Management de la culture sécurité 2024 PDF

Gestion des risques associés aux soins et management de la culture sécurité Gwenaëlle Deluche coordination gestion des risques associés aux soins CHU Bordeaux IFCS 2024 Sommaire  Contexte de la « gestion des risques »  Gestion des événements indésirables a...

Gestion des risques associés aux soins et management de la culture sécurité Gwenaëlle Deluche coordination gestion des risques associés aux soins CHU Bordeaux IFCS 2024 Sommaire  Contexte de la « gestion des risques »  Gestion des événements indésirables associés aux soins  Freins aux signalement et leviers managériaux Management de l’erreur Accompagnement des professionnels Information du patient et de sa famille  CONTEXTUALISATION  La gestion du risque trouve son origine dans d’autres domaines que la santé Les sciences économiques ont été les premières à définir le Risque. En économie «le risque» n’est pas obligatoirement négatif. Un gain est une forme de risque appelé opportunité. ( 1921 F.Knight). Le risque est « probabilisable ».Les probabilités aident à la recherche d’un optimum entre perte et gain face à un risque Les sciences de gestion ont mis en place le contrôle interne pour gérer le risque ( objectif: repérer les écarts entre « un prévu » et « un réalisé ». L’enjeu est pour la prise de décision ,le pilotage 14/02/2024 G Deluche - CHU BDX 3  CONTEXTUALISATION  La gestion du risque trouve son origine dans d’autres domaines que la santé En droit, le risque est défini par ses conséquences à travers les dommages. Le droit cherche à supprimer les effets du risque par la réparation Dans le domaine de l’ingénierie c’est une définition normative du risque: « un risque est une combinaison entre la probabilité d’occurrence et sa gravité » Dans le domaine de l’assurance : partager les risques pour mieux les accepter Modèle Probabiliste 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 4  L’apport de la sociologie dans la définition du risque  Le risque est une construction sociale  Il repose sur des perceptions individuelles et collectives  Il évolue en fonction de l'époque et de nos sociétés  L’acceptabilité du risque par la société est peu corrélée à l’intensité du risque mesurée en nombre ou en probabilité : il y a plus de morts sur la route qu’en avion mais cette situation est plus « acceptée » dans notre société actuellement 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 5  La gestion des risques dans le champ de la santé  l’hôpital « miroir » grossissant de notre société  Aversion croissante au risque depuis les crises sanitaires Affaire du sang contaminé (1980-1990) Accident de radiothérapie à Epinal ( 2001-2006)  Injonction paradoxale Attente des usagers vis-à-vis de l’hôpital qui doit avoir une parfaite maitrise de ses activités Refus du risque Attente de progrès de plus en plus nombreux (interventions chirurgicales plus techniques , suivre des patients de plus en plus âgés etc) 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 6  Organisation de la gestion de risques  Loi HPST 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.  Article L1413-14, modifié par l’ordonnance n° 2010- 177 du 23/02/2010 - art. 7 relatif à la déclaration obligatoire de tout évènement indésirable grave lié à des soins au directeur général de l’agence régionale de santé.  Décrets n° 2010-439 du 30/04/2010 et n° 2010- 1325 du 05/11/2010 relatifs aux nouvelles responsabilités des CME des établissements de santé publics et privés.  Décret n°2010-1408 du 12/11/2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé et sa circulaire d’application (circulaire du 18/11/2011).  Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé (circulaire du 14/02/2012).  Obligations relatives à la certification des établissements de santé (manuel V2011, en particulier quant aux pratiques exigibles prioritaires et indicateurs en matière de gestion des risques).  