כאבי גב מקרינים - חלק ב PDF

‫כאבי גב מוקרנים‬ ‫חלק ב'‬ ‫ד"ר דייזי פרנק‪,‬‬ ‫ד"ר אנה רוזן‬  ‫מקור‬ ‫נוירולוגי‪:‬‬ ‫‪03‬‬ ‫מקור וסקולרי‪:‬‬ ‫אניוריזמה אאורטלית‬ ‫‪01‬‬ ‫הרפס זוסטר‬ ‫בטנית‬ ‫מקור כלייתי‪:‬‬ ‫...

‫כאבי גב מוקרנים‬ ‫חלק ב'‬ ‫ד"ר דייזי פרנק‪,‬‬ ‫ד"ר אנה רוזן‬  ‫מקור‬ ‫נוירולוגי‪:‬‬ ‫‪03‬‬ ‫מקור וסקולרי‪:‬‬ ‫אניוריזמה אאורטלית‬ ‫‪01‬‬ ‫הרפס זוסטר‬ ‫בטנית‬ ‫מקור כלייתי‪:‬‬ ‫מקור ‪:GI‬‬ ‫‪Renal Colic‬‬ ‫‪04‬‬ ‫פנקראטיטיס‬ ‫‪02‬‬ ‫פיאלונפריטיס‬ ‫כיב פפטי‬ ‫כולציסטיטיס‬ ‫כרונית‬ ‫כולציסטיטיס כרונית‬ ‫=‬ ‫‪Biliary Colic‬‬ ‫הגדרה ואנטומיה‬ ‫כיס המרה הוא איבר קטן הממוקם בצמוד‬ ‫ ‬ ‫לכבד‪ ,‬שהפרשותיו מסייעות בתהליך‬ ‫העיכול‪.‬‬ ‫נוזל המרה מיוצר בכבד ונאגר בכיס המרה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫לאחר אכילה‪ ,‬כיס המרה מתכווץ והמרה‬ ‫ ‬ ‫מופרשת אל דרכי המרה ומשם אל‬ ‫התריסריון‪.‬‬ ‫תפקיד נוזל המרה ‪ ‬לפרק שומנים‬ ‫ ‬ ‫כולציסטיטיס = דלקת של כיס המרה‬ ‫עלולה להיות להיות חריפה או כרונית‪.‬‬  ‫אבנים בדרכי מרה‬ ‫נוצרות מחוסר איזון בהרכב של מיצי‬ ‫ ‬ ‫המרה או מאי תזוזה של נוזל המרה‬ ‫(למשל בזמן צום או בהיריון)‪ ,‬ונוצרים‬ ‫משקעים בתוך כיס המרה‪.‬‬ ‫לרוב האבנים עשויות מכולסטרול‬ ‫ ‬ ‫אך אין קשר לרמת הכולסטרול בדם‬ ‫ ‬ ‫נוכחות אבנים בכיס המרה היא‬ ‫ ‬ ‫פוטנציאל לסיבוכים אך הרוב המוחץ‬ ‫א‪-‬סימפטומטי ואינו זקוק לטיפול‪.‬‬ ‫‪5‬‬  ‫דלקת בכיס המרה‬ ‫מתחלקת ל‪:‬‬ ‫דלקת כרונית של כיס‬ ‫דלקת אקוטית של כיס‬ ‫המרה‬ ‫המרה‬ ‫(כוליציסטיטיס כרונית) =‬ ‫(כוליציסטיטיס אקוטית)‬ ‫‪Biliary Colic‬‬ ‫‪6‬‬ ‫נתמקד בדלקת הכרונית‪:‬‬ ‫דלקת ממושכת עם אירועים חוזרים של‬ ‫‪ – Biliary Colic‬כאבי בטן התקפיים עוויתיים‬ ‫גורם‪:‬‬ ‫חסימה של מוצא כיס המרה ע"י אבן‬ ‫והתכווצות של כיס המרה כנגד החסימה‬ ‫‪7‬‬  ‫קליניקה‬ ‫קוליק = כאב עוויתי‪ ,‬התקף (גל) של כאב‬ ‫ כאב לוחץ ברביע ימני עליון בבטן המקרין לגב\שכמות\כתף ימין‪.‬‬ ‫ כאב לסירוגין (!!)