Prueba de Tuberculina y Tratamiento de Tuberculosis

Tuberculosis

• La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias.
• La respuesta inmune se estudia en la TBC.
• La presentación de la TBC es diversa.
• La unidad didáctica 08, ADN, corresponde al año 2020.

Momento Histórico: El descubrimiento del bacilo

• Heinrich Hermann Robert Koch (1843-1910) descubrió el agente causal de la tuberculosis en 1882.
• Demostró que el microorganismo produce directamente la enfermedad.
• Él formuló los "Postulados de Koch".
• Diseñó los "Fenómenos de Koch" en 1891.
• Se le concedió el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1905 por este descubrimiento.

Clasificación taxonómica

• Orden: Actinomycetales
• Familia: Mycobacteriacea
• Género: Mycobacterium
• Complejo Mycobacterium tuberculosis
• Incluye especies como M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum, M. canetti, M. microtti, M. pinnipedi, M. caprae.

Generalidades

• Es una bacteria ácido-alcohol resistente (BAAR).
• Es una bacteria aerobias estrictas.
• No se clasifica como Gram + o Gram -.
• Es muy resistente al frío y sensible al calor.
• Se multiplica cada 16 a 20 horas.
• Puede entrar en estado latente durante varios días o años.
• No produce esporas ni cápsula.
• Tiene una pared gruesa hidrófoba, cerosa y rica en ácidos micólicos que le confieren resistencia.
• Utiliza amoniaco como fuente de nitrógeno y glicerol como fuente de carbono en presencia de sales minerales.
• La dosis infectante es baja.
• Un paciente con TBC activa puede infectar a 10-15 personas por año.

Estructura

• La estructura de la pared celular incluye ácidos micólicos, glucolípidos, lipoarabinomanano (LAM), peptidoglicano, arabinogalactano, fosfatidilinositol y manósido, y membrana citoplasmática.

Componentes

• Lípidos: Ácidos micólicos (ceras) dan la cualidad de resistencia ácido-alcohol. Lesionan las membranas mitocondriales, induciendo necrosis.
• Polisacáridos: Induce hipersensibilidad en las personas infectadas. Forman granulomas crónicos e inhiben la diapédesis leucocitaria.
• Proteínas: Generan anticuerpos que reaccionan ante la tuberculina. Son los principales antígenos en las micobacterias.

Transmisión

• El ser humano es el huésped natural.
• La transmisión ocurre, mayoritariamente, por vía respiratoria.
• Aunque la enfermedad suele manifestarse en los pulmones, puede afectar otros órganos (huesos, aparato genitourinario y sistema nervioso central).
• Se estima que el 70% de los individuos expuestos no desarrollan la infección, lo cual sugiere que la inmunidad innata destruye los bacilos inhalados.

Patogenia

• Las gotas aerosolizadas de 2-3 µm de diámetro se depositan en los alvéolos.
• La respuesta inflamatoria inespecífica se inicia; se observa daño tisular a nivel pulmonar.
• Los macrófagos fagocitan los bacilos inhalados
• Algunas bacterias escapan la destrucción, provocando lisis y muerte del macrófago

Inhalación del bacilo

• Las células dendríticas y macrófagos fagocitan el bacilo.
• Si alguna bacteria escapa a la destrucción, provoca la activación de linfocitos T.
• Se produce un estallido celular o muerte del macrófago, lo que, sumado a otras citoquinas, provocan la formación de un granuloma.

Por la ruptura del macrófago, hay liberación de PAMP y DAMP

• La ruptura de macrófagos libera PAMP y DAMP.
• Se reclutan más macrófagos.
• La función fagosomal es inhibida, y se suprimen las citoquinas.
• Se inhibe la expresión de CMH en las CPA.
• Se acumulan más macrófagos.
• Las micobacterias se multiplican.
• Se activa la inmunidad mediada por células T CD4+ (Th1).
• Activa IFN-y y TNF-α para que se active la función microbicida del macrófago.
• Se detiene el crecimiento bacilar.

