Gestion des Risques et Événements Indésirables Graves

Gestion des Risques Associés aux Soins et Management de la Culture Sécurité

• Le CHU de Bordeaux a réalisé une étude sur la gestion des risques associés aux soins.
• L'étude a été menée en 2024.
• L'objet principal de l'étude est la sécurité des soins.
• Gwenaëlle Deluche a coordonné cette étude.

Sommaire

• Le contexte de la gestion des risques est abordé.
• La gestion des événements indésirables associés aux soins.
• Les freins au signalement et les leviers managériaux sont mis en évidence.
• Le management de l'erreur est un aspect clé.
• L'accompagnement des professionnels et l'information du patient et de sa famille sont inclus dans l'étude.

Contextualisation

• La gestion du risque trouve son origine dans d'autres domaines que la santé, notamment les sciences économiques.
• Le risque n'est pas obligatoirement négatif en économie; il peut être une opportunité de gain.
• F. Knight (1921) a défini le risque en économie.
• Le risque est probabilisable, et les probabilités aident à trouver un optimum entre perte et gain.
• Les sciences de gestion ont mis en place des contrôles internes pour gérer le risque, l'objectif étant de repérer les écarts entre prévu et réalisé.
• L'enjeu est la prise de décision et le pilotage.
• En droit, les dommages liés au risque sont à réparer, le droit cherchant à supprimer les conséquences à travers la réparation.
• Dans le domaine de l'ingénierie, le risque est défini normativement comme une combinaison de probabilité d'occurrence et de gravité.
• L'assurance partage les risques pour les accepter plus facilement.

L'apport de la sociologie dans la définition du risque

• Le risque est une construction sociale, basée sur les perceptions individuelles et collectives.
• L'acceptabilité du risque par la société peut être déconnectée de son intensité ou probabilité.
• L'exemple de la mortalité routière vs aérienne illustre cette idée.

Gestion des risques dans le champ de la santé

• L'hôpital est un miroir de la société, reflétant ses préoccupations concernant le risque.
• Une aversion croissante au risque est observée depuis différentes crises sanitaires (comme l'affaire du sang contaminé ou l'accident de radiothérapie à Epinal).
• Les usagers attendent une maîtrise parfaite des activités hospitalières et un refus du risque.
• Les interventions chirurgicales et les soins de patients âgés posent des défis en termes de risques.

Organisation de la gestion des risques

• La loi HPST 2009-879 a réformé l'hôpital et ses relations avec ses patients, la santé et les territoires.
• L'article L1413-14 a modifié l'ordonnance n° 2010 - 177.
• Des décrets ont établi de nouvelles responsabilités pour les CME des établissements de santé publics et privés concernant la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins.
• Des circulaires et des arrêtés concernant le management de la qualité et le traitement médicamenteux sont importants dans la gestion des risques.
• La certification des hôpitaux est impliquée dans la gestion des risques et les pratiques exigibles prioritaires et indicateurs de gestion des risques.
• Les rôles et fonctions des directeurs et coordonnateurs de la gestion des risques dans les établissements de santé sont définis clairement par la règlementation.

Identification des risques

• Les méthodes d'identification des risques sont à la fois prospectives ("a priori") et rétrospectives ("a posteriori").
• La démarche prospective identifie les vulnérabilités de l'établissement et des activités.
• La démarche rétrospective identifie les événements (incidents et accidents) qui révèlent l'existence de risques.
• Les données d'entrée comprennent les événements indésirables, les plaintes et réclamations.
• La cartographie des risques s'appuie sur des audits de processus et des indicateurs. La certification et les évaluations externes complètent l'identification.

Gestion des événements indésirables associés aux soins

• Un "événement indésirable associé aux soins" est un événement, dont les conséquences sont à supprimer.
• Il peut engendrer des dysfonctionnements, consécutifs aux stratégies et actes de prévention, de diagnostic, de traitement ou de réhabilitation.
• Il peut s'écarter des résultats attendus pour des raisons qui ne sont pas liées à l´évolution de la maladie.

Exemples d'Evénements Indésirables Associés aux Soins (EIAS)

• La prescription inadaptée d'anticoagulants,
• Une perfusion IV trop rapide,
• Un lever précoce après une ostéosynthèse,
• L'oubli de compresse après une chirurgie abdominale sont quelques exemples de EIAS

Evénement Indésirable Grave (EIG)

• Un EIG est un évènement non attendu.
• Il a des conséquences potentielles importantes à l'hôpital et/ou dans le système de santé, et qui impactent le patient/résident
• Prolongation de l'hospitalisation, décès, mise en jeu du pronostic vital, déficit fonctionnel permanent et/ou malformations congénitales sont des cas d'EIG.

Enquêtes Nationales ENEIS

• Les enquêtes nationales ENEIS (2009-2019) ont montré une diminution des EIG pendant l'hospitalisation, en particulier en médecine, et un taux plus faible d'évènements évitables (avec des conséquences graves).
• La pyramide de Bird est un outil pour illustrer la probabilité de survenue d'un accident grave en relation avec le nombre de presque accidents et d'incidents.

Evitabilité

• La majorité des EIG en 2019 étaient évitables.
• Les facteurs contributifs à la survenue d'EIG en hausse sont les défaillances humaines, les mauvaises définitions des organisations, les composition non adéquate d’équipes, les locaux et équipements non adaptés et la culture sécurité. Ces facteurs sont en baisse depuis 2009: Supervision juniors, stabilité et communication
• La communication est essentielle pour un bon suivi d'un EIG.