‪ ,‬נמשך ‪ 1-5‬שעות‬ ‫(אם מעל ‪ 24‬שעות כנראה מדובר בדלקת אקוטית)‬ ‫ ב‪ 50%-‬מופיע כשעה לאחר האוכל‬ ‫(בעיקר אם הוא שומני) למה?‬ ‫ בחילות והקאות‬ ‫ נפיחות וגיהוקים‬ ‫ רגישות במגע ברביע ימני עליון‬ ‫בבטן (‪)RUQ‬‬ ‫‪8‬‬  ‫אבחנה‬ ‫קליניקה אופיינית ‪US +‬‬ ‫(להפתעתנו‪,‬‬ ‫לרוב אין שינוי מעבדתי–‬ ‫כלומר לא נראה ממצאים‬ ‫מיוחדים בבדיקות דם – למשל‬ ‫כאלו המצביעים על דלקת)‬ ‫‪9‬‬  ‫טיפול‬ ‫הסרת כיס מרה בניתוח לפרוסקופיה‬ ‫(ניתוח אלקטיבי – כלומר לא דחוף!)‬ ‫עד הניתוח – להימנע ממאכלים שומניים‬ ‫וארוחות גדולות‪.‬‬ ‫‪10‬‬  ‫שלבקת חוגרת‬ SHINGELS Herpes zoster ? ‫מקור השם‬  ‫הגדרה‬ ‫נגרמת על ידי נגיף ה‪ Varicella zoster-‬השייך למשפחת נגיפי ההרפס‪.‬‬ ‫הנגיף גורם לשתי מחלות מוכרות‪:‬‬ ‫‪.1‬זיהום ראשוני‪ -‬אבעבועות רוח‪.‬‬ ‫‪.2‬התפרצות (רהאקטיבציה)‪ -‬שלבקת חוגרת‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫בארה״ב‪ 98% ,‬מהאוכלוסייה נחשפו לנגיף‪.‬‬ ‫‪ 1‬מתוך ‪ 3‬אנשים יפתח שלבקת חוגרת‪.‬‬ ‫הסיכון לחלות עולה עם הגיל‪ ,‬ומגיע ל‪ 50%-‬מעל גיל ‪.85‬‬ ‫סיכון מוגבר במדוכאי חיסון‬  ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫היחלשות‬ ‫לא ניתן‬ ‫מע' החיסון‬ ‫לצפות אצל‬ ‫עד שמתפרץ‬ ‫הנגיף נשאר‬ ‫הדבקה‬ ‫מהווה גורם‬ ‫מי יתפרץ‬ ‫כשלבקת‬ ‫רדום במע'‬ ‫ראשונית‬ ‫סיכון‬ ‫הנגיף או כמה‬ ‫חוגרת‬ ‫העצבים‬ ‫(א‪.‬רוח)‬ ‫להתפרצות‬ ‫פעמים יתפרץ‪.‬‬ ‫(במבוגרים)‬  ‫מהלך קליני‬ ‫ יתכנו כאבים או אי נוחות המקדימים את‬ ‫הפריחה בשבוע‬ ‫ כאבים אלו מוגבלים לדרמטום אחד‪-‬שניים בעור‬ ‫בצד אחד של הגוף‪.‬‬ ‫ בהמשך מופיעה פריחה חד צדדית באזור של‬ ‫דרמטום אחד או שניים צמודים‪ ,‬ללא מעבר של‬ ‫קו האמצע‪.‬‬ ‫ולכן כשיש כאב גב‬ ‫(בעיקר אם הוא חד צדדי‪ ,‬שורף‪/‬מעקצץ)‪,‬‬ ‫נבקש להוריד את החולצה כדי לבחון האם‬ ‫ישנה פריחה‬ ‫מהלך קליני‬ ‫ הפריחה הופכת‬ ‫לשלפוחיות המכילות‬ ‫ריכוזים גבוהים של‬ ‫הנגיף‪ ,‬ולכן מדבקות‪.‬‬ ‫ תוך ‪ 7-10‬ימים הפריחה מגלידה ואינה מדבקת‬ ‫ היא נעלמת לגמרי תוך ‪ 2-3‬שבועות‪ ,‬אך יכולים‬ ‫להישאר ממנה שינויי פיגמנטציה וצלקות‪.