Infección estacionaria o latente (con control inmune)

• Estructura muy organizada donde la zona central tiene macrófagos y periférica linfocitos T.
• No presentan signos evidencia de enfermedad.
• La mayoría de las personas pueden controlar la infección, permaneciendo en un estado latente y sin sufrir la enfermedad (95% de los infectados).

Si sucede alguna falla en el sistema inmune... (sin control)

• El centro sólido se vuelve caseoso, aumentando la multiplicación del bacilo.
• La estructura se debilita, liberando micobacterias a las vías aéreas.
• El progreso puede ser diseminación hematógena (5% de los infectados).
• Puede haber tos productiva.

Historia natural de la infección tuberculosa (Inmunocompetentes)

• Una proporción significativa de los contactos, 70%, no se infecta.
• De la proporción infectada, un pequeño porcentaje (30%) desarrolla la enfermedad.
• Una pequeña proporción (5%) de individuos infectados desarrolla TBC.

Bibliografía

• Se listaron guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la TBC.

Metas OMS Fin de la Epidemia 2035

• Se establecieron metas para el fin de la epidemia de TBC para 2035.
• Se establecieron metas sobre la cifra de muertes, número de enfermos e ingresos a los hospitales en los países con bajos ingresos o ingresos medios.
• Un informe sobre tuberculosis multirresistente en relación a personas contagiadas en 2015.

TBC en Argentina

• En 2016, se notificaron 11.560 casos.
• El 17% de los casos son menores de 20 años.
• El 50% de los casos corresponde a personas de 20 a 44 años, siendo el 60% varones.
• La tasa es de 26,5 casos por 100.000 habitantes.
• Se desconoce el resultado del tratamiento en un 40% de los casos.
• Del 60% restante, el 77% tuvo un tratamiento exitoso.
• En 2016, hubo 757 muertes por TB (5% más que en 2015).
• Presenta datos sobre localización y confirmación bacteriológica de los casos de TBC basándose en la clasificación al momento del ingreso al tratamiento.
• Hay mapas de distribución por tasa.

Diagnóstico

• Se basa en sospecha clínica, prueba de tuberculina (PPD), radiología y bacteriología.
• Puede observarse el valor limitado del PPD en el diagnóstico.
• Otros factores como antecedentes médicos, hallazgos en radiografía de tórax, baciloscopía con tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo del material son importantes.
• Factores de riesgo (hacinamiento, albergues, pacientes provenientes de regiones de alta prevalencia, trasplantes de órganos, contactos intradomiciliarios) que también pueden influir en el diagnóstico.

Infección Latente

• Ausencia de síntomas clínicos de enfermedad.
• PPD positivo y/o Tractos fibrocicatriciales.

TBC Primaria

• Infección nueva en un huésped.
• Pacientes con síntomas o signos clínicos.
• Necesidad de estudio y tratamiento.
• Localización principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones, lóbulo medio derecho.
• Presencia de nódulos linfáticos, mayor longitud y menor diámetro relativo.

TBC pulmonar post primaria

• Puede ser causada por reinfección endógena (la más frecuente) o reinfección exógena (superinfección).
• Causas como VIH, desnutrición, alcoholismo, insuficiencia renal, diabetes e inmunodepresión pueden causar reinfección en pacientes con enfermedades preexistentes.
• Síntomas como tos, pérdida de peso, fatiga, fiebre con sudoración nocturna, dolor torácico y disnea.

TBC extrapulmonar

• Principales lugares de afectación: menínges, huesos y articulaciones (mal de Pott), pleura, ganglios linfáticos, corazón y pericardio, sistema genitourinario.

Diagnóstico Radiológico:

• Presencia de infiltrados fibronodulares y micronodulares,
• Cavidades con paredes irregulares.
• Pérdida progresiva de volumen en segmentos o lóbulos pulmonares.
• Fibrosis y retracciones localizadas.
• Presencia de calcificaciones.

