Vorlesung Grundlagen der Psychosozialen Medizin I - 1. Studienjahr Bachelor Humanmedizin HS 2024 PDF

Vorlesung Grundlagen der Psychosozialen Medizin I 1. Studienjahr Bachelor Humanmedizin HS 2024 Psyche und Verhalten: Grundlagenmodelle II Lerntheoretische und psychodynamische Modelle Prof. Dr. med. Michael Rufer [email protected]...

Vorlesung Grundlagen der Psychosozialen Medizin I 1. Studienjahr Bachelor Humanmedizin HS 2024 Psyche und Verhalten: Grundlagenmodelle II Lerntheoretische und psychodynamische Modelle Prof. Dr. med. Michael Rufer [email protected] / Themen / Lernziele Einleitung Psychotherapie und psychotherapeutische Verfahren Psyche und Verhalten: Grundlagenmodelle II Psychodynamische / psychoanalytisch Modelle Lerntheoretische Modelle Bezug zur Psychotherapie Zusammenfassung  Psychotherapie für alle? Falls nein: Psychotherapie für wen?  Frau H, 40-jährig (anonymisiert) Während «erster COVID-Welle» viel Homeoffice, Angst Betrieb schliessen zu müssen (selbstständig) COVID-19-Erkrankung Einige Tage mittelschwere Symptome, hohes Fieber «Ging mir noch nie so schlecht» Pflege durch Ehemann (Arzt), keine stationäre Behandlung Nachfolgend Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Energiearmut und Müdigkeit Vorstellung beim Hausarzt und später Neurologen Arbeitsversuche scheitern, verstärkte Symptome  Allgemein: Psychosoziale Belastungen in der Pandemiezeit (eine Auswahl) (Drohender) Arbeitsplatzverlust Wirtschaftliche Belastungen Isolation und Vereinsamung Zukunfts- und Verlustängste «Krisenängste» (Corona, Klima, Kriege) Schwere eigene Erkrankung Schwere Erkrankung oder Tod Angehöriger (zum Teil ohne Kontaktmöglichkeit)  Erstgespräch, 5 Monate nach Beginn von COVID-19 Schwer beeinträchtigt, begleitet von Ehemann, steife Kopfhaltung wegen Schmerzen und Schwindel Fürchtet, sie werde nicht ernst genommen und dass andere denken, sie bilde sich die Symptome nur ein Angst, nie wieder gesund zu werden, Sorge um Kinder Erneut zwanghaftes Haareausreissen bei früherer Trichotillomanie Energiemangel, reizbar, sozialer Rückzug, kaum noch Freude «Post-COVID ist doch keine psychische Erkrankung» https://www.krankheitserfahrungen.de/module/chronisch-entzuendliche- darmerkrankungen/themen/behandlung/psychotherapie «Nee, also es änderte an der Symptomatik nichts. Ja und klar hab ich gewisse positive Effekte gehabt, natürlich. Es hat mir dabei geholfen zum Beispiel, die Symptomatik erst mal überhaupt als solche zu akzeptieren. Zu sagen: „Okay, ich hab da jetzt ein Problem, damit muss ich leben.“ Ja um das insofern zu verarbeiten, zu akzeptieren, dabei hat mir die Psychotherapie schon geholfen. Ja, und dabei hilft sie mir auch heute noch. Ja also wenn ich merke: So ich komm an einen Punkt, wo ich sag, ich bin ausgepowert, ich kann nicht mehr, dann such ich auch durchaus noch meinen Psychotherapeuten auf. Einfach um die eigenen Gedanken zu sortieren, um mal wieder zu schauen: Kann ich irgendetwas verändern, um zum Beispiel das Stresslevel zu reduzieren und damit meine Situation wieder zu verbessern. Das ist aber wie gesagt nur ein Puzzleteil im ganzen Bild.»  