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Questions and Answers
Quels facteurs environnementaux peuvent aggraver le psoriasis ?
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Quels gènes sont associés à l'immunité acquise dans le psoriasis ?
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Quelles sont les caractéristiques des lésions élémentaires dans le psoriasis ?
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Quel rôle joue le stress psychologique dans l'apparition du psoriasis ?
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Quelle est une des recommandations pour le diagnostic du psoriasis ?
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Quel est le pourcentage de la population touchée par le psoriasis ?
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Quel mécanisme immunitaire est directement impliqué dans la physiopathologie du psoriasis ?
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Quelle est une caractéristique histologique du psoriasis observée lors d'une biopsie cutanée ?
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Quels récepteurs génétiques sont fortement liés au psoriasis ?
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Quels cytokines sont favorisées localement dans le psoriasis, entraînant la prolifération kératinocytaire ?
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Quel aspect histologique caractérise le psoriasis pustuleux généralisé ?
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Quel diagnostic différentiel doit être envisagé en cas de psoriasis en plaques ?
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Quel est le type d'évolution typique du psoriasis ?
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Quelle caractéristique distingue l'eczéma chronique du psoriasis ?
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Quelle condition est souvent associée à l'aggravation du rhumatisme psoriasique ?
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Quel type de psoriasis est associé à des fissures douloureuses et à une atteinte palmoplantaire ?
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Quelle complication peut survenir chez les patients atteints de psoriasis érythrodermique ?
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Quelle est l'une des localisations particulièrement associées au psoriasis ?
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Quel facteur est souvent impliqué dans le rebond symptomatique du psoriasis après l'arrêt d'un traitement ?
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Quelle forme clinique du psoriasis peut être associée à une atteinte inflammatoire des insertions tendineuses ?
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Quelle méthode de traitement topique est considérée comme plus lente et sans effet atrophiant par rapport aux dermocorticoïdes ?
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Quel est le nombre maximal de grammes de dermatologique topique conseillé par semaine pour les traitements au calcipotriol ?
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Quelle est l'option de traitement qui associe un psoralène et une irradiation UVA pour le psoriasis ?
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Quel effet supplémentaire peut être obtenu en utilisant une occlusion avec un pansement lors de l'application de dermocorticoïdes ?
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Quel est l'objet principal des bains et des émollients dans le traitement du psoriasis ?
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Quel est l'effet des traitements topiques sur les lésions psoriasiques ?
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La PUVAthérapie est principalement recommandée pour quel type de cas ?
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Quels sont les avantages de la photothérapie UVB dans le traitement du psoriasis ?
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Quel est le principal risque associé à l'utilisation prolongée des dermocorticoïdes ?
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Quel rôle jouent les bains et les émollients dans la gestion du psoriasis ?
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Quel est le pourcentage de patients constatant une amélioration importante des lésions après un traitement par méthotrexate et ciclosporine ?
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Quel effet indésirable est associé à la prise d'acitrétine en raison de sa nature tératogène ?
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Quel est le principal critère de contre-indication pour l'utilisation du méthotrexate ?
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Quel est le dosage recommandé d'acitrétine en traitement ?
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Quel est l'effet indésirable associé à la prise de méthotrexate en raison de sa toxicité hématologique ?
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Quelle surveillance est recommandée pour les patients prenant de la Ciclosporine ?
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Quelle est la durée maximale recommandée pour le traitement par Méthotrexate ?
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Quel type d'interaction médicamenteuse est à considérer lors de l'utilisation de Novatrex ?
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Quelle condition est contre-indiquée avec l'utilisation de la Ciclosporine ?
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Quelle méthode est utilisée pour surveiller la fibrose hépatique selon les facteurs de risque ?
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Quelle stratégie est généralement utilisée pour le psoriasis léger à modéré ?
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Quel traitement est indiqué pour le psoriasis pustuleux ?
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Quelle condition nécessite un traitement par méthotrexate ?
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Quel traitement est recommandé en cas d'échec d'autres thérapies pour le psoriasis modéré/severe ?
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Quelle contre-indication est précisée pour l'utilisation de corticothérapie systémique ?
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Quel type de traitement est utilisé pour le psoriasis avec atteinte articulaire ?
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Quel est un effet secondaire potentiel du traitement par acitrétine ?
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Quelle approche thérapeutique est inefficace pour le psoriasis léger à modéré ?
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Quel traitement est courant pour la kératodermie palmoplantaire invalidante ?
