נקודות מהאריסון ‪ –‬ פרק ‪ – 14‬כאב בחזה PDF

‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫פרק ‪ – 14‬כאב בחזה‪:‬‬ ‫אחת הסיבות השכיחות לפנייה של מטופלים לסיוע רפואי (במיון או במרפאות)‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מגוון רחב של אבחנות‪ ,‬לכן מאתגר‪ ,‬ביניהן...

‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫פרק ‪ – 14‬כאב בחזה‪:‬‬ ‫אחת הסיבות השכיחות לפנייה של מטופלים לסיוע רפואי (במיון או במרפאות)‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מגוון רחב של אבחנות‪ ,‬לכן מאתגר‪ ,‬ביניהן מעט מצבים מסכני חיים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מומלץ לארגן ל‪ 3-‬קטגוריות במהלך ההערכה והאבחון‪other ,Myocardial ischemia :‬‬ ‫ ‬ ‫‪.noncardiopulmonary causes ,cardiopulmonary causes‬‬ ‫אומנם זיהוי מהיר של מצבים מסכני חיים הוא בראש סדר העדיפויות‪ ,‬אך שימוש בשגרת‬ ‫ ‬ ‫בדיקות קבועה יכול להוביל לבדיקות שלא לצורך‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה והיסטוריה‪:‬‬ ‫ כאב בחזה‪ -‬אחד משלוש הסיבות השכיחות לביקורים בטיפול נמרץ בארה"ב‪.‬‬ ‫ כ‪ 60%-‬מהמטופלים יאושפזו‪.‬שאר המטופלים ברובם יעברו בדיקות נוספות בטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫ רק חלק קטן‪ ,‬כ‪ ,15%-‬יאובחנו עם ‪.ACS‬‬ ‫ האבחנה השכיחה ביותר‪ -‬גורם ב‪.GI-‬‬ ‫ רק כ‪ 5%-‬עם מצבים קרדיופולמונריים מסכני חיים אחרים‪.‬‬ ‫ חלק גדול מהמטופלים עם כאב חולף בחזה יישארו עם אבחנה לא ידועה‪.‬‬ ‫ כ‪ 2-6%-‬מהמטופלים שיאובחנו עם כאב בחזה מאטיולוגיה לא איסכמית וישוחררו‪ -‬יחוו לאחר‬ ‫מכן ‪ MI‬שפוספס‪.‬יש להם סיכון כפול לתמותה מאשר מטופלים כאלה שבכל זאת יאושפזו‪.‬‬ ‫בקרב מטופלים שאובחנו עם כאב בחזה מסיבה לא ידועה שאינה קרדיופולמונרית‪ ,‬התמותה‬ ‫ ‬ ‫אחרי שנה עמדה על פחות מ‪ ,2%-‬ללא הבדל מובהק מהאוכ' הכללית‪.‬‬ ‫בקרב מטופלים עם כאב אקוטי בחזה שסווגו כבעלי סיכון נמוך‪ ,‬אירוע קרדיווסקולרי מאג'ורי‬ ‫ ‬ ‫התרחש ב‪.2.5%-‬‬ ‫גורמים לכאב בחזה‪:‬‬ ‫‪:MI‬‬ ‫ כאב בחזה כתוצאה מ‪.angina pectoris -MI-‬‬ ‫ דאגה קלינית עיקרית במטופל שמתייצג עם כאב בחזה‪.‬‬ ‫ נגרם כתוצאה מחוסר איזון בין הדרישה לחמצן של תאי שריר הלב לבין אספקת החמצן>>חוסר‬ ‫מענה על הצרכים המטבוליים של התאים‪.‬‬ ‫ עלייה בדרישה לחמצן‪ -‬עלייה בקצב הלב בסטרס של קירות החדרים ובעוצמת הכיווץ; ירידה‬ ‫באספקת החמצן‪ -‬ירידה בזרימת הדם בקורונריים או בתכולת החמצן בדם‪.‬‬ ‫ כאשר האיסכמיה היא חמורה וארוכה (יותר מ‪ 20-‬דקות) יתפתח נזק קבוע לתאים שיגרום ל‪-‬‬ ‫‪.MI‬‬  ‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫הגורם הכי שכיח ל‪ Ischemic heart disease-‬הוא פלאק טרשתי‪ ,‬שחוסם את אחד או כמה‬ ‫ ‬ ‫מהעורקים הקורונריים האפיקרדיאליים‪.‬‬ ‫‪ -Stable‬נובעת בד"כ מהיצרות הדרגתית בעורק הקורונרי‪ ,‬ומאופיינת באפיזודות איסכמיות‪,‬‬ ‫ ‬ ‫שבד"כ מופיעות במהלך מאמץ גופני ומוקלות במנוחה‪.‬‬ ‫‪ -Unstable‬כאשר האיסכמיה מופיעה במנוחה או אפיזודות שהולכות ומוחמרות‪ ,‬הסיבה הכי‬ ‫ ‬ ‫שכיחה‪ -‬כאשר יש קרע או ארוזיה של אחד מהפלאקים>>טרומבוזיס בקורונריים‪.