Was ist Psychotherapie? nach Senf & Broda 2005 Psychotherapie ist professionelles Handeln im Rahmen und nach den Regeln des öffentlichen Gesundheitswesens wird von professionellen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit geprüfter Berufsqualifikation durchgeführt wahrt ethische Grundsätze und Normen ist wissenschaftlich fundiert (Krankheits- und Behandlungstheorien) bezweckt die Behandlung oder Prävention psychisch bedingter Krankheiten oder Verhaltensstörungen setzt Diagnostik und Differenzialindikation voraus FMH Weiterbildungsprogramm vom 1. Juli 2009 Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie „Für die Psychotherapie im engeren Sinne sind Methoden anerkannt, deren Wirksamkeit empirisch überprüft ist, d.h. Verfahren, die sich an psychoanalytischen, systemischen oder kognitiv-verhaltenstherapeutischen Modellen orientieren.“  Psychotherapie: Grundlegende Wirkfaktoren Therapeutische Beziehung Ressourcenaktivierung Motivationale Klärung Problemaktualisierung Problembewältigung  Psychotherapie für alle? Falls nein: Psychotherapie für wen? «Die Corona-Pandemie hat die gemeinschaftliche Selbsthilfe und deren Förderung vor grosse Herausforderungen gestellt. (…) Es mussten alternative Treffmöglichkeiten in der virtuellen Welt gefunden werden. Video- Selbsthilfegruppen sind eine Bereicherung und zusätzliche Möglichkeit sich zu treffen, (…) Psychodynamische / psychoanalytisch Modelle Themen / Lernziele Es, Ich, Über-Ich (Strukturmodell) Konfliktmodell, Abwehrmechanismen Übertragung und Gegenübertragung Grundprinzipien psychoanalytischer Psychotherapie In Balint-Gruppen treffen sich regelmässig mehrere Ärztinnen und Ärzte, um unter Leitung einer Psychotherapeutin über schwierige Patienten zu sprechen. Das Ziel ist eine verbesserte Arzt-Patient-Beziehung. Dem Konzept liegt ein psychodynamisches Krankheitsverständnis zugrunde. Balint-Gruppen werden in Form von Anamnesegruppen auch für Studentinnen und Studenten angeboten. Dabei geht es auch um die Reflexion der eigenen Gefühle, die ein Patient auslöst. Was wäre Ihnen wichtig, wenn Sie an einer Gruppe teilnehmen? Was könnte es bringen? Welche Bedenken hätten Sie? Sigmund Freud: Das Ich und das Es Internationaler Psychoanalytischer Verlag, Leipzig 1923  Das Konfliktmodell Das Ich vermittelt zwischen Es, Über-Ich und Umwelt Erscheint ein Treibimpuls aus dem Es der Ich-Instanz als fremdartig, bedrohlich oder ängstigend, entsteht ein Konflikt Der Treibimpuls wird zurückgedrängt (abgewehrt) Dies geschieht unbewusst, mittels verschiedener Abwehrmechanismen  Abwehrmechanismen: Beispiele Verdrängung: Eigene «Es-Impulse» werden durch das Ich und Über-Ich in das Unbewusste verschoben Verleugnung: Ein Teil der äusseren Realität wird zwar wahrgenommen, aber verleugnet (Beispiel: Knoten in der Brust) Projektion: Eigene Triebe werden auf jemand anderen verlagert («… der andere ist böse») Sublimierung: Nicht erfüllte Triebwünsche werden durch Ersatzhandlungen ersetzt Regression: Rückzug auf frühere Entwicklungsphasen  Abwehrmechanismen: Funktionen Schutzfunktion Belastendes / Bedrohliches / Unerträgliches wird unbewusst mit bestimmten intrapsychischen Mechanismen «abgewehrt» Das psychische Gleichgewicht bleibt auf diese Weise erhalten Symptomursache Es kann zu psychischen und/oder körperlichen Symptomen kommen: Kompromiss zwischen Triebwunsch und Abwehr  Frau J., 22-jährig (anonymisiert) 22-jährig, «Nesthäkchen», enges, abhängiges Verhältnis zu den Eltern, bei denen sie lebt Ausgesprochen