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Quelle est une forme de traitement que l’on peut éviter lors d’une atteinte habituelle ?
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Study Notes
Psoriasis
- Maladie cutanée chronique, touche 2% de la population
- Caractérisée par un renouvellement épidermique accéléré, hyperprolifération et problèmes de différenciation des kératinocytes
- Origine inconnue, liée à des interactions complexes entre le système immunitaire, les cellules épidermiques et les vaisseaux.
Physiopathologie
- Production de peptides antimicrobiens, comme la cathélicidine (LL-37) qui stimule la production d’interféron-α
- Activation du système immunitaire par les kératinocytes qui produisent des cytokines (IL-1β, IL-36, et TNFα).
- Ces cytokines activent les cellules dendritiques dermiques qui produisent de l’IL12 et de l’IL23
- Ces cytokines favorisent la différenciation des lymphocytes Th1 (IFNγ) et Th17 (IL-17)
- IL-12, IL-17 et TNFα stimulent la prolifération kératinocytaire, la néo-angiogenèse et la production de chimiokines, importantes pour recruter les polynucléaires neutrophiles.
Susceptibilité génétique
- Gènes du groupe HLA, particulièrement HLA Cw6
- Gènes de l’immunité innée, comme IL-36RN et CARD 14, impliqués dans l’activation de la voie NF-kB
- Gènes de l’immunité acquise, comme IL-12b et IL-23R.
Facteurs déclenchants
- Infections:
- Début possible par une infection rhinopharyngée chez les enfants et les adolescents (virus et streptocoques β-hémolytiques du groupe A)
- Aggravation du psoriasis pré-existant après des épisodes infectieux
- Début ou aggravation du psoriasis chez les patients VIH positifs.
- Médicaments:
- Inducteurs ou aggravants comme les bêta-bloquants (même en collyre)
- Rebond ou développement de formes graves (érythrodermique, pustuleuse) à l’arrêt d’une corticothérapie générale.
- Facteurs psychologiques:
- Chocs émotionnels, traumatismes affectifs, stress psychologique (sécrétion de neuromédiateurs pro-inflammatoires)
- Déclenchement de la maladie ou poussées.
- Facteurs de gravité et de résistance au traitement:
- Alcool, tabac, surpoids.
Diagnostic et points importants
- La biopsie cutanée est rarement nécessaire
- Lésion élémentaire: papule/plaque érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique, avec une couche squameuse épaisse ou partiellement décapée.
- Lésions multiples et symétriques, parfois diffuses.
- Taille variable: psoriasis en goutte, psoriasis nummulaire ou en plaques.
- Localisations habituelles: coudes, bord cubital de l’avant-bras, genoux, jambes, cuir chevelu, ongles, région lombosacrée, fesses, paumes et plantes des pieds.
- Etat général non altéré.
- Non contagieux.
- Prurit lors des poussées dans 60% des cas.
- Douleur possible (surtout en cas de fissures aux paumes et aux plantes).
- Régression sans cicatrice (évolution possible vers des macules hyperpigmentées ou dépigmentées).
Formes topographiques
-
Psoriasis du cuir chevelu: plaques circonscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées, couvertes de larges squames traversées par les cheveux, ou véritable carapace squameuse recouvrant la totalité du cuir chevelu.
- Chute rare de cheveux, sauf en cas de plaques épaisses engainant les follicules pileux.
- Localisation occipitale fréquente.
- Lésions souvent très inflammatoires en bordure du cuir chevelu, réalisant une couronne rouge discrètement squameuse.
-
Psoriasis unguéal: dépressions ponctuées cupuliformes (ongles en « dé à coudre »).
- Onycholyse avec décollement distal et zone proximale de couleur cuivrée.
- Autres manifestations: hyperkératose.
Psoriasis
- Maladie chronique, inflammatoire de la peau, évoluant par cycles avec des poussées et des rémissions
- La cause est inconnue mais des facteurs génétiques et environnementaux sont impliqués.
- Peut s'associer à des atteintes articulaires (rhumatisme psoriasique).
Manifestations cutanées
- Plaque rouge, bien délimitée, recouverte de squames argentées, souvent sur les coudes, les genoux, le cuir chevelu et le tronc.
- Forme pustuleuse: Plaques rouges avec des pustules superficielles non folliculaires, surtout au niveau du tronc.
- Forme érythrodermique: Généralisation du psoriasis à plus de 90% de la surface cutanée, desquamation importante, risque de complications: surinfection, carence vitaminique, trouble de thermorégulation, déshydratation, troubles hémodynamiques.
