Artrite e Spondiloartriti: Domande e Risposte

Spondiloartriti

• Le spondiloartriti (SpA) sono un gruppo eterogeneo di patologie infiammatorie che colpiscono prevalentemente le articolazioni della colonna vertebrale e le entesi.

Classificazione delle SpA

• SpA assiale non radiografica (nr-Ax-SpA)
• Spondilite anchilosante (AS)
• Artrite psoriasica (PSA)
• Artrite reattiva (ReA)
• Artrite enteropatica
• Artrite indifferenziata (uSpA)

Entesi

• L'entesi è l'area anatomica dove i tendini, i legamenti o la capsula articolare si inseriscono sull'osso.
• L'entesi possiede caratteristiche biologiche specifiche che permettono la trasmissione di forze meccaniche tra tendini/legamenti e osso.
• L'entesite è una lesione infiammatoria dell'entesi , un elemento chiave nella patogenesi della SpA.
• L'architettura dell'entesi è graduata, con diverse zone di transizione tra tessuto osseo e tessuto connettivo (tendine, legamento).
• Alcune caratteristiche macroscopiche e microscopiche dell'entesi, come la distribuzione delle cellule, sono associate alla risposta infiammatoria e alla resistenza meccanica dell'entesi.
• Le entesi si trovano in diverse aree del corpo, tra cui i tendini dell'Achille, la fascia plantare, e le articolazioni.

Anatomia microscopica dell'entesi

• Le entesi sono caratterizzate da un'elevata resistenza meccanica dovuta all'architettura graduata di tessuti non mineralizzati e mineralizzati, uniti da una struttura simile ad un'interfaccia.
• Le cellule più numerose nell'entesi sono i tenociti (90%) e i condrociti (10%).
• Ci sono diverse cellule immunitarie residenti, tra cui (γδT) e cellule linfoidi innate (ILC3).

SpA vs. Artrite reumatoide

• La lesione primaria nelle SpA è l'entesite, mentre nell'Artrite reumatoide (AR) è la sinovite.
• Le SpA si manifestano spesso con dolore alla schiena (lombalgia), mentre l'AR può colpire le articolazioni periferiche
• Le SpA spesso mostrano neoformazione ossea, mentre l'AR mostra una perdita di tessuto osseo.

SpA vs. AR: riassorbimento vs neoformazione ossea

• Nell'AR si verifica un riassorbimento osseo mediato dall'attivazione degli osteoclasti (RANKL) e da una soppressione degli osteoblasti (DKK).
• Nelle SpA si verifica un riassorbimento, ma anche una neoformazione ossea, mediata dall'attivazione degli osteoblasti (Wnt, BMP, TGF).

SpA vs AR: età di esordio

• L'età di esordio delle SpA può variare a seconda del tipo di patologia.
• L'età di esordio per la Spondiloartrite è significativamente più precoce dell'AR.

Spondiloartriti e ritardo diagnostico

• Il ritardo diagnostico per le Spondiloartriti può essere significativo.
• L'intervallo medio di tempo tra l'esordio dei sintomi e la diagnosi varia a seconda del tipo della patologia.

HLA-B27 nella SpA

• HLA-B27 è un fattore genetico di suscettibilità per le SpA, presente nell'85-95% dei pazienti con Spondiloartrite.
• Le variazioni di sequenza nell'HLA-B27 possono causare una diversa suscettibilità ad alcune SpA.
• L'HLA-B27 è coinvolto nei processi patologici delle SpA, tra cui la presentazione di peptidi artritogenici alle cellule T, la formazione di omodimeri HLA-B27, e la risposta immunitaria.

Spettro clinico delle SpA

• Le SpA possono manifestarsi con un coinvolgimento prevalentemente assiale o periferico delle articolazioni.
• Le SpA assiali colpiscono principalmente le articolazioni della colonna vertebrale ed in particolare hanno una prevalenza di interessamento a livello della articolazione sacroiliaca.
• Le SpA periferiche colpiscono le articolazioni degli arti, come le ginocchia, i piedi e le mani.

Articolazione sacroiliaca (SIJ)

• La SIJ è una diartro-anfiartrosi con la funzione di modulare la distribuzione del carico agli arti inferiori.
• È formata da una porzione dorsale/superiore a carattere anfiartrotico e da una porzione ventrale/inferiore a carattere diartrotico.