leistungsorientiert, Medizinstudium, Sport Auslandsaufenthalt lange geplant (Erasmus Programm) 3 Monate vor Abreise massive Schwindelattacken, kann an den meisten Tagen nicht aus dem Haus Auslandsaufenthalt muss abgesagt werden Einzelne pathologische Befunde bei den neuro-otologischen Abklärungen, aber keine ausreichende Erklärung  Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn Primärer Krankheitsgewinn Besteht in den «inneren Vorteilen», die der/die Erkrankte durch seine Symptomen hat Beispiel: Plötzliches Erkranken vor einer konflikthaften Situation Sekundärer Krankheitsgewinn Besteht in den «äusseren Vorteilen», die der/die Erkrankte durch seine Symptome hat Beispiel: Vermehrte Aufmerksamkeit und Beachtung ! Nicht verwechseln mit bewusster Aggravation oder Simulation ! «In so einer Situation zu hören, dass man als Kranker einen Gewinn durch seine Krankheit hat, wirkt für mich wie eine schallende Ohrfeige.» Kommentar eines Betroffenen zum primären und sekundären Krankheitsgewinn «Tatsächlich war sie [meine Behinderung] in mancherlei Hinsicht eher von Vorteil: Ich brauchte keine Vorlesungen zu halten und keine Studien- anfänger zu unterrichten, und ich musste nicht an langweiligen und zeitraubenden Instituts- sitzungen teilnehmen.» Stephen Hawking (1942-2018)  Übertragung und Gegenübertragung Übertragung Gefühle, Erwartungen und Wünsche werden unbewusst auf aktuelle Bezugspersonen bezogen (übertragen), obwohl sie eigentlich gegenüber früheren Bezugspersonen bestehen. Gegenübertragung Die aktuelle Bezugsperson reagiert auf die Übertragung, erlebt beispielsweise die Gefühle des Patienten bei sich selbst oder reagiert wie die frühere Bezugsperson. Beispiel Herr S. erlebt seine Partnerin als «behütende Mutter», verhält sich in der Beziehung passiv und abhängig. Sie reagiert mit besonders fürsorglichem Verhalten.  Übertragung und Gegenübertragung in der Arzt-Patienten-Beziehung Werden ausgeprägte Übertragungen von der Ärztin / dem Arzt nicht wahrgenommen, können Schwierigkeiten in der Arzt-Patienten-Beziehung entstehen Beispiele Patient kritisiert den Arzt wiederholt Er sieht in ihm, ohne dies zu wissen, seinen autoritären Vater Versteht der Arzt dies nicht, reagiert er evtl. ebenfalls aggressiv Patientin idealisiert die Ärztin Sie bewundert ihre Ärztin, bringt ihr mehrfach Geschenke mit. Unbewusst sieht sie in ihr ihre erfolgreiche Schwester, der sie stets nachgeeifert hat  Übertragung und Gegenübertragung: Für geschulte Ärztinnen und Ärzte Hinweise auf Konflikte, die hinter dem präsentierten Symptom stehen können Cave: Keine unbedachten bzw. vorschnellen «Übertragungs- deutungen» bei schwierigen Arzt-Patient-Beziehungen! Dies kann zur Verschlechterung oder sogar einem Abbruch der Arzt-Patienten-Beziehung führen In Balint-Gruppen treffen sich regelmässig mehrere Ärztinnen und Ärzte, um unter Leitung einer Psychotherapeutin über schwierige Patienten zu sprechen. Das Ziel ist eine verbesserte Arzt-Patient-Beziehung. Dem Konzept liegt ein psychodynamisches Krankheitsverständnis zugrunde. Balint-Gruppen werden in Form von Anamnesegruppen auch für Studentinnen und Studenten angeboten. Dabei geht es auch um die Reflexion der eigenen Gefühle, die ein Patient auslöst. Was wäre Ihnen wichtig, wenn Sie an einer Gruppe teilnehmen? Was könnte es bringen? Welche Bedenken hätten Sie?  