‬מסווג לפי‬ ‫נוכחות נזק מיוקרדיאלי אקוטי ונוכחות עליות ‪ ST‬באק"ג (כאשר אין עליות ‪>>ST‬המשמעות היא‬ ‫שהטרומבוס חוסם רק חלקית את כלי הדם)‪:‬‬ ‫‪ -Unstable angina -‬כאשר אין נזק מיוקרדיאלי אקוטי ואין עליות ‪.ST‬‬ ‫‪ -Non-STEMI -‬כאשר יש עדות לנמק אקוטי של תאי שריר הלב‪ ,‬אך אין עליות ‪.ST‬‬ ‫‪ -STEMI -‬כאשר יש עדות לנמק מיוקרדיאלי ויש עליות ‪( ST‬הטרומבוס חוסם באופן מלא את‬ ‫כלי הדם)‪.‬‬ ‫חשוב להבין כי תסמינים של ‪ unstable ischemia‬יכולים לנבוע מעלייה בדרישה לחמצן (פעילות‬ ‫ ‬ ‫גופנית‪ ,‬חום) או מירידה באספקת החמצן (אנמיה‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬היפוטנשן)‪.‬‬ ‫אולם המושג ‪ ,ACS‬הכולל ‪ ,STEMI ,non-STEMI ,nonstable angina‬מתייחס לאיסכמיה שנובעת‬ ‫ ‬ ‫מאטרוטרומבוזיס בקורונריים‪.‬‬ ‫קיימת מערכת סיווג שמסייעת באבחנה בין ‪( type 1 MI‬נובע מטרומבוזיס אקוטי קורונרי) לבין‬ ‫ ‬ ‫‪( type 2 MI‬נובע מחוסר איזון בין צריכה לאספקה של חמצן משנית לגורם אחר)‪.‬היא מסייעת גם‬ ‫להבדיל בין גורמים לא איסכמיים לנזק אקוטי מיוקרדיאלי (מיוקרדיטיס)‪.‬‬ ‫קיימים גורמים נוספים התורמים למחלת לב איסכמית‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -vasospasm ,microvascular disease ,Endothelial dysfunction -‬יכולים להופיע לבד או‬ ‫בשילוב עם טרשת עורקים קורונרית‪ ,‬ומהווים את הגורם המוביל לאיסכמיה בחלק‬ ‫מהמטופלים‪.‬‬ ‫‪ -Nonatherosclerotic process -‬למשל מחלות מולדות בכלי הדם הקורונריים‪myocardial ,‬‬ ‫‪ ,bridging‬ארטריטיס קורונרי‪ ,‬מחלת קורונריים כתוצאה מקרינה>>כל אלה יכולים להוביל‬ ‫לחסימת כלי הדם‪.‬‬ ‫‪ -‬מצבים שמקושרים לעלייה בדרישה לחמצן ובזרימת דם אנדוקרדיאלית לקויה‪ -‬למשל‬ ‫מחלות המסתם האורטלי‪ ,‬קרדיומיופתיה היפרטרופית או מורחבת (עם או ללא טרשת‬ ‫עורקים חסימתית)‪.‬‬ ‫מאפיינים של כאב בחזה הנובע מאיסכמיה‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬דומים בצורות השונות (יציב‪ ,‬לא יציב או ‪ ,)MI‬עם הבדלים בדפוס ובמשך הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪ -‬תחושת האי‪-‬נוחות בחזה בד"כ מתוארת ככאב‪ ,‬כבדות‪ ,‬לחץ‪ ,‬כיווץ‪ ,‬אך בחלק מהמטופלים‬ ‫יכולה גם להיות עמומה ומתוארת בתור נוקשות מתונה ואי‪-‬נוחות בלבד‪ ,‬שלעיתים נחווית‬ ‫כחוסר תחושה (‪ )numbness‬או תחושת שריפה‪.‬‬ ‫‪ -‬לרוב התחושה היא רטרוסטרנלית‪ ,‬אך הקרנה שלה היא שכיחה‪ ,‬בעיקר לזרוע השמאלית‪.‬‬ ‫יכולה להקרין גם לזרוע ימין‪ ,‬שתי הזרועות ביחד‪ ,‬צוואר‪ ,‬לסת או כתפיים‪.‬‬ ‫‪ -‬אנגינה יציבה לרוב מתפתחת תוך כמה דקות וגם חולפת תוך כמה דקות מנוחה או אחרי‬ ‫נטילה של ניטרוגליצרין‪.‬‬ ‫‪ -‬אנגינה לא יציבה לרוב קורית במאמץ גופני מתון או אף במנוחה‪.‬‬ ‫‪ -‬כאב בחזה כתוצאה מ‪ MI-‬לרוב יותר חמור‪ ,‬ממושך (בד"כ יותר מ‪ 30-‬דקות) ולא מוקל‬ ‫במנוחה‪.‬‬ ‫המסלולים הנוירונליים שמעורבים בכאב איסכמי בחזה אינם ברורים עד הסוף‪.