Signaler un Événement Indésirable

• Le signalement d'un Événement Indésirable (EI) est une opportunité.
• L'objectif est d'identifier les erreurs et les risques afin d'améliorer la sécurité des soins en apprenant des expériences passées.

Objet du signalement et circuit de déclaration des El

• Signaler un EI pour identifier les erreurs et risques, pour renforcer la sécurité des soins.
• Un circuit de signalement des événements indésirables (EI) est mis en place comprenant un logiciel de signalement, des produits de santé, les erreurs médicamenteuses et un retour d'expérience / Plan d'action.
• La déclaration aux autres autorités sanitaires (ANS, HAS, ARS) est aussi nécessaire.

Réaliser une déclaration d'EIG

• Tout professionnel de santé, représentant légal d'un établissement, ou d'un service médico-social doit prévenir la HAS des EIG.
• Des formulaires précis sont disponibles pour la déclaration des EIG, divisés en deux parties. Il est important de suivre ce circuit de déclaration en respectant les délais.

Déclaration à la HAS : Partie 1

• La nature de l'événement, les circonstances de sa survenue, les premières mesures prises, et les informations sur le patient sont nécessaires.
• L'information de la famille et/ou d'une personne de confiance est aussi nécessaire.
• L'organisation est formalisée pour réaliser l'analyse de l'EIG. L'anonymat est garanti.

Déclaration à la HAS : Partie 2

• Informations sur la prise en charge.
• Facteurs contributifs (causes immédiates et profondes).
• Éléments de retour d'expérience.
• Mesures d'accompagnement pour le patient et ses proches.
• Plan d'actions correctrices, avec échéances et évaluation.

Exploitation des données recueillies

• Transmission des données anonymisées à la HAS.
• La HAS établis des bilans.
• Fourniture de préconisations pour l'amélioration de la sécurité des patients.
• Publication des données sur le site de la HAS.

Analyse des déclarations EIGS

• L'analyse des déclarations remontées en 2020 à la HAS fait apparaître des sous-déclarations malgré une progression depuis 2019.
• Le manque de complet des processus de déclarations est un point à identifier.
• Cela demande des analyses approfondies.
• Il existe des natures de risques identifiés en 2020 : suicides, erreurs médicamenteuses, chutes, gestion des parturiences, décès inexpliqués, gestes traumatiques, défaut de diagnostic, managements et ressources (personnel non habituel).

Développement de la culture sécurité

• Les indicateurs de réussite pour une gestion globale efficace et pérenne reposent sur la dimension culturelle, la dimension technique, la dimension structurelle et la dimension stratégique.

Modèle de Shortell

• Le modèle de Stephen Shortell propose une perspective managériale incluant quatre dimensions importantes : Stratégie, structurelle, technique et culturelle.

• La dimension stratégique vise la cohérence des objectifs, l'engagement, l'allocation des ressources et la justification d'ajustement.

• La dimension structurelle concerne l'organisation, l'affectation de moyens adéquats (comité de gestion des risques, gestionnaires), et les référents.

• La dimension technique met l'accent sur les méthodes et outils employés.

• La dimension culturelle insiste sur la gestion positive de l'erreur, le partage de valeurs, le rôle du patient, la communication, la formation et l'évaluation.

Arbre décisionnel relatif aux EIAS

• Cet arbre aide à évaluer la responsabilité dans les événements indésirables critiques.
• Il demande une réflexion en 2 étapes, pour les événements indésirables critiques afin de déterminer les différents niveaux de responsabilité qui sont associés.

Principes de l'analyse d'un Événement Indésirable (EI)

• L'analyse d'un EI doit être collective, rétrospective et systémique, prenant en compte tous les facteurs (organisationnels, techniques et humains) pour une meilleure prise en charge des patients.

Objectif de l'Investigation d'un EI

• Identifier le déroulé des événements à partir des données.
• Identifier les causes profondes et immédiates.
• Trouver des mesures de prévention pour des évènements similaires.
• L'évaluation des responsabilités ou l'indemnisation d'un patient ne font pas partie des objectifs.

Méthodes pour l'investigations des EIAS

• La méthode ALARME peut être utilisée pour comprendre les incidents et améliorer la sécurité du patient.
• Elle comprend le contexte institutionnel, l'organisation et la gestion, l'environnement de travail, les tâches à accomplir et les événements.

Construire et mettre en oeuvre un plan d'action

• Élaboration d'un plan d'action collectivement pour identifier les actions concrètes, les délais et mettre en oeuvre les actions et indicateurs de suivi nécessaires.
• Prévenir la répétition des événements indésirables similaires en renforçant ou en mettant en place des barrières de sécurité.

Communication et REX

• La communication est importante pour capitaliser l'expérience acquise afin de prévenir la répétition des événements indésirables.
• Un processus est mis en œuvre pour valoriser les rôles de tous les acteurs, améliorer la sécurité du système, mobiliser les équipes.

Autres points soulevés

• Indicateurs pour le suivi institutionnel.
• Programme qualité et gestion des risques.
• Processus de déclaration incomplet.
• Analyse des données remontées.
• Différences entre les méthodes pour l'analyse d'événements indésirables (CREX, RMM et AAC).
• Dynamique d'un accident.
• Objectif de l'investigation d'un événement indésirable.
• Exemple du CHU de Bordeaux et sa culture non punitive de l'erreur.

Ce quiz aborde la gestion des risques et la déclaration des événements indésirables graves (EIG) dans le secteur de la santé, conformément à la réglementation française. Il couvre les critères de qualification des EIG, les obligations de déclaration à l'ARS, et des exemples concrets.