Presentacion-TBC-30 Tuberculosis PDF

Carrera de Medicina Departamento de Cs de la Salud Universidad Nacional de La Matanza Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias. Respuesta inmune en TBC...

Carrera de Medicina Departamento de Cs de la Salud Universidad Nacional de La Matanza Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias. Respuesta inmune en TBC UA 08 [ADN] - 2020  Momento Histórico: El descubrimiento del bacilo ▪ Heinrich Hermann Robert Koch (1843-1910) ▪ 1882 descubrimiento del agente causal de tuberculosis ▪ Demuestra que este microorganismo produce la enfermedad ▪ “Postulados de Koch” ▪ “Fenómenos de Koch” 1891 ▪ 1905 Premio Nobel de medicina y fisiología  Clasificación taxonómica ▪ Orden Actinomycetales ▪ Familia Mycobacteriacea ▪ Género Mycobacterium ▪ Complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M.bovis, M.bovis BCG, M.africanum, M. canetti, M. microtti, M. pinnipedi, M. caprae) Generalidades Es una bacteria ácido alcohol resistente Tienen una pared gruesa hidrofóbica, cerosa y rica en acidos micólicos/micolatos Aerobia estricta que le confieren resistencia No se puede clasificar como gram + o - Utilizan amoníaco como fuente de nitrógeno Muy resistente al frio y sensible al calor y glicerol como fuente de carbono en presencia Se multiplica cada 16 a 20 horas de sales minerales Tiene la capacidad de entrar en estado latente La dosis infectante es baja retrasando su multiplicacion desde algunos días hasta algunos años Un paciente con TBC activa puede infectar entre 10 a 15 personas por año Inmoviles, no produce endosporas ni capsula Estructura  Componentes Lípidos: Polisacáricos: Proteínas: ▪ Acidos micólicos ▪ General hipersensibilidad ▪ Generan anticuerpos en el (ceras) en las personas infectadas huésped (que reaccionan en ▪ Le dan la cualidad de ▪ Forman granulomas la reacción de la ser ácido acohol crónicos. Inhiben la tuberculina) resistentes (BAAR) diapédesis leucocitaria y ▪ Son los principales ▪ Lesionan las lesiona mitocondrias. antígenos. membranas ▪ Factor CORD (formación ▪ Grupo I (en todas las mitocondriales de cordones especies), Grupo II y III (en ▪ Fosfatos inducen microscópicos): Concede algunas cepas), grupo IV necrosis virulencia. (específico de cada especie) Transmisión El ser humano es el huésped natural de este patógeno que se transmite, en la mayoría de los casos, por vía respiratoria. Si bien la enfermedad suele manifestarse en el pulmón, puede afectar cualquier órgano (huesos, aparato genitourinario y sistema nervioso central) Se estima que el 70% de los individuos expuestos a M. tuberculosis no desarrollan la infección. Esto sugiere que los mecanismos propios de la inmunidad innata son capaces de destruir los bacilos inhalados  Patogenia Primoinfección: Contagio ▪ Pequeñas gotas de 2-3 μm diámetro son aerosolizadas >10 ⁵ bacilos/mL ▪ Se depositan en los alvéolos ▪ Reacción inflamatoria inespecífica  Inhalación del bacilo Alveolos Macrófagos Células dendríticas Fagocitosis Ganglios Destruyen al bacilo según la Algunas escapan la destrucción { eficacia de ataque y la virulencia de la micobacteria Liberación de citocinas y quimiocinas que reclutan Activación linfocitos T diferentes poblaciones Estallido celular celulares que participaran en la (muerte del macrófago) formación del granuloma  Destrucción Por la ruptura del deficiente macrófago hay Se reclutan más Se acumulan los liberación de macrófagos macrófagos } PAMP y DAMP Inhiben la función fagosomal Se multiplican las Suprimen la liberación de citocinas micobacterias Inhiben la expresión CMH en las CPA 3 semanas después: Activa la Activa la plena Se detiene el IFN-ɣ inmunidad función crecimiento IL-12 mediada por microbicida bacilar células T del macrófago TNF-α Célula Dendrítica CD4+ (Th1) Aunque existe una fuerte respuesta humoral durante la tuberculosis, los anticuerpos no median un efecto protector Infección estacionaria o latente (con control inmune) ▪ Es una estructura muy organizada formada por una zona central que contiene, fundamentalmente, macrófagos. ▪ En su periferia, asociados con una capa fibrosa de colágeno, se encuentran los linfocitos T CD4+, los linfocitos T CD8+, los fibroblastos y otros tipos celulares. En esta etapa, no se manifiestan signos evidentes de enfermedad y el huésped no transmite la infección o otros individuos La mayoría de los seres humanos pueden controlar la infección, permanecer en un estado clínico de infección latente y no sufrir la enfermedad. 