Mettre en œuvre la gestion des risques en établissement de santé (HAS) https://www.has-sante.fr/jcms/c_1239410/fr/mettre-en-oeuvre-la-gestion-des-risques-associes-aux-soins-en- etablissement-de-sante 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 7  Rôles et fonctions définis dans la règlementation  Le directeur et le président de CME (décret n°2010- 439 du 30 avril 2010 relatif à la CME dans les établissements publics de santé et décret n°2010-1325 du 5 novembre 2010 relatif à CME dans les établissements privés)  Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010)  L’équipe opérationnelle d’hygiène (décret n°2010-1408 et circulaire du 18/11/2011)  Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (arrêté du 6 avril 2011)  Le responsable du système de management de la qualité en radiothérapie (décision de l’ASN du 1 juillet 2008 n°2008-C-103, arrêté du 22 janvier 2009)  Les correspondants pour les vigilances ( referentiel_recurite_sanitaire_2010 (sante.gouv.fr)) 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 8 Identification des risques: Méthodes à priori/ à postériori Le repérage des situations à Différentes données d’entrée risques Démarche prospective ou « a priori » : Démarche rétrospective ou « a posteriori » : Identification : Identification des évènements (incidents, accidents) qui Des vulnérabilités de l’établissement, témoignent de l’existence de risques Des risques spécifiques à l’activité de l’établissement ou d’un de ses secteurs Identification des Evènements indésirables via FEI, plaintes Des risques spécifiques à des processus, pratiques et et réclamations actes (ex. : PEC médicamenteuse) Cartographie des risques Audits processus Audits par les méthodes des traceurs Analyse en RMM, REMED, CREX et réévaluation de la Indicateurs, enquêtes… cartographie des risques Certification, évaluations externes 9  1. Gestion des événements indésirables associés aux soins Qu’est ce qu’un EI associé aux soins ?  « Un évènement indésirable est un évènement ou une circonstance associé aux soins qui aurait pu entraîner ou a entrainé une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se produise pas de nouveau »  un dysfonctionnement dans le processus de soins, qu’elle qu’en soit la gravité ou la nature, consécutive aux stratégies et actes de prévention, de diagnostic, de traitement ou de réhabilitation.  Cet événement qui s’écarte des résultats escomptés des soins n’est pas lié à l’évolution naturelle de la maladie.  Evènement Porteur de Risque  Near - Miss, échappée belle, presque’ accident… = Evènement sans conséquence s’il est détecté et récupéré à temps 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 11 Exemples d’EIAS  La prescription inadaptée d’anticoagulants qui entraine une hémorragie  Une perfusion IV trop rapide qui provoque OAP  Un lever trop précoce qui a pour conséquence une rupture d’une ostéosynthèse  Oubli de compresse suite à une chirurgie abdominale 14/02/2024 12 Qu’est-ce qu’un Evénement Indésirable Grave (EIG)?  Un événement indésirable grave est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont : Intervention ou Ré intervention non prévue Prolongation d’hospitalisation Le décès, La mise en jeu du pronostic vital, La survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale Déclaration sans délai à l’ARS : décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins 14/02/2024 13 Exemples d’EIG Apres une intervention Patiente présente des chirurgicale lors de son vomissements et une installation en réanimation dégradation de son état cardiaque un patient fait un ACR nécessitant un transfert en suite à un défaut de réanimation, suite au branchement du respirateur. branchement d’une poche d’alimentation entérale sur la voie veineuse centrale. Patient diabétique, insulino- dépendant. Présente une Patient hospitalisé en chirurgie. hypoglycémie importante suite à En post-opératoire tombe de son un surdosage en insuline. La dose lit et subit un traumatisme facial injectée est 10 fois supérieure à nécessitant une intervention la prescription. chirurgicale. Enquêtes nationales ENEIS (2009/2019) Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables Graves associés aux Soins dans les Etablissements de Santé  Diminution des EIG pdt l’hospitalisation entre 2009 et 2019 en particulier en médecine  Gravité : environ 4 EIG dans un service de 30 lits par mois  EIG évitables pendant l’hospitalisation: Baisse des EIG évitables avec conséquences les plus graves  Baisse significative  une mise en jeu du pronostic vital seul ou associé  une incapacité (associée ou non),  un décès (8 en 2009, 1 en 2019)  Sauf la prolongation d’hospitalisation 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 15 Enquêtes nationales ENEIS (2009/2019) Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables Graves associés aux Soins dans les Etablissements de Santé 1 La pyramide de BIRD : accident gravité La probabilité de majeur survenue d’un 10 accidents Un rapport accident grave de 1 / 60 à 1 augmente avec le 30 incidents / 600 nombre de presque 600 accidents et précurseurs d’incidents. 