‬משערים‬ ‫ ‬ ‫שהאיסכמיה גורמת לעירור של רצפטורים מקומיים‪ ,‬שגורמים לשחרור חומרים כמו אדנוזין‬ ‫ובריידיקינין‪ ,‬אשר מאקטבים בתורם קצוות סנסוריים של סיבים ‪A‬פרנטיים סימפטטיים וואגאליים‪,‬‬ ‫שמעבירים את המידע אל חוט השדרה‪/‬גנגליוניים סימפטטיים ומשם אל התלמוס‪.‬בחוט השדרה‬ ‫יש הצטלבות של הסימפטטיים עם אותות שמגיעים ממבנים סומטיים בבית החזה‪ ,‬וזה כנראה‬  ‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫הבסיס ל‪.referred pain-‬כמו כן במדולה יש מפגש בין הואגאליים למסלול הספינותלמי הצווארי‪,‬‬ ‫מה שיכול לתרום לכאב המורגש בצוואר ובלסת‪.‬‬ ‫גורמים קרדיופולמונריים אחרים‪:‬‬ ‫ מחלות פריקרדיאליות‪/‬מיוקרדיאליות אחרות‪:‬‬ ‫‪ -‬פריקרדיטיס (זיהומי או לא זיהומי)‪ -‬משערים שהכאב נובע מהדלקת המקושרת בפלאורה‬ ‫(החלק הויסצראלי ורוב הפריאטלי של הפריקרדיום לא רגיש לכאב)‪.‬מכאן שהכאב הוא‬ ‫פלאוריטי באופי שלו‪ -‬מוחמר בנשימה‪ ,‬שיעול או שינויים במנח‪.‬חפיפה באספקה הסנסורית‬ ‫של הסרעפת המרכזית דרך העצב הפרני עם סיבים סנסוריים סומטיים של הסגמנטים‬ ‫הצוואריים ‪>>3-5‬כאב בכתף ובצוואר‪.‬מעורבות של הפלאורה בסרעפת הלטרלית>>כאב‬ ‫בבטן העליונה‪.‬‬ ‫‪ -‬מיוקרדיטיס‪ -‬סימפטומים מגוונים‪.‬‬ ‫‪ -Takotsubo cardiomyopathy -‬מתחיל בחדות עם כאב בחזה וקוצר נשימה‪.‬הטריגר‪ -‬אירוע‬ ‫סטרסוגני פיזי או רגשי שמחקה ‪ MI‬גם בתמונה באק"ג (כולל עליות ‪ )ST‬ובעלייה‬ ‫בביומרקרים‪.‬נטייה בנשים מעל גיל ‪.50‬‬ ‫ מחלות של האאורטה (‪:)acute aortic syndromes‬‬ ‫‪ -Aortic dissection -‬סיבה לא שכיחה לכאב בחזה‪ ,‬אך מסוכנת אם מאבחנים באיחור או לא‬ ‫מטפלים‪.‬קרע באינטימה‪ ,‬שמביאה להפרדה בינה לבין המדיה וליצירה של ‪.false lumen‬‬ ‫‪ -Penetrating ulcer -‬כיב בפלאק טרשתי באאורטה‪ ,‬שחודר דרך האינטימה אל המדיה‪,‬‬ ‫בעל פוטנציאל לגרום לדיסקציה אינטרה‪-‬מדיאלית או קרע באדוונטיציה‪.‬‬ ‫‪ -Intramural hematoma -‬כתוצאה מקרע ב‪ vasa vasorum-‬או‪ ,‬פחות שכיח‪ ,‬מכיב חודרני‪.‬‬ ‫ללא סימנים רדיולוגיים ופולס לומן‪.‬‬ ‫‪ -‬מצבים המאופיינים בכאב חזה חמור‪ ,‬פתאומי ו‪."tearing"-‬‬ ‫‪ -‬כאשר האאורטה העולה מעורבת>>הכאב יהיה בחזה הקדמי; כאשר היורדת>>בגב‪.‬‬ ‫‪ -‬דיסקציות פרוקסימליות באאורטה העולה (‪ )type A‬בעלות סיכון גבוה לסיבוכים שמשפיעים‬ ‫על ההתייצגות הקלינית‪( MI :‬פגיעה באספקת דם לקורונריים); אי ספיקת מסתם אורטלי‬ ‫(קרע במסתם); טמפונדה פריקרדיאלית (קרע של ההמטומה אל החלל הפריקרדיאלי)‪.‬‬ ‫‪ -‬חשוב להכיר את האפידמיולוגיה על מנת לזהות‪ -‬נדיר שדיסקציה אורטלית לא טראומתית‬ ‫תקרה ללא רקע של יתר לחץ דם או פגיעה במרכיבים האלסטיים או המוסקולריים באאורטה‬ ‫(היריון‪ ,‬מסתם ביקוספידי או תסמונות תורשתיות כמו ‪ Marfan‬או ‪.)Ehlers-Danlos‬‬ ‫‪ -‬אנאוריזמיות באאורטה לרוב אסימפטומטיות‪ ,‬אך כשהן בבית החזה הן יכולות לגרום לכאב‬ ‫בשל לחץ על מבנים סמוכים‪.‬הכאב יהיה קבוע‪ ,‬עמוק ולפעמים חמור‪.‬‬ ‫‪ Aortitis -‬זיהומי או לא זיהומי ללא דיסקציה לא יגרום לכאב ברוב המקרים‪.‬‬ ‫ מחלות ריאתיות‪:‬‬ ‫‪ -‬לרוב יופיעו עם קוצר נשימה וסימפטומים עם אופי פלאוריטי‪.‬‬ ‫‪ -)PE( Pulmonary embolism -‬יכול להיות מלווה בקוצר נשימה ובכאב פתאומי בחזה‪.