95% de los infectados  Si sucede alguna falla en el sistema inmune… (sin control) Centro sólido se vuelve «caseoso» (de consistencia similar al queso blando) Se multiplica el bacilo Se debilita la estructura Liberación de micobacterias a vías aéreas Progreso de la enfermedad Diseminación hematógena 5% de los infectados TOS PRODUCTIVA  En 2015, En 2015 10,4 millones de personas enfermas 1 millón de niños enfermos 1,8 millones murieron 170 000 niños murieron debido a esta Las muertes se producen en países de causa ingresos bajos y medianos Se estima en 2015 480 000 personas desarrollaron tuberculosis multirresistente  TBC en Argentina En 2016 se notificaron 11.560 casos de TB en el país. El 17% son menores de 20 años El 50 % de los nuevos casos y recaídas se dan en personas de 20 a 44 años, 6 de cada 10 son varones La tasa es de 26,5 cada 100.000 habitantes De personas notificadas con TB, se desconoce el resultado del tratamiento en el 40% de los casos. Del 60% restante, un 77% tuvo un tratamiento exitoso. En 2016 hubo 757 muertes por TB en la Argentina 5% más que en 2015  TBC en Argentina Distribución de la localización y la confirmación bacteriológica de los casos de TB según la clasificación al ingreso al tratamiento Pleural 38 % Ganglionar 27,8 % Meníngea 12 % Osteoarticular 5,5 % Extrapulmonares Genitourinaria 3% 14,1% 85,3% Peritoneal 1,6 % Diseminada 0,9 % Otras 7,1 % Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni” con base en los datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina, diciembre de 2017 TBC en Argentina Diagnóstico: Se basa en 4 pilares fundamentales: 1. Sospecha clínica 2. Prueba de la tuberculina (o PPD) 3. Radiología 4. Bacteriología.  Diagnóstico ▪ Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva. ▪ Hallazgos en radiografía de tórax. ▪ PPD valor limitado. ▪ Laboratorio: Baciloscopía positiva mediante tinción de Ziehl- Neelsen ▪ Cultivo del material  FACTORES DE RIESGO Hacinamiento Albergues Condiciones asociadas que ↑ Pacientes provenientes de susceptibilidad. regiones de alta prevalencia Trasplantes de VIH-SIDA órganos Diabetes Cáncer Contactos Excluidos Alcoholismo intra domiciliarios sociales Drogadicción III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008. Infección latente ▪ Ausencia de síntomas clínicos de enfermedad ▪ PPD positivo y/o ▪ Tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografía de tórax, sugestivos de tuberculosis antigua. TBC primaria  Infección nueva en un huésped previamente sin contacto con el germen  Los pacientes no tienen síntomas o signos clínicos  Los pacientes en riesgo de TBC primaria deben ser estudiados y tratados si necesario Radiología: Principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones. Lóbulo Medio Derecho:  Rodeado más densamente por nódulos linfáticos.  Mayor longitud y menor diámetro relativo.  TBC pulmonar post primaria CAUSAS Reactivación - VIH –Desnutrición Reinfección –Alcoholismo –Insuficiencia Renal –Diabetes –Inmunodepresión TBC pulmonar post primaria  Tos (50-70%).  Pérdida de peso.  Fatiga.  Fiebre y sudoración nocturna (50%).  Dolor torácico y disnea (70%). TBC extrapulmonar ESCROFULA MAL DE POTT  Diagnóstico Radiológico: Infiltrados: Fibronodulares y micronodulares. ▪ Cavidades: Gruesas, con paredes irregulares, los niveles hidroaéreos no son frecuentes. ▪ Volumen: Pérdida de volumen rápidamente progresiva dentro de los segmentos o lóbulos involucrados. ▪ Fibrosis y retracciones localizadas. ▪ Calcificaciones. Prueba de tuberculina/PPD (Derivado Proteico Purificado) Fundamentos: ▪ Esta prueba intradérmica es de reacción de hipersensibilidad celular tardía producida por linfocitos T sensibilizados previamente por M. tuberculosis. ▪ Estos linfocitos son reclutados hacia la piel del sitio de inyección donde se produce la liberación de citoquinas. Estas citoquinas inducen la induración por vasodilatación local, la cual explica el edema, depósito de fibrina y reclutamiento de otras células inflamatorias Aspectos técnicos de la prueba: Estándar