Historia Clínica y Electrónica
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Questions and Answers

¿Cuál de las siguientes es una función de la historia clínica?

  • Administrador de recursos humanos
  • Registrar el diagnóstico y tratamiento del paciente (correct)
  • Documentar información financiera del paciente
  • Evaluar la satisfacción del paciente

    • ¿Qué tipo de historia clínica se basa en la estructuración de contenidos orientada a la fuente?

  • Historia clínica digital
  • Historia clínica orientada a la fuente (correct)
  • Historia clínica clásica
  • Historia clínica pública

    • ¿Quiénes son considerados usuarios de la historia clínica?

  • Sólo los médicos tratantes
  • Pacientes únicamente
  • Administradores de hospital
  • Personal médico y de salud autorizado (correct)

    • ¿Cuál es un requisito normativo asociado a la historia clínica?

    <p>El acceso a la historia clínica debe ser restringido</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué es la historia clínica electrónica (HCE)?

    <p>Una versión digital de la historia clínica tradicional</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes documentos se considera específico de la historia clínica?

    <p>Identificación del paciente</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se busca con la historia clínica compartida e integrada?

    <p>Reunir los datos de salud de un solo paciente en un solo lugar</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es uno de los beneficios de la historia clínica electrónica (HCE) en comparación con la historia clínica tradicional?

    <p>Acceso más ágil a la información.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de documentos no se incluirán generalmente en la historia clínica a menos que sean indispensables?

    <p>Documentos no aprobados por la comisión de documentación.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué ventaja ofrece la HCE en términos de gestión del espacio?

    <p>Elimina la necesidad de almacenar documentos.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cómo mejora la confidencialidad el sistema de historia clínica electrónica?

    <p>Implementando perfiles de usuario con contraseñas individuales.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se entiende por 'cohesión de la información' en la HCE?

    <p>La unificación de distintos formatos en una plataforma común.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes documentos no forma parte legalmente de la historia clínica (HC)?

    <p>Hoja de ejercicios físicos</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué aspecto es fundamental en la información que debe proporcionar la historia clínica?

    <p>Ser veraz y fundamentada en aspectos médicos</p> Signup and view all the answers

    ¿Cómo se deben conservar los documentos que componen la historia clínica?

    <p>En una única carpeta</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué característica no es requerida para la estructura interna de la historia clínica?

    <p>Contener dibujos ilustrativos</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de clasificación se debe aplicar a los episodios de hospitalización en la historia clínica?

    <p>Según la clasificación del hospital</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la consulta integrada de la historia clínica?

    <p>Facilita la recuperación de datos desde cualquier época</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué documento se incluye en la historia clínica para registrar el consentimiento del paciente?

    <p>Consentimiento informado</p> Signup and view all the answers

    En la estructura externa de la historia clínica, los sobres con las pruebas diagnósticas se utilizan cuando:

    <p>Los informes son demasiado grandes para ser encuadernados</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes es un requisito de la historia clínica según la OMS?

    <p>Que sea consistente en su ordenación y formatos</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué información debe contener una orden médica?

    <p>Identificación del médico, firma y fecha y hora de la prescripción</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes elementos no es necesario en una hoja de interconsulta?

    <p>Nombre del paciente</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué documento debe incluir la autorización expresa del paciente para intervenciones quirúrgicas?

    <p>Consentimiento informado</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué es un informe de exploraciones complementarias?

    <p>Un informe de los resultados de pruebas instrumentales</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué información NO debe incluir un informe de anestesia?

    <p>Detalles sobre la firma del paciente</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes datos debe incluir el consentimiento informado?

    <p>Datos personales del paciente</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué aspecto es fundamental en una orden médica?

    <p>Completar la información del fármaco</p> Signup and view all the answers

    En un informe de exploraciones complementarias, ¿qué debe reflejarse?

    <p>La fecha de solicitud y de realización</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuándo es necesario un consentimiento informado?

    <p>En cualquier intervención médica que implique riesgos</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué información incluye un informe de anestesia sobre la técnica anestésica?

    <p>Descripción de la técnica anestésica empleada</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la norma general respecto a la historia de salud de un paciente?

    <p>La historia de salud es única y debe estar disponible en cualquier formato.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué documentos pueden ser depurados por el responsable del episodio asistencial?

    <p>Documentos esenciales y cualquier otro que no aporte información nueva.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué derecho tiene el ciudadano respecto a la historia de salud?

    <p>Que contenga todos los datos que garanticen la continuidad asistencial.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuándo está autorizada la investigación basada en la historia de salud?

    <p>Si su finalidad es la mejora de la salud del paciente y se garantiza la confidencialidad.</p> Signup and view all the answers

    ¿Quién es responsable de los datos contenidos en la historia de salud?

