Asthma bronchiale

Definition und Symptome

• Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege.
• Es tritt mit einer reversiblen bronchialen Obstruktion und/oder einem hyperreagiblen Bronchialsystem auf.
• Das klinische Bild ist variabel und reicht von leichten Verläufen mit nur rezidivierendem Husten oder Räusperzwang bis hin zu intermittierend auftretender Luftnot mit pfeifender Atmung und auskultatorischem Giemen und Brummen.

Diagnostik

• Anamnestisch sind oft bereits in der Kindheit respiratorische Symptome eruierbar.
• Diagnostisch wegweisend sind die Anamnese sowie die Befunde von Lungenfunktionsmessung und Allergiediagnostik.

Genese und Unterformen

• Die Genese ist multifaktoriell.
• Die wichtigste Unterform ist das allergische Asthma bronchiale.

Therapie

• Die antientzündliche Dauertherapie erfolgt i.d.R. mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) und ggf. langwirksamen bronchienerweiternden Medikamenten.
• Die akute Asthmasymptomatik wird mit schnellwirksamen β2-Sympathikomimetika (insb. Salbutamol) und, wenn notwendig, mit systemischen Corticosteroiden durchbrochen.
• Biologika können bei einem allergischen sowie eosinophilen Asthma zum Einsatz kommen.

Patientenschulung und Notfall

• Eine gute Patientenschulung ist essenziell, insb. zur richtigen Applikation der Substanzen und zum Vorgehen im Notfall.
• Je nach Verlauf ist eine Eskalation oder Deeskalation der Medikation anhand des Stufenschemas sinnvoll.
• Bei einem akuten Asthmaanfall besteht Lebensgefahr, weshalb ein notfallmäßiger Transport in die Klinik indiziert ist.

Definition und Symptome

• Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege.
• Es tritt mit einer reversiblen bronchialen Obstruktion und/oder einem hyperreagiblen Bronchialsystem auf.
• Das klinische Bild ist variabel und reicht von leichten Verläufen mit nur rezidivierendem Husten oder Räusperzwang bis hin zu intermittierend auftretender Luftnot mit pfeifender Atmung und auskultatorischem Giemen und Brummen.

Diagnostik

• Anamnestisch sind oft bereits in der Kindheit respiratorische Symptome eruierbar.
• Diagnostisch wegweisend sind die Anamnese sowie die Befunde von Lungenfunktionsmessung und Allergiediagnostik.

Genese und Unterformen

• Die Genese ist multifaktoriell.
• Die wichtigste Unterform ist das allergische Asthma bronchiale.

Therapie

• Die antientzündliche Dauertherapie erfolgt i.d.R. mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) und ggf. langwirksamen bronchienerweiternden Medikamenten.
• Die akute Asthmasymptomatik wird mit schnellwirksamen β2-Sympathikomimetika (insb. Salbutamol) und, wenn notwendig, mit systemischen Corticosteroiden durchbrochen.
• Biologika können bei einem allergischen sowie eosinophilen Asthma zum Einsatz kommen.

Patientenschulung und Notfall

• Eine gute Patientenschulung ist essenziell, insb. zur richtigen Applikation der Substanzen und zum Vorgehen im Notfall.
• Je nach Verlauf ist eine Eskalation oder Deeskalation der Medikation anhand des Stufenschemas sinnvoll.
• Bei einem akuten Asthmaanfall besteht Lebensgefahr, weshalb ein notfallmäßiger Transport in die Klinik indiziert ist.

Asthmaformen

• Die Klassifizierung in verschiedene Subtypen ist als fließend anzusehen, da multifaktorielle Ursachen vorliegen.

Allergisches Asthma bronchiale (Extrinsisches Asthma)

• Kriterien: Nachweis spezifischer IgE-Antikörper (atopische Diathese) plus Allergenbezug zur Asthmasymptomatik
• Alter: Meist im Kindesalter, transiente Verlaufsform mit häufigem Verschwinden der Symptomatik in der Pubertät, manchmal Wiederauftreten im Erwachsenenalter
• Auslösende Allergene: saisonal: Pollen, Schimmelpilz; nicht-saisonal (perennial): Hausstaubmilben, Tierepithelien; berufsbedingt: Mehlstaub (Bäckerasthma)

Nicht-allergisches Asthma bronchiale (Intrinsisches Asthma)

• Kriterien: Kein Nachweis spezifischer IgE-Antikörper und fehlende Allergiesymptomatik
• Prävalenz: Ca. 30–50% aller erwachsenen Asthmatiker
• Alter: Insb. >40 Jahre
• Auslösender Faktor: Insb. Atemwegsinfekte

Anstrengungsinduzierte Bronchokonstriktion (Belastungsasthma)

• Kriterien: Bronchiale Obstruktion nur oder insb. bei körperlicher Belastung
• Therapie: Aufwärmphase vor körperlicher Belastung, Akuttherapie: Kurzwirksame inhalative β2-Sympathomimetika (Salbutamol) nach Bedarf

Analgetika-Asthma (Aspirin-Exacerbated Airway Disease)