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 16 Enquêtes nationales ENEIS (2009 /2019)  Evitabilité : Un évènement indésirable lié aux soins est considéré comme évitable lorsque les experts ont jugé qu’il ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de l’évènement  56% des EIG de 2019 seraient évitables d’après la dernière enquête ENEIS (en ) 14/02/2024 17  Enquêtes nationales ENEIS (2009 /2019)  EIG évitables pendant l’hospitalisation : Evolution des facteurs contributifs  Fréquence en hausse défaillance humaine mauvaise définition de l’organisation et des tâches, composition d’équipe non adéquate, locaux/équipements/produits non adaptés Culture sécurité Fréquence en baisse : supervision des juniors  Stabilité la communication 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 18 Signaler un EI : pourquoi faire? Une démarche complète Organiser le Mettre en retour œuvre un d’expérience Analyser plan d’action (REX) Signaler Détecter l’EIAS Récupérer et atténuer les conséquences Informer le patient et/ou sa famille 14/02/2024 20 Objectif du signalement Signaler un EI, c’est une opportunité d’identifier les erreurs et les risques qui pourraient survenir afin de renforcer et améliorer la sécurité des soins en apprenant de ce qui s’est passé Circuit de signalement (interne) / déclaration (externe) des EI Signalement de l’événement Tout professionnel de santé Logiciel de Analyse signalement EI de l’EI Produits de santé EIG liés aux soins Retour d’EXpérience Erreurs Professionnels du médicamenteuses… service Plan d’action Coordination gestion Vigilances sanitaires/Resp. des risques associés domaine de risque / DQGR en aux soins coordination avec coordonnateur Coordination des médical de la gestion des risques vigilances associés aux soins Déclaration aux autres systèmes de sécurité sanitaire : Ansm, ASN, HAS, ARS… Réaliser une déclaration d’EIG Déclaration obligatoire des EIGAS à l’Agence Régionale de Santé (ARS) Qui : tout professionnel de santé, tout représentant légal d’ES ou d’établissement ou service médico-social qui constate un EIGAS Un professionnel de santé qui informe par écrit le représentant légal de l’établissement satisfait à ses obligations CHU de Bdx : DQGR après validation par DG/DGA A qui : directeur de l’ARS [email protected] Comment : formulaire prévu à cet effet (deux parties) Quand : sans délai (première partie), < 3 mois (deuxième partie) Attention : ne se substitue pas aux déclarations obligatoires Ansm, ASN, … *Décret no 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients  Déclaration à l’ARS Partie I (sans délai)  Comporte : La nature de l’événement et les circonstances de sa survenue; Information sur le patient/résident (sexe, âge,…) exposé à l’événement L’énoncé des premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d’événements de même nature L’information du patient et, le cas échéant, de sa famille, de ses proches ou de la personne de confiance qu’il a désignée Organisation pour réaliser l’analyse de l’EIGAS Anonymat : patient, professionnels à l’exception du déclarant  Déclaration à l’ARS Partie II Adressée au plus tard dans les trois mois par le représentant légal de l’établissement de santé ou de l’établissement ou du service médico- social où s’est produit l’événement  Comporte : Informations sur la prise en charge Les causes immédiates et les causes profondes (facteurs contributifs) Les éléments de retour d’expérience issus de l’analyse approfondie des causes de l’événement effectuée par les professionnels de santé concernés Des mesures d’accompagnement du patient et/ou de ses proches Un plan d’actions correctrices comprenant les échéances de mise en œuvre et d’évaluation. Exploitation des données recueillies Transmission des données totalement anonymisées à la HAS  Missions de la HAS : Bilan annuel Préconisation pour l’amélioration de la sécurité des patients Données rendues publiques sur le site HAS Analyse des déclarations EIGS remontées à la HAS 2020 (ES, médico-social, ville)  https://www.has- sante.fr/jcms/p_3309996/fr/rapport-annuel-d- activite-2020-sur-les-evenements-indesirables- graves-associes-a-des-soins-eigs 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 27 Analyse des déclarations EIGS remontées à la HAS 2020 (ES, médico-social, ville) 9223 déclarations initiales ( partie 1) Sous déclaration malgré une forte 5466 analyses progression depuis approfondies 2019 (partie 2) 3088 complètes étudiées par la HAS dont 898 en milieu Processus de déclaration incomplet hospitalier Analyse approfondie à améliorer  Natures de risques identifiés 2020 29  Suicides  