‬הכאב‬ ‫הוא פלאוריטי באופיו‪ ,‬ויכול לנבוע ממעורבות של הפלאורה הסמוכה לאוטם הפולמונרי;‬ ‫מתיחה של עורק הריאה; סטרס בקיר החדר הימני או איסכמיה סאב‪-‬אנדוקרדיאלית כתוצאה‬ ‫מיתר לחץ דם ריאתי אקוטי‪ PE.‬מסיבי יכול לגרום לכאב סאב‪-‬סטרנלי חמור שמחקה ‪,MI‬‬ ‫ויכול להיות מלווה בסינקופה‪ ,‬היפוטנשן וסימנים של אי ספיקת לב ימין‪.‬‬ ‫‪ -Pneumothorax -‬חזה אויר ספונטני ראשוני הוא סיבה נדירה לכאב בחזה‪ ,‬התסמינים‬ ‫מתחילים בפתאומיות והדיספניאה מתונה‪ ,‬גורמי סיכון‪ -‬גברים‪ ,‬עישון‪ ,‬היסטוריה‬ ‫משפחתית‪ ,‬תסמונת מרפן; חזה אויר ספונטני שניוני קורה במטופלים עם מחלות ריאה‬ ‫כמו ‪ ,COPD‬אסתמה ו‪ ,CF-‬ובד"כ התסמינים יותר חמורים; חזה אויר בלחץ הוא מצב חירום‬ ‫רפואי‪ ,‬שיכול להביא לקריסה המודינמית‪.‬‬  ‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫גורמים נוספים‪ -‬מחלות כמו פנאומוניה או ממאירות גורמות לכאב בחזה בשל מעורבות‬ ‫‪-‬‬ ‫הפלאורה או מבנים סמוכים‪ ,‬הכאב יהיה חד ומוחמר בשאיפה או שיעול; יתר לחץ דם‬ ‫ריאתי כרוני יכול להידמות לאנגינה כנראה בשל איסכמיה בחדר ימין; ‪reactive airways‬‬ ‫‪ diseases‬יכולים לגרום לכאב לוחץ בחזה עם קוצר נשימה ופחות כאב פלאוריטי‪.‬‬ ‫גורמים שאינם קרדיופולמונריים‪:‬‬ ‫ ‪ -Gastrointestinal conditions‬הסיבה הכי שכיחה לכאב בחזה שאינו על רקע טראומה‪.‬לעיתים‬ ‫מחקה אטיולוגיות אחרות‪ ,‬כולל ‪ ,MI‬בעיקר תסמונות ושטיות שמחקות אנגינה‪.‬‬ ‫ יש לכלול באבחנה המבדלת ‪ Gastroesophageal reflux‬ותסמונות של ‪esophageal motility‬‬ ‫מפני שהן שכיחות‪.‬‬ ‫ הכאב של ‪ esophageal spasm‬הוא לרוב חזק‪" ,‬סוחט" ורטרוסטרנלי‪ ,‬וכן יכול להיות מוקל ע"י‬ ‫ניטרוגליצרין או דה‪-‬הידרופירידינים (‪.)CCB‬‬ ‫ נזק לושט גם יכול לגרום לכאב בחזה‪ Mallory-Weiss tear -‬או קרע בושט בעקבות הקאות‬ ‫חמורות‪.‬‬ ‫ כיב פפטי הוא לרוב אפיגסטרי‪ ,‬אך יכול להקרין לחזה‪.‬‬ ‫ ‪ cholecystitis -Hepatobiliary disorders‬או ‪ ,biliary colic‬יכולות לחקות מחלות‬ ‫קרדיופולמונריות אקוטיות‪.‬על אף שמיקום ההפרעה ברביע ימני עליון של הבטן‪ ,‬הכאב יכול‬ ‫להיות מורגש באפיגסטריום ולהקרין לגב ולחלק התחתון של החזה‪ ,‬בסקפולה ובאופן נדיר‬ ‫בכתפיים (גירוי סרעפתי)‪.‬הכאב הוא יציב‪ ,‬נמשך שעות ושוכך ספונטנית‪.‬‬ ‫ ‪ -Pancreatitis‬כאב אפיגסטרי שמקרין לגב‪.‬‬ ‫גורמים מוסקולוסקלטליים ואחרים‪:‬‬ ‫ כל הפרעה מוסקולוסקלטלית בבית החזה או בעצבים של בית החזה‪ ,‬הצוואר או הגפיים‬ ‫העליונות יכולה לגרום לכאב בחזה‪.‬‬ ‫ ‪ -Costochondritis‬גורם יחסית שכיח‪.‬רגישות של ה‪.costochondrial junction-‬‬ ‫ ‪ -Cervical radiculitis‬יכול להיות מיוצג ע"י כאב קבוע או ממושך בגפיים העליונות או בחלק‬ ‫העליון של בית החזה‪ ,‬מוחמר בהזזה של הצוואר‪.‬‬ ‫ לחץ על ה‪ brachial plexus-‬ע"י הצלעות‪ ,‬או ‪ tendinitis‬או ‪ bursitis‬שמערבים את הכתף‬ ‫השמאלית יכולים לחקות הקרנה של אנגינה‪.‬‬ ‫ כאב בדרמטום‪ -‬התכווצות של שרירים אינטר‪-‬קוסטליים או הרפס זוסטר‪.