• Kriterien: Samter-Trias: Asthma bronchiale (meist intrinsisch), chronische Sinusitis und Polyposis nasi, Intoleranz gegenüber COX-1-Hemmern (wie Aspirin oder Ibuprofen)
• Therapie: Adaptive Desaktivierung: ASS-Dauertherapie

Eosinophiles Asthma bronchiale

• Kriterien: Nachweis der eosinophilen bronchialen Entzündung mittels Sputumuntersuchung und Differenzialblutbild
• Ätiologie: Eosinophilie der Atemwege sowohl bei allergischem als auch bei nicht-allergischem Asthma möglich
• Identifizierung wichtig! Besseres Ansprechen auf ICS, Indikationskriterium für Biologikatherapie

Grad der Asthmakontrolle

• Ziel: Erreichen eines kontrollierten Asthmas bei allen Patienten
• Unbehandelte Patienten: Beginn der medikamentösen Behandlung nach dem Grad der Asthmakontrolle
• Bereits behandelte Patienten: Therapieanpassung (Eskalation oder Deeskalation) unter Berücksichtigung des Grades der Asthmakontrolle

Einstufung des Grades der Asthmakontrolle

• Kontrolliertes Asthma:
  • Symptome tagsüber: ≤2× pro Woche
  • Einschränkung von Alltagsaktivitäten: Nein
  • Nächtliche Symptome oder nächtliches Erwachen: Nein
  • Notwendigkeit von Bedarfsmedikation oder Notfallbehandlung: ≤2× pro Woche
• Teilweise kontrolliertes Asthma:
  • 1–2 Kriterien treffen zu
  • Symptome tagsüber: >2× pro Woche
  • Einschränkung von Alltagsaktivitäten: Ja
  • Nächtliche Symptome oder nächtliches Erwachen: Ja
  • Notwendigkeit von Bedarfsmedikation oder Notfallbehandlung: >2× pro Woche
• Unkontrolliertes Asthma:
  • ≥3 Kriterien treffen zu

Prognosebestimmung

• Lungenfunktion: Atemwegsobstruktion
• Exazerbationen: Keine / ≥1 pro Jahr / in der aktuellen Woche

Diagnosekriterien des Asthma bronchiale

• Typische Klinik und Anamnese
• Nachweis einer Bronchialobstruktion
• Komplette Reversibilität in der Lungenfunktion (durch Bronchospasmolysetest oder antiasthmatische Stufentherapie)
• Die Diagnose Asthma bronchiale gilt als gesichert bei charakteristischer Symptomatik + Nachweis einer Obstruktion + Reversibilität

Erstdiagnostik bei Asthma bronchiale

• Anamnese:
  • Eigenanamnese
  • Asthmatypische Symptomatik (insb. nachts und früh morgens)
  • Bekannte Allergie oder allergietypische Symptome
  • Triggerfaktoren, die die Symptomatik begünstigen oder auslösen
  • Familienanamnese: Atopie (Allergie, atopisches Ekzem oder Asthma bronchiale)
• Sozial- und Berufsanamnese:
  • Raucherhaushalt
  • Haustiere
  • Allergenexposition am Arbeitsplatz

Laboruntersuchungen

• Differenzialblutbild, insb. mit der Fragestellung „Eosinophilie“
• CRP
• Allergiediagnostik bei Asthma bronchiale
• Ggf. Sputumbakteriologie

Lungenfunktionsdiagnostik bei Asthma bronchiale

• Spirometrie:
  • FEV1↓, Tiffeneau-Index (FEV1/VC)↓ = Obstruktive Ventilationsstörung mit Erhöhung des Atemwegswiderstandes
  • Bronchospasmolysetest:
    • Komplette Reversibilität der Obstruktion durch Bronchodilatatoren, insb. Salbutamol: Nachweis eines Asthma bronchiale
    • Teilreversibilität: Therapieversuch mit hochdosierten ICS ± weiteren Antiasthmatika für 4 Wochen und anschließender Reversibilitätsprüfung
• Peak-Flow-Messung: Objektive Verlaufsbeurteilung zusätzlich zur Klinik (bei jedem Asthma-Patienten)
• FeNO-Messung: Fraktion des exhalierten Stickstoffmonoxids, Non-invasiver Biomarker der Atemwegsinflammation

Provokationstest

• Indikation: Verdacht auf Asthma bei aktuell fehlender Klinik und fehlender bronchialer Obstruktion in der Lungenfunktion
• Direkte Stimulation: Methacholin-Provokationstest
• Positivbefund: FEV1-Abfall ≥20%
• Indirekte Stimulation: Belastungs-Lungenfunktionstest
• Positivbefund: Signifikanter FEV1-Abfall um ≥10%

Bildgebung

• Röntgen-Thorax: Ausschluss anderer Erkrankungen bei Erstdiagnose Asthma
• Befunde bei Asthma: Zeichen der Lungenüberblähung, Tiefstehendes, abgeflachtes Zwerchfell, Verbreiterte Interkostalräume, ggf. Fassthorax