Erreurs médicamenteuses  Chutes  Prise en charge des parturientes  Décès inexpliqués  Gestes traumatiques  management et ressources (personnel non habituel)  Défaut de diagnostic 14/02/2024 Développement de la culture sécurité  Facteurs de réussite d’une gestion globale des risques cohérente, efficace et pérenne ( diapo issue formation Relyens ) Modèle de Stephen Shortell Culturelle : approche positive de La gestion des risques l’erreur et du dysfonctionnement, s’intègre dans la démarche d’amélioration de la qualité et communication, sécurité des soins construite formation, évaluation. selon 4 dimensions Technique : méthodes et des outils choisis Structurelle : organisation et de l’affectation de moyens adéquats, Stratégique : programme de gestion des risques. Le Modèle Managérial de Shortell: Les 4 dimensions La dimension stratégique : Vision stratégique, de la pertinence et de la cohérence des objectifs, l’engagement, l’allocation des ressources, l’évaluation périodique du dispositif et son ajustement (HAS 2010). La stratégie de gestion des risques est formalisée dans le programme de gestion des risques La dimension structurelle : Mise en place d’une organisation et de l’affectation de moyens adéquats, (structures de coordination nécessaires à la démarche): comité de gestion des risques, gestionnaire de risques, référents,… 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 32 Le Modèle Managérial de Shortell: Les 4 dimensions La dimension technique : Méthodes et outils employés, choisis selon les thèmes et les objectifs des projets.  La dimension culturelle Développement d’une culture qualité et sécurité par : Une approche positive de l’erreur et du dysfonctionnement, Le partage de valeurs, Le rôle du patient, La communication, La formation, L’évaluation. 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 33 Modèle de Shortell 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 34 Modèle de Shortell 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 35 Analyser un événement indésirable Allégorie de J.Reason Allégorie de J.Reason Différences entre les méthodes Démarche Comité de Retour d’Expérience Revue de Morbi-Mortalité (RMM) Réunion spécifique d’Analyse (CREX) Approfondie des Causes (AAC) Spécificités Nature de l’EI analysé Evènements précurseurs Décès Evènements graves Presqu’accidents Complications Presqu’accidents Qui fait l’analyse ? Binôme d’analystes désignés par le Groupe pluri professionnel variable Groupe pluri professionnel composé CREX en nombre et dans sa composition uniquement des professionnels avec un responsable interne au concernés par l’EIG, pilote d’analyse service extérieur au service Quand ? Tous les 2 mois 3 à 4 fois par an ( pour validation Ponctuelle, pour les EIG signalés DPC des médecins) Comment ? Rencontres individuelles Analyse collective Analyse collective Méthode utilisée ORION ALARM( E) ALARM( E) Validation de l’analyse Validation collective par le CREX Validation collective par le groupe Validation collective par le groupe Choix des actions d’amélioration Le CREX Le groupe Le groupe Périmètre de la démarche Une unité définie Tous les services cliniques Tous les services Dynamique de survenue d’un accident Patient Plaques: barrières de défense Soignant Trous : vulnérabilités Equipe Tâches Environnement Organisation Contexte institutionnel J. Reason  Principe de l’analyse d’un EI Quel que soit le cadre de sa mise en œuvre (démarche RMM, CREX ou réunion d’analyse spécifique), l’analyse sera : Collective Rétrospective Systémique = analyse globale, non centrée sur l'individu, prenant en compte tous les éléments en interaction (organisationnels, techniques et humains) ayant contribué à la prise en charge d'un patient.  Objectif de l’investigation d’un EI A quoi ca sert  Identifier et décrire le véritable enchaînement des événements (quoi, quand, où ?)  Identifier les causes immédiates et profondes (pourquoi ?)  Identifier les mesures de réduction des risques pour prévenir des accidents comparables dans le futur (apprendre) A quoi ca ne doit pas servir  Evaluer les responsabilités pour des poursuites (accuser)  Evaluer le préjudice afin de déterminer le dédommagement (indemniser)   https://www.has- Méthode sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017- 07/dir152/2017-alarm-commente.pdf ALARME  E= expérience patient 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 43 Construire et mettre en œuvre le plan d’action Construire et mettre en œuvre un plan d’action A l’issue de l’analyse des causes, c’est l’objectif incontournable.  