Spondiloartriti 2024 PDF

Spondiloartriti Francesco Ursini, MD, PhD Associate Professor of Rheumatology Alma Mater Studiorum – University of Bologna Il gruppo nosologico delle spondiloartriti (SpA) Artrite psoriasica Spondilite Artrite enteropatica anchilos...

Spondiloartriti Francesco Ursini, MD, PhD Associate Professor of Rheumatology Alma Mater Studiorum – University of Bologna Il gruppo nosologico delle spondiloartriti (SpA) Artrite psoriasica Spondilite Artrite enteropatica anchilosante Artrite reattiva SpA assiale non radiografica SpA indifferenziata Artrite reumatoide Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83; Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):25-31  Il concetto di «organo entesi» → Con il termine entesi si definisce l'area anatomica in cui un tendine, un legamento o una capsula articolare si inseriscono sull'osso → Unità anatomo-funzionale con specifiche proprietà biologiche che rendono possibile la trasmissione delle forze meccaniche all'interfaccia tendine-osso e legamento-osso Nat Rev Rheumatol. 2020 Apr;16(4):193-207 Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741  Anatomia microscopica dell'entesi → Elevata resistenza alle sollecitazioni meccaniche grazie all’architettura graduata → Cellularità: tenociti (90%), condrociti (10%) → Cellule immunitarie residenti: cellule γδT e cellule linfoidi innate di tipo 3 (ILC3) Int J Mol Sci. 2020 Jul 22;21(15):5177 Dove si trovano le entesi? Nat Rev Rheumatol. 2020 Apr;16(4):193-207; Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741  SpA vs RA: dove ha inizio l'infiammazione? La lesione primaria nelle SpA è l'entesite; la stretta relazione anatomica tra entesi e sinovia articolare fornisce poi la base fisiopatologica per l'infiammazione articolare. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741 SpA vs AR: riassorbimento vs neoformazione ossea Artrite reumatoide Spondiloartrite Riassorbimento: Riassorbimento → Attivazione degli + osteoclasti (RANKL) neoformazione: → Soppressione degli → Attivazione osteoblasti (DKK) degli osteoblasti (Wnt, BMP, TGF) Ann Rheum Dis. 2007 Jun; 66(6): 709–711. SpA vs AR: età di esordio Ann Rheum Dis. 2001 Mar; 60(3): 199–206. SpA vs RA: ritardo diagnostico → AxSpA: 6.7 anni → pSpA: 4.9 anni → PsA: 2.6 anni → RA: 6 anni Rheumatology (Oxford). 2021 Apr 6;60(4):1620-1628 Ann Rheum Dis. 2018 Sep;77(9):1290-1294 HLA-B27 è il principale fattore genetico di suscettibilità per le SpA 85-95% dei pazienti con SA presentano l’allele HLA-B27 Bone Res. 2019 Aug 5;7:22 Rheumatology (Oxford). 2014 Apr;53(4):650-7 Ruolo di HLA-B27 nella patogenesi della SpA 1. Presentazione HLA-B27-ristretta di peptidi artritogenici alle cellule T 4 2. Formazione di omodimeri HLA- B27, che possono attivare direttamente le cellule NK o T tramite KIR 3. Misfolding di HLA-B27 nel reticolo 2 endoplasmatico e induzione 1 della unfolded protein response (UPR) 4. Shaping del microbioma intestinale mediato da HLA-B27 3 Nat Rev Dis Primers. 2015 Jul 9;1:15013  Patogenesi della SpA: l'ipotesi dello stress meccanico La giunzione osso-entesi è soggetta a sollecitazioni meccaniche (stella rossa). A seguito dello stress meccanico, i vasi transcorticali (TCV) vengono attivati e si può innescare una reazione infiammatoria (osteite) nel midollo osseo adiacente. La vasodilatazione dei TCV facilita l’afflusso di cellule immunitarie (come i neutrofili) dal midollo osseo perientesiale all'entesi. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741 L'asse IL-23/IL-17 alimenta l'infiammazione e la neoformazione ossea Nat Med. 2012 Jul 6;18(7):1018-9 Spettro clinico delle spondiloartriti Prevalentemente assiali SpA assiale non radiografica (nr-Ax-SpA) Spondilite anchilosante (AS) Prevalentemente periferiche Artrite psoriasica (PsA) Artrite reattiva (ReA) Artrite enteropatica Artrite indifferenziata (uSpA) Articolazione sacroiliaca (SIJ): una diartro-anfiartrosi Funzione: modulare la distribuzione del carico agli arti inferiori Dorsale/superiore: anfiartrosi → Legamenti interossei → Cartilagine e sinovia assenti Ventrale/inferiore: diartrosi → Cartilagine articolare → Più sottile sul versante iliaco → Terzo inferiore coperto da sinovia Int J Spine Surg. 2020 Feb; 14(Suppl 1): S3–S13  Manifestazioni cliniche delle AxSpA: lombalgia infiammatoria (inflammatory back pain, IBP) Criteri ASAS per La lombalgia infiammatoria (IBP) è una inflammatory back pain (IBP)1 sindrome che descrive una lombalgia con Età all’esordio < 40 anni specifiche caratteristiche che sono Esordio insidioso frequentemente (non necessariamente) Miglioramento con l'esercizio fisico correlate ad un processo infiammatorio dello Nessun miglioramento con il riposo scheletro assiale (articolazioni sacroiliache Dolore notturno (con miglioramento al risveglio) e/o colonna vertebrale) → Preselezione di pazienti con maggiore L'IBP è presente se sono soddisfatti almeno 4 dei criteri probabilità di AxSpA tra i pazienti con lombalgia cronica → Prevalenza di AxSpA in pazienti con Altre caratteristiche: lombalgia cronica:5% Rigidità mattutina > 30 min Glutalgia alternante → Prevalenza di AxSpA nei pazienti con IBP: Sciatica mozza 30% Buona risposta ai FANS Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):784-8; Clin Rheumatol. 2008 Oct;27(10):1275-82; RMD Open. 2018 Dec 5;4(2):e000825 AxSpA: criteri classificativi SpA assiale non radiografica Spondilite anchilosante (AS) Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83. Classificazione della sacroileite radiografica Sacroileite definita: > grado 2 bilateralmente o grado 3-4 unilateralmente Grado 1 Grado 2 Grado 0 Grado 3 Grado 4 Grado 0: reperti normali Grado 1: alterazioni “sospette” Grado 2: alterazioni minime con piccole erosioni o sclerosi senza alterazione della rima articolare Grado 3: alterazioni inequivocabili: erosioni, sclerosi, allargamento, restringimento e/o fusione parziale della rima articolare(anchilosi)) Grado 4: anchilosi totale Arthritis Rheum. 1984 Apr;27(4):361-8 Diagnosi differenziale: osteite condensante dell’ileo → Condizione benigna non infiammatoria → Sclerosi triangolare del versante iliaco dell'articolazione con rima e ampiezza conservate → Spesso asintomatica (reperto incidentale) → Più comune nelle donne pluripare → Possibile ruolo dello stress meccanico ± lassità ligamentosa ± anomalie anatomiche Rheumatol Int. 2020 Jul;40(7):1013-1019; Clin Rheumatol. 2022 Feb;41(2):483-490. Sacroileite: RM Segnale iperintenso a margini mal definiti nelle sequenze STIR e segnale ipointenso nelle sequenze T1 (edema osseo - BME) → Localizzazione subcondrale → Non oltrepassa i confini anatomici → Possono essere presenti altre lesioni infiammatorie (sinovite, entesite, capsulite) o strutturali (erosioni, sclerosi, conversione adiposa, ponti ossei) → Suggestivo per sacroileite attiva, ma può essere riscontrato in altre malattie (sacroileite settica, fratture da insufficienza, neoplasie) o come reperto incidentale Ann Rheum Dis. 2016;75:1958-1963; Ann Rheum Dis. 2009;68:1520–1527.  