Prueba de tuberculina/PPD (Derivado Proteico Purificado)

• Prueba intradérmica de reacción de hipersensibilidad celular tardía por linfocitos T sensibilizados por M. tuberculosis.
• Se produce la liberación de citoquinas en el sitio de la inyección.
• Inducción de la inflamación caracterizada por la vasodilatación, edema, depósito de fibrina y reclutamiento de otras células inflamatorias.
• Factores a considerar en la prueba, como la aplicación intradérmica, formación de una pápula y manifestaciones de hipersensibilidad inducida por induración en el sitio.
• Lectura de resultados entre 48-72 horas posteriores.
• Imágenes de una aplicación correcta e incorrecta de la prueba.

Interpretación PPD

• Induración de >10mm: Positiva.
• Induración de 5 mm: Positiva en personas con VIH.
• Induración de 15-20 mm: Mayor probabilidad de infección por M. tuberculosis.
• Reacción positiva no indica enfermedad, sólo contacto previo con una micobacteria y/o sensibilización a sus antígenos.

Falsos negativos

• Calidad del producto, la administración, la lectura de la prueba.
• Situaciones como VIH, desnutrición, vacunas virales, infecciones bacterianas, tratamientos inmunosupresores, edades extremas de la vida, período de ventana de los recién infectados.
• Tuberculosis diseminada y tuberculosis primaria.

Falsos positivos

• Aplicación de la vacuna con BCG (la reactividad se pierde después de los 15 años).
• Administración de PPD o reacciones cruzadas con otras micobacterias ambientales o por la vacunación BCG.

Limitaciones

• Baja sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos.
• Reacción cruzada con vacunas BCG y micobacterias ambientales.
• La administración de otras vacunas en lapsos cortos también puede influir.
• Necesidad de verificar la lectura de los resultados después de 48 a 72 horas de la prueba.

Utilidad PPD

• Índice epidemiológico de infección con M. tuberculosis.
• Ayuda en el diagnóstico de la enfermedad.
• Detección de personas en alto riesgo de contraer TBC.
• Indicaciones actuales incluyen personal de salud, grupos de alta prevalencia con infección por VIH y niños con sospecha de TB.

Tratamiento

• Competencia clínica y pública, para asegurar acceso y tratamiento completo.
• Objetivos: Curar al paciente y reducir al mínimo la transmisión.
• Estrategias antimicrobianas para combatir la TBC.
• Fases de tratamiento: Primero 2 meses (con 4 drogas), y Ultimos 4 meses (con 2 drogas).
• La selección de drogas es importante para eliminar las bacterias rápidamente y evitar recaídas.

Estrategias antimicrobianas

• Diferentes fármacos como isoniazida (inhibe el crecimiento rápido), pirazinamida, rifampicina (esteriliza), y etambutol actúan en diferentes puntos del ciclo vital de la micobacteria.
• La selección de los fármacos es crucial debido al crecimiento lento de la bacteria.

Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar

• Tratamiento farmacológico basado en el uso de drogas antimicrobianas incluyendo isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (o estreptomicina).
• La duración del tratamiento varía según el caso específico.

Tuberculosis farmacoresistente

• Clasificaciones: Mono-resistente, Poli-resistente, Multiresistente, Extensamente resistente (XDR), Panresistente.
• Se basa en la resistencia a diferentes drogas y los factores que provocan resistencia.

Tratamiento

• Simplifica la prescripción con el fin de disminuir la dosificación incorrecta para asegurar la adherencia al tratamiento.
• Se utilizan tratamientos combinados con diferentes drogas para combatir la enfermedad.

Quimioprofilaxis

• Se realiza en menores de 15 años contactos de enfermos bacilíferos.
• En contactos de tuberculosis pulmonar de 0 a 4 años con o sin BCG y sin enfermedad tuberculosa.
• En el contacto de tuberculosis pulmonar de 5 a 15 años no vacunados, con PPD positivo y sin la enfermedad tuberculosa.
• En pacientes con infección por M. tuberculosis y VIH.
• En inmunocomprometidos.

Este cuestionario examina aspectos clave sobre la prueba de tuberculina, incluida la interpretación de resultados y falsas reacciones. También cubre el tratamiento y la quimioprofilaxis de la tuberculosis. Es ideal para estudiantes de medicina y profesionales de la salud que deseen evaluar su conocimiento en esta área.