‬‬ ‫ הפריחה מלווה בכאב חזק ומציק‪ ,‬לרוב בעל‬ ‫אופי שורף‪ ,‬שנמשך למשך עד כ‪ 30-‬ימים‪.‬‬  ‫הסיבוך השכיח ביותר‪:‬‬ ‫‪Postherpetic neuralgia‬‬ ‫בעיקר‬ ‫כאב שורף‪,‬‬ ‫בהגדרה‪,‬‬ ‫במבוגרים‬ ‫כמובן‪,‬‬ ‫חד‪ ,‬מגרד‪,‬‬ ‫כאב הנמשך‬ ‫מעל גיל ‪,60‬‬ ‫ממוקם‬ ‫דוקר‪ ,‬יכול‬ ‫מעל ‪3m‬‬ ‫כשיש כאב‬ ‫לדרמטום‬ ‫להיות המשכי‬ ‫מהופעת‬ ‫חזק בזמן‬ ‫או התקפי‬ ‫הפריחה‬ ‫הפריחה‬  ‫טיפול‬ ‫אציקלוויר (זובירקס) או ‪Valtrex‬‬ ‫תרופות אנטי‪-‬ויראליות סיסטמיות‬ ‫סטרואידים‬ ‫משככי כאבים‬ ‫טיפול תומך בנגעים –‬ ‫מים וסבון‪ ,‬לכסות את השלפוחיות‬ ‫חשוב לשמור על הנגעים נקיים ויבשים על מנת למנוע זיהום חיידקי שלהם‪.‬‬ ‫למשל משחת קלמין לייבוש ולגרד‬ ‫להימנע מחשיפה לנשים בהיריון או במדוכאי חיסון‬ ‫לפחות עד להופעת הגלדים‬ ‫‪Shingrix‬‬ ‫החיסון כלול בסל הבריאות‬ ‫לבני ‪ 65‬ומעלה‬ ‫או‬ ‫לבני ‪ 18‬ומעלה הסובלים מדיכוי חיסוני‬ ‫(סיכון מוגבר לשלבקת חוגרת)‬ ‫‪ Zostavax‬זהו החיסון הישן‪ ,‬פחות יעיל‪ ,‬אסור לתת‬ ‫במדוכאי חיסון משום שהוא חי‪-‬מוחלש‪.‬‬  ‫בן ‪ ,70‬שולח לך בואטס אם את התמונה הבאה‪,‬‬ ‫כיצד תמליצו לטפל?‬ ‫האם כדאי להפנות לרופאת עור כדי לתת טיפול?‬ ‫בן ‪ ,70‬שולח לך בואטס אם את התמונה הבאה‪,‬‬ ‫כיצד תמליצו לטפל?‬ ‫ג)‬ ‫ב)‬ ‫א)‬  ‫‪Renal Colic‬‬ ‫אבנים בדרכי השתן‬ ‫(נפרוליתאזיס)‬  ‫הגדרה‬ ‫‪ Renal colic‬הינו כאב חריף הנגרם מאבנים‬ ‫ ‬ ‫במע' השתן‪ :‬בכליות‪ ,‬אגן הכליה‪ ,‬שופכן‬ ‫שלפוחית השתן והשופכה‬ ‫תזכורת אנטומיה‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫ הכליות ממוקמות בחלק האחורי של הבטן‪.‬‬ ‫ תפקיד הכליות הוא לסנן תוצרי פסולת‬ ‫מהדם ולהעבירם אל השופכן והחוצה דרך‬ ‫השתן‪.‬‬ ‫ בסוף התהליך שב הדם המטוהר מהכליות אל‬ ‫הגוף‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫וגורמי סיכון‬ ‫ יותר בגברים מנשים‬ ‫ פיק‪ :‬גילאי ‪45-70‬‬ ‫ גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ -‬היסטוריה אישית או משפחתית‬ ‫‪ -‬התייבשות‪ ,‬מיעוט בשתייה מים‬ ‫‪ -‬שימוש במשתנים (בעיקר פוסיד)‬ ‫‪ -‬לאחר כריתת מעי‬ ‫(משפיע על רמת אוקסלט בדם ובשתן)‬ ‫ סוג האבנים הנפוץ ביותר הן אבני סידן‬ ‫(ואוקסלט) – יפורט בהמשך הקורס‪.