Plan d’action d’amélioration élaboré collectivement  Actions concrètes, réalisables, appropriées aux causes identifiées  Pour chaque action, identifier un responsable, un délai de réalisation, des indicateurs de suivi Il s’agit de prévenir la répétition d’un événement similaire en Corrigeant les défaillances systémiques identifiées Renforçant ou mettant en place des barrières de sécurité Communication et REX A l’issue de l’analyse des causes, la communication qui sera faite autour de la situation et notamment la présentation des résultats à l’ensemble de l’équipe aura un double intérêt Pédagogique: capitaliser l’expérience acquise pour éviter la répétition des EI Managérial : Valoriser les acteurs : identifier ce qui a bien fonctionné et impliquer les professionnels dans des actions de communication à l’extérieur de l’unité Identifier ce qui doit être amélioré pour sécuriser le système Mobiliser et fédérer les équipes autour d’actions d’amélioration concrètes Pour aller + loin: mettre à la disposition des professionnels des bases de retour d’expérience régionales (PRAGE/ARS) et nationale (HAS, accréditation médicale) le management de l’erreur, et si on en parlait?? Exemple de support de communication de REX 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 47  2. Freins au signalement et leviers managériaux 14/02/2024 48 Freins au signalement des EI Sous notification estimée à 90% Seulement 10% des EI seraient signalés Pourquoi? Manque de connaissance du système de signalement Absence de perception de l’intérêt du signalement Charge de travail trop lourde Crainte des sanctions BEH 18 juin 2013/n°24-25 Levier une culture de la sécurité partagée  Charte d’encouragement au signalement  Simplification du circuit de signalement et de sa gestion  Réflexion institutionnelle sur le management de l’erreur et l’accompagnement des professionnels Charte d’encouragement au signalement Management de l’erreur et accompagnement des professionnels Les fondements de la culture sécurité  https://www.has-sante.fr/jcms/c_2582468/fr/comprendre-la- securite-du-patient 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 53 QUELQUES POSTULATS DE BASE : L’erreur est humaine, chaque individu en commet 2 à10 par heure. 80% d’entre-elles sont récupérées.  L’erreur est utile car elle contribue au processus de l’apprentissage.  L’erreur est indispensable car elle met en évidence nos limites et nous fait prendre conscience de nos faiblesses afin de réagir et de s’améliorer.  Se familiariser aux concepts des facteurs humains en établissements de santé contribue à renforcer la culture de la sécurité au sein des équipes et renforcer la robustesse du système. 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 54   "la sécurité d'une activité ne peut pas être assurée par l'unique recherche de la suppression de l'erreur. Il s'agit plutôt de rendre l'activité robuste à l'erreur en donnant aux acteurs les outils permettant de les détecter et de les récupérer" James Reason 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 55 Et vous?  N’avez-vous jamais envoyé un email à quelqu’un par erreur ?  Ou oublié de mettre la pièce jointe à votre mail ?  Ne vous êtes-vous jamais trompé de numéro de téléphone ? Ou reçu un appel qui n’était pas pour vous ?  N’avez-vous jamais supprimé par erreur un document ?  Oublié de fermer la porte à clé ?  Ou claqué la porte en laissant les clés à l’intérieur ?  Prescrit ou administré le mauvais médicament au patient ? 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 56 Exercice  PAR SA CONDUITE QUI A ENTRAINÉ PAR INADVERTANCE (OU AURAIT PU ENTRAÎNER) DES CONSÉQUENCES INDÉSIRABLES, LA PERSONNE EST CONSIDÉRÉE COMME AYANT COMMIS UNE ERREUR. L’ERREUR HUMAINE EST UN TERME QUE NOUS UTILISONS POUR DÉCRIRE NOTRE COMPORTEMENT DE TOUS LES JOURS. MANQUER UNE SORTIE D’AUTOROUTE. PRENDRE UNE GLACE À LA FRAISE AU LIEU DE CHOCOLAT. DANS CES CAS ELLE A SOUVENT PEU DE CONSÉQUENCES. DANS LES PROFESSIONS DE LA SANTÉ, LES CONSÉQUENCES PEUVENT ÊTRE IMPORTANTES. LE PHÉNOMÈNE RESTE LE MÊME : QUELQU’UN A FAIT AUTRE CHOSE QUE CE QU’IL AURAIT DÛ FAIRE ET A PAR INADVERTANCE GÉNÉRÉ UN RÉSULTAT INDÉSIRABLE. 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 57 Exercice  PAR SA CONDUITE QUI A ENTRAINÉ PAR INADVERTANCE (OU AURAIT PU ENTRAÎNER) DES CONSÉQUENCES INDÉSIRABLES, LA PERSONNE EST CONSIDÉRÉE COMME AYANT COMMIS UNE ERREUR. L’ERREUR HUMAINE EST UN TERME QUE NOUS UTILISONS POUR DÉCRIRE NOTRE COMPORTEMENT DE TOUS LES JOURS. MANQUER UNE SORTIE D’AUTOROUTE. PRENDRE UNE GLACE À LA FRAISE AU LIEU DE CHOCOLAT. DANS CES CAS ELLE A SOUVENT PEU DE CONSÉQUENCES. DANS LES PROFESSIONS DE LA SANTÉ, LES CONSÉQUENCES PEUVENT ÊTRE IMPORTANTES. LE PHÉNOMÈNE RESTE LE MÊME : QUELQU’UN A FAIT AUTRE CHOSE QUE CE QU’IL AURAIT DÛ FAIRE ET A PAR INADVERTANCE GÉNÉRÉ UN RÉSULTAT INDÉSIRABLE. 