כאבי גב סיסטמיים חלק א PDF

‫כאבי גב סיסטמיים‬ ‫ד"ר דייזי פרנק‪,‬‬ ‫ד"ר אנה רוזן‬  ‫מחלה סיסטמית‬ ‫מחלה אשר משפיעה על מספר רקמות‪ ,‬איברים‪,‬‬ ‫מערכות ואף על כל הגוף‪.‬‬ ‫על מה נדבר היום‬ ‫מחלות דלקתיות‪/‬ראומטולוגיות של‬ ‫ ‬ ‫עמ"ש‬ ‫או במילים אחרות...

‫כאבי גב סיסטמיים‬ ‫ד"ר דייזי פרנק‪,‬‬ ‫ד"ר אנה רוזן‬  ‫מחלה סיסטמית‬ ‫מחלה אשר משפיעה על מספר רקמות‪ ,‬איברים‪,‬‬ ‫מערכות ואף על כל הגוף‪.‬‬ ‫על מה נדבר היום‬ ‫מחלות דלקתיות‪/‬ראומטולוגיות של‬ ‫ ‬ ‫עמ"ש‬ ‫או במילים אחרות‪,‬‬ ‫ספונדילוארתרופתי‪:‬‬ ‫‪PsA‬‬ ‫ ‬ ‫‪Ankylosing spondylitis‬‬ ‫ ‬ ‫מעורבות מפרקית ב‪IBD‬‬ ‫ ‬  ‫‪SpondyloArthropathies‬‬ ‫משפחה הכוללת בתוכה מחלות דלקתיות בעמ"ש‬ ‫כלומר‪ ,‬כולן גורמות לכאב גב תחתון בעל אופי דלקתי‬ ‫לרוב‪ ,‬קיים קשר גנטי‪ :‬לנוכחות גן שנקרא ‪HLA-B27‬‬ ‫נוכחות דקליטיס‪ ,‬אנטזיטיס‪ ,‬סינוביטיס ואוביאיטיס‬ ‫בד"כ אין נוגדנים אוטואימוניים בבדיקת דם (סרונגטיביות)‬  ‫מהו כאב גב דלקתי?‬ ‫‪ ‬מופיע במנוחה‪ ,‬מוקל בפעילות‬ ‫‪ ‬קישיון בוקר – נוקשות של הגב והמפרקים‬ ‫אשר מקשה על תפקוד בבוקר‬ ‫‪ ‬בד"כ < גיל ‪ ,40‬מהלך כרוני (ולא פתאומי)‬ ‫‪ ‬מגיב היטב לנוגדי דלקת‬ ‫‪Enthesitis‬‬ ‫‪Dactylitis‬‬ ‫‪Uveitis‬‬ ‫דלקת תאחיזת הגידים‬ ‫דלקת של המפרקים‪ ,‬הגידים‬ ‫דלקת בעין‬ ‫והרצועות לעצם‬ ‫והרקמות הרכות באצבעות‪.‬‬ ‫סינוביטיס?‬  ‫‪SpondyloArthropathies‬‬ ‫‪PsA‬‬ ‫‪AS‬‬ ‫‪IBD‬‬ ‫קשורה‬ ‫פסוריאטיק‬ ‫אנקלוסינג‬ ‫למחלות מעי‬ ‫ארתריטיס‬ ‫ספונדליטיס‬ ‫דלקתיות –‬ ‫קרוהן‪ ,‬קוליטיס‬ Psoriatic Arthritis PsA  ‫אפידמיולוגיה‬ ‫שכיחות‪ :‬נשים = גברים‬ ‫שכיחות של פסוריאזיס ‪1-3%‬‬ ‫כ ‪ 30%-‬מהם יפתחו ‪PsA‬‬ ‫בעשור ‪ 4-5‬לחיים‪ ,‬גיל ממוצע ‪37‬‬ ‫למחלה רקע גנטי ברור‪ ,‬ב‪ 40%-‬מהחולים קיים רקע‬ ‫משפחתי של פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית‪.‬‬  ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫נטייה גנטית (‪ HLA B27‬ו‪/‬או גנטיקה נוספת)‬ ‫תזכורת‪:‬‬ ‫‪- HLA‬מולקולות על גבי התאים שלנו האחראיות על ויסות מערכת החיסון‬ ‫‪ - HLA B27‬נטיית מע' החיסון לאוטואימוניות וגרימת מחלות פרקים דלקתיות‬ ‫הפעלה של מערכת החיסון מסיבה לא ברורה‬ ‫(טריגרים חשודים‪ :‬זיהומים או טראומה)‬ ‫הפעלת תהליך דלקתי בעור (פסוריאזיס)‬ ‫ובמפרקים (ארטריטיס)‬  ‫קליניקה‬ ‫קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו‪:‬‬ ‫‪.1‬המפרקים המרוחקים של אצבעות הידיים (‪.)DIP‬‬ ‫‪.2‬מעורבות של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו‪ ,‬ללא פיזור סימטרי‪.