Manifestazioni cliniche delle AxSpA

• La lombalgia infiammatoria (IBP) è un sintomo clinicamente significativo delle SpA assiali.
• Si caratterizza per la sua presenza e progressione in fase iniziale, e per il tempo necessario per la risoluzione di tale sintomatologia.
• I criteri ASAS per la diagnosi di IBP includono l'età iniziale, la presenza di un esordio insidioso, la remissione del dolore con esercizio fisico, l'assenza di miglioramento del dolore con riposo, dolore notturno con il risveglio migliore rispetto alla situazione tipica di un risveglio mattutino, e la buona sensibilità dei FANS.

AxSpA: criteri classificativi

• I criteri raccomandati per la diagnosi di SpA assiale prevedono che il paziente abbia dolore alla schiena da almeno 3 mesi e <45 anni.
• I criteri, oltre al dolore alla schiena, considerano sacroileite a livello radiografico, e altre varianti relative alla condizione del paziente, come la buona risposta ai farmaci FANS.
• I criteri propongono una condizione di sacroileite attiva, come elemento diagnostico radiografico.

Classificazione della sacroileite radiografica

• La sacroileite è classificata in base al grado di lesione radiologica (da 0 a 4), con il grado 0 corrispondente all'assenza di alterazioni e il grado 4 all'anchilosi completa dell'articolazione sacroiliaca.

Diagnosi differenziale: osteite condensante dell'ileo

• L'osteite condensante dell'ileo è una condizione benigna non infiammatoria che colpisce l'osso dell'ileo, solitamente caratterizzata da sclerosi triangolari in corrispondenza del versante iliaco e conservazione della rima articolare.
• L'osteite condensante dell'ileo è spesso asintomatica.

Sacroileite: RM

• Il segno iperintenso nelle sequenze STIR e l'ipotesi ipointensa nelle sequenze T1 a livello subcondrale sono indicativi di una presenza di edema osseo, un segno non esclusivo per sacroileite attiva, ma che può comparire in altre situazioni.
• Diverse lesioni infiammatorie possono essere presenti nello stesso distretto anatomico e devono essere diagnosticate in base al quadro clinico completo.
• Lo studio radiologico del soggetto in studio è fondamentale per la diagnosi differenziale, come peraltro altri dati clinici e strumentali.

Edema osseo e sacroileite

• L'edema osseo non è un sinonimo di sacroileite e può essere presente in altre condizioni.
• I dati di imaging per l'edema osseo devono essere integrati con i risultati di altre indagini, come la biopsia ed eventuali altri studi clinici per una diagnosi acurata.

AS: interessamento radiografico della colonna vertebrale

• Le manifestazioni radiografiche della spondilite anchilosante comprendono aspetti come shiny corners, squaring vertebrale, la formazione di sindesmofiti (tipicamente con progressione cranio-caudale) e la colonna a canna di bambù.

Progressione della deformità spinale nelle AxSpA

• La progressione della deformità spinale nelle AxSpA si manifesta inizialmente con uno spasmo della muscolatura paraspinale e una perdita di lordosi lombare.
• Questo processo può essere compensato da retroversione pelvica e estensione dell'anca, portando successivamente ad un aumento della cifosi dorsale.
• Lo squilibrio sagittale può poi essere causa di disabilità, come difficoltà di movimento, vista e deambulazione.

Diagnosi differenziale: iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH)

• L'iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH) è una condizione caratterizzata da ossificazione dei legamenti spinali e delle entesi periferiche.
• È spesso associata a comorbilità cardiometaboliche.
• L'aspetto radiografico è caratterizzato da osteofiti fluenti, principalmente nella colonna dorsale e lungo il legamento longitudinale anteriore.
• Il lato sinistro è generalmente risparmiato e non ci sono erosioni, sclerosi o anchilosi delle articolazioni sacroiliache.

Spondilite: RM

• I segni indicativi di spondilite a livello di RM includono iperintensità nelle sequenze STIR ed ipointensità nelle immagini T1, in corrispondenza degli angoli vertebrali.

