية المفرزة‬ ‫‪.2‬الشيغيال‬ ‫‪.1‬السالمونيال‬ ‫الشمعية‬ ‫للذيفان‬ ‫‪.6‬الضمات نظيرة الحالة‬ ‫‪.8‬المطثيات‬ ‫‪.5‬المطثيات‬ ‫‪.7‬المكورات العنقودية المذهبة‬ ‫‪Vibrio‬‬ ‫النقانقية‬ ‫الحاطمة‬ ‫‪Parahamolytieus‬‬ ‫ درسنا الثالثة األولى سابقا‪.‬‬ ‫‪.1‬المكورات العنقودية المذهبة ‪Staphylococous Aurus‬‬ ‫تشغل المركز الثاني من أسباب التسممات الغذائية‪(.‬تسبب إسهاال بعد تناولها بفترة قصيرة )‬ ‫ذيفانات المكورات العنقودية المذهبة‬ ‫‪ )3‬ثابتة في الحرارة‪.‬‬ ‫‪ )2‬عددها خمسة ( ‪.)A,B,C,D,E‬‬ ‫‪ )1‬عديدة ببتيدات‪.‬‬ ‫‪ )4‬وتكون موجودة قبل تناول الطعام الملوث وخاصة األطعمة الحاوية على السكر بكميات كبيرة (الحلويات‪،‬‬ ‫القشطة) واللحوم‪.‬‬ ‫‪ )5‬يؤدي الذيفان إلى فرط افراز مائي شاردي على مستوى األمعاء الدقيقة‪.‬‬ ‫القشطة أو‬ ‫‪.1‬فترة الحضانة‪:‬‬ ‫الكريمة‬ ‫تمتد من ساعة ل ‪ 6‬ساعات‪ ,‬واإلصابة بها غالباً ما تكون جماعية‪.‬‬ ‫مهمة كتييير‬ ‫األعراض السريرية‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫❖ تبدأ ب‪ :‬إقياءات و‪ ‬آالم بطنية‪ ،‬يليها ‪ ‬إسهاالت حادة وعادة بدون بترفع حروري‪.‬‬ ‫❖ يقع الشفاء عادة خالل يوم أو يومين (‪ 48-24‬ساعة)‪.‬‬ ‫العالج‪:‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫تعويض السوائل‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪21‬‬  ‫‪.2‬المطثيات الحاطمة ‪Clostridinm Perfringnes‬‬ ‫هذه الجراثيم تفرز ذيفانا في مرحلة انتاش األبواغ‪.‬‬ ‫‪ ‬وهذا الذيفان يحدث أذية للغشاء المخاطي المعوي في منطقة الدقاق وهذا يؤدي إلى حدوث إسهال‬ ‫نتحي‪.‬‬ ‫تحصل العدوى عادة بعد تناول اللحوم المطبوخة والمتروكة في حرارة الجو‪ ،‬عاد ًة تكون اإلصابة جماعية‪.‬‬ ‫مدة الحضانة من (‪8‬ل ‪14‬ساعة)‪.‬‬ ‫‪.1‬سريريا‪:‬‬ ‫تتميز اإلصابة بحدوث ‪ ‬إسهال مائي شديد إضافة إلى ‪ ‬اآلالم البطنية بدون ترفع حروري أو إقياءات‪.‬‬ ‫العالج‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫تعويض السوائل ومعالجة عرضية واإلصابة تشفى بشكل عفوي بعد ‪ 24‬ل ‪ 36‬ساعة‪.‬‬ ‫‪.3‬الضمات نظيرة الحالة ‪Vibrio Parahamolytieus‬‬ ‫ينتشر هذا النوع من التسمم في اليابان خاصة (حيث تناول األسماك شائع جدا وخاصة النيئة)‪ ،‬فالسمك هو‬ ‫المستودع لهذا الجرثوم‪.‬‬ ‫‪.1‬األعراض السريرية‪:‬‬ ‫يمكن أن تحدث هذه الذيفانات ‪‬انحالال دمويا و‪‬إسهاال مائيا حادا المترافق ب‪‬الغثيان واإلقياء وأحيانا‪‬ترفع‬ ‫حروري و‪ ‬ألم بطني‪.‬‬ ‫العالج‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫تعويض السوائل ومعالجة عرضية والتطور سليم (أي تشفى الحالة) عادةخالل ساعات أو أيام‪.‬‬ ‫‪.4‬العصيات الشمعية ‪Bacillus Cereus‬‬ ‫مصدر العدوى (القشطة‪ ،‬بودرة الحليب‪ ،‬الحلويات‪ ,‬اللحوم)‪.‬‬ ‫‪ ‬التلوث عادة ما يحدث قبل الطبخ وهذه الجرثومة شديدة المقاومة للطبخ البطيء وبالتالي تنمو وتشكل‬ ‫أبواغا‪.