‬‬ ‫גורמים רגשיים ופסיכיאטריים‪:‬‬ ‫ כ‪ 10%-‬מהמטופלים בטיפול נמרץ עם כאב אקוטי בחזה סובלים מ‪ Panic disorder-‬או מצב‬ ‫שמקושר לזה‪.‬‬ ‫ תסמינים כוללים לחץ בחזה או כאב‪ ,‬ומלווים בתחושה של חרדה וקושי לנשום‪.‬‬ ‫ יכולים להיות ממושכים או חולפים‪.‬‬ ‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬  ‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫הגישה למטופל עם כאב בחזה‪:‬‬ ‫בהערכה חשוב להבין האם החולה יציב ומה הסיכוי שהוא סובל ממצב מסכן חיים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מצבים שנחשבים מסכני חיים‪,tension pneumothorax ,PE ,acute aortic syndrome ,ACS :‬‬ ‫ ‬ ‫‪.esophageal rupture ,pericarditis with tamponade‬‬ ‫חשוב במיוחד לשלול גורם קרדיופולמונרי חמור במטופלים עם כאב אקוטי שהגיעו לטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫ ‬ ‫אנמנזה‪:‬‬ ‫ קיימת סדרת שאלות שיכולה לשמש להערכה קלינית של מטופלים עם כאב בחזה‪:‬‬ ‫אופי הכאב‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬לעולם לא ישמש לבדו לאבחנה‪ ,‬אך הכרחי להתרשמות קלינית ראשונית והערכה של‬ ‫הסבירות לתהליך קרדיופולמונרי חמור‪ ,‬באופן ספציפי ‪.ACS‬‬ ‫‪ -‬כאב לוחץ בחזה‪ -‬הכי אופייני ל‪.MI-‬עם זאת חלק מהמטופלים עם איסכמיה ישללו כאב אך‬ ‫יתלוננו על דיספניאה או תחושה חרדה‪.‬לעיתים עוזר לשאול על דמיון לתסמינים איסכמיים‬ ‫קודמים‪.‬לפעמים המטופלים יתארו את הכאב כ"חד"‪ ,‬אבל זה מתאר את העוצמה שלו ולא‬ ‫את הכאב עצמו‪.‬‬ ‫‪ -‬כאב פלאוריטי מכוון לתהליכים שמערבים את הפלאורה‪ ,‬כמו פריקרדיטיס‪ PE ,‬או תהליכים‬ ‫פרנכימליים ריאתיים‪.‬‬ ‫‪ -‬כאב "קורע" בד"כ מתאר מטופלים עם דיסקציה אורטלית‪.‬מטופלים עם מצבי חירום‬ ‫באאורטה באופן שכיח מתארים כאב דוקר‪."knifelike" -‬‬ ‫‪ -‬כאב שורף יכול לכוון לריפלוקס או כיב פפטי‪ ,‬אך יכול לאפיין גם ‪.MI‬‬ ‫‪ -‬כאב "סוחט" יכול לאפיין כאב ושטי‪ ,‬בעיקר ספאזם‪.‬‬ ‫מיקום הכאב‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬כאב סאב‪-‬סטרנלי עם הקרנה לצוואר‪ ,‬לסת‪ ,‬כתף או זרועות‪ -‬אופייני ל‪.MI-‬אנגינה יכולה‬ ‫להיות גם עם מיקום אפיגסטרי‪.‬יש מטופלים שמתייצגים עם רק עם כאב מקרין‪ ,‬ללא‬ ‫תסמינים אחרים של איסכמיה‪.‬כאב שהוא מאוד ממוקם (ע"י אצבע אחת למשל) או רק מעל‬ ‫הלסת‪/‬מתחת לאפיגסטריום‪ -‬לא סביר שמדובר באנגינה‪.‬‬ ‫‪ -‬כאב רטרוסטרנלי‪ -‬מכוון למקור ושטי‪.‬עם זאת מצבים שהם ‪ GI‬בד"כ מתייצגים עם כאב‬ ‫בעיקר בבטן או באפיגסטריום‪.‬‬ ‫‪ -‬כאב חמור שמקרין לגב (בעיקר בין הכתפיים)‪ -‬מכוון לתסמונת אקוטית אורטלית‪.‬‬ ‫‪ -‬הקרנה לאזור הטרפזיוס‪ -‬מכוון לכאב פריקרדיאלי‪ ,‬לרוב לא אנגינה‪.‬‬  ‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫דפוס הכאב‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬כאב איסכמי‪ -‬נבנה תוך דקות‪ ,‬מוחמר במאמץ ומוקל במנוחה‪.‬‬ ‫‪ -‬כאב שמגיע מיד לשיא העוצמה‪ -‬דיסקציה של האאורטה‪ PE ,‬או חזה אויר בלחץ‪.‬‬ ‫‪ -‬כאב שנמשך שניות או שעות‪-‬ימים באופן נדיר יהיה איסכמי‪.‬‬ ‫‪ -‬איסכמיה מיוקרדיאלית וריפלוקס בעלי נטייה להתחיל בבוקר‪.