Formes particulières
- Psoriasis inversé: dans les plis cutanés (inter-fessier, axillaires, sous-mammaires, ombilical, inguinal).
- Psoriasis palmoplantaire: Kératodermie en îlots ou diffuse, souvent fissuraire, pouvant rendre la marche ou les activités manuelles difficiles.
- Psoriasis du cuir chevelu: Plaques rouges, squameuses, souvent épaisses et grasses.
- Psoriasis des ongles: Déformations, épaississement, coloration anormale et onycholyse.
Diagnostic différentiel
- Dermatite séborrhéique
- Eczéma chronique
- Pityriasis rosé de Gibert
- Lymphome cutané
- Mycosies
- Erythème infectieux
- Toxidermie
- Toxidermie pustuleuse
Evolution
- Evolution chronique, continue ou par poussées, entrecoupées de rémissions.
- Poussées souvent imprévisibles, parfois déclenchées par des facteurs psychologiques, médicaments ou infections ORL.
- Traumatisme cutané: peut déclencher de nouvelles lésions ("phénomène de Koebner").
Rhumatisme psoriasique
- Atteinte articulaire associée au psoriasis.
- 3 formes cliniques: oligo-/monoarthrite, polyarthrite et rhumatisme axial.
- Peut être présent dès le début ou se développer après le psoriasis cutané.
- Des facteurs génétiques et environnementaux peuvent jouer un rôle dans le développement du rhumatisme psoriasique.
Formes graves
- Psoriasis érythrodermique: Généralisation du psoriasis à plus de 90% de la surface cutanée, desquamation importante, risque de complications graves.
- Psoriasis pustuleux généralisé: Peut être mortel, nécessite une prise en charge en réanimation.
Traitements
- Il n'existe pas de remède mais des traitements sont disponibles pour contrôler les symptômes.
- Les traitements comprennent les crèmes topiques, la photothérapie et les médicaments par voie orale ou injectables.
Implications
- Le psoriasis peut avoir un impact important sur la qualité de vie des patients.
- La prise en charge implique une approche multidisciplinaire, incluant des dermatologues, des rhumatologues et des psychologues.
- L'éducation du patient est essentielle pour mieux comprendre la maladie et les traitements.
Traitements locaux
- Pommade, crème, lotions, mousses et shampoing au propionate de clobétasol peuvent être utilisés pour traiter le psoriasis modéré à sévère.
- Les dermocorticoïdes d'activité au moins faible (classe 3), tels que le propionate de fluticasone et le dipropionate de bétaméthasone, devraient être utilisés en dehors des lésions du visage.
- Une seule application par jour est recommandée pour les dermocorticoïdes, car la couche cornée de la peau agit comme un "réservoir".
- La durée du traitement est généralement de 1 à 3 semaines en continu, suivie d'un traitement intermittent (2 fois par semaine) pour le maintien.
- L'occlusion avec un pansement ou un hydrocolloïde peut améliorer la pénétration des dermocorticoïdes, en particulier sur les paumes et les plantes de pieds.
- Les analogues de la vitamine D3, tels que le tacalcitol, le calcipotriol et le calcitriol, peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec les dermocorticoïdes.
- L'efficacité des analogues de la vitamine D3 est comparable à celle des dermocorticoïdes, mais leur action est plus lente.
- Les analogues de la vitamine D3 peuvent causer une irritation cutanée, en particulier sur le visage et dans les plis.
- L'association de dermocorticoïdes et de calcipotriol est synergique et offre une efficacité supérieure à la monothérapie.
- Les bains et les émollients aident à décaper les lésions et à soulager les démangeaisons.
- Des préparations à base d'acide salicylique peuvent être utilisées pour décaper les lésions très squameuses avant un traitement local ou une PUVAthérapie.
Photothérapie
-
La photothérapie UVB à spectre étroit (TL-01) est une alternative moins cancérigène à la PUVAthérapie.
-
La photothérapie localisée peut être appliquée aux plantes et aux paumes des mains.
-
La balnéo-PUVA-thérapie consiste à administrer le psoralène par voie cutanée via un bain avant d'exposer le patient aux UVA.
-
Contre-indications*
-
Antécédents de cancer cutané
-
Dermatose photosensible
-
Prise de médicaments photosensibilisants
-
Précautions*
-
Protection des yeux
-
Suivi cutané prolongé pour détecter les carcinomes tardifs
-
Effets indésirables*
-
Érythème : plus fréquent en cas de médicaments photosensibilisants ou de surdosage
-
Troubles digestifs
-
Vieillissement prématuré de la peau
-
Risque de cancer cutané
Pathologies associées
- Le psoriasis peut être associé à une surinfection cutanée, généralement causée par Candida albicans.