Asthma bronchiale vs. COPD

Erstdiagnose

• Asthma bronchiale: Häufig im Kindes- und Jugendalter
• COPD: Meist in der 2. Lebenshälfte (ab dem 50. Lebensjahr)

Ätiologie

• Asthma bronchiale: Häufig allergische Genese
• COPD: Fast ausschließlich Raucher

Klinik

• Asthma bronchiale: Häufig episodisch mit symptomfreien Phasen, Anfallsartige Dyspnoe
• COPD: Schleichender Beginn und chronische Progredienz über Jahre, Dyspnoe bei Belastung

Lungenfunktion

• Asthma bronchiale: (Teil-)Reversible Obstruktion, Obstruktion nicht zu jeder Zeit nachweisbar
• COPD: Persistierende Obstruktion ohne Reversibilität

Medikamentöse Besonderheiten

• Asthma bronchiale:
  • Langzeittherapie: Gutes Ansprechen auf inhalative Glucocorticoide
  • Akuttherapie bei Exazerbation: Gutes Ansprechen auf kurzwirksame β2-Sympathomimetika und systemische Glucocorticoide
• COPD:
  • Langzeittherapie: Gutes Ansprechen auf Parasympatholytika (z.B. Ipratropiumbromid) und langwirksame β2-Sympathomimetika (z.B. Formoterol)
  • Roflumilast: Bei Exazerbationen trotz Therapie mit LABA+ICS oder LABA+LAMA+ICS als Fixkombination
  • Akuttherapie bei Exazerbation: Gutes Ansprechen auf systemische Glucocorticoide

Initialtherapie bei Erstdiagnose

• Teilweise kontrolliertes Asthma: Therapiebeginn mit Therapiestufe 2
• Unkontrolliertes Asthma: Therapiebeginn mit mind. Therapiestufe 3

Therapieanpassung im Verlauf

• Bei regelmäßiger ärztlicher Überprüfung der Asthmakontrolle sollte immer eine Therapieanpassung erwogen werden
• Nicht- oder teilkontrolliertes Asthma: Ggf. Therapie-Eskalation
• Gute Asthmakontrolle über ≥3 Monate: Therapie-Deeskalation; bei klinischer Verschlechterung sofortige Re-Eskalation

Stufentherapie bei Asthma bronchiale

• Stufe 1: Keine Dauertherapie oder ICS: Niedrige Dosis
• Stufe 2: ICS + LABA als Fixkombination: Niedrige Dosis
• Stufe 3: ICS + LABA als Fixkombination: Mittlere bis hohe Dosis
• Stufe 4: ICS + LABA als Fixkombination: Hohe Dosis + LAMA
• Stufe 5: Add-on-Therapie mit Anti-IL-5(R) oder Anti-IL-4R oder Anti-IgE

Medikamentöse Langzeittherapie

• ICS (Inhalative Corticosteroide): Budesonid, Fluticason
• LABA (Langwirksame β2-Sympathomimetika): Formoterol, Salmeterol
• LTRA (Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten): Montelukast
• LAMA (Langwirksame Muscarinrezeptor-Antagonisten): Tiotropiumbromid

Akuttherapie bei Bedarf

• ICS + Formoterol als Fixkombination (Off-Label Use) oder SABA
• SMART-Konzept: Fixe Kombination aus ICS + LABA für Langzeit- und Bedarfstherapie

Initialtherapie bei Erstdiagnose

• Teilweise kontrolliertes Asthma: Therapiebeginn mit Therapiestufe 2
• Unkontrolliertes Asthma: Therapiebeginn mit mind. Therapiestufe 3

Therapieanpassung im Verlauf

• Bei regelmäßiger ärztlicher Überprüfung der Asthmakontrolle sollte immer eine Therapieanpassung erwogen werden
• Nicht- oder teilkontrolliertes Asthma: Ggf. Therapie-Eskalation
• Gute Asthmakontrolle über ≥3 Monate: Therapie-Deeskalation; bei klinischer Verschlechterung sofortige Re-Eskalation

Stufentherapie bei Asthma bronchiale

• Stufe 1: Keine Dauertherapie oder ICS: Niedrige Dosis
• Stufe 2: ICS + LABA als Fixkombination: Niedrige Dosis
• Stufe 3: ICS + LABA als Fixkombination: Mittlere bis hohe Dosis
• Stufe 4: ICS + LABA als Fixkombination: Hohe Dosis + LAMA
• Stufe 5: Add-on-Therapie mit Anti-IL-5(R) oder Anti-IL-4R oder Anti-IgE

Medikamentöse Langzeittherapie

• ICS (Inhalative Corticosteroide): Budesonid, Fluticason
• LABA (Langwirksame β2-Sympathomimetika): Formoterol, Salmeterol
• LTRA (Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten): Montelukast
• LAMA (Langwirksame Muscarinrezeptor-Antagonisten): Tiotropiumbromid

Akuttherapie bei Bedarf

• ICS + Formoterol als Fixkombination (Off-Label Use) oder SABA
• SMART-Konzept: Fixe Kombination aus ICS + LABA für Langzeit- und Bedarfstherapie