‬‬ ‫גורמים מחמירים ומקלים‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬כאב איסכמי‪ -‬מוקל במנוחה‪ ,‬למעט "‪."warm up angina‬‬ ‫‪ -‬כאב מוסקולוסקלטלי‪ -‬משתנה במנחים שונים או תנועה של הגפיים העליונות והצוואר‪.‬‬ ‫‪ -‬כאב פריקרדיאלי‪ -‬מוחמר בשכיבה ומוקל בהישענות קדימה‪.‬‬ ‫‪ -‬ריפלוקס‪ -‬מוחמר ע"י אלכוהול‪ ,‬סוגי מזון שונים והישענות אחורה‪.‬‬ ‫‪ -‬החמרה אחרי ארוחה‪ -‬מכוונת לאטיולוגיה ‪.GI‬כיב פפטי‪ -‬התסמינים יגיעו לשיא ‪60-90‬‬ ‫דקות אחרי הארוחה‪.‬עם זאת גם טרשת עורקים קורונרית חמורה יכולה להתבטא בכאב‬ ‫אחרי ארוחה (פיזור של יותר דם למערכת העיכול)‪.‬‬ ‫‪ -‬הקלה באמצעות ‪ -PPI‬מכוונת לכאב ממקור ‪.GI‬‬ ‫‪ -‬החמרה אחרי פעילות גופנית והקלה באמצעות ניטרוגליצרין‪ -‬מכוונת לאיסכמיה‪ ,‬אולם‬ ‫לא חד משמעית‪ ,‬משום שגם ספאזם ושטי מוקל ע"י ניטרוגליצרין‪.‬‬ ‫תסמינים נלווים‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬איסכמיה מיוקרדיאלית לרוב מלווה בהזעה‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬בחילות‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ -‬תסמינים‬ ‫שיכולים להופיע לבד בעיקר בנשים ובמבוגרים‪.‬‬ ‫‪ -‬דיספניאה‪ -‬לא אבחנתית כי מופיעה בהרבה מצבים‪ ,‬אבל מכוונת לאטיולוגיה‬ ‫קרדיופולמונרית ולכן חשובה‪.‬‬ ‫‪ -‬מצוקה נשימתית פתאומית מכוונת ל‪ PE-‬או חזה אויר בלחץ‪.‬‬ ‫‪ -‬המופטיזיס‪ -‬יכול להופיע ב‪ PE-‬או אי ספיקת לב חמורה‪ ,‬אך לרוב יכוון על מעורבות‬ ‫פרנכימתית בריאה‪.‬‬ ‫‪ -‬סינקופה או פרה‪-‬סינקופה‪ -‬מכוון ל‪ ,PE-‬דיסקציה של האאורטה או הפרעות קצב‬ ‫איסכמיות (השפעה המודינמית)‪.‬‬ ‫‪ -‬בחילות‪ -‬מכוונות למקור ‪ ,GI‬אולם יכולות להופיע גם ב‪( MI-‬בעיקר אינפריורי) בשל הפעלה‬ ‫של הרפלקס הואגאלי‪.‬‬ ‫היסטוריה רפואית‪ -‬חשובה עבור זיהוי גורמי סיכון לאטרוסקלרוזיס וטרומבואמבוליזם ורידי וכן‬ ‫ ‬ ‫של הפרעות ספציפיות (למשל תסמונת מרפן>>חזה אויר ספונטני או דיסקציה של האאורטה)‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫ יכולה לסייע בהערכה ראשונית של יציבות החולה‪ ,‬מספקת עדות ישירה לאטיולוגיות ספציפיות‬ ‫וכן פוטנציאל לסיבות אקוטיות קרדיופולמונריות‪ ,‬קו‪-‬מורבידיות רלוונטית וסיבוכים של התסמונת‬ ‫הקיימת‪.‬הממצאים יכולה להיות תקינים במחלת לב איסכמית לא יציבה‪.‬‬ ‫ כללי‪ -‬ההופעה הכללית של המטופל יכולה לסייע בהתרשמות הראשונית של חומרת המחלה‪.‬‬ ‫מטופלים עם ‪ MI‬למשל ייראו חרדים‪ ,‬מזיעים‪ ,‬ציאנוטיים‪ ,‬חיוורים‪.‬יכולים להיות עם ‪Levine's‬‬ ‫‪.sign‬בנוסף ההביטוס הגופני יכול לסייע בהכוונה לאטיולוגיות‪.‬‬ ‫ סימנים חיוניים‪ -‬טכיקרדיה והיפוטנשן הם אינדיקציות לפגיעה המודינמית‪ ,‬ודורשים חיפוש אחר‬ ‫המצבים הכי חמורים (‪ MI‬עם שוק קרדיוגני‪ PE ,‬מסיבי‪ ,‬פריקרדיטיס עם טמפונדה או חזה אויר‬ ‫בלחץ)‪.‬מצבי חירום אורטליים בד"כ מתייצגים עם יתר לחץ דם‪ ,‬אך יכולים להופיע עם‬ ‫היפוטנשן‪.‬סינוס טכיקרדיה אופיינו ל‪ PE-‬תת‪-‬מסיבי‪.‬טכיפניאה והיפוקסמיה מוקשרים‬ ‫לאטיולוגיה ריאתית‪.‬חום‪ -‬אינו ספציפי‪.‬‬ ‫ פולמונרי‪ -‬יכול להצביע על מקור ריאתי‪.