Grundprinzipien der psychoanalytischen / tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie Symptome sind Botschaften des Unbewussten, die etwas über das zu Grunde liegende Problem aussagen Diese können verschwinden, wenn ihre Ursachen bewusst gemacht werden Teile des Unbewussten werden in der Therapie erkundet «Klassische» Technik: Deutungen durch den Therapeuten, welche unbewussten Konflikte eine Rolle spielen Die Person des Therapeuten spielt eine zentrale Rolle Das Unbewusste zeigt sich in der Art, wie ein Patient zum Therapeuten in Beziehung tritt «Zum Beispiel berichtete ein Patient über seine Entwicklung erst ganz am Ende des Untersuchungsgesprächs auf Nachfrage, dass er als Zwilling geboren wurde. In der Auslassung dieser wichtigen Tatsache, die ihm selbst gar nicht aufgefallen war, äusserte sich einer seiner zentralen Konflikte: Er war mit dem Eindruck aufgewachsen, meistens als einer von zwei Brüdern und nur selten als eigenständiger Mensch wahrgenommen und behandelt worden zu sein. (…) Er brachte damit [mit der Auslassung] den Wunsch zum Ausdruck, die Untersuchungssituation ganz für sich alleine ausfüllen zu wollen und nicht mit seinem Bruder teilen zu müssen.» M. Ermann (2007) Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 5. Auflage, S. 119 Sind nicht vor allem Gene dafür verantwortlich, wer wir sind und wie wir uns verhalten?  Lerntheoretische Modelle Übersicht / Lernziele Lerngesetze SORKC-Modell Verhaltensanalyse Mikroanalyse / Makroanalyse Bedingungs- und Funktionsanalysen Grundprinzipien kognitiver Verhaltenstherapie  Klassische Konditionierung (Iwan Pawlow, 1849-1936) S–R S = Stimulus (Reiz) R = Response (Reaktion)  Übertragung von Pawlows Reiz-Reaktions-Modell auf die Psychologie des Menschen John B. Watson (1878-1958)  Operante Konditionierung B. F. Skinner (1904-1990) S–R–K S = Stimulus (Reiz) R = Response (Reaktion) K = Konsequenz  Modell der Selbstregulation F. H. Kanfer (1925–2002) S–O–R–K S = Stimulus O = Organismus C R = Reaktion (physiologisch, emotional, kognitiv, behavioral) K = Konsequenz C = Contingenz (Konsequenz erfolgt z.B. direkt, öfters oder selten) „Zwischen Reiz und Reaktion gibt es einen Raum. In diesem Raum haben wir die Freiheit und die Macht, unsere Reaktion zu wählen. In unserer Reaktion liegen unser Wachstum und unsere Freiheit.“ Viktor E. Frankl, Begründer der Logotherapie und Existenzanalyse  ABC-Technik Bewertende Gedanken laufen sehr schnell und automatisch ab („automatische Gedanken“) Systematische Selbstbeobachtung, um die Beeinflussung von Handlungen und Gefühlen durch automatische Gedanken herauszufinden Drei-Spalten-Technik (erweiterbar) (A) Auslösende Situation (B) Bewertungen, automatische Gedanken (C) Konsequenzen, Handlungen  Verreist in New Angst, Panik, Ihr könnte etwas Schweiss- Nicht in der Lage York: Meine Hilflosigkeit zugestossen sein ausbrüche zu klaren Partnerin ist Wurde sie Unruhig, nervös Gedanken nicht zum überfallen? New Erstarrung im vereinbarten York ist gefährlich Wechsel mit Zeitpunkt im Ich hätte mit ihr Bewegungsdrang, Hotelzimmer mitgehen sollen als wäre ich Warten im Schon mehr als 15 gefangen Zimmer und min zu spät, das beim passiert ihr sonst Hoteleingang nie, bestimmt ist ihre etwas passiert