PPD a 2 UT. Intradermo-reacción aplicada por el Método de Mantoux. A. Aplicación intradérmica de 0.1 ml de solución en la porción anterior del antebrazo. B. Formación de una elevación «pápula» de 6 a 10 mm de diámetro) con una aguja de insulina. C. Manifestación de la reacción de hipersensibilidad por la induración en el sitio. D. Lectura 48 a 72 horas después de su aplicación. Prueba de tuberculina/PPD (Derivado Proteico Purificado)  Interpretación PPD: ▪ Induración de > 10 mm o más: POSITIVA ▪ Induración de 5 mm en personas infectadas con el VIH se considera positiva ▪ Induración de 15 o 20 mm mayor probabilidad de que la infección se deba realmente a M. tuberculosis Una reacción positiva a la tuberculina no indica enfermedad sino haber estado en contacto en algún momento de la vida con una micobacteria y estar sensibilizado a sus antígenos  Falsos negativos: ▪ Calidad del producto, la administración, la lectura ▪ Situaciones relacionadas con el paciente: VIH, desnutrición, antecedentes de haber recibido recientemente vacunas virales, infecciones bacterianas, tratamientos inmunosupresores, edades extremas de la vida, período de ventana de los recién infectados ▪ Tuberculosis diseminada ▪ Tuberculosis primaria  Falsos positivos Principalmente relacionados con el antecedente de la aplicación de la vacuna con BCG, la reactividad se pierde por lo general después de 15 años de edad, si se aplicó durante el primer año de vida. Administración y lectura de la PPD o a reacciones cruzadas (micobacterias ambientales o vacunación BCG).  Limitaciones: ▪ Baja sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos. ▪ Reacción cruzada con la vacuna BCG y micobacterias ambientales; las vacunas de sarampión, paperas y rubéola administrada el mismo día o en las seis semanas anteriores a la PPD puede ocasionar falsos negativos de ésta. ▪ Necesidad de que el paciente regrese a las 48–72 hrs. después de realizada la prueba, para la lectura de resultados.  Utilidad PPD Índice epidemiológico de infección con M. tuberculosis en una población, como ayuda diagnostica de la enfermedad y para detectar personas infectadas con alto riesgo de enfermar de TB. Indicaciones actuales: Personal de salud que ingresa a trabajar y seguimiento en el tiempo grupos de alta prevalencia de infección con VIH Niños con sospecha de TB con el fin de detectar viraje tuberculínico.  Tratamiento ▪ Competencia clínica y de SUPERVISADO salud publica, asegurar PROLON GADO acceso y tratamiento completo COMBI ▪ Objetivos: curar paciente NADO y reducir al mínimo la transmisión. PRECOZ Estrategias antimicrobianas: Por ser una bacteria de lento crecimiento su antibioticoterapia es un desafío. Elegimos antibióticos que intervengan en varios puntos de su ciclo vital. Tuberculosis pulmonar TRATAMIENTO ▪ PRIMEROS 2 MESES (4 DROGAS) ▪ Fase intensiva o de ataque – ISONIAZIDA Eliminar las bacterias – RIFAMPICINA rápidamente – PIRAZINAMIDA – ETAMBUTOL (O ESTREPTOMICINA) ▪ ULTIMOS 4 MESES (2 DROGAS) ▪ Fase de consolidación – ISONIAZIDA Evitar recaídas – RIFAMPICINA Tuberculosis EXTRApulmonar TRATAMIENTO ▪ PRIMEROS 2 MESES (4 DROGAS) ▪ Fase intensiva o de ataque – ISONIAZIDA – RIFAMPICINA – PIRAZINAMIDA – ETAMBUTOL (O ESTREPTOMICINA) ▪ 2 DROGAS ▪ Fase de consolidación – ISONIAZIDA – RIFAMPICINA Tuberculosis miliar TRATAMIENTO ▪ PRIMEROS 2 MESES (4 DROGAS) ▪ Fase intensiva o de ataque – ISONIAZIDA – RIFAMPICINA – PIRAZINAMIDA – ETAMBUTOL (O ESTREPTOMICINA) ▪ 2 DROGAS ▪ Fase de consolidación – ISONIAZIDA – RIFAMPICINA  Tuberculosis Farmacoresistente > DE 1 1 SOLO No simultáneo ISONIACIDA ó ISONIACIDA ESTREPTOMICINA RIFAMPICINA ISONIACIDA y Todos 1ra línea+ 1ra línea y RIFAMPICINA Inyectables + 2da linea Quinolonas Tuberculosis TRATAMIENTO 1- Isoniazida 2- Rifampicina 3- Pirazinamida 4- Etambutol 1 123 4 3 2 1 2 1234 Tratamiento Tratamiento Tratamiento Standard combinado combinado Quimioprofilaxis: ▪ Todos los menores de 15 años contactos de enfermos bacilíferos. ▪ Contacto de tuberculosis pulmonar de 0 a 4 años con o sin BCG, y sin enfermedad tuberculosa. ▪ Contacto de tuberculosis pulmonar, de 5 a 15 años no vacunados, con PPD positivo y sin enfermedad tuberculosa. ▪ Pacientes infectados por M. tuberculosis y VIH. ▪ Inmunocomprometidos Muchas gracias