- La surinfection peut aggraver les lésions cutanées et occasionner un suintement et/ou des démangeaisons intenses.
- Le psoriasis peut également déclencher une eczématisation, souvent due à une sensibilisation ou une irritation provoquée par un topique médicamenteux.
- Le psoriasis a un impact psychologique et social considérable, en particulier lorsque les lésions sont visibles ou gênantes pour le travail manuel.
- Le psoriasis est associé à un risque accru de syndrome dépressif, de conduites addictives, de comorbidités cardiovasculaires et de maladie inflammatoire du tube digestif.
- Le psoriasis est également associé à un risque accru de syndrome métabolique, augmentant le risque de développer un diabète de type 2.
Règles générales
- Le psoriasis n'est pas curatif, mais les traitements améliorent l'intensité des lésions et la qualité de vie du patient.
- L'arrêt des traitements aggravants est crucial pour la gestion du psoriasis.
- Un soutien psychologique peut être nécessaire pour les patients.
- La prise en compte de la gravité des lésions, du score PASI et de l'étendue des lésions en surface corporelle est essentielle pour le choix thérapeutique.
- L'évaluation du retentissement sur la qualité de vie, mesuré par le score DLQI (Dermatology Quality Life Index), est également importante.
- Le texte souligne l'importance d'une prise en charge multidisciplinaire des patients atteints de psoriasis, ainsi que l'importance d'une bonne relation médecin-malade.*
Traitements généraux
-
Acitrétine (Soriatane®) :
- Administration orale à 0,5 mg/kg/j en une prise par jour, augmentation progressive de la posologie.
- Contre-indications :
- Grossesse, allaitement, femmes sans contraception efficace et projet de grossesse dans les trois ans après l’arrêt du traitement, anomalie du bilan hépatique, anomalie du bilan lipidique.
- Effets indésirables :
- Tératogène, chéilite, sécheresse cutanéo-muqueuse, desquamation, chute capillaire, prurit, dyslipidémie, augmentation des transaminases.
- Interactions médicamenteuses avec les tétracyclines (HTIC).
- Risque tératogène chez la femme :
- Besoin d’un test de grossesse négatif avant et pendant le traitement.
- Contraception efficace jusqu’à trois ans après l’arrêt du traitement.
- Efficacité :
- Amélioration significative des lésions en 2 à 4 mois chez 30 % des patients.
- Efficace dans les formes articulaires, unguéale et pustuleuse du psoriasis.
-
Méthotrexate (Novatrex®, Imeth®, Metoject®) :
- Administration : 5 à 25 mg/semaine par voie sous-cutanée ou orale, avec acide folique 5 mg/semaine 24 h après.
- Contre-indications :
- Femmes et hommes sans contraception efficace, grossesse, allaitement, anomalie de la NFS, anomalie du bilan hépatique, insuffisance rénale, infection évolutive.
- Effets indésirables :
- Cytopénie, macrocytose, troubles digestifs, pneumopathie d’hypersensibilité et fibrose pulmonaire (rare), fibrose hépatique (si alcool, diabète…), ulcérations cutanéo-muqueuses si surdosage et/ou interactions (aspirine forte dose, triméthoprime).
- Bilan pré-thérapeutique :
- β-hCG, RP, NFS, bilan hépatique, +/- EFR.
- Surveillance :
- 1/ semaine pendant 1 mois puis 1/ mois : NFS, transaminases ± surveillance de fibrose hépatique selon les autres facteurs de risque par FibroScan®, FibroTest® ou dosage procollagène III.
- Contraception :
- Pendant toute la durée du traitement et 1 jour après l’arrêt chez la femme, 3 mois après l’arrêt chez l’homme (1 cycle de spermatogenèse).
- Efficacité :
- Amélioration significative des lésions en 2 à 4 mois chez 50 à 60 % des patients.
-
Ciclosporine (Néoral®) :
- Administration : 2,5 à 5 mg/kg/j per os, sur une durée limitée (<2 ans).
- Contre-indications :
- HTA, insuffisance rénale, antécédent de néoplasie, infection chronique.
- Effets indésirables :
- Néphrotoxique, HTA, hypertrichose, hyperplasie gingivale, lymphome, carcinome (notamment cancers cutanés), nombreuses interactions médicamenteuses.