https://www.krankheitserfahrungen.de/module/essstoerungen/personen/laura-brunner «Also mein Therapeut hat mich praktisch ermutigt - wie soll ich das jetzt sagen? Also einfach ausgedrückt: Er hat mich dazu ermutigt, praktisch Gefühle zuzulassen. Und wenn ich mal was fühle, hat er gemeint, soll ich mir das merken und das anderen mitteilen. Nach dem Motto: „Oah, ich fühle mich heute nicht gut“, oder „Das fühlt sich sehr schlecht für mich an“. So was. Und genau, ich habe das halt ziemlich gut verinnerlicht, muss ich sagen. Also ich rede immer noch - also meine Freunde sagen mir die ganze Zeit, dass ich total komisch rede, weil ich immer solche Wörter benutze wie: „Ich fühle mich jetzt so und so“, und ja. Einfach sehr - also Emotionen sind mir einfach sehr, sehr wichtig und die mitzuteilen. Und genau, wie gesagt, also viele meiner Freunde finden das sehr interessant, dass ich so rede und so argumentiere auch sehr oft. Und mein Therapeut damals hat mir einfach zu verstehen gegeben, dass Menschen einfach sehr oft Dinge tun, weil es sich für sie gut anfühlt zum Beispiel. Also es hat sehr oft emotionale Gründe, warum sie etwas tun. Und ich habe das am Anfang praktisch zwar verstanden, aber ich habe es nicht selber gefühlt. Und nachdem ich die Gefühle eben mehr und mehr zugelassen habe wieder und wieder neu gelernt habe, um es einfach zu sagen, habe ich das dann irgendwann verstanden. Aber das war jetzt auch noch nicht so lange her. Also das war jetzt vielleicht auch ein Jahr her oder so was, dass ich das so richtig auch nachvollziehen konnte.» Stavemann 2001  Verhaltensanalyse Informationserhebung Verbale Berichte, gezielte Fragen Beobachtungen (z.B. «in vivo» in den Problemsituationen) Experimentelle Analogien (Rollenspiele, etc.) Listen, Inventare, Fragebögen Analysen Mikroanalyse / Makroanalyse des Symptomverhaltens Bedingungs- und Funktionsanalyse Ursächliche, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen Individuelles Erklärungsmodell, Therapieplanung  Grundprinzipien kognitiver Verhaltenstherapie Kognitive Verhaltenstherapie … … setzt an den individuellen prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen an … umfasst störungsspezifische und –unspezifische Therapieverfahren … ist ziel-, handlungs- und veränderungsorientiert … bietet transparent und ressourcenorientiert „Hilfe zur Selbsthilfe“ Therapieverfahren der kognitiven Verhaltenstherapie Grundlegende Verfahren ▪ Gesprächsführung, Beziehungsgestaltung, Ressourcenorientierung, Motivationsförderung, Einbezug von Angehörigen… Störungsübergreifende Verfahren ▪ Psychoedukation, Exposition, kognitive Methoden, Training sozialer / emotionaler Kompetenzen, Kommunikationstrainings, Problemlösetraining, Genusstraining, Entspannungsverfahren, … Störungsspezifische Therapieprogramme ▪ Für Angst- und Zwangsstörungen, Depressionen, Persönlichkeits- störungen, somatoforme Störungen, Sucht, Schizophrenie, Essstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, … Therapieverfahren der kognitiven Verhaltenstherapie Grundlegende Verfahren ▪ Gesprächsführung, Beziehungsgestaltung, Ressourcenorientierung, Motivationsförderung, Einbezug von Angehörigen… Störungsübergreifende Verfahren ▪ Psychoedukation, Exposition, kognitive Methoden, Training sozialer / emotionaler Kompetenzen, Kommunikationstrainings, Problemlösetraining, Genusstraining, Entspannungsverfahren, … Störungsspezifische