‬‬ ‫‪.1‬األعراض‪:‬‬ ‫لدى تناول الطعام الملوث وبعد فترة حضانة متوسطة تمتد لساعات تحدث‪‬إسهاال مائيا حادا و‪‬إقياءات‪،‬‬ ‫ونادرا‪‬ترفع حروري‬ ‫‪ ‬تستمر اإلصابة من ‪ 20‬ل ‪ 36‬ساعة‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪22‬‬  ‫المعالجة‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫عرضية‪ ،‬تعويض السوائل‪.‬‬ ‫مالحظات‬ ‫بالنسبة للمطثيات النقانقية فهي ال تحدث إسهاالً وإنما تتميز بأعراض عصبية (اإلصابة بها)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫من شرح الدكتور‪ :‬تهتم الدولة بإجراء فحوص براز روتينية للتقصي عن السالمونيال والشيغيال‪ ،‬منعاً من‬ ‫‪‬‬ ‫حدوث جائحات‪.‬‬ ‫اإلصابة الجرثومية جماعية‬ ‫‪‬‬ ‫ركز الدكتور على أهمية ال ‪ PCR‬في الفحوص المخبرية ‪ ,‬حيث أن حساسيته ونوعيته ‪ %71‬وهي اعلى‬ ‫‪‬‬ ‫من حساسية زرع البراز‪.‬‬ ‫توضيحات‪:‬‬ ‫توضيحات إثرائية للفهم فقط‪:‬‬ ‫ما هو توسع الكولون السمي؟‬ ‫يحافظ الغشاء المخاطي للقولون على قوام الكولون الطبيعي‪ ،‬ولكن عندما‬ ‫يصاب الغشاء المخاطي للكولون بآفات تقرحية واسعة كما في الزحار‬ ‫وبعض أنواع الجراثيم (كالمطثيات الصعبة) المسببة اللتهاب القولون‬ ‫الغشائي الكاذب (يؤدي ذلك إلى اختالل القوام الطبيعي للقولون فيتوسع‬ ‫بشكل كبير)‪.‬‬ ‫هي صفة هامة ومشخصة جدا للجراثيم التي تسبب آفات تقرحية‪.‬‬ ‫نشاهد هذه العالمة بالصورة الشعاعية البسيطة‪.‬‬ ‫ع ّينة من أسئلة الدورات‬ ‫‪ )1‬مريض عمره ‪ 15‬سنة حدث له مع رفاقه بعد ساعات من ‪ )2‬في الحالة السابقة ماذا تقترح معالجة في حال اإلصابة‬ ‫تناول حلويات تحتوي على القشطة إسهال ‪ ,‬االحتمال متوسطة الشدة ‪:‬‬ ‫‪.A‬إعطاء مركبات الـ ‪Quinolone‬‬ ‫األكبر لسبب هذا اإلسهال ‪:‬‬ ‫‪.B‬تعويض السوائل و الشوارد وريديا في المشفى‬ ‫‪.A‬التسمم بالسالمونيال‪.‬‬ ‫‪.C‬االماهة الفموي‬ ‫‪.B‬التسمم بالشيغال‪.‬‬ ‫‪.D‬إعطاء الـ ‪azithromycine‬‬ ‫‪.C‬اإلصابة بالكوليرا‪.‬‬ ‫‪.E‬إعطاء الـ ‪Ondansteron‬‬ ‫‪.D‬اإلصابة بـ ‪.E.coli‬‬ ‫‪.E‬اإلصابة بالمكورات العنقودية المذهبة‪.‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪23‬‬  ‫‪ )3‬في أي من االصابات التالية ال يتواجد كريات بيض في ‪ )4‬أي من الجراثيم التالية يعمر بآلية غزو المخاطية فقط‪:‬‬ ‫‪.A‬السالمونيال‬ ‫البراز‪:‬‬ ‫‪.B‬الشيغال‬ ‫‪.A‬اإلصابة بالـ ‪Rota virus‬‬ ‫‪.C‬المطثيات الحاطمة‬ ‫‪.B‬السالمونيال‬ ‫‪Campylobacter –J.D‬‬ ‫‪Campylobacter –J.C‬‬ ‫‪Clostridium Difficile.E‬‬ ‫‪.D‬الشيغال‬ ‫‪.E‬اليرسينيا‬ ‫‪D -4‬‬ ‫‪A-3‬‬ ‫‪C-2‬‬ ‫‪E-1‬‬ ‫انتهت المحاضرة*‬ ‫‪#VivaRBCs‬‬ ‫تتوافر جميع أعمالنا الورقية حصرا في مكتبة زيوس‪:‬‬ ‫الزراعة دخلة فطائر االمير – بجانب معهد بيسان‬ ‫التوصية برسالة على الواتس على الرقم‪:‬‬ ‫‪0937284798‬‬ ‫‪RBCs Team‬‬ ‫‪24‬‬