- Surveillance :
- 1/ mois : TA, créatininémie.
-
Aprémilast (Otezla®) :
- Inhibiteur de la phosphodiestérase 4.
- Indications :
- En cas d’échec, ou contre-indication ou intolérance aux traitements systémiques dont la Ciclosporine, le Méthotrexate ou la PUVA thérapie.
- En cas de psoriasis modéré/sévère avec retentissement important sur la qualité de vie et intolérance, inefficacité ou contre-indication à ≥ 2 agents systémiques (dont le méthotrexate, ciclosporine et la photothérapie).
Biothérapies
-
Prescription initiale hospitalière réservée aux spécialistes.
-
Bilan pré-thérapeutique :
- Examen clinique complet, mammographies et FCV comme la population du même âge.
- Vaccination contre le pneumocoque, la grippe et le SARS-CoV2.
- Sérologies VHC, VHB, VIH, soins bucco-dentaires.
- Bio : NFS plaquettes, fonction rénale et hépatique, quantiféron, EPS, dosage pondéral des Ig, bilan anomalie lipidique.
- RP de face, ± scanner thoracique : dépistage de la tuberculose.
- Contraception efficace.
-
Contre-indications :
- Infection évolutive, tuberculose latente, cancer solide (hors carcinome basocellulaire) ou hémopathie évolutifs ou en rémission depuis moins de 5 ans, insuffisance cardiaque évoluée, maladie démyélinisante, grossesse de principe (mais ne justifie pas une interruption de grossesse si grossesse sous biothérapie, discuter de la poursuite si désir de grossesse et psoriasis bien contrôlé sous biothérapie en fonction de la gravité), vaccins vivants atténués < 3 semaines.
-
Sous traitement anti-TNF :
- Examen clinique régulier (ganglions++), renouvellement une fois par an du traitement en milieu hospitalier.
-
Agents anti-TNF :
- Etanercept (Enbrel®) : protéine de fusion mimant le récepteur soluble du TNFα.
- Infliximab (Remicade®) : Ac anti-TNFα chimérique.
- Adalimumab (Humira®) : Ac anti-TNFα humain.
- Certolizumab (Cimzia®) : Ac anti-TNFα humanisé.
-
Ac anti- IL-12 et IL-23 :
- Ustekinumab (Stelara®) : anticorps monoclonal humain ciblant la sous-unité p40 commune à l’IL-12 et l’IL-23.
-
Ac anti-IL-17 :
- Sécukinumab, ixekizumab, brodalumab.
-
Ac anti-IL-23 :
- Guselkumab, rizankizumab, tildrakizumab.
Stratégie Thérapeutique du Psoriasis
- Le choix du traitement dépend de la sévérité du psoriasis, de l'emplacement des lésions cutanées, de l'implication articulaire, de l'impact sur la qualité de vie, de la demande du patient, des contre-indications et des antécédents du patient.
Formes Légeres et Modérées
-
Pour les formes légères à modérées, avec une atteinte inférieure à 10% de la surface corporelle, les traitements locaux (dermocorticoïdes, dérivés de la vitamine D ou leurs associations) sont généralement suffisants.
-
La photothérapie, avec ou sans rétinoïdes, peut également être une option.
Formes Modérées et Sévères
-
Les rétinoïdes seuls (acitrétine) peuvent être utilisés.
-
Le méthotrexate ou la ciclosporine sont des options courantes.
-
En cas d'échec, d'intolérance ou de contre-indication aux traitements précédents, l'aprémilast ou une biothérapie peuvent être envisagés.
Formes Particulières
-
Le psoriasis pustuleux répond généralement à l'acitrétine, au méthotrexate ou à la ciclosporine.
-
La kératose palmoplantaire invalidante peut être traitée par l'acitrétine ou le méthotrexate.
-
Le rhumatisme psoriasique invalidant peut être traité par le méthotrexate, les anti-TNFα, les anti-IL-12/IL-23 et les anti-IL-17A.
Corticothérapie Systémique
- La corticothérapie systémique n'est généralement pas indiquée dans le psoriasis, sauf en cas de rhumatisme psoriasique ou d'atteinte pulmonaire.
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Description
Ce quiz explore la psoriasis, une maladie cutanée chronique touchant environ 2% de la population. Découvrez les mécanismes physiopathologiques, l'impact du système immunitaire, et les éléments génétiques impliqués dans cette maladie complexe.