    <p>El personal sanitario autorizado que haga uso de la historia.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cómo debe estar ordenado el contenido de los documentos en un episodio asistencial?

    <p>De manera cronológica, siguiendo normativa específica.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la función del facultativo responsable durante el proceso asistencial?

    <p>Ser responsable del contenido del episodio en la historia de salud.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué personas no pueden tener acceso a la historia de salud?

    <p>Las personas no autorizadas.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué debe garantizar la historia de salud en términos de información?

    <p>Continuidad asistencial y utilidad en diferentes procesos.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la historia de salud es incorrecta?

    <p>Todo dato en la historia es de acceso público.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué documento se crea a partir del fallecimiento de un paciente para registrar datos precisos?

    <p>Hoja de mortalidad</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el objetivo principal del apartado de normativa general en el reglamento de uso de la historia clínica?

    <p>Especificar las normas de actuación y protección de datos</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué apartado del reglamento de uso de la historia clínica contiene las leyes que regulan la HC?

    <p>Introducción</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué criterios se establecen en el apartado de conservación de la historia clínica?

    <p>Criterios de expurgo y archivo de documentos</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes apartados se encarga de especificar cómo se puede acceder a la información de la historia clínica?

    <p>Solicitudes y manejo de la HC</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes aspectos NO es parte de la historia clínica según el contenido?

    <p>Información privada de familiares</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál fue el primer elemento mencionado que indicaba el inicio del examen médico?

    <p>Inspección</p> Signup and view all the answers

    En la historia clínica, ¿qué tipo de información es considerada como subjetiva?

    <p>Síntomas descritos por el paciente</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué desarrollo en el siglo XVIII perfeccionó aún más el contenido de la historia clínica?

    <p>Método anatomoclínico</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes características se espera en un documento médico dentro de la historia clínica?

    <p>Presentar información sin errores</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué elemento se considera esencial en la historia clínica para garantizar la salud del paciente?

    <p>Confidencialidad de datos</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué evento marcó un crecimiento rápido en la complejidad de la historia clínica en el siglo XX?

    <p>Desarrollo de pruebas complementarias</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se debe incluir en la autorización de ingreso de la historia clínica?

    <p>Datos médicos del paciente</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes documentos no es parte de la historia clínica?

    <p>Informe de auditoría</p> Signup and view all the answers

    Según la organización, ¿qué debe garantizar la estructura interna de la historia clínica?

    <p>Identificación clara de los anotadores</p> Signup and view all the answers

    Una consulta integrada de la historia clínica permite realizar:

    <p>Recuperación de datos sin importar su origen temporal</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué característica es esencial para la conservación de documentos en la historia clínica?

    <p>Deben ser archivados en una única carpeta</p> Signup and view all the answers

    La estructura externa de la historia clínica debe permitir:

    <p>Consulta selectiva y diferenciada por episodios asistenciales</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es uno de los requisitos que debe cumplir la historia clínica según la OMS?

    <p>Ser legible y comprensible</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de información se incluye en el informe de anatomía patológica?

    <p>Diagnósticos derivados de estudios histológicos</p> Signup and view all the answers

    La hoja clínico-estadística en la historia clínica se utiliza principalmente para:

    <p>Recopilar datos sobre episodios asistenciales</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué información es necesaria para que una orden médica sea considerada completa?

    <p>Nombre del fármaco, dosis, vía de administración y duración</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es un componente esencial de una hoja de interconsulta?

    <p>La fecha de solicitud y la firma de ambos facultativos</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué debe contener el consentimiento informado proporcionado al paciente?

    <p>Datos personales del paciente y declaración de consentimiento</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se incluye en un informe de exploraciones complementarias?

    <p>Resultados de pruebas diagnósticas con la firma del profesional</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta acerca del informe de anestesia?

    <p>No necesita ser firmado por el anestesiólogo</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué información es obligatoria en un informe de anestesia?

    <p>Descripción de la técnica anestésica empleada</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué elemento NO es necesario en un consentimiento informado?

    <p>Historia clínica completa</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué debe contener un informe de exploraciones complementarias respecto a las fechas?

    <p>La fecha de solicitud y la de realización</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué comprende un informe de anestesia sobre la actividad realizada?

    <p>Valoración y seguimiento del paciente antes de la intervención</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se requiere en una hoja de interconsulta?

    <p>Fecha y firmas de los médicos involucrados</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué implica el principio de la HC única para cada paciente?

    <p>La información debe estar integrada en un solo documento dentro de la misma institución.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una de las características fundamentales que debe tener la historia clínica compartida?