‬‬ ‫‪.3‬מעורבות מפרקית סימטרית‪ ,‬הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים‪.‬‬ ‫‪.4‬דלקת מפרקים הרסנית במפרקי אצבעות הידיים והרגליים‪.‬נדירה‬ ‫‪.5‬אקסיאלית ‪ -‬מפרקי עמוד השדרה ומפרקי אגן הירכיים‪.‬‬  ‫ארטריטיס‪ 5 :‬צורות שונות‬ ‫אנו נתמקד בארטריטיס האקסיאלית‬ ‫קליניקה‬ ‫פסוריאזיס‬ ‫מעורבות של הציפורניים‬ ‫דקטליטיס‪ ,‬אנטזיטיס‪ ,‬סינוביטיס‬ ‫מעורבות חוץ מפרקית‪:‬‬ ‫דלקת בעיניים ‪ -‬אובאיטיס‬ ‫‪13‬‬  ‫מחלה‬ ‫אקסיאלית‬ ‫מעורבות עמ"ש‬ ‫ כאב גב דלקתי‬ ‫ בעיקר עמ"ש‬ ‫צווארי‬ ‫(ופחות מותני!)‬ ‫ ‪Sacro-iliac‬‬ ‫‪joint‬‬ ‫חד צדדית‬ ‫ולעיתים דו"צ‪.‬‬ ‫פסוריאזיס‬ ‫שינויים בציפורניים הקשורים בפסוריאזיס‬ ‫‪Horizontal ridging‬‬ ‫‪onycholysis‬‬ ‫‪pitting‬‬ ‫‪Yellowish discoloration‬‬ ‫‪Dystrophic hyperkeratosis‬‬ ‫@כל הזכויות שמורות לד"ר דייזי כהן פרנק‪ ,‬אין לצלם‪ ,‬לשכפל או‬ ‫‪16‬‬ ‫להעתיק מבלי לקבל אישור בכתב‬  ‫אבחנה‬ ‫אבחנה יכולה להיות קלינית‬ ‫בניקור מהמפרק‬ ‫בלבד‪:‬‬ ‫יציאת נוזל דלקתי‬ ‫כלומר רק לפי אנמנזה ובדיקה‬ ‫גופנית‬ ‫הדמייה‬ ‫מעבדה‬ ‫ממצאים בצילום וב‪ CT‬המתאימים‬ ‫עליה במדדי דלקת‬ ‫ל‪PsA‬‬ ‫(‪ ,ESR, CRP‬לויקוציטוזיס)‪.‬‬ ‫גנטיקה‬ ‫מעבדה שלילית לנוגדנים‬ ‫בדיקת הימצאות הגן ‪27HLA-B‬‬ ‫אוטואימוניים בדם‬ ‫כלומר ל‪.ANA & RF-‬‬  ‫טיפול‬ ‫הטיפול יקבע ע"י ראומטולוג‪.‬ית ו‪/‬או רופא‪.‬ת עור‬ ‫בדומה לטיפול במחלות מפרקים דלקתיות הטיפול יכול לכלול‬ ‫טיפול ביולוגי‬ ‫מטטורקסט‬ ‫‪NSAIDS‬‬ ‫סטרואידים‬ ‫פיזיותרפיה‬ ‫(‪anti TNF-‬‬ ‫‪)Humira‬‬ ‫מה רואים בתמונות ?‬ ‫א‪ -‬אובאיטיס‬ ‫ב‪ -‬אנטזיטיס‬ ‫ג‪ -‬ספונדליטיס‬ ‫ד‪ -‬דקלטליטיס‬ ‫ב‪ PsA‬אקסיאלית היכן לרוב דלקת המפרקים?