‬בצקת ריאות‪ -‬אינדיקציה לסיכון גבוה‪.‬‬  ‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫קרדיאלי‪ jugular venous pulse -‬יכול לחשוף טמפונדה פריקרדיאלית או חוסר תפקוד של לב‬ ‫ ‬ ‫ימין; האזנה יכולה לחשוף קול שלישי או רביעי (יותר שכיח) וכן איוושות (סיבוך של ‪STEMI‬‬ ‫במיטרלי‪ ,‬או של דיסקציה של האאורטה באורטלי)‪ pericardial friction rub ,‬משקף‬ ‫פריקרדיטיס‪.‬‬ ‫אבדומינלי‪ -‬מיקום של רגישות יכול לסייע בזיהוי אטיולוגיה ‪.GI‬‬ ‫ ‬ ‫גפיים‪ -‬חסרים בדפקים יכולים לשקף אטרוסקלרוזיס קיים או דיסקציה של האאורטה (בייחוד‬ ‫ ‬ ‫בגפה עליונה)‪ ,‬נפיחות של גפה תחתונה יכולה לרמז על טרומבואמבוליזם ורידי‪.‬‬ ‫מוסקולוסקלטלי‪ -‬כאב כתוצאה ממפרקים בבית החזה מלווה בנפיחות‪ ,‬אודם ורגישות‬ ‫ ‬ ‫מקומיים‪ -‬יתבטא בכאב במישוש (מישוש עמוק יכול להפיק כאב גם בלי קוסטוכונדריטיס)‪.‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬זה גם לא שולל איסכמיה מיוקרדיאלית‪.‬‬ ‫אק"ג‪:‬‬ ‫ כלי הכרחי בהערכה של כאב בחזה ממקור לא טראומתי‪.‬רגישות לאיסכמיה‪ -‬רק ‪.20%‬‬ ‫ ההמלצה‪ -‬לבצע אק"ג תוך ‪ 10‬דקות מההתייצגות במיון‪ ,‬על מנת לזהות ‪ STEMI‬במטופלים‬ ‫שמועמדים להתערבות לשם פתיחת החסימה‪.‬‬ ‫ נפילות ‪ ST‬או היפוך גלי ‪( T‬עומק של ‪ )0.2 mV‬מסייעים בזיהוי איסכמיה מיוקרדיאלית כשאין‬ ‫‪.STEMI‬‬ ‫ מומלץ לבצע בדיקות אק"ג חוזרות כל ‪ 30-60‬דקות במיון בחשד ל‪ ,ACS-‬וכן בדיקת אק"ג עם‬ ‫ליד ימני בחולים עם חשד לאיסכמיה ואק"ג לא אבחנתי‪.‬‬ ‫ ‪ -PE‬סינוס טכיקרדיה‪ ,‬ציר ימני‪ ,‬גל ‪ S‬בליד ‪ ,1‬גל ‪ Q‬ו‪ T-‬בליד ‪.3‬‬ ‫ פריקרדיטיס‪ -‬עליות ‪ ST‬דיפוזיות וצניחות ‪.PR‬‬ ‫צילום חזה‪:‬‬ ‫ מבוצע באופן רוטיני במטופלים עם כאב אקוטי בחזה‪ ,‬ובאופן סלקטיבי במטופלים במרפאות עם‬ ‫כאב סאב‪-‬אקוטי או כרוני‪.‬‬ ‫ הכי שימושי בזיהוי תהליכים פולמונריים‪.‬‬  ‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫ביומרקרים קרדיאליים‪:‬‬ ‫ מיקוד בזיהוי נזק מיוקרדיאלי‪ ,‬על אף שיכולים להיות בטווח תקין גם ב‪.STEMI-‬‬ ‫ ‪:Cardiac troponin‬‬ ‫‪ -‬הביומרקר המועדף לאבחנה של ‪ ,MI‬וכן מסייע לסיווג דרגת הסיכון בחשד ל‪.ACS-‬‬ ‫‪ -‬יש למדוד טרופונין בעת ההתייצגות‪ ,‬ולחזור על הבדיקה כעבור ‪ 1-3‬שעות וכן כעבור ‪3-6‬‬ ‫שעות‪.‬ניתן למדוד טרופונין גם לאחר מכן אם עדיין חושדים ב‪ ACS-‬או כאשר לא בטוחים‬ ‫באבחנה‪.‬‬ ‫‪ -‬טרופונין נמוך מהסף ‪ 2-3‬שעות אחרי תחילת הסימפטומים מספיק כדי לשלול ‪.MI‬‬ ‫‪ -‬על מנת להבחין בין גורמים אקוטיים לנזק מיוקרדיאלי לעלייה כרונית בטרופונין ממצבים‬ ‫אחרים‪ ,‬יש לצפות בשינוי ברמות הטרופונין‪.‬‬ ‫‪ -‬אבחנה של ‪ MI‬דורשת דפוס של עלייה ו‪/‬או‬ ‫ירידה בטרופונין‪ ,‬עם לפחות ערך אחד גבוה‬ ‫יותר מהאחוזון ה‪ 99-‬ואשר נגרם מאיסכמיה‪.‬‬ ‫ ‪ -D-Dimer‬שלילה של ‪.PE‬‬ ‫ ‪ -B-type natriuretic peptide‬אי ספיקת לב‪,‬‬ ‫פרוגנוזה של ‪ ACS‬או ‪.PE‬‬ ‫עזרים בקבלת החלטות‪:‬‬ ‫ המטרה לרוב‪ -‬לאתר את המטופלים עם סבירות‬ ‫נמוכה ל‪ ACS-‬שניתן לשחרר מהמיון עם או ללא צורך‬ ‫בבדיקה לא חודרנית‪.