Da SpA assiale non radiografica a spondilite anchilosante

• Lo stato iniziale delle Spondiloartriti assiali non radiografiche progredisce a spondilite anchilosante attraverso l'insorgenza di sintomi clinici, e una crescita di fattori di rischio tipici della condizione.
• L'effettiva diagnosi di spondilite anchilosante viene confermata mediante l'analisi dei criteri clinici specifici, e dalla valutazione dei risultati degli esami radiografici, a partire dalla presenza del rischio di sindesmofite e dalla presenza/crescita di sacroileite.

Progressione radiografica delle nr-Ax-SpA

• La progressione radiografica delle Spondiloartriti assiali non radiografiche prevede una bassa percentuale di sviluppo di sindesmofiti, ed una percentuale intermedia di fibrosi sacroiliaca a livello radiografico con un tempo di sviluppo che può variare dai 5 ai 10 anni.
• Lo studio radiografico è fondamentale per monitorare la progressione della infiammazione, soprattutto in relazione a eventuali trattamenti e prevenzione di eventuali patologie.

Prevalentemente assiale non significa puramente assiale: artrite periferica nella SpA assiale

• Il coinvolgimento articolare è un problema rilevante che deve essere valutato in fase di studio diagnostico.

Entesite nella SpA assiale

• L'entesite è un aspetto clinico frequente, e diagnosticabile precocemente, nella maggior parte dei casi di spondilite anchilosante.

Dattilite nelle AxSpA

• La dattilite è un'infiammazione delle dita, che si verifica in diversi casi di SpA assiale, e caratterizzata da un ispessimento dei tessuti molli circumferenziale.
• Colpisce più frequentemente i piedi e solo in una minoranza dei casi anche le mani.

Dattilite: RM

• La dattilite, osservata a livello di RM, presenta un processo patologico complesso che interessa le guaine dei tendini flessori, le articolazioni interfalangee, e tessuto molle periferico.
• L'edema di circonferenza è un elemento clinicamente rilevante.

Uveite anteriore (iridociclite)

• L'uveite anteriore, o iridociclite, è una manifestazione extra-articolare comune nelle SpA, in particolare nelle forme in cui è presente una componente HLA-B27.
• L'uveite si caratterizza da insorgenza acuta, rossore oculare, visione offuscata, dolore e fotofobia.

Terapia dell'artrite psoriasica

• La terapia per l'artrite psoriasica prevede diversi approcci, tra cui farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), farmaci modificatori della malattia (DMARD) come i farmaci biologici (tipo TNFi, IL-12/23i, IL-17i).
• I farmaci anti-TNF (TNFi) ed inibitori del recettore del fattore di necrosi tumorale (TNFα), e inibitori dell'interleuchina-23(IL-23i) possono essere utili nei pazienti con un interessamento significativo di livello extra-articolare.

Artrite reattiva (ReA)

• L'artrite reattiva è una risposta immuno-mediata scatenata da un'infezione recente (1-4 settimane).
• La ReA è caratterizzata da un'insorgenza acuta o ricorrente, e spesso è ben distinta da altri tipi di Spondiloartriti e da coinvolgimenti assiali.
• Le possibili infezioni precedono l'insorgere della malattia, ed includono infezioni gastrointestinali legate a patogeni come Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter e infezioni da Chlamydia trachomatis o Ureaplasma urealyticum a livello genito-urinario.
• Il picco di incidenza si verifica solitamente tra i 20 e i 40 anni.
• HLA-B27 è presente nel 60-85% dei pazienti con ReA, e in molti casi la malattia va in remissione spontanea dopo 3-5 mesi.

ReA: manifestazioni cliniche

• Le manifestazioni cliniche della ReA possono includere mono- o oligoartrite asimmetrica (80%), entesite, dattilite e sacroileite/spondilite (30%).
• Possono anche essere presenti manifestazioni mucocutanee, oculari e urogenitali.

Artrite associata a IBD (enteropatica)

• L'artrite associata a IBD (Infezioni intestinali di Brucellari, Clostridiali o Enterocoliche) è una manifestazione extraintestinale comune nelle IBD.
• Tra le possibili manifestazioni della patologia spiccano la prevalenza in particolare in IBD correlate a Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum o altre infezioni genito-urinaree.
• Il coinvolgimento della malattia può interessare la fascie muscolari e la condizione tende a sviluppare una remissione spontanea.