‬ ‫א‪ -‬עמ"ש צווארי ומפרק ה‪Sacroiliac joint‬‬ ‫ב‪ -‬עמ"ש מותני ומפרק ה‪Sacroiliac joint‬‬ ‫ג‪ -‬עמ"ש צווארי ומפרק ה‪Acromioclavicular‬‬ ‫ד‪ -‬עמ"ש מותני ומפרק ה‪Acromioclavicular‬‬ ‫‪Ankylosing spondylitis‬‬ ‫דלקת חוליות מקשחת‬ ‫דלקת חוליות (‪)Spondyl‬‬ ‫מקשחת (‪)Ankylosing‬‬ ‫ מחלה דלקתית של המפרקים‬ ‫בין חוליות עמ"ש וב‪SIJ‬‬ ‫ מתבטאת בקשיחות עמ"ש‬ ‫ יכולה להתבטא באופן‬ ‫סיסטמי במערכות נוספות‬ ‫בגוף‪.‬‬  ‫אפידמיולוגיה‬ ‫שכיחות ‪0.5% -‬‬ ‫גברים חולים פי ‪ 3‬במחלה מאשר נשים‪.‬‬ ‫הופעת המחלה‪ :‬גילאי ‪15-40‬‬  ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫ תגובה דלקתית במפרקי‬ ‫ה‪intervertebral, facet, sacroiliac‬‬ ‫ הרס של המפרקים וציפוי שלהם ברקמה‬ ‫פיברוטית‪.‬‬ ‫ הרקמה הפיברוטית (סיבית) מקשיחה את‬ ‫האיזור ומגבילה את התנועה‪.‬‬ ‫ בנוסף‪ ,‬יצירת עצם בקצוות גוף החוליה‬ ‫ואיחוי בין החוליות‬ ‫@כל הזכויות שמורות לד"ר דייזי פרנק‪ ,‬אין לצלם‪ ,‬לשכפל או להעתיק מבלי לקבל אישור בכתב‬ ‫‪23‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫דלקת מתמשכת גורמת להרס של‬ ‫תאי המפרק‪.‬‬ ‫הסננת פיברובלסטים אשר מחליפים‬ ‫את התאים ההרוסים‪.‬‬ ‫הפעלת אוסטאובלסטים אשר‬ ‫בתורם הופכים את הרקמה‬ ‫הפיברוטית לרקמת עצם‪.‬‬  ‫קליניקה‬ ‫ כאב גב דלקתי‬ ‫בעיקר תחתון‪ ,‬יותר מ‪ 3‬חודשים‬ ‫ מעורבות ‪Sacro-iliac joint‬‬ ‫סימטרית! יתבטא ככאב בישבן‪/‬באגן‬ ‫ אנטזיטיס‪-‬‬ ‫למשל בגיד אכילס או ‪ Plantar fasciitis‬עם כאב‬ ‫בעקב המזכיר דורבן וקושי לדרוך על כף הרגל‬ ‫בעיקר בבוקר‪.‬‬ ‫ במצב מתקדם – אבדן לורדיוזיס‬ ‫ אובאיטיס‬ ‫המעורבות החוץ מפרקית הכי בולטת‬ ‫ פחות מעורבות של הצוואר‪ ,‬פחות דלקות‬ ‫מפרקים פריפריות (בהשוואה ל‪)PSA‬‬  ‫אבחנה‬ ‫הדמיה‬ ‫קלינית‬ ‫צילום‪ CT ,‬או ‪MRI‬‬ ‫בעיקר חשוב‪ ,‬כאב גב דלקתי‬ ‫ממצאים בעמוד שדרה‪ ,‬איחוי‬ ‫לרוב בגברים צעירים‬ ‫חוליות‪ ,‬סאקרואיליאיטיס‬ ‫מעבדה‬ ‫גנטיקה‬ ‫עליה מתונה במדדי דלקת‬ ‫‪HLA B27‬‬ ‫ללא זיהוי של נוגדנים‬ ‫אוטואימוניים‬  ‫טיפול‬ ‫ פיזיותרפיה ופעילות גופנית ‪-‬‬ ‫הפסקת עישון ‪ -‬עישון מאיץ את ההתקדמות המחלה‪.‬‬ ‫ טיפול תרופתי ‪-‬‬ ‫‪ - NSAIDS.1‬במינונים גבוהים‪.‬‬ ‫‪.2‬טיפול ביולוגי ‪ -‬חסמי ‪ TNF‬וחסמי ‪.17IL‬‬  ‫סיפור מקרה‬ ‫בן ‪ ,35‬מגיע אליכם לקליניקה בתלונה של עייפות וכאבי גב מזה כחודש‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬המטופל מתאר כי מתקשה לקום מהמיטה בבוקר‪ ,‬תחושה אשר משתפרת עם תנועה‪.