‬‬ ‫מה לדעתכם יהיו‬ ‫הסימנים‬ ‫של אבנים בדרכי‬ ‫שתן?‬ ‫ר דייזי פרנק אין לעשות שימוש במצגת זו ללא קבלת אישור בכתב"כל הזכויות שמורות לד‬ ‫‪29‬‬  ‫קליניקה‬ ‫תלוי בגודל ובמיקום‬ ‫(אבנים קטנות יכולות‬ ‫להיות א‪-‬סימפטומטיות)‬ ‫ ‪– RENAL COLIC‬‬ ‫כאב חד צדדי‪ ,‬עוצמתי ועוויתי במותן‪ ,‬התקפי‪ ,‬מחמיר עם הזמן‬ ‫(דווקא לא נחלש‪..‬לא להתבלבל עם השם)‬ ‫מקרין קדימה לבטן תחתונה‪ ,‬מפשעה‪ ,‬לפות‪/‬אשכים או פרינאום‪.‬‬ ‫ ‬ ‫רגישות בניקוש מותני בבדיקה גופנית‬ ‫ ‬ ‫המטוריה‬ ‫ ‬ ‫כאבים במתן שתן‪ ,‬דחיפות ותכיפות מוגברת "מחקה ‪"UTI‬‬ ‫ ‬ ‫ולכן נחשוד כשיש כאב חד‪ ,‬בצד‬ ‫בחילות‪ ,‬הקאות‬ ‫‪30‬‬ ‫ ‬ ‫אחד של הגב‪/‬מותן‬  ‫אבחנה‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫הדמיה‬ ‫מעבדה‬ ‫אנמנזה‬ ‫לזיהוי אבנים‪ ,‬מיקומם‬ ‫והאם יש חסימה‬ ‫בדיקת תפקודי כליות‬ ‫ובדיקה גופנית‬ ‫(הרחבת אגן כליה‪ ,‬הידרונפרוזיס)‬ ‫‪US‬‬ ‫תאי דם אדומים‬ ‫‪CT‬‬ ‫בבדיקת שתן‬ ‫צילום‬ ‫‪31‬‬  ‫טיפול‬ ‫אם צריך טיפול דחוף ‪ -‬מיון‬ ‫התערבותי‪/‬ניתוחי‬ ‫שמרני‬ ‫ריסוק אבנים עם גלי קול‬ ‫(אבנים < ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬ללא סיבוכים)‪:‬‬ ‫רוב האבנים קטנות ויצאו עם השתן‬ ‫נוזלים‬ ‫שליפת אבנים (אורתורוסקופיה)‬ ‫מתן משככי כאב‬ ‫(‪)NSAIDS‬‬ ‫הרפיית שרירי השופכן וערמונית‬ ‫(תרופה ‪ -‬טאמוסולין)‬  ‫בן ‪ ,45‬עם כאבים בצד ימין של הגב ובחילות‪.‬‬ ‫יש הקרנה של הכאב לבטן‪.‬‬ ‫ללא חום או צמרמורת‪ ,‬בבדיקה יש רגישות קלה בבטן ימין עליונה‬ ‫אך גם רגישות בניקוש מותני?‬ ‫א) באילו מצבים רפואיים אתם‬ ‫חושדים ? מה בבדיקה הגופנית‬ ‫מכוון לכל אחד מהם?‬ ‫ב) אילו שאלות נוספות רלוונטיות‬ ‫כדי לכוון לגורם לכך?‬  ‫בן ‪ ,45‬עם כאבים בצד ימין של הגב ובחילות‪.‬‬ ‫יש הקרנה של הכאב לבטן‪.