Therapieprogramme ▪ Für Angst- und Zwangsstörungen, Depressionen, Persönlichkeits- störungen, somatoforme Störungen, Sucht, Schizophrenie, Essstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, … Exposition mit Reaktionsmanagement ▪ Begründer: Isaac Marks ▪ Im Mittelpunkt steht die Konfrontation mit Reizen, die unangenehme Gefühle auslösen ▪ Verhaltensänderungen, Emotionsmanagement und Habituation führen zu neue Einsichten Kognitive Interventionen ▪ Wichtige Vertreter: Aaron T. Beck, Albert Ellis, Donald Meichenbaum ▪ Im Mittelpunkt steht die Veränderung von Einstellungen, Gedanken, Bewertungen und Überzeugungen ▪ Neue Einsichten führen zu Verhaltensänderungen  Frau H, Rückmeldung nach erstem Gespräch Sie hat Körpersymptome, diese sind keine «Einbildung» Ihre Symptome lassen sich vor allem für die erste Zeit mit einem Long/Post-COVID-Syndrom erklären Inzwischen sind sie wahrscheinlich zum Teil auch Ausdruck ihrer psychischen Belastung Rückschläge, Hilflosigkeit und Erschöpfung bei ihrem «Kampf gegen Symptome» und «immer wieder aufzustehen» Arbeitsunfähigkeit, obwohl Arbeit für sie zentral ist Unsichere Zukunftsperspektive Diese psychische Belastung erklärt auch das erneute Auftreten von Trichotillomanie-Symptomen (Emotionsregulation)  Frau H, ambulante Therapie 18 Sitzungen über 11 Monate (plus Follow-up) Von Beginn an systematische Selbstbeobachtung Situation, Körpersymptome, Gefühle, Gedanken, Verhalten Pacing, Energiemanagement: «Aktive Haltung ohne Überforderung» Feste Planung der Steigerung der Arbeitstätigkeit Paargespräch, Aufgabenverteilung Kognitive Arbeit an Grundeinstellungen Perfektionismus, für andere da sein müssen, … Auffrischung von Techniken gegen Trichotillomanie Habit Reversal Training / Entkopplungsmethode Sind nicht vor allem Gene dafür verantwortlich, wer wir sind und wie wir uns verhalten?  A new intellectual framework for psychiatry Kandel E (1998) Am J Psychiatry 155: 457-469 „Insofar as psychotherapy or counseling is effective and produces long-term changes in behavior, it presumably does so through learning, by producing changes in gene expression that alter the strength of synaptic connections and structural changes that alter the anatomical pattern of interconnections between nerve cells of the brain.“ / Steiger, Brühl, Weidt, Delsignore, Rufer, Jäncke, Herwig, Hänggi (2017) Molecular Psychiatry  Zusammenfassung: lerntheoretische Modelle Lerngesetze Klassische und operante Konditionierung, Modell der Selbstregulation (SORCK-Modell) Verhaltensanalyse Suche nach ursächlichen, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen Biographische Aspekte (Makroanalyse), aktuelle Zusammenhänge (Mikroanalyse), Analysen zur Funktionalität Grundprinzip der kognitiven Verhaltenstherapie Verhaltensanalyse als Basis für ziel- und veränderungsorientiertes Vorgehen  Zusammenfassung: psychodynamische Modelle Strukturmodell: Ich vermittelt zwischen Es, Über-Ich und Umwelt Konfliktmodell: Ängstigende Treibimpulse werden abgewehrt Abwehrmechanismen: Verdrängung, Verleugnung, Projektion… Übertragung / Gegenübertragung in der Arzt-Patient-Beziehung in angemessener Weise beachten! Grundprinzip der psychoanalytischen Psychotherapie Erkundung des Unbewussten, um Problemursachen zu verstehen /