‬‬ ‫שולל מחלת חום לאחרונה או סיפור של חבלה‪.‬‬ ‫שאלה ‪1‬‬ ‫אילו פרטים נוספים באנמנזה יסייעו לכם לבסס את האבחנה?‬ ‫‪.1‬תלונה נוספת ממנה סובל המטופל ‪ -‬דלקת בלחמיות העיניים‪.‬‬ ‫‪.2‬מחלת רקע ממנה סובל המטופל – עיבוי באיזור גיד אכילס‬ ‫‪.3‬המטופל מאובחן כסובל מפסוריאזיס עורי מזה כ‪ 6-‬שנים‬ ‫‪.4‬תסמינים המכוונים לכאבים באיזור ה‪sacro-iliac joint-‬‬  ‫סיפור מקרה‬ ‫בן ‪ ,35‬מגיע אליכם לקליניקה בתלונה של עייפות וכאבי גב תחתון מזה כחודש‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬המטופל מתאר כי מתקשה לקום מהמיטה בבוקר‪ ,‬תחושה אשר משתפרת עם תנועה‪.‬‬ ‫שולל מחלת חום לאחרונה או סיפור של חבלה‪.‬‬ ‫שאלה ‪1‬‬ ‫אילו פרטים נוספים באנמנזה יסייעו לכם לבסס את האבחנה?‬ ‫‪.1‬תלונה נוספת ממנה סובל המטופל ‪ -‬דלקת בלחמיות העיניים‪.‬‬ ‫‪.2‬מחלת רקע ממנה סובל המטופל ‪ -‬עיבוי באיזור גיד אכילס‬ ‫‪.3‬המטופל מאובחן כסובל מפסוריאזיס עורי מזה כ‪ 6-‬שנים‬ ‫‪.4‬תסמינים המכוונים לכאבים באיזור ה‪sacro-iliac joint-‬‬  ‫סיפור מקרה‬ ‫בן ‪ ,35‬מגיע אליכם לקליניקה בתלונה של עייפות וכאבי גב תחתון מזה כחודש‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬המטופל מתאר כי מתקשה לקום מהמיטה בבוקר‪ ,‬תחושה אשר משתפרת עם תנועה‪.‬‬ ‫שולל מחלת חום לאחרונה או סיפור של חבלה‪.‬‬ ‫שאלה ‪2‬‬ ‫מה יחזק את האבחנה בכך שמדובר בדלקת מפרקים פסוריאטית?‬ ‫‪.1‬גנטיקה חיובית ל‪HLA B27‬‬ ‫‪.2‬כאב גב צווארי‬ ‫‪.3‬אין למטופל שינויים בציפורניים‬ ‫‪.4‬איחוי חוליות לומבריות‬  ‫סיפור מקרה‬ ‫בן ‪ ,35‬מגיע אליכם לקליניקה בתלונה של עייפות וכאבי גב תחתון מזה כחודש‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬המטופל מתאר כי מתקשה לקום מהמיטה בבוקר‪ ,‬תחושה אשר משתפרת עם תנועה‪.‬‬ ‫שולל מחלת חום לאחרונה או סיפור של חבלה‪.‬‬ ‫שאלה ‪2‬‬ ‫מה יחזק את האבחנה בכך שמדובר בדלקת מפרקים פסוריאטית?