‬‬ ‫ללא חום או צמרמורת‪ ,‬בבדיקה יש רגישות קלה בבטן ימין עליונה‬ ‫אך גם רגישות בניקוש מותני?‬ ‫ אבנים בדרכי שתן – רגישות בניקוש מותני‬ ‫האם ידוע על אבנים אצלך או במשפחה? התייבשת? משתמש‬ ‫בתרופות מסוימות?‬ ‫האם יש דם במתן שתן? כאב חזק שרק הולך ומתגבר? כאב במתן‬ ‫שתן?‬ ‫ מרה –רגישות ‪RUQ‬‬ ‫האם קשור לארוחות? האם ידוע על אבנים בכיס מרה?‬  ‫בן ‪ ,45‬עם כאבים בצד ימין של הגב ובחילות‪.‬‬ ‫יש הקרנה של הכאב לבטן‪.‬‬ ‫ללא חום או צמרמורת‪ ,‬בבדיקה יש רגישות קלה בבטן ימין עליונה‬ ‫אך גם רגישות בניקוש מותני‬ ‫מה הצעד הבא שיש לעשות?‬ ‫א) אולטראסאונד לכבד ודרכי מרה‬ ‫ב) ‪ CT‬בטן‬ ‫ג) בדיקת שתן‬ ‫ד) בדיקת דם לתפקודי כליות‬ Pyelonephritis  ‫הגדרה‬ ‫ פיאלונפריטיס היא דלקת כליות‬ ‫ נגרמת מזיהום חיידקי אשר ברוב‬ ‫המקרים התפשט מדרכי השתן‬ ‫התחתונות‪.‬‬ ‫ לשים לב‪ ,‬זוהי דלקת דרכי שתן‬ ‫עליונה!‬ ‫ נתמקד בעליונה כעת משום שזה‬ ‫מה שגורם לקליניקה של כאב‬ ‫גב‪/‬מותן ☺‬ ‫פתופיזיולוגיה‬  ‫אפידמיולוגיה‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫המחולל‬ ‫יותר שכיח‬ ‫הנפוץ הוא‬ ‫בנשים‬ ‫‪E-coli‬‬ ‫גורמי סיכון גורמי סיכון‬ ‫נשים ‪ -‬בשל מבנה אנטומי‬ ‫ ‬ ‫רפלוקס של שתן (‪)Vesicoureteral reflux‬‬ ‫ ‬ ‫פגם אנטומי במבנה מערכת השתן‬ ‫ ‬ ‫סכרת‬ ‫ ‬ ‫מחלות של בלוטת הערמונית‬ ‫ ‬ ‫קיום יחסי מין‬ ‫ ‬ ‫קטטר‬ ‫ ‬ ‫אבנים בכליות ובדרכי השתן‬ ‫ ‬ ‫קליניקה ובדיקה‬ ‫חום‪ ,‬צמרמורת ותחושה כללית רעה‬ ‫כאב בגב תחתון או במותן‪ ,‬לרב חד"צ‬ ‫רגישות בניקוש מותני‬ ‫בחילות והקאות‬ ‫עכירות או ריח לא נעים מהשתן‬ ‫כאב במתן שתן‪ ,‬תכיפות ודחיפות במתן שתן‬ ‫רגישות בבטן תחתונה (סופרא פובית)‬  ‫אבחנה‬ ‫אבחנה‬ ‫ רגישות בניקוש מותני‬ ‫ בדיקת שתן ‪ -‬לויקוציטים וניטריטים‬ ‫ בבדיקת דם ‪ -‬נוודא שאין החמרה בתפקודי‬ ‫כליות (קריאטינין)‬ ‫ ‪ US‬כליות ‪ -‬עשוי להראות בצקת ודלקת‬ ‫באיזור הכליה‬ ‫ תרבית שתן ‪ -‬מאבחנת את סוג החיידק‬  ‫טיפול‬ ‫טיפול‬ ‫אנטיביוטי‬ ‫(לרוב‪ ,‬אמפירי)‬ ‫משככי‬ ‫נוזלים‬ ‫כאבים‬