Artrite associata a IBD: forme periferiche e assiali

• Le forme periferiche e assiali di artrite associata a IBD sono caratterizzate da pattern clinici simili (con alcune differenze) alle forme di Spondiloartrite.

Artrite psoriasica (PSA)

• L'artrite psoriasica (PSA) è un'artropatia infiammatoria cronica che colpisce pazienti con psoriasi, spesso con un interessamento caratterizzato da mono- oligoartrite asimmetrica.

• La diagnosi è più accurata se supportata dai criteri CASPAR, e dai sottotipi di artrite psoriasica.

• Il 90% dei pazienti PSA ha un'eventuale coinvolgimento delle unghie.

Psoriasi a placche, ungueale e altre varianti

• La psoriasi presenta varianti cliniche con aspetti dermatologici ben distinti, tra cui la forma a placche ed ungueali.
• Vi sono inoltre altre varianti cliniche di psoriasi incluse la guttata, inversa, pustoloso e eritrodermica.

PsA: una malattia clinicamente eterogenea

• La PSA è caratterizzata da diversi sottotipi, tra cui mono / oligo-artrite asimmetrica, poliartrite simmetrica, interfalangea distale e spondilite psoriasica, spesso con sovrapposizione.
• È fondamentale identificare la condizione tramite valutazione clinico-radiologica per poter proporre un approccio terapeutico più appropriato per i vari sottotipi.

Forma interfalangea distale

• La forma interfalangea distale della PSA è caratterizzata da un coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali (IFD) nel >50% dei pazienti affetti dalla condizione, spesso in associazione ad altre manifestazioni cliniche.
• La forma IFD della PSA è distinguibile attraverso l'aspetto radiologico che mostra una caratteristica neoformazione ossea a livello articolare e in particolare alle ossa subcondrali.
• La diagnosi differenziale con altre condizioni, come l'osteoartrite (OA) della mano, è importante.

PsA: artrite mutilante

• L'artrite mutilante è una forma grave di PSA, con l'insorgenza di un marcato coinvolgimento delle articolazioni, che può causare gravi limitazioni funzionali.
• I cambiamenti articolari che si verificano possono causare un significativo rimodellamento della mano ed in particolare a livello radiografico si osserva un importante riassorbimento osseo correlato ad una fase in cui le flogosi è particolarmente accentuata.

PsA: spondilite

• La spondilite nella PSA si manifesta con sindesmofiti grossolani e asimmetrici, e livelli vertebrali discontinui in caso di coinvolimento bilaterale o unilaterale delle articolazioni sacroiliache.

Diagnosi differenziale delle ossificazioni vertebrali

• Questa diagnosi comparativa permette di avere una visione panoramica delle immagini radiologiche di diverse condizioni, quali le diverse forme di spondiloartrite (SpA), tra cui l'artrite psoriasica (PsA), l'artrite reumatoide (AR), e le articolazioni con l'osteoartrite (OA), ma anche altre possibili cause infiammatorie locali o sistemiche, che devono essere valutate con cautela nel paziente, mediante la valutazione clinico-radiologica.

PsA: Criteri CASPAR

• I Criteri CASPAR per la PSA sono un sistema standard per diagnosticare l'artrite psoriasica, includendo criteri clinici, serologici e immagini radiografiche.
• La diagnosi richiede la presenza di infiammazione delle articolazioni (periferiche o assiali o entesite) in associazione a manifestazioni psoriasiche cutanee o ungueali, o altre caratteristiche cliniche specifiche.

Terapia dell'artrite psoriasica

• Il trattamento dell'artrite psoriasica deve tenere conto del coinvolgimento delle diverse componenti della malattia, e richiede un approccio personalizzato che preveda l'utilizzo di una combinazione di farmaci anti-infiammatori e di strategie di riabilitazione fisica.

Artrite reattiva (ReA)

• L'Artrite reattiva (ReA) è una malattia articolare acuta, spesso associata a infezioni precedenti, caratterizzata da un'insorgenza acuta, e risoluzione spontanea nella maggior parte dei pazienti.
• L'infiammazione si scatena in seguito a un'infezione batterica o virale ad un organo specifico, come il tratto gastrointestinale o genito-urinario e coinvolge prevalentemente le articolazioni periferiche e le entesi.

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