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 58 Exercice  Par sa conduite qui a entrainé par inadvertance (ou aurait pu entraîner) des conséquences indésirables, la personne est considérée comme ayant commis une erreur.  L’erreur humaine est un terme que nous utilisons pour décrire notre comportement de tous les jours: Manquer une sortie d’autoroute. Prendre une glace à la fraise au lieu de chocolat.  Dans ces cas elle a souvent peu de conséquences.  Dans les professions de la santé, les conséquences peuvent être importantes.  Le phénomène reste le même : Quelqu’un a fait autre chose que ce qu’il aurait dû faire et a par inadvertance généré un résultat indésirable. 14/02/2024 Exemple de diaporama - CHU BDX 59 Nos limites L’erreur humaine est due au fonctionnement du cerveau humain : attention, mémoire, connaissance, etc… On ne peut pas éliminer toutes les erreurs (on ne peut pas changer le cerveau humain) mais on Attention Connaissance peut sécuriser la situation dans laquelle l’humain Mémoire Raisonnement travaille. Erreurs Erreurs Erreurs de sur les sur les routine règles connais- sances 6 1 Vers une culture positive de l’erreur DES ERREURS, TOUT LE MONDE EN FAIT… LIÉES À DES VARIATIONS DE PERFORMANCE INTERINDIVIDUELLE Capacités intellectuelles - Expérience et apprentissage ++ LIÉES À NOS CAPACITÉS DE PERCEPTION DU DANGER On voit ce que l'on veut bien voir On voit ce que l'on peut voir On voit ce que l'on a appris à voir LIÉES À NOS CAPACITÉS DE TRAITEMENT DE L’INFORMATION Détection  Identification  Interprétation  Action  Définitions  Erreur: situation où une séquence d’actions n’obtient pas le résultat qu’elle visait  Violation/transgression: écart volontaire par rapport à une règle  Sabotage (violation avec intention de nuire) : atteinte volontaire avec volonté de nuire  Les mots faute et responsabilité relèvent du vocabulaire disciplinaire ou juridique  La notion de culture juste (J. Reason)  Une « culture juste » vise à supprimer la peur du blâme en définissant de façon largement partagée la limite entre l’acceptable et l’inacceptable  L’erreur est inévitable dans toute activité humaine  Certaines situations de travail peuvent augmenter la probabilité d’erreur  Une « culture sans blâme » vise à donner confiance et incite à signaler les erreurs Exemple du CHU de Bordeaux  Une « culture non punitive de l’erreur » permet de renforcer la culture de sécurité des soins  Elle s’appuie sur une politique explicite et partagée de management de l’erreur intégrant la différence entre erreur et faute des pratiques managériales favorisant la confiance et la liberté de parole  Elle permet une cohérence des décisions dans différentes situations Outils d’aide à la décision pour les managers médicaux et paramédicaux  Arbre décisionnel relatif aux EIAS  Pour aider l’encadrement à évaluer le niveau de responsabilité et prendre une décision la plus juste  Réflexion au cas par cas articulée autour de quatre questions en 2 étapes Au plus près de l’EIAS A distance après analyse 1. Intentionnalité de l’acte 1. Transgression des règles 2. Capacité à agir du 2. Test de substitution professionnel Outil d’aide à la décision Dispositif d’accompagnement  Formalisé entre la DQGR et la coordination des soins avec le soutien du SST  Au bénéfice des professionnels qui sont à l’origine d’1 EIAS 2 outils Que faire après la survenue d’1 EI associé aux soins? Je suis manager, auteur de l’erreur, ou bien collègue, je peux agir… Recommandations pour le manager (médecin ou cadre de santé) Informer le patient et sa famille Annonce d’un dommage associé aux soins Devoir pour les professionnels Dimension éthique et professionnelle Communication en cas d’EIG Droit pour les patients L.1142 - 4, al.1er et 2 CSP Exigence des autorités sanitaires Critère 11.C  Les 10 repères incontournables (HAS) 1. Connaissances et compétences 2. Communication respectueuse, claire, sincère et transparente 3. Communiquer sur les faits sûrs 4. Reconnaitre le dommage 5. Exprimer des regrets voire des excuses 6. Répondre aux besoins du patient 7. Prendre en compte l’entourage du patient 8. Respecter la confidentialité 9. Respecter l’individualité du patient 10. Répondre aux besoins des professionnels