    <p>Debe estar a disposición de cualquier profesional autorizado.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué derecho tiene toda persona respecto a sus datos de salud según la legislación vigente?

    <p>Derecho a que se mantenga la confidencialidad de su información de salud.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la función de la Ley 41/2002 en relación con la historia clínica?

    <p>Establece los derechos de los pacientes sobre su información clínica.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de información debe contener la historia clínica integrada?

    <p>Toda la información clínica generada de la asistencia al paciente.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué aspectos regula además de los médicos la historia clínica?

    <p>Aspectos deontológicos y médico-legales.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el acceso a datos clínicos es incorrecta?

    <p>La información puede ser compartida sin consentimiento en cualquier momento.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se entiende por la función acumulativa de la historia clínica?

    <p>Registro de cada acto asistencial relacionado con el proceso de atención sanitaria.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué obligación tienen los centros sanitarios respecto a la confidencialidad de los datos de salud?

    <p>Deben adoptar medidas para que la información sobre salud sea confidencial.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué implica el carácter de 'compartida' de la historia clínica?

    <p>Disponibilidad de la información para cualquier profesional autorizado.</p> Signup and view all the answers

    Study Notes

    Gestión de Historias Clínicas desde el Punto de Vista Documental

    • Historias clínicas existen desde la antigüedad, con ejemplos en la civilización egipcia y la antigua Grecia.
    • La historia clínica moderna fue estructurada en el siglo XVII por Boerhaave, organizándola en 5 capítulos.
    • La historia clínica es fundamental para el aprendizaje y la práctica médica, siendo un documento clave para la asistencia sanitaria.

    Características Documentales de las Historias Clínicas

    • La historia clínica (HC) es un conjunto de información obtenida de los procesos asistenciales del paciente para facilitar una integración máxima de la documentación.
    • La HC en formato clásico incluye soportes como papel, formatos distintos a papel (fotos, radiografías, etc.).
    • La información en la HC se estructura en información objetiva (datos de pruebas y diagnósticos), subjetiva (percepciones del paciente), diagnóstico y tratamiento.

    Tipos y Características de la Historia Clínica

    • Según el soporte:
      • Historia Clínica Digital (HCD): basada en sistemas informatizados.
      • Historia Clínica (formato tradicional): en papel o soportes derivados.
    • Según la estructuración de los contenidos:
      • Historia Clínica Clásica: los datos se ordenan de forma continua.
      • Historia Clínica Orientada a la Fuente/Problema (HCOP): se centra en los problemas y sus avances.

    Requisitos Legales y Normativos de la Historia Clínica

    • La HC es un documento con implicaciones médico-legales, con aspectos deontológicos.
    • La HC debe ser única para cada paciente dentro de una institución sanitaria.
    • La HC debe ser completa y acumulada, incluyendo toda la información clínica del paciente.
    • La HC debe ser accesible y compartida con los profesionales autorizados.

    Documentos Específicos de la Historia Clínica

    • Documentos en diferentes soportes: radiografías, ecografías, gráficos de resultados de análisis.
    • Otros documentos: carpeta de identificación y estadística, hoja de pre-anestesia/anestesia/reanimación, hoja de resumen analítico, hoja de informes de laboratorio, hoja de traslado intrahospitalario, hoja de autorización de autopsia, informe de autopsia, hoja de mortalidad.

    Reglamento de Uso y Cumplimentación de la Historia Clínica

    • El reglamento de la HC establece las normas y directrices para su uso y cumplimentación.
    • La HC debe contener un índice, datos de los autores, una introducción a la importancia de la HC.
    • La HC debe seguir normas de calidad, protección de datos, y normativas legales.

    Historia Clínica Electrónica (HCE) / Historia Digital

    • La HCE es la versión digital de la historia clínica tradicional.
    • Ventajas de la HCE: mejor gestión, accesibilidad, confidencialidad, cohesión de la información, automatización de tareas, mejor comunicación, menor costo por falta de soporte físico.

    Historia Clínica Compartida e Integrada

    • La HC única por paciente busca la integración de la información de diversos servicios sanitarios en un solo lugar.
    • La HC única por paciente ayudaría a agilizar procesos asistenciales y a reducir la confusión.
    • Esta integración se busca a nivel autonómico (regional) y nacional, para facilitar el acceso a la información de un paciente independientemente del centro sanitario.

    E-Salud: Telemedicina, Teleasistencia

    • La e-salud facilita la prestación de servicios médicos a distancia.
    • La telemedicina implica la monitorización remota y el diagnóstico remoto.
    • La teleasistencia es un servicio 24/7 para asistencia inmediata en casos de urgencia, utilizando la tecnología para contactar con profesionales en caso de necesidad, especialmente para pacientes vulnerables, mayores o personas que viven solas.

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