‬ ‫‪.1‬גנטיקה חיובית ל‪HLA B27‬‬ ‫‪.2‬כאב גב צווארי‬ ‫‪.3‬אין למטופל שינויים בציפורניים‬ ‫‪.4‬איחוי חוליות לומבריות‬  ‫‪AS‬‬ ‫‪PsA‬‬ ‫בשניהם ייתכן כאב גב דלקתי‬ ‫אנטזיטיס‪ ,‬סינוביטיס ודקטיליטיס‪ ,‬כמעורבות חוץ מפרקית – ‪UVEITIS‬‬ ‫בסיס גנטי של ‪HLA B27‬‬ ‫שתיהן מחלות סרונגטיביות (ללא זיהוי נוגדנים אוטואימוניים בדם כמו ‪)RF ANA‬‬ ‫יותר בגברים‬ ‫נשים= גברים‬ ‫שכיחות‬ ‫כאב גב כתסמין בולט‬ ‫יותר ארטריטיס פריפרית(אצבעות)‬ ‫פריפרי‪/‬אקסיאלי‬ ‫(במצגת התמקדנו ב‪ PsA‬אקסיאלית)‬ ‫עמ"ש מותני‬ ‫עמ"ש צווארי‬ ‫מעורבות עמ"ש‬ ‫סימטרי – בשני הצדדים‬ ‫בצד אחד‬ ‫‪Sacroiliitis‬‬ ‫שכיחות יותר גבוהה בחולי ‪AS‬‬ ‫גנטיקה ‪HLA B27‬‬ ‫אבדן לורדיוזיס‬ ‫פסוריאזיס‪ ,‬שינויים בציפורניים‬ ‫מאפיינים נוספים‬ ‫‪NSAIDS‬‬ ‫טיפול ביולוגי‬ ‫טיפול‬ ‫‪+‬הפסקת עישון‬ ‫(‪ – anti TNF‬הומירה‪ ,‬רמיקייד)‬  ‫מעורבות מפרקית‬ ‫במחלות מעי דלקתיות‬ ‫מחלות מעי דלקתיות‬  ‫קרוהן‬ ‫מחלה המאופיינת בדלקת כרונית שיכולה לערב כל‬ ‫חלק במ' העיכול – מהפה עד האנוס‬ ‫לרב בחלק הסופי של המעי הדק (אילאום)‬ ‫ובתחילת המעי הגס‬ ‫גם בשכבות המעי העמוקות‪.‬‬ ‫המחלה אינה רציפה לאורך המעיים ‪Skip lesions -‬‬ ‫‪Ulcerative Colitis‬‬ ‫המחלה מוגבלת למעי הגס בלבד ‪ -‬בחלקו או בכולו‪.‬‬ ‫פוגעת ברירית המצפה את דופן המעי הגס‪,‬‬ ‫וגורמת לפצעים שטחיים (ארוזיות)‬ ‫הדלקת רציפה (ולא "מדלגת")‬ ‫שלשול דמי וחום‬ ‫מעורבות מפרקית במחלות מעי דלקתיות‬ ‫מעורבות מפרקית‬ ‫דלקת מפרקים של‬ ‫דלקת מפרקים‬ ‫השלד הצירי‬ ‫היקפית‬ ‫דלקת מפרקי גפיים‬ ‫‪ankylosing‬‬ ‫המפרק הסקרו‪-‬‬ ‫דלקת מפרקי כפות‬ ‫נושאי משקל (ירך‪,‬‬ ‫‪sponylitis‬‬ ‫איליאקי‬ ‫ידיים‬ ‫ברך וקרסול)‬ ‫דלקת מפרקים אקסיאלית‬ ‫ בעיקר כאב גב תחתון‪ ,‬באיזור‬ ‫הסאקרום‪.‬‬ ‫ פעילות של דלקת אקסיאלית אינה‬ ‫תלויה בפעילות מחלת המעי ‪-‬‬ ‫הדלקת יכולה להופיע גם בחולים בהם‬ ‫מחלת המעי נמצאת בהפוגה‪.‬‬ ‫ולכן בחולה צעיר‪.‬ה עם כאבי גב תחתון‬ ‫חוזרים‪ ,‬עלינו לשאול באנמנזה על תלונות‬ ‫גסטרואינטסטינאליות‬ ‫מהם הממצאים הבאים? לאיזה משפחה גדולה של מחלות הם‬ ‫מתאימים? האם מדובר במעורבות מפרקית או חוץ מפרקית?‬ ‫ג)‬ ‫ב)‬ ‫א)‬ ‫@כל הזכויות שמורות לד"ר דייזי כהן פרנק‪ ,‬אין לצלם‪ ,‬לשכפל או‬ ‫‪42‬‬ ‫להעתיק מבלי לקבל אישור בכתב‬  ‫במטופל עם כאב גב דלקתי‪,‬‬ ‫והממצא הבא בציפורניים –‬ ‫נחשוד ב‬ ‫א‪ -‬אנקלוזינג ספונדליטיס‬ ‫ב‪ -‬ממאירות של עמוד שדרה‬ ‫ג‪ -‬פסוריאטיק ארטריטיס‬ ‫ד‪ -‬ספונדילוזיס‬ ‫היכן סביר שיהיה כאב גב ‪ -‬צווארי‪/‬חזי‪/‬מותני?‬