‬‬ ‫ ‪ -Goldman and Lee‬פיתחו כלי הערכה שמחלק ל‪ 4-‬קטגוריות סיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים‪,‬‬ ‫בהתבסס על היפוטנשן‪ ,‬קולות פולמונריים ומחלת לב איסכמית ידועה‪.‬‬ ‫ כלים שנמצאים יותר בשימוש כיום מבוססים על סימפטומים אופייניים ל‪ ,ACS-‬גיל מבוגר‪ ,‬גורמי‬ ‫סיכון לאטרוסקלרוזיס או אטרוסקלרוזיס ידועה‪ ,‬אק"ג לא תקין‪ ,‬טרופונין מוגבר‪.‬יכולים לסייע‬ ‫בזיהוי של מטופלים עם סיכון נמוך מאוד ל‪ ACS-‬ויכולים להיות משוחררים מהמיון ללא צורך‬ ‫בהמשך בירור‪ Miss rate.‬של ‪.0.5%‬‬  ‫סיכומון בנקודות מהאריסון ‪ – 21‬הכנה לפנימית ‪ /‬רון רוזנבוים‪ ,‬מחזור מ"ו‬ ‫הדמייה‪:‬‬ ‫ ‪ ,CTA ,CT‬מבחן תפקודי כמו אקו‪.‬‬ ‫ ‪ -CTA‬מועדף להערכה של מטופלים עם כאב אקוטי בחזה המועמדים לבדיקות נוספות אחרי‬ ‫הערכת סיכון קלינית ובדיקה של ביומרקרים‪.‬מאפשר לזהות חסימה בקורונריים‪.‬כאשר אין‬ ‫ממצא‪ -‬יכול לשלול דיסקציה של האאורטה‪ ,‬תפליט פריקרדיאלי ו‪.PE-‬כמו כן יכול לשלול ‪ACS‬‬ ‫בסבירות נמוכה‪-‬בינונית‪.‬‬ ‫ בדיקות תפקודיות‪ -‬אקו לב במאמץ או ‪ ,nuclear perfusion imaging‬אלטרנטיבה מועדפת על‬ ‫פני ‪ CTA‬בחולים עם מחלה חסימתית אפיקרדיאלית ידועה‪.‬בעלות ערך דיאגנוסטי גבוה יותר‬ ‫מאק"ג במאמץ‪.‬סטרס של פעילות גופנית עדיף על פרמקולוגי‪ PET.‬עדיף על ‪.SPECT‬ניתן‬ ‫לבצע גם הדמיה של פרפוזיה מיוקרדיאלית במנוחה במטופלים נבחרים עם כאב קבוע ואק"ג‬ ‫לא אבחנתי‪.‬‬ ‫אק"ג במאמץ‪:‬‬ ‫ משמש להשלמת הסיווג לדרגות סיכון של מטופלים שעברו הערכה ראשונית וזוהו כבעלי סיכון‬ ‫נמוך ל‪.ACS-‬בטוח לביצוע במטופלים ללא כאב בחזה באותו רגע או ללא ממצאים בסיכון גבוה‪.‬‬ ‫אין יתרון לבצע בחולים שכבר סווגו כבעלי סיכון נמוך ע"י בדיקות טרופונין והערכה קלינית‪.‬‬ ‫בדיקות לא חודרניות נוספות‪:‬‬ ‫ אקו לב‪ -‬לא הכרחי בשגרה‪.‬עם זאת זיהוי תנועות לא תקינות של דופן הקיר יכול להיות עדות‬ ‫לאיסכמיה‪ ,‬במיוחד במטופלים עם אבחנה לא ברורה‪ ,‬סימפטומים קיימים ואי יציבות המודינמית‪.‬‬ ‫ ‪ ,CMR -MRI‬הולך ומתפתח בתור שיטה להערכה מבנית ותפקודית של הלב‪.‬ניתן להשתמש גם‬ ‫בגדוליניום‪ ,‬לשם זיהוי מוקדם של ‪( MI‬מדויק יותר באיתור אזורי נמק‪ ,‬אבחנה בין נזק איסכמי‬ ‫ללא איסכמי)‪.‬‬ ‫מסלולים בהערכת כאב בחזה‪:‬‬ ‫ המטרה‪ -‬לא לפספס מצבים מסכני חיים ומנגד לא לחשוף לשווא מטופלים עם סיכון נמוך‬ ‫לבדיקות מיותרות‪.‬‬ ‫‪ -‬זיהוי מהיר וטיפול במצבים קרדיופולמונריים בסיכון גבוה‪.‬‬ ‫‪ -‬זיהוי מדויק של מטופלים עם סיכון נמוך שיכולים להיות בהשגחה ביחידות עם ניטור פחות‬ ‫אינטנסיבי‪ ,‬לעבור בדיקות פחות פולשניות או להשתחרר הביתה‪.‬‬ ‫‪ -‬להוריד עלויות ושימוש יתר בבדיקות או אשפוזים לא נחוצים‪.‬‬ ‫הערכה של כאב בחזה בקהילה‪:‬‬ ‫ כאב בחזה הוא תלונה שכיחה בקהילה‪ 20-40% ,‬מהאוכ' הכללית‪.‬‬ ‫ יותר מ‪ 25%-‬מהמטופלים עם ‪ MI‬ביקרו בחודש שלפני האירוע אצל רופא בקהילה עם תלונה‬ ‫שקשורה אליו‪.‬‬ ‫ ההערכה של המטופלים דומה‪ ,‬אך פחות אינטנסיבית‪ ,‬בדגש על אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקלית‬ ‫ואק"ג‪.‬‬ ‫ אם החשד ל‪ ACS-‬מספיק כדי לשקול בדיקת טרופונין>>יש להפנות למיון‪.‬‬