Edema osseo non è sinonimo di sacroileite A 42-year-old woman presented with progressive low back pain and left buttock tenderness. Lumbar spine MRI revealed a left iliac bone area of signal hyperintensity in STIR sequences (panel A). Two years before current evaluation, the patient had been treated with endoscopic resection for recurrent low grade urothelial carcinoma and the new finding was considered highly suspicious for bone metastasis. FDG PET/CT was obtained and the lesion had a SUV of 6.4. A CT-guided percutaneous needle biopsy was performed, showing chronic inflammatory infiltrate and no evidence of neoplastic disease. After 6 months, a new FDG PET/CT showed an increasing SUV of 9.3. However, MRI was unchanged and a second biopsy confirmed the previous findings. Therefore, the case was re-evaluated in a multidisciplinary discussion with two rheumatologists and a differential diagnosis of active sacroiliitis in axial spondyloarthritis was considered likely. The patient was treated with NSAIDs for 3 months. However, at follow-up visit her back pain had worsened. Repeat MRI revealed an increase of the known lesion and a new area with similar characteristics in the contralateral sacral bone (panel B). Due to the persisting concerns of malignancy, a third biopsy was performed, finally disclosing an indolent B cell lymphoma. Clin Rheumatol. 2021 Oct;40(10):4357-4358  AS: interessamento radiografico della colonna vertebrale → Sindesmofiti → Shiny corners → tipicamente a → Colonna a canna di → Squaring vertebrale progressione caudo- bambù craniale → Segno della daga RadioGraphics. 2005; 25:559 –570 AS: interessamento radiografico della colonna vertebrale ACR Open Rheumatol. 2023 Jan;5(1):15-16 Progressione della deformità spinale nelle AxSpA → Nelle fasi iniziali, l'infiammazione provoca uno spasmo della muscolatura paraspinale e una perdita della normale lordosi lombare → Il tentativo compensatorio di scaricare le articolazioni infiammate spinge il tratto toraco-lombare in flessione, con conseguente aumento della cifosi → Successivamente, la progressione dei sindesmofiti provoca una deformità cifotica toraco-lombare fissa e rigida → La perdita della lordosi lombare può essere compensata dalla retroversione pelvica e dall'estensione dell'anca → Una volta raggiunta la massima compensazione pelvica, è possibile un'ulteriore compensazione attraverso gli arti inferiori con flessione delle ginocchia e della caviglia → Lo squilibrio sagittale non è solo un problema estetico → Incapacità di mantenere lo sguardo dritto o di ruotare la testa → Limitazione alla deambulazione → Carico eccessivo della parte anteriore dei corpi vertebrali con aumentato rischio di fratture Eur Spine J. 2018 Feb;27(Suppl 1):70-100 Diagnosi differenziale: iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH) L'iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH) è una condizione caratterizzata dall'ossificazione dei legamenti spinali e delle entesi periferiche → Associata a comorbilità cardiometabolica → Eccesso di fattori di crescita che promuovono la trasformazione delle cellule mesenchimali in fibroblasti Aspetto radiografico: → Osteofiti fluenti principalmente localizzati al rachide dorsale (lungo il legamento longitudinale anteriore) → Lato sinistro di solito risparmiato → Assenza di erosioni, sclerosi o anchilosi delle articolazioni sacroiliache RMD Open. 2017;3:e000472; RMD Open. 2020;6:e001151; Radiol Med. 2022 Sep 4. doi: 10.1007/s11547-022-01545-x. Spondilite: RM Spondilite angolare anteriore o posteriore: edema osseo localizzato in uno o più dei quattro angoli vertebrali → T1w: ipointensità → STIR: iperintensità L'evidenza di spondilite anteriore/posteriore in tre o più siti è altamente suggestiva per SpA assiale, soprattutto nella fascia di età più giovane (dove le alterazioni degenerative giocano ruolo minore nella diagnosi differenziale) Ann Rheum Dis. 2012;71:1278–1288. Da SpA assiale non radiografica a spondilite anchilosante Risk factors: → Baseline syndesmophytes → HLA-B27 → Increased CRP Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1000-8; Expert Rev Clin Immunol. 2018 Jun;14(6):525- 533; Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Dec;71(12):1678-1684 Progressione radiografica delle nr-Ax-SpA 10-20% sviluppa sacroileite radiografica dopo 10 anni 18% sviluppa un nuovo sindesmofita dopo 5 anni < 5% sviluppa un nuovo sindesmofita dopo 5 anni Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1000-8; Expert Rev Clin Immunol. 2018 Jun;14(6):525- 533; Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Dec;71(12):1678-1684 Prevalentemente assiale non significa puramente assiale: artrite periferica nella SpA assiale Un coinvolgimento dell'anca si verifica fino al 36% dei pazienti con SA → Artrite erosiva progressive ed invalidante → Associata a un'età più precoce all'esordio della malattia e a una progressione radiografica più rapida → Fino al 25% dei pazienti con SA riceverà una protesi dell'anca entro 30 anni Il coinvolgimento della spalla è presente fino al 18% dei pazienti con SA → Meno severo e raramente invalidante Arthritis Res Ther. 2016; 18(1): 196 Entesite nella SpA assiale L'entesite si verifica nel 30% dei pazienti → Dolorabilità ± tumefazione delle entesi → L'80% dei pazienti affetti da SpA presenta entesite all'ecografia Arthritis Rheum. 2003 Feb;48(2):523-33; Semin Arthritis Rheum. 2021 Dec;51(6):1147- 1161; J Rheumatol. 2017 May;44(5):599-608 Entesi normale del tendine d'Achille European Society of MusculoSkeletal Radiology. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines VI. Ankle Entesite Ann Rheum Dis. 2018 Dec;77(12):1730-1735 Entesite: RM RMD Open. 2020;6:e001150. Dattilite nelle AxSpA → Dito a salsicciotto → Si verifica nel 6% dei pazienti con AxSpA → Piedi > mani → Quarto dito del piede Nat Rev Rheumatol. 2019 Feb;15(2):113-122 Dattilite: RM Processo patologico complesso: → Tenosinovite dei tendini flessori → Sinovite delle articolazioni interfalangee (prossimali > distali) → Edema circonferenziale dei tessuti molli → Entesite Rheumatology (Oxford). 2008;47:92–95; Ann Rheum Dis 2015;74:185-189 Uveite anteriore (iridociclite) Manifestazione extra-articolare più comune (fino al 40%) nelle SpA → Associazione con HLA-B27 → Insorgenza acuta: rossore oculare, visione offuscata, dolore e fotofobia → Episodi ricorrenti, alternanti, unilaterali → Prognosi buona se adeguatamente e precocemente trattata; multipli episodi possono portare ad una riduzione irreversibile del visus Rheumatology (Oxford). 2017 Dec 1;56(12):2060-2067; Front Immunol. 2021 Jan 5;11:608134 Terapia delle Axial SpA Preferiti se uveite o IBD (mAbs) TNFi, IL-17i o JAKi Preferiti se psoriasi Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34 Spettro clinico delle spondiloartriti Prevalentemente assiali SpA assiale non radiografica (nr-Ax-SpA) Spondilite anchilosante (AS) Prevalentemente periferiche Artrite psoriasica (PsA) Artrite reattiva (ReA) Artrite enteropatica Artrite indifferenziata (uSpA) SpA periferiche Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):25-31. Artrite psoriasica (PsA) L'artrite psoriasica (PsA) è un’artropatia infiammatoria cronica e progressiva che colpisce pazienti con psoriasi cutanea e può causare danni articolari permanenti e disabilità. → Prevalenza: → 0.06 – 0.2% nella popolazione generale → 24% nei pazienti con psoriasi → Equa distribuzione di genere → Suscettibilità genetica: → HLA-Cw6: psoriasi cutanea → HLA-B27: sacroileite simmetrica, dattilite, entesite → HLA-B08: sacroileite asimmetrica, dattilite Rheum Dis Clin North Am. 2015 Nov; 41(4): 545–568; Rheumatology (Oxford). 2016 Jan; 55(1): 25–32 Psoriasi a placche → Forma più comune di psoriasi (80%) → Prevalenza 2-3% → M=F → Precede l'insorgenza dell'artrite nell'85% dei pazienti → Chiazze o placche squamose eritematose ben delimitate che compaiono solitamente sulle superfici estensorie: → Gomiti e ginocchia → Tronco e glutei → Cuoio capelluto J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):251-265.e19; JAMA. 2020 May 19;323(19):1945- 1960 Psoriasi ungueale → Un coinvolgimento delle unghie delle mani e/o dei piedi è presente nell'80- 90% dei pazienti con artrite psoriasica: → Pitting → Onicolisi (separazione della lamina dal letto ungueale) → Ipercheratosi subungueale → Ispessimento e crumbling della lamina ungueale J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):251-265.e19 JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960 Altre varianti di psoriasi Guttata Inversa Pustolosa Eritrodermica J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):251-265.e19; JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960 PsA: una malattia clinicamente eterogenea Cinque sottotipi di artrite psoriasica sono stati inizialmente definiti da Moll e Wright nel 1973: → Mono- o oligoartrite asimmetrica (70-80%) → ≤ 4 articolazioni coinvolte → Grandi articolazioni (caviglie, ginocchia, spalle) → Poliartrite simmetrica (5-20%) → Pattern simil-reumatoide → Interfalangea distale (15%) → Spondilite psoriasica (5-20%) → Artrite mutilante (rara) → I sottotipi spesso si sovrappongono o evolvono da una forma all'altra → Entesite nel 35% dei pazienti → Dattilite nel 50% dei pazienti Semin Arthritis Rheum. 1973;3(1):55–78; Rheum Dis Clin North Am. 2015 Nov; 41(4): 545–568 Forma interfalangea distale → Definita quando il >50% del numero totale di articolazioni coinvolte è rappresentato dalle IFD (dita delle mani e dei piedi incluse) → Comunemente associata a onicopatia → Il coinvolgimento IFD è comune (50%) anche negli altri sottotipi di PsA → Diagnosi differenziale con l’osteoartrosi della mano Semin Arthritis Rheum. 1973;3(1):55–78; Rheum Dis Clin North Am. 2015 Nov; 41(4): 545–568 Forma interfalangea distale: aspetto radiografico → Combinazione di erosioni e neoapposizione ossea → Le erosioni precoci, come nell’AR, sono marginali e ben definite, ma, con il progredire della malattia, diventano irregolari e mal definite a causa della neoformazione ossea periarticolare (entesite) → Aspetto a «orecchie di topo» → Periostite lungo le metafisi delle dita della mano e del piede → Deformità pencil-in-cup dell'articolazione IFD con assottigliamento a matita della testa della falange media e alterazioni erosive a tappo alla base della falange distale per neoformazione ossea che si espande lateralmente Radiographics. Sep-Oct 2020;40(5):1339-1354. OA della mano (HOA) vs IFD PsA → Entrambe le malattie condividono la propensione al coinvolgimento delle articolazioni IFD → Distribuzione simmetrica in HOA (asimmetrica in PsA) → Noduli di Heberden (IFD) e noduli di Bouchard (IFP) in HOA → Sublussazione mediale della falange media, deformità in flessione e anchilosi si verificano più frequentemente nell'HOA → Altre articolazioni (ginocchia, colonna vertebrale) possono essere spesso sovrapponibili Rheumatology (Oxford). 2015 Jan;54(1):29-38  PsA: artrite mutilante Mano a cannocchiale: a seguito di una grave osteolisi e riassorbimento osseo con conseguente accorciamento digitale, la pelle sovrastante ridondante si ritrae su se stessa come un telescopio Case Reports. 2013;2013:bcr2013200035. PsA: spondilite → Sindesmofiti grossolani e asimmetrici (parasindesmofiti) → Livelli vertebrali discontinui → Coinvolgimento asimmetrico bilaterale delle articolazioni sacroiliache, talvolta unilaterale J Ultrason. 2016 Mar; 16(64): 65–77. Diagnosi differenziale delle ossificazioni vertebrali Normale OA AS PsA DISH PsA: Criteri CASPAR Arthritis Rheum. 2006 Aug;54(8):2665-73. Terapia dell'artrite psoriasica Nat Rev Rheumatol. 2022 Aug;18(8):465-479 Artrite reattiva (ReA) L'artrite reattiva è una sindrome immuno-mediata scatenata da un'infezione recente (1-4 settimane) → Gastrointestinale → Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter → M~F → Genito-urinaria (ad es. uretrite, cervicite) → Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum → M>F → Età di esordio: 20-40 anni → HLA-B27+ nell'80% dei pazienti → Decorso clinico benigno → Autolimitante nella maggior parte dei pazienti (3-5 mesi) → Rischio di recidiva → Malattia cronica e progressiva nel 15-20% dei pazienti Scand J Rheumatol. 2005 Jul-Aug;34(4):251-9 Artrite reattiva (ReA) L'artrite reattiva è una malattia articolare immuno-mediata scatenata da una risposta immunitaria abnorme ad un’ infezione recente (1-4 settimane). Gastrointestinale → Yersinia enterocolica, Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter jejuni → M~F Genito-urinaria (es. uretrite, cervicite, prostatite) → Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum → M > F (2:1) HLA-B27: 60-85% Prevalenza: 0.05-0.1% Picco incidenza: 20-40 anni Scand J Rheumatol. 2005 Jul-Aug;34(4):251-9 ReA: manifestazioni cliniche → Mono- o oligoartrite asimmetrica (80%)* → Arto inferiore (ginocchia, caviglie, anche) → Entesite → Dattilite → Sacroileite/spondilite (30%) → Le manifestazioni articolari si associano ad altri sintomi nel 50% dei pazienti: → Mucocutanei: cheratoderma blennorrhagicum, eritema nodoso → Oculari*: congiuntivite, uveite → Urogenitali*: balanite, uretrite, cervicite, cistite, prostatite *triade classica della sindrome di Reiter Scand J Rheumatol. 2005 Jul-Aug;34(4):251-9. Artrite associata a IBD (enteropatica) → L'artrite è la manifestazione extra-intestinale più comune nelle malattie infiammatorie intestinali (IBD): → Prevalenza: 10-20% → CD > UC → M>F → HLA-B27+ nel 50% dei pazienti → Altre malattie intestinali possono presentarsi con coinvolgimento articolare: → Celiachia → Malattia di Whipple (Tropheryma whipplei) → Bypass arthritis (BADAS) Rheum Dis Clin North Am. 2003 Aug;29(3):513-30 Nat Immunol. 2019 Aug;20(8):970-979 Artrite associata a IBD: forme periferiche Tipo 1 Tipo 2 Pattern Oligoartrite asimmetrica Poliartrite simmetrica Articolazioni coinvolte Grandi articolazioni degli Piccole articolazioni della arti inferiori mano Decorso Acuto/ricorrente Cronico Progressione radiografica Infrequente Comune Correlazione con attività Coerente Indipendente di malattia intestinale Associazione con altre Infrequente Eritema nodoso, uveite, manifestazioni extra- pyoderma gangrenosum intestinali Rheum Dis Clin North Am. 2003 Aug;29(3):513-30; Nat Immunol. 2019 Aug;20(8):970- 979 Artrite associata a IBD: forme assiali → Il coinvolgimento assiale è più comune nella MC (5%-22%) che UC (2%-6%) → Sacroileite o spondilite sintomatica o asintomatica → L’aspetto radiografico è pressochè indistinguibile da quello dell'AS → Il coinvolgimento assiale è indipendente dall'attività intestinale Rheum Dis Clin North Am. 2003 Aug